Sadzīvē iegūtas pneimonijas bērniem
klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 13.04.2025

Algoritma shēma Saīsinājumi Ievads III Rekomendācijas 1. Sākotnējais klīniskais izvērtējums 2. SIP klīniskas izvērtējums pēc smaguma pakāpes 3. Rīcība ambulatorā etapā 3.5. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā 3.6. Stacionēšanas indikācijas 4. Rīcība neatliekamā palīdzībā pirmsstacionāra etapā 4.4. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā 4.5. Stacionēšanas indikācijas 5. Rīcība slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļas etapā 5.6. Stacionēšanas indikācijas 5.7. Stacionēšanas indikācijas ITN 5.8. Izrakstīšanas indikācijas 5.9. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā 5.10. Ambulatoras dinamiskas novērošanas indikācijas 6. Rīcība intensīvās terapijas nodaļā 6.7. Izrakstīšanas indikācijas no ITN 7. Rīcības algoritms stacionārā 7.6. Izrakstīšanas indikācijas no stacionāra IV Rekomendācijas vecākiem un bērniem ar pneimoniju V Dzīvību apdraudošu pazīmju novērtēšana un rīcība V 1. Vecākiem V 2. Veselības aprūpes profesionāļiem VI Medikamenti, kurus nevajadzētu lietot VII Riskus modificējoši faktori VIII Specifiskas pazīmes specifiskai slimībai IX Medikamenti, to devas Atsauces
akūtas augšējo un apakšējo elpceļu infekcijas

Autori

Dr. Ineta Grantiņa
Dr. Elīna Aleksejeva
Dr. Līga Berķe
Dr. Lota Ozola
Dr. Zanda Pučuka

Algoritma shēma

flowchart 

subgraph V
20(Riskus modificējoši faktori 
VII)
21("Specifiskas pazīmes
specifiskai slimībai 
VIII")
22(Medikamenti, to devas 
IX)
end

subgraph IV
15("Rekomendācijas vecākiem 
un bērniem 
IV")
16("Dzīvību apdraudošu pazīmju
novērtēšana un rīcība 
V")
17("Medikamenti, kurus
nevajadzētu lietot 
VI")
18(Vecākiem V-1)
19("Veselības aprūpes
speciālistiem V - 2")
end

subgraph III
11("Rīcība intensīvās terapijas 
nodaļā (indikācijas 
stacionēšanai, klīnika, 
izmeklējumi, terapijas
principi, komplikācijas, 
diferenciāldiagnoze) 
III - 6")
12("Izrakstīšana no ITN 
III – 6.7")
13("Rīcības algoritms stacionārā
(klīnika, izmeklējumi, 
terapijas principi, 
komplikācijas, 
diferenciālā dg) 
III - 7")
14("Izrakstīšanās indikācijas no
stacionāra 
III – 7.6.")
end

subgraph II
5("Rīcība slimnīcas 
neatliekamās palīdzības 
nodaļas etapā
(klīnika, izmeklējumi, 
terapijas principi, 
komplikācijas, 
diferenciālā dg) 
III - 5")
6("Stacionēšanas indikācijas
III – 5.6")
7("Stacionēšanas
indikācijas ITN III-5.7.")
8("Izrakstīšanās indikācijas
III – 5.8.")
9("Rekomendācijas
vecākiem aprūpei
ambulatorā etapā
III – 5.9.")
10("Ambulatoras dinamiskas
novērošanas indikācijas 
III-5.10")
end

subgraph I
1("Sākotnējais klīniskais 
izvērtējums
(slimības anamnēze, 
dzīves anamnēze,
fizikāla izmeklēšana,
objektīvais stāvoklis,
smaguma pakāpes 
noteikšana) 
III – 1, III-2")
2("Rīcība ambulatorā un 
pirmsslimnīcas NMP etapā
(klīnika, izmeklējumi, 
terapijas principi, 
komplikācijas, 
diferenciālā dg) 
III – 3, III-4")
3("Rekomendācijas vecākiem
aprūpei ambulatorā etapā
III – 3.5., III-4.4")
4("Stacionēšanas indikācijas 
III – 3.6., III-4.5")
end

1-->2
2-->3 & 4
4-->5
5-->6 & 7 & 8 & 9 & 10
7-->11
11-->12
12~~~13
13-->14
14~~~16
16-->18 & 19
19~~~21
click 1 "#1-sakotnejais-kliniskais-izvertejums"
click 2 "#3-riciba-ambulatora-etapa"
click 3 "#35-rekomendacijas-vecakiem-aprupei-ambulatora-etapa"
click 4 "#36-stacionesanas-indikacijas"
click 5 "#5-riciba-slimnicas-neatliekamas-palidzibas-nodalas-etapa"
click 6 "#56-stacionesanas-indikacijas"
click 7 "#57-stacionesanas-indikacijas-itn"
click 8 "#58-izrakstisanas-indikacijas"
click 9 "#59-rekomendacijas-vecakiem-aprupei-ambulatora-etapa"
click 10 "#510-ambulatoras-dinamiskas-noverosanas-indikacijas"
click 11 "#6-riciba-intensivas-terapijas-nodala"
click 12 "#67-izrakstisanas-indikacijas-no-itn"
click 13 "#7-ricibas-algoritms-stacionara"
click 14 "#76-izrakstisanas-indikacijas-no-stacionara"
click 15 "#iv-rekomendacijas-vecakiem-un-berniem-ar-pneimoniju"
click 16 "#v-dzivibu-apdraudosu-pazimju-novertesana-un-riciba"
click 17 "#vi-medikamenti-kurus-nevajadzetu-lietot"
click 18 "#v-1-vecakiem"
click 19 "#v-2-veselibas-aprupes-profesionaliem"
click 20 "#vii-riskus-modificejosi-faktori"
click 21 "#viii-specifiskas-pazimes-specifiskai-slimibai"
click 22 "#ix-medikamenti-to-devas"

Saīsinājumi

Termins Skaidrojums
AB antibiotikas
BPD bronhopulmonāla displāzija
CF cistiskā fibroze
CRO C reaktīvais proteīns
CO2 ogļskābā gāze
CT kompjūtertomogrāfija
EF elpošanas frekvence
FiO2 ieelpotā skābekļa frakcijas attiecība
ID imūndeficīts
IV intra venozi
ITN intensīvās terapija nodaļa
Il-6 interleikīns 6
HUS hemolītiski urēmiskais sindroms
NMP neatliekamā medicīniskā palīdzība
NPPV neinvazīva pozitīva spiediena ventilācija
NG nazogatsrāla
O2 skābeklis
PaO2 arteriālā skābekļa parciālais spiediens
PO perorāli
PCR polimerāzes ķēdes reakcija
PCO prokalcitonīns
RTG rentgens
SIP sadzīvē iegūta pneimonija
SF sirdsdarbības frekvence
SpO2 asins skābekļa saturācija
USG ultrasonogrāfija
VCC iedzimta sirdskaite

Ievads

Sadzīvē iegūta pneimonija (SIP) ir plaušu parenhīmas infekcija, kas iegūta ārpus slimnīcas iepriekš veselam bērnam.
Pasaule veselības organizācija (PVO) to definē kā klepus vai apgrūtināta elpošana, tahipnoja, (2-12 mēneši:≥ 50 x min, 12-60 mēn: ≥40 x min.) (skat. 1. Tabula).
Pēc Britu Torakālās Savienības (BTS) definīcijas SIP ir persistējošs vai atkārtots drudzis > 38.5°C ar palīgmuskulatūras iesaisti un paātrinātu elpošanu (skat. 1. Tabula) [2]

1.tabula Definīcijas SIP bērniem gadījumā

Pasaules veselības Organizācija (PVO) Britu Torakālās Savienības (BTS) Amerikas Infekciju Slimības Asociācija (AISA)
• Klepus vai apgrūtināta elpošana
• Tachipnoe
2-12 mēneši: ≥ 50 x min
12-60 mēneši: ≥ 40 x minūtē		 • Persistējošs vai atkārtots drudzis > 38.5°C ar palīgmuskulatūras iesaisti un paātrinātu elpošanu. • Pneimonijai raksturīgās klīniskās pazīmes un simptomi iepriekš veselam bērnam, ko ierosinājusi infekciju slimības atrodoties ārpus stacionāra.

Tā ir biežāk sastopama zēniem, slimība var noritēt smagāk bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem vai kuri dzimuši priekšlaicīgi (<28 nedēļām).
Vīrusi ir visbiežākais cēlonis, citi biežāk sastopamie cēloņi ir baktērijas un atipiskie ierosinātāji. Ierosinātāji var būt atkarīgi no vecuma, sezonas, vakcinācijas un ģeogrāfiskās atrašanās vietas (skat. 2. Tabula).

  1. tabula Biežākie SIP ierosinātāji atkarībā no vecuma, pieaugoša secībā atkarībā pēc biežuma
Vecums Ierosinātājs
≤ 20 dienas • B grupas streptococci
• Gram negatīvas enteriskās baktērijas
• Listeria monocytogenes
3 nedēļas līdz 3 mēneši • Chlamydia trachomatis
• RSV
• Paragripas vīrus
• Strept pneumoniae
• Bordetella pertussis
• Staph aureus
4 mēneši līdz 4 gadi • RSV
• Parainfluenza vīruss
• Gripas vīruss
• Adenovīruss
• Rinovīruss
• Strept pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Mycobacterium tuberculosis
5 līdz 15 gadi • Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Gripas vīruss
• Adenovīruss
• Haemophilus influenzae
• Mycobacterium tuberculosis

SIP ir bieži sastopama slimība un ar augstu mirstību, ja netiek savlaicīgi atklāta un ārstēta. Attīstītās valstīs to novēro 30-40 gadījumi uz 1000 bērniem vecumā < 5 gadiem.
Ņemot vērā iespējamu novēlotu diagnostiku ambulatorā etapā un atpazīšanas grūtības ir uzskatāma nepieciešamība pēc vienota rīcības algoritma bērnu ar SIP diagnostikai, ārstēšanai un aprūpei visiem veselības aprūpes līmeņiem.

Algoritms ietver SIP diagnostiku un ārstēšanu bērniem.
Pierādījuma līmeņa raksturojums:
A- Nejaušināti klīniskie pētījumi. Bagātīgs datu kopums
B- Nejaušināti klīniksie pētījumi. Ierobežots datu kopums
C- Klīniskie pētījumi bez nejaušināšanas. Novērojuma pētījumi
D- Eksperta spriedums, kas iegūts konsensa veidā

Algoritma mērķis ir:

  • Uzlabot bērnu ar SIP aprūpes kvalitāti ietverot visus veselības aprūpes līmeņus, kā arī bērnu vecākus vai citus aprūpētajus
  • Nodrošināt savlaicīgu diagnostiku un iespējami ātrāku ārstēšanas uzsākšanu
  • Kā arī definēt riskus ierobežojošus un veselību veicinošus pasākumus

Mērķa grupas:

  • Ārstniecības personas, kuras aprūpē bērnus ar pneimoniju stacionārā etapā - slimnīcu neatliekamās medicīnas palīdzības nodaļās, bērnu nodaļās,
  • Visas ārstniecības personas, kuras aprūpē bērnus ar pneimoniju (ģimenes ārsti, ārstu palīgi, NMPD ārsti un ārstu palīgi, primārās aprūpes pediatri, ģimenes ārsti)
  • Intensīvās terapijas nodaļu ārsti
  • Bērni ar pneimoniju , viņu vecāki un aprūpētāji
  • Bērni ar SIP, viņu vecāki un aprūpētāji

III Rekomendācijas

1. Sākotnējais klīniskais izvērtējums

NMP

Pacienta un apkārtējās vides faktori, kurus jāņem vērā

  • bērna vecums
  • gadalaiks
  • sadzīvē pašlaik cirkulējošie mikroorganismi
  • iespējama svešķermeņa aspirācija un toksīnu norīšana

Jautājiet par ekspozīcijas vēsturi, ieskaitot

  • sikspārņi – Histoplasma capsulatum
  • rozes vai siena ķīpas – Sporothrix schenckii
  • kontaminētas vannas, gaisa kondicionieri, ūdens apgāde – Legionella
  • peļu izkārnījumi endēmiskās zonās (Amerikas Savienotās valstis: četru stūru reģions – Arizona, Kolorado, Ņūmeksika, Jūta, Josemitu nacionālais parks) –* Hantavīruss
  • lopkopība un aitu, kazu, liellopu audzēšana – Coxiella burnetii

Jautājiet par ceļojumu vēsturi

  • tuberkulozes endēmiskas zonas
  • reģioni ar endēmiskiem pneimonijas izraisošiem patogēniem

1.1.Slimību anamnēze

Blakusslimības

  • iedzimtas sirds slimības
  • plaušu slimības, ieskaitot bronhopulmonālo displāziju, hronisku plaušu slimību, cistisku fibrozi un astmu
  • cukura diabēts
  • sirpjveida šūnu anēmija
  • neiromuskulārie traucējumi
  • gastrointestinālie traucējumi, ieskaitot gastroezofageālā refluksa slimība un traheoezofageālā fistula
  • iedzimts un iegūts imūndeficīts

1.2.Dzīves anamnēze

Faktori, kas ir saistīti ar palielinātu pneimonijas risku

  • zems sociāli ekonomiskais stāvoklis (ģimenes lielums, pūlis piemēram dzīvošana patversmē)
  • zems mātes izglītības līmenis
  • slikta aprūpes pieejamība
  • iekštelpu piesārņojums
  • cigarešu dūmi
  • alkohola, narkotiku, un cigarešu lietošana pusaudžiem

1.3. Vispārēja fizikālā izmeklēšana

Novērtējiet drudža esamību un respiratorās saslimšanas pazīmes:

  • klepus
  • strauja elpošana (skat. 1. tabula)

Izmainīts psihiskais statuss, ieskaitot letarģiju un aizkaitināmību.

Uzbudinājums var liecināt, ka bērns ir hipoksisks.

Āda

  • Cianoze

Galva, ausis, acis, deguns, rīkle

  • respiratorā distresa pazīmes, ieskaitot
  • nāsu cilāšanās
  • periorāla cianoze
  • galvas kustēšanās līdzi elpošanai

Krūškurvis
Respiratorā distresa pazīmes:

  • tahipnoja (var arī nebūt bērniem ar izteiktu retrakciju vai citām palielinātas elpošanas piepūles pazīmēm)
  • dispnoja
  • retrakcijas (suprasternālas, inetrkostālas, vai subkostālas)
  • papildmuskulatūras iesaistīšanās elpošanā

Apnoja

Plaušu auskultācija
Bērniem ar pneimoniju auskultatīva atradnde bieži ir niecīga.

Izmeklēšana var uzrādīt

  • krepitāciju
  • bronhiālās skaņas
  • sēkšanu
  • atradnes, kas atbilst plaušu parenhīmas konsolidācijai
    a) auskultatīvi novājināta elpošana vai elpošanas neesamība
    b) egofonija (izrunājot burtu “e”, tas kļūst “a” virs skartas zonas) vai (bronhofonija izrunājot vārdus “anna, māja”), izteikti dzirdams virs skartās zonas
    c) pieslāpējums perkutējot
    d) fremitus pectoralis

3.tabula Pasaules veselības organizācija (PVO) elpošanas frekvences kritēriji pēc vecuma

Vecums Normāla elpošanas frekvence Tahipnoja
0 - 2 mēneši 40-60 elpas/minūtē ≥ 60 elpas/minūtē
2 - 12 mēneši 25-40 elpas/minūtē ≥ 50 elpas/minūtē
1 -5 gadi 20-30 elpas/minūtē ≥ 40 elpas/minūtē
≥ 5 gadi 15-20 elpas/minūtē ≥ 20 elpas/minūtē
  1. tabula Sirdsdarbības frekvence bērniem
Vecums Nomodā Miegā
Jaundzimušais- 3 mēneši 85-205/minūtē 80-160 /minūtē
3 mēneši - 2 gadi 100-190/minūtē 75-160/minūtē
2 - 10 gadi 60-140/minūtē 60-90/minūtē
≥ 10 gadi 60-100/minūtē 50-90/minūtē

Bērnam ar SIP var būt drudzis, tahipnoja, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm. Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma.

2. SIP klīniskas izvērtējums pēc smaguma pakāpes

Svarīgi izvērtēt smaguma pakāpi, tā var variēt no vieglas līdz smagai (5. tabula). Vieglas un vidēji smagas SIP var ārstēt un novērot mājās.
Bērnam ar SIP var būt drudzis, tachipnoe, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm.
Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma.

  1. tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma
Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

3. Rīcība ambulatorā etapā

3.1.Klīnisks izvērtējums

Bērnam ar SIP var būt drudzis, tahipnoja, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm.
Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma.
Ģimenes ārstam, pediatram svarīgi izvērtēt smaguma pakāpi, tā var variēt no vieglas līdz smagai (5. tabula).
Vieglas un vidēji smagas SIP var ārstēt un novērot mājās.

  1. tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma
Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

3.2.Izmeklējumi

  • Pulsa oksimetriju rekomendē veikt visiem ar aizdomām par pneimoniju, jo hipoksēmija norāda uz augstu risku.

  • Ja SpO2 < 92% ir jāhospitalizē un jāuzsāk O2 caur masku/deguna kanilēm, jānotur spO2 > 92%. [B]

  • Vieglas/vidēji smagas pneimonijas gadījumā papildus izmeklējumi nav jāveic, tā ir klīniska diagnoze.

Smaga pneimonija:
radioloģiskā izmeklēšana

  • RTG thoracis AP (nav jāveic rutīnā LL projekcijā), Tas nav rutīnas izmeklējums un nav jāveic bērnam ar pneimonijas klīniku, kurš netiek stacionēts.
  • RTG thoracis jāveic tikai smagas pneimonijas gadījumā, kas tiek ārstēta stacionārā, komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir novājināta elpošana, nav uzlabošanās pēc 48 h AB terapijas (ja pacients vēršas atkārtoti NMP) vai ir smags vispārējais stāvoklis
  • Ultrasonogrāfija indicēta, ja ir aizdomas par pleirītu, empiēmu.
  • CT plaušām, ja komplicēta un smaga pneimonija, nav uzlabošanās pēc uzsāktas antibakteriālas terapijas.

laboratorie izmeklējumi:

  • Pilna asins aina, CRP, Il-6
  • Mikrobioloģiski izmeklējumi jāveic rutīnā tikai smagas pneimonijas gadījumā, IT nodaļā vai komplicētas pneimonijas gadījumā. (C)

Mikrobioloģiski izmeklējumi ietver:

  • Asins kultūru. [C]
  • Nazofaringeālu sekrētu un/vai nazālu birstītes metodi, lai noteiktu vīrusus ar PCR un/vai imunofluorescenci. [C]
  • Pāru sērumu seroloģiju uz vīrusiem, mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju. [B+]
  • Ja iespējams, pleiras šķidrums jānosūta mikroskopijai, kultūrai, pneimokoku ag noteikšanai un/vai PCR. [C]

3.3.Terapijas principi
Bērniem < 2 gadu vecuma vieglas dziļo elpceļu infekciju izpausmes parasti nav pneimonija, un AB terapiju var neuzsākt, rekomendē novērošanu dinamikā, atkārtoti izvērtēt simptomus pie ģimenes ārsta pēc 24-48 h, sniegt rekomendācijas par “sarkanā karoga” simptomiem (skat. 3.2.5.), kad nepieciešms atkārtoti vērsties pēc palīdzības.
Visiem bērniem ar SIP klīniskām pazīmēm nozīmējama antibakteriāla terapija, jo ne klīniski, ne radioloģiski nevar droši atšķirt bakteriālu no virālas pneimonijas (C).

Vispārīgi terapijas principi, kuri jānodrošina, lai sekmīgi ārstētu SIP mājās:

  • Antipirētiķi (piem. Paracetamols 10-15 mg/kg reizes deva)
  • Nodrošināt rehidratāciju, svaram atbilstoša hidratācija
  • Izvērtēt pazīmes, ja stāvoklis pasliktināts (''sarkanā karodziņa" simptomiskat. 2.6.)
  • Novērtēt vai nav citas smagas slimības pazīmes (SIRS kritēriji, blakus slimības)
  • Izvērtēt kā turpmāk var sasniegt medicīnisku palīdzību
  • Uzsākt orālās antibiotikas (skat. 6. tabula)
Amoxicilīns ir pirmā izvēle. Aletrnatīvas amoksiklāvs, cefaklors, eritromicīns,azitromicīns un klaritromicīns. [B]

Makrolīdi var tikt pievienoti jebkurā vecumā, ja nav labošanās no primās rindas medikamentiem, ja aizdomas par mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju, vai ir smaga slimības gaita. [D]

Ja SIP ir gripas komplikācija, tad amoksiklāvs. [D]

Penicilīna alerģijas gadījumā ietiecams: makrolīdi, cefalosprīni, klindamicīns, doksiciklīns (> 8 gadiem).

Ja klīniski gripa, uzsākt Oseltamivir 48 h laikā (skat. 5 tabula).

3.4.Komplikācijas

  • Ja bēram saglabājas drudzis vai stāvoklis neuzlabojas 48 h laikā pēc terapijas uzsākšanas, tad vienmēr jāizvērtē atkārtoti, iespējamas komplikācijas: piem. abscess, pleirīts, empiēma, sepsis, metastātiska infekcija, HUS. [D]
  • Vienmēr jāpārliecinās vai nozīmēta deva ir atbilstoša
  • Bērns ar smagu pneimoniju, empiēmu un abscesu jākontrolē atkārtoti pie pediatra, ģimenes ārsta vai bērnu pneimonoloja 1- 4 nedēļas pēc stacionāra līdz pilnīgai izveseļošanai, līdz RTG vairs nav datu par iepriekš minētajām komplikācijām. [D]

3.5. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā

Jānodrošina ar mutisku un rakstisku informāciju par "sarkanā karodziņa" simptomiem:

  • Drudzis: augsti T pacēlumi (≥ 38.5 C) vai persitējošs drudzis (T vajadzētu samazināties 48 h pēc terapijas uzsākšanas). [IVb]
  • Elpošanas izvērtēšana: bērna elpošana kļust smagāka, elpošana kļūst straujāka un piedalās palīgmuskulatūra. [IVb]
  • Vispārējais bērna stāvoklis: bērns nejūtas komfortabli (arī, ja temperatūra ≤ 38 C), ir satraukts. [IVb]

Svarīgi sniegt informāciju, kur tālāk griezties pēc palīdzības, nozīmēt atkārtotu vizītes datumu, laiku un vietu, t.sk. kur griezties pēc palīdzības ārpus darba laika, vēlreiz pārliecināties, ka aprūpētājam ir iespēja griezties atkārtoti pēc palīdzības.

3.6. Stacionēšanas indikācijas

Jāstacionē visi, kuriem ir smagas pneimonijas pazīmes:

  • T≥ 38,5,
  • Elpošana > 70 x min (zīdainima) vai > 50 x min vecākiem bērniem
  • Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
  • Neēd/ nedzer/vemšana, nevar nodrošināt medikamentu uzņemšanu
  • SpO2< 92% / cianoze
  • Apnojas (≤ 1 gadam),
  • Sten un pukst
  • Tahikardija (skat. 4.tabula)
  • RL ≥ 2 s.
  • Hroniskas slimība (iedzimta sirdskaite, bronhopulmonāla displāzija, cistiskā fibroze, imūndeficīts, bronhektāzes)

Jāstacionē arī tajos gadījumos, ja:

  • Persistējošs drudzis [D]
  • Simptomi pieturas, nav uzlabošanās pēc 48 h nozīmētas terapijas, parādas "sarkanā karodziņa" simptomi [D]
  • SpO2< 92 % [B]
  • Ļoti satraukti vecāki, sociālu indikāciju dēļ (aprūpētāji nevar un/vai nav spējīgi nodrošināt bērna adekvātu novērošanu un ārstēšanu)
  • Ja ir novājināta elpošana, perkutējot ir pielsāpējums [B]
  • Jaundzimušie un zīdaiņi <4 mēn.
  • Aizdomas par aspirācijas pneimoniju
  • Anamnēzē pierādīta M.tuberculosis

4. Rīcība neatliekamā palīdzībā pirmsstacionāra etapā

4.1.Klīnisks izvērtējums

Bērnam ar SIP var būt drudzis, tachipnoe, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm. Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma.
Ģimenes ārstam, pediatram svarīgi izvērtēt smaguma pakāpi, tā var variēt no vieglas līdz smagai (5. tabula).
Vieglas un vidēji smagas SIP var ārstēt un novērot mājās.

  1. tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma
Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

4.2.Izmeklējumi

  • Pulsa oksimetriju rekomendē veikt visiem ar aizdomām par pneimoniju, jo hipoksēmija norāda uz augstu risku.

Ja SpO2 < 92% ir jāhospitalizē un jāuzsāk O2 caur masku/deguna kanilēm, jānotur spO2 > 92%. [B]

  • Vieglas/vidēji smagas pneimonijas gadījumā papildus izmeklējumi nav jāveic, tā ir klīniska diagnoze.

4.3.Terapijas principi

Bērniem < 2 gadu vecuma vieglas dziļo elpceļu infekciju izpausmes parasti nav pneimonija, un AB terapiju var neuzsākt, rekomendē novērošanu dinamikā, atkārtoti izvērtēt simptomus pie ģimenes ārsta pēc 24-48 h, sniegt rekomendācijas par “sarkanā karoga” simptomiem (skat. 3.2.5.), kad nepieciešms atkārtoti vērsties pēc palīdzības.
Visiem bērniem ar SIP klīniskām pazīmēm nozīmējama antibakteriāla terapija, jo ne klīniski, ne radioloģiski nevar droši atšķirt bakteriālu no virālas pneimonijas (C)

Vispārīgi terapijas principi, kuri jānodrošina, lai sekmīgi ārstētu SIP mājās:

  • Antipirētiķi (piem. Paracetamols 10-15 mg/kg reizes deva)
  • Nodrošināt rehidratāciju, svaram atbilstoša hidratācija
  • Izvērtēt pazīmes, ja stāvoklis pasliktināts (''sarkanā karodziņa" simptomi)
  • Novērtēt vai nav citas smagas slimības pazīmes (SIRS kritēriji, blakus slimības)
  • Izvērtēt kā turpmāk var sasniegt medicīnisku palīdzību
  • Uzsākt orālās antibiotikas (skat. 6. tabula)
  • Ja klīniski gripa, uzsākt Oseltamivir 48 h laikā (skat. 5 tabula).

4.4. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā

Vispārīgi terapijas principi, kuri jānodrošina, lai sekmīgi ārstētu SIP mājās:

  • antipirētiķi (piem. Paracetamols 10-15 mg/kg reizes deva)
  • nodrošināt adekvātu rehidratāciju svaram atbilstoša hidratācija
  • orālas antbiotikas: atbilstoša deva, režīms un terapijas ilgums (skat. 6. tabula)
  • griezties pēc palīdzības, ja nav uzlabošanās pēc 48 h vai, ja stāvoklis pasliktināts (''sarkanā karodziņa" simptomi ):

Drudzis: augsti T pacēlumi (≥ 38 C) vai persitējošs drudzis (T vajadzētu samazināties 48 h pēc terapijas uzsākšanas). [IVb]

Elpošanas izvērtēšana: bērna elpošana kļust smagāka, elpošana kļūst straujāka un piedalās palīgmuskulatūra ((stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās). [IVb]

Vispārējais bērna stāvoklis: bērns nejūtas komfortabli (pat, ja T ≤ 38 C), ir satraukts. Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas). [IVb]

Svarīgi sniegt informāciju, kur tālāk griezties pēc palīdzības, nozīmēt atkārtotu vizītes datumu, laiku un vietu, t.sk. kur griezties pēc palīdzības ārpus darba laika, vēlreiz pārliecināties, ka aprūpētājam ir iespēja griezties atkārtoti pēc palīdzības (attālums no stacionāra).

4.5. Stacionēšanas indikācijas

Jāstacionē visi bērni, kuriem ir smagas pneimonijas pazīmes:

  • T≥ 38,5,
  • Elpošana > 70 x min (zīdainima) vai > 50 x min vecākiem bērniem,
  • Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste,
  • Neēd/ nedzer/vemšana, nevar nodrošināt medikamentu uzņemšanu,
  • SpO2< 92% / cianoze,
  • Apnojas (≤ 1 gadam),
  • Sten un pukst
  • Tahikardija (skat. 4.tabula)
  • RL ≥ 2 s.
  • Hroniskas slimība (iedzimta sirdskaite, bronhopulmonāla displāzija, cistiskā fibroze, imūndeficīts, bronhektāzes)

Jāstacionē arī tajos gadījumos, ja:

  • Persistējošs drudzis [D]
  • Simptomi pieturas, nav uzlabošanās pēc 48 h nozīmētas terapijas, parādas "sarkanā karodziņa" simptomi [D]
  • SpO2< 92 % [B]
  • Ļoti satraukti vecāki, sociālu indikāciju dēļ (aprūpētāji nevar un/vai nav spējīgi nodrošināt bērna adekvātu novērošanu un ārstēšanu)
  • Ja ir novājināta elpošana, perkutējot ir pielsāpējums [B]
  • Jaundzimušie un zīdaiņi <4 mēn.
  • Aizdomas par aspirācijas pneimoniju
  • Anamnēzē pierādīta M.tuberculosis

5. Rīcība slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļas etapā

5.1. Klīnisks izvērtējums

Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma, svarīgi NMP ārstam izvērtēt smaguma pakāpi. (5. tabula). Bērnam ar SIP var būt drudzis, tahipnoja, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm.

5.tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma

Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

5.2.Izmeklējumi

  • Pulsa oksimetriju - veikt visiem ar aizdomām par pneimoniju, jo hipoksēmija norāda uz lielāku risku
  • vieglas/vidēji smagas pneimonijas gadījumā papildus izmeklējumi nav jāveic, tā ir klīniska diagnoze.
  • smaga pneimonija:

radioloģiskā izmeklēšana
a) RTG thoracis AP (nav jāveic rutīnā LL projekcijā)
b) RTG thoracis jāveic tikai smagas pneimonijas gadījumā, kas tiek ārstēta stacionārā, komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir novājināta elpošana, nav uzlabošanās pēc 48 h AB terapijas (ja pacients vēršas atkārtoti NMP) vai ir smags vispārējais stāvoklis
c) Ultrasonogrāfija indicēta, ja ir aizdomas par pleirītu, empiēmu.
d) CT plaušām, ja komplicēta un smaga pneimonija, nav uzlabošanās pēc uzsāktas antibakteriālas terapijas.

laboratorie izmeklējumi:
a) Pilna asins aina, CRP, Il-6
b) Mikrobioloģiski izmeklējumi jāveic rutīnā tikai smagas pneimonijas gadījumā, IT nodaļā vai komplicētas pneimonijas gadījumā. (C)

Mikrobioloģiski izmeklējumi ietver: a) Asins kultūru. [C]
b) Nazofaringeālu sekrētu un/vai nazālu birstītes metodi, lai noteiktu vīrusus ar PCR un/vai imunofluorescenci. [C]
c) Ja iespējams, pleiras šķidrums jānosūta mikroskopijai, kultūrai, pneimokoku ag noteikšanai un/vai PCR. [C]

5.3.Terapijas principi

Visiem bērniem ar SIP klīniskām pazīmēm nozīmējama antibakteriāla terapija, jo ne klīniski, ne radioloģiski nevar droši atšķirt bakteriālu no virālas pneimonijas (C)

Bērnus ar vieglu un vidēji smagu SIP var ārstēt un novērot mājās.

  • Perorāli AB (skat. 6. Tabula) – izvēles medikaments amoksicilīns.
    Alternatīvas - amoksiklāvs, cefaklors, eritromicīns, azitromicīns un klaritromicīns [B]
  • Ja SIP ir gripas komplikācija, tad amoksiklāvs. [D]

Ja SpO2 < 92% jāuzsāk O2 caur masku/deguna kanilēm, lai noturētu SpO2 > 92%. [B]

Antibakteriālā terapija – izvēles forma perorālā. Antibiotikas nozīmējamas parenterāli tad, ja bērns nevar uzņemt p/o vai ir uzsūkšanās traucējumi (piem., vemšana) vai ir aizdomas par sepsi vai komplicētu pneimoniju. Ja pacienta stāvoklis labojas, tad ir jāpāriet uz p/o ievades veidu. [D]

Pie smagas pneimonijas i/v amoksicilīns, co-amoxiclav, cefuroxime, cefotaxime vai ceftriaxone. [D]

  • Var apsvērt Ampicilīnu vai Penicilīnu G vakcinētiem bērniem, ja paredzama minimāla rezistence pret invazīvo pneimokoku celmiem (spēcīga rekomendācija).
  • Cefotaksīms vai ceftriaksons pielietojams ļoti smagiem pacientiem, kas saņēmuši daļēju vakcināciju, ja paredzama augsta rezistence pret penicilīna- rezistentu pneimokoku (vāja rekomendācija).
  • Smagas pneimonijas/komplicētas pneimonijas gadījumā, var apsvērt terapiju ar cefotaksīmu vai ceftriaksonu un kombināciju ar klindamicīnu vai okascilīnu.
  • Makrolīdi (orāli vai parenterāli) var tikt pievienoti jebkurā vecumā, ja nav labošanās no pirmās rindas medikamentiem, ja aizdomas par mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju, vai ir smaga slimības gaita. [D]
  • Penicilīna alerģijas gadījumā: cefalosprīni, klindamicīns, makrolīdi, doksiciklīns (> 8 gadiem) (skat. 7. tabula).

Hidratācijas nodrošināšana

  • Ja nevar uzņem pietiekami šķidrumu var apsvērt n/g zondi. Būtu jāizvairās no n/g zondes ļoti smagiem pacientiem un zīdaiņiem, kuriem ir šauras deguna ejas. Jāizvēlas pati mazākā izmēra zonde. [D]
  • Parenterāli šķidruma infūzs vienīgi, ja ir smaga pneimonija vai ir vemšana. Vismaz reizi dienā jānosaka: nātrijs, kālijs, urea un/vai kreatinīns līdz stabilizējas bērna vispārējais stāvoklis. [C] Risks hiponatriēmijas attīstībai!

Ja klīniski vai ekprestestā pozitīva gripa, uzsākt Oseltamivir (skat. 6. tabula) 48 h laikā.

Terapijas efektivitāte jāizvērtē 48 h laikā, ja nav uzlabošanā, tad jānozīmē papildus izmeklējumi un jāpārskata terapija.

Komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir pleirīts, empiēma, jāveic pleiras punkcija, drenāža (bērnu ķirurga konsultācija).

5.4.Komplikācijas

Vienmēr jāpārliecinās vai nozīmēta deva ir atbilstoša (skat. 5 tabula)
Ja bēram saglabājas drudzis vai stāvoklis neuzlabojas 48 h laikā pēc terapijas uzsākšanas, tad vienmēr jāizvērtē atkārtoti, iespējamas komplikācijas.

  • Atkārtoti izvērtē klīnisko stāvokli (skat.4. tabula )
  • Rtg thoracis
  • Pilnu asins ainu, CRO
  • USG pleiras telpai

Akūtas komplikācijas:

  • Parapneimonisks izsvīdums un empiēma
  • Plaušu abscesu
  • Nekrotizējošu pneimonija
  • Infekcijas izplatīšanās: a) sepse
    b) bakteriāls meningīts smadzeņu absecess
    c) akūts perikardīts
    d) endokardīts
    e) osteomielīts (biežāk Staphylococcus aureus pneimonija)
    f) septisks artrīts (biežāk S. aureus pneimonija)
  • Bronhopleirāla fistula
  • Akūta respiratora nepietiekamība
  • Pneimatocēles a) dažreiz noved līdz pneimotoraksam
    b) biežāk S. aureus pneimonijas
  • Hemolītiski-urēmiskais sindroms (HUS)
  • Viegla hiponātriēmija ir bieži sastopma bērniem ar pneimoniju

Vēlīnas kompilkācijas (reti sastopamas):

  • plaušu fibroze
  • bronhektāzes

Atipiskai pneimonijai var būt ekstrapulmonālās manifestācijas:
Mycoplasma pneumoniae var būt saistīta ar

  • hemolītisku anēmiju
  • izsitumiem, ieskaitot eritematozi makulopapulāri izsitumi, urtrikārijas, nodoza eritēma un Stīvena-Džonsona sindroms
  • poliartrīts
  • pankreatīts un hepatīts
  • centrālās nervu sistēmas iesaiste, kā encefalīts, aseptisks meningīts un transversāls mielīts
  • perikardīts un miokardīts

Chlamydia pneumoniae var būt saistīta ar

  • meningoencefalīts
  • Gijēna-Barē sindroms
  • reaktīvs artrīts
  • miokardīts

5.5.Diferenciāldiagnozes

Ja bērnam klīniski novēro „sēkšanu”, jeb bronhu obstrukcijas ainu, tad būtu jādomā arī par iespējamu vīrusu vai mikoplazmas izraisītu infekciju, kā arī, nedrīkst aizmirst par pavadošām slimībā, piemēram, astmu, svešķermeni elpceļos, CF. Tuberkulozes pneimonijas iespēja būt vienmēr jāapsver gadījumos, ja pneimonijas ārstēšana nepadodas terapijai un, ja ir attiecīga rentgenoloģiska aina.

5.6. Stacionēšanas indikācijas

Jāstacionē visi, kuriem ir smagas pneimonijas pazīmes:

  • T≥ 38,5,
  • Elpošana > 70 x min (zīdainima) vai > 50 x min vecākiem bērniem,
  • Neēd/ nedzer/vemšana, nav spējis uzņemt medikamentus PO
  • SpO2< 92% / cianoze,
  • Apnojas (≤ 1 gadam),
  • Sten un pukst
  • Tahikardija (skat.4. tabula)
  • RL ≥ 2 s.
  • Hroniskas slimība (iedzimta sirdskaite, bronhopulmonāla displāzija, Cistiskā fibroze, imūndeficīts, bronhektāzes)

Jāstacionē arī tajos gadījumos, ja:

  • Persistējošs drudzis [D],
  • Simptomi pieturas, nav uzlabošanās pēc 48 h nozīmētas terapijas, parādas "sarkanā karodziņa" simptomi [D]
  • SpO2< 92 % [B]
  • Ļoti satraukti vecāki, sociālu indikāciju dēļ (aprūpētāji nevar un/vai nav spējīgi nodrošināt bērna adekvātu novērošanu un ārstēšanu)
  • Ja ir novājināta elpošana, perkutējot ir pieslāpējums [B]
  • Vecums ≤ 20 dienām, vecums no 3 nedēļām līdz 3 mēnešiem ar drudzi, toksisku izskatu, respiratoru distresu, dehidratācijas pazīmēm
  • Jaundzimušie un zīdaiņi <4 mēn.
  • Aizdomas par aspirācijas pneimoniju
  • Anamnēzē pierādīta M.tuberculosis

5.7. Stacionēšanas indikācijas ITN

NMP ārstam jāpiecina IT speciālists, lai izvērtētu nepieciešamību stacionēt ITN.

Pacients ar smagu SIP var tikt stacionēts ITN divu iemeslu dēļ:

  • Ja ir pieaugoša elpošanas nepietiekamība, kas prasa intubāciju un ventilācijas atbalstu;
  • Ja SIP kompilcējas ar septicēmiju.

Klīniskās pazīmes var būt sekojošas:

  • SpO2 < 92 % ar O2 padevi
  • Šoks
  • Pieaug EF/SF /respirators distress
  • Apnojas/ neregulāra elpošana
  • ↑Co2 arteriālās asinīs

5.8. Izrakstīšanas indikācijas

Pacienti ir piemēroti drošai izrakstīšanai, kad sakrīt sekojoši kritēriji:

  • dokumentēti vispārējie klīniski uzlabojumi, ieskaitot aktivitātes līmeni, apetīti, un temperatūras pazemināšanos ≥ 12-24 stundas (PIDS/IDSA Stingri ieteikumi, Ļoti zema kvalitātes pierādījumi)
  • konstanti pulsa oksimetrijas mērījumi ≥ 95% istabas gaisā ≥ 12-24 stundas (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Mērenas kvalitātes pierādījumi)
  • stabils un/vai pamatlīmeņa psihisks stāvoklis (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi)
  • dokumentācija, ka pacients var tolerēt turpmāko terapiju mājās (orālos medikamentus) (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi)
  • ārstiem ir japārliecinās, ka vecāki spēj iedot zāles un bērni spēj adekvāti ievērot antibakteriālu medikamentu lietošanu (PIDS/IDSA Vājas rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi)
  • bērniem, kuriem tika veikta pleiras telpas drenāža un atbilst visām pārējām prasībām, izrakstīšanās ir piemērota pēc drenāžas caurules izņemšanas no 12- 24 stundām, ja atbilst sekojošam (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi) a) nav klīnisku pierādījumu par pasliktināšanos pēc izņemšanas
    b) krūškurvja pārskata rentgenogramma (ja tika veikta klīnisku bažu dēļ) neuzrāda nozīmīgas parapneimoniska izsvīduma reakumulācijas vai pneimotoraksu.

Pacienti nav piemēroti izrakstīšanai, ja:

  • viņiem ir ievērojami palielināta elpošanas piepūle vai ilgstoša tahipnoja vai tahikardija (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Augstas kvalitātes pierādījumi)
  • pacientiem ar stāvokļa uzlabošanos, atbilstošiem izrakstīšanās kritērijiem, kuriem ir pozitīvs asins uzsējums ar identifikāciju vai gaidāma jutības noteikšana (PIDS/IDSA Vājas rekomendācija, Zemas kvalitātes pierādījumi)
  • nav iespēja,ms nodrošināt aprūpi mājās un iespēju izvērtēt atkārtoti stāvokli dinamikā (PIDS/IDSA Vājas rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi), ieskaitot
  • bažas par rūpīgu novērošanu mājās

5.9. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā

Vispārīgi terapijas principi, kuri jānodrošina, lai sekmīgi ārstētu SIP mājās:

  • antipirētiķi (piem. Paracetamols 10-15 mg/kg reizes deva)
  • nodrošināt adekvātu rehidratāciju svaram atbilstoša hidratācija
  • orālas antbiotikas: atbilstoša deva, režīms un terapijas ilgums (skat. 6. tabula)
  • griezties pēc palīdzības, ja nav uzlabošanās pēc 48 h vai, ja stāvoklis pasliktināts (''sarkanā karodziņa" simptomi):

Drudzis: augsti T pacēlumi (≥ 38 C) vai persitējošs drudzis (T vajadzētu samazināties 48 h pēc terapijas uzsākšanas). [IVb]
Elpošanas izvērtēšana: bērna elpošana kļust smagāka, elpošana kļūst straujāka un piedalās palīgmuskulatūra ((stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās) [IVb]
Vispārējais bērna stāvoklis: bērns nejūtas komfortabli ( pat, ja T ≤ 38 C), ir satraukts.

Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas) [IVb]
Svarīgi sniegt informāciju, kur tālāk griezties pēc palīdzības, nozīmēt atkārtotu vizītes datumu, laiku un vietu, t.sk. kur griezties pēc palīdzības ārpus darba laika, vēlreiz pārliecināties, ka aprūpētājam ir iespēja griezties atkārtoti pēc palīdzības (attālums no stacionāra).

5.10. Ambulatoras dinamiskas novērošanas indikācijas

Pēc izrakstīšanās no stacionāra, vecākiem 1-2 dienu laikā ir rekomendēta telefoniska sazināšanās ar savu ģimenes ārstu/pediatru vai ambulatora tā apmeklēšana, ņemot vērā sniegtās rekomendācijas.

Visi pacienti ar SIP atkārtoti ir jāizvērtē ģimenes ārstam pēc 1-4-6 nedēļām, atkarībā no SIP smaguma pakāpes un sniegtām rekmendācijām izrakstā.

Speciālista- bērnu pulmonologa konsultācija dinamikā būtu nepieciešama skojošos gadījumos:

  • Pacienti, kuriem bijusi smaga, komplicēta pneimonija, ja to rekomendējis speciālists.
  • Pacienti ar recidivējošu pneimoniju vai atelektāzi.
  • Pacienti, kuriem pēc saņemtās terapijas nav pilnīga izvesēlošanās, pieturas sūdzības no elpceļu puses vai saglabājas radioloģiski pārmaiņas.
  • Pacienti, kuriem aizdomas par citu slimību (aspirāciju, svešķermeni elpceļos, iedzimtu elpceļu slimību,CF, imūndeficītu) u.c.

6. Rīcība intensīvās terapijas nodaļā

6.1.Stacionēšanas indikācijas ITN

Uzņemt intensīvās terapijas nodaļā, ja

  • bērnam ir nepieciešama invazīva ventilācija caur pagaidu mākslīgiem elpceļiem (tādiem kā endotraheālā caurule) (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Augstas kvalitātes pierādījumi)
  • pulsa oksimetrijas mērījumi < 92% ieelpojot skābekli ≥ 50% (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi)

Uzņemt intensīvās terapijas nodaļā ar nepārtrauktām kardiorespiratoro monitorēšanas iespējām, ja

  • gaidāma elpošanas mazspēja (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Mērenas kvalitates pierādījumi)
  • bērnam ir akūti nepieciešama neinvazīva pozitīva spiediena ventilācija (tāda kā nepārtraukta pozitīva elpceļu spiediena vai divu līmeņu pozitīva spiediena) (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi)
  • ilgstoša tahikardija, nepietiekams asinsspiediens vai nepieciešama farmakoloģiska asinsspiediena vai perfūzijas nodrošināšana (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Mērenas kvalitātes pierādījumi)
  • izmainīts psihisks stāvoklis, kas saistīts ar pneimonijas izraisītu hiperkapniju vai hipoksiju (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi)

Apsvērt uzņemšanu intensīvās terapijas nodaļā vai nodaļā ar nepārtrauktām kardiorespiratorās monitorēšanas iespējām bērnam ≥ 2 g.v., ja

  • tahipnoja
  • apnoja
  • palielināta elpošanas piepūle (retrakcija, dispnoja, paplašinātas nāsis, trokšņi elpojot)
  • arteriālā skābekļa parciālais spiediens (PaO2)/ieelpotā skābekļa frakcijas (FiO2) attiecība < 250
  • multilobāri infiltrāti
  • izmainīts psihisks stāvoklis
  • hipotenzija
  • izsvīdums
  • komorbīdie stāvokļi (tādi kā sirpjveida šūnu anēmija, imūnsupresija, imūndeficīts)
  • neizskaidrojama metabolā acidoze

Izmantojiet slimības smaguma pakāpes citu klīnisko, laboratorisko un radioloģisko atradņu kontekstā, nevis kā vienīgu kritēriju lēmuma pieņemšanā par stacionēšanu intensīvas terpaijas nodaļā (PIDS/IDSA Stingras rekomendācija, Zemas kvalitātes pierādījumi).

6.2.Klīnikais izvērtējums

Bērnam ar SIP var būt drudzis, tahipnoja, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm. Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma, svarīgi izvērtēt smaguma pakāpi. (5. tabula).

5.tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma

Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

6.3.Izmeklējumi

Pulsa oksimetrija - veikt visiem ar aizdomām par pneimoniju, jo hipoksēmija norāda uz lielāku risku

  • ja SpO2 < 92% - jāuzsāk O2 caur masku – 4- 6 L/min/deguna kanilēm – 2 L/min, jānotur spO2 > 92% un jāhospitalizē. [B]

Vieglas/vidēji smagas pneimonijas gadījumā papildus izmeklējumi nav jāveic, tā ir klīniska diagnoze.

Smaga pneimonija:
radioloģiskā izmeklēšana

  • RTG thoracis AP (nav jāveic rutīnā LL projekcijā), Tas nav rutīnas izmeklējums un nav jāveic bērnam ar pneimonijas klīniku, kurš netiek stacionēts.
    RTG thoracis jāveic tikai smagas pneimonijas gadījumā, kas tiek ārstēta stacionārā, komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir novājināta elpošana, nav uzlabošanās pēc 48 h AB terapijas (ja pacients vēršas atkārtoti NMP) vai ir smags vispārējais stāvoklis.
  • Ultrasonogrāfija indicēta, ja ir aizdomas par pleirītu, empiēmu.
  • CT plaušām, ja komplicēta un smaga pneimonija, nav uzlabošanās pēc uzsāktas antibakteriālas terapijas.

laboratorie izmeklējumi:

  • Pilna asins aina, CRP, Il-6
  • Mikrobioloģiski izmeklējumi jāveic rutīnā tikai smagas pneimonijas gadījumā, IT nodaļā vai komplicētas pneimonijas gadījumā. (C)

Mikrobioloģiski izmeklējumi ietver:

  • Asins kultūru. [C]
  • Nazofaringeālu sekrētu un/vai nazālu birstītes metodi, lai noteiktu vīrusus ar PCR un/vai imunofluorescenci. [C]
  • Pāru sērumu seroloģiju uz vīrusiem, mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju. [B+]
  • Ja iespējams, pleiras šķidrums jānosūta mikroskopijai, kultūrai, pneimokoku ag noteikšanai un/vai PCR. [C]

Bērniem ar bakterēmiju atkārtots asins uzsējums ar skaidru uzlabošanos nav nepieciešams. Veikt atkārtotu asins uzsējumu bakterēmijas dokumentēšanai bērniem ar Staphylococcus aureus izraisītu bakterēmiju, neskatoties uz klīnisku stāvokli.

6.4.Terapijas principi

Neinvazīva pozitīva spiediena ventilācija (noninvasive positive pressure ventilation – NPPV)

  • NPPV attiecas uz ventilācijas atbalsta nodrošināšanu caur augšējiem elpceļiem caur masku vai līdzīgu ierīci bez endotraheālās caurules
  • NPPV ir saistīts ar pazeminātu risku intubācijai bērniem ar akūtu elpošanas mazspēju (2. līmeņa [vidējs līmenis] pierādījumi), bet var būt mazāk veiksmīga akūta respiratorā distresa sindroma gadījumā nekā citu cēloņu gadījumā (2. līmeņa [vidējs līmenis] pierādījumi)

Monitorēt pacienta klīnisku stāvokli, arteriālu asiņu gāzes, un skābekļa saturāciju

Klīniska uzlabošanās un pacienta stabilitāte ir svarīgākie faktori NPPV atcelšanas laika noteikšanai

Antibiotikas nozīmējamas parenterāli tad, ja bērns nevar uzņemt p/o vai ir uzsūkšanās traucējumi (piem., vemšana) vai ir aizdomas par sepsi vai komplicētu pneimoniju. Ja pacienta stāvoklis labojas, tad ir jāpāriet uz p/o ievades veidu. [D]

  • Pie smagas pneimonijas i/v amoksicilīns, co-amoxiclav, cefotaxime vai cefuroxime (skat. 6. tabula). [D]
  • Var apsvērt Ampicilīnu vai Penicilīnu G vakcinētiem bērniem, ja paredzama minimāla rezistence pret invazīvo pneimokoku celmiem (spēcīga rekomendācija).
  • Ceftriaksons vai cefotaksīms pielietojams ļoti smagiem pacientiem, kas saņēmuši daļēju vakcināciju, ja paredzama augsta rezistence pret penicilīnarezistentu pneimokoku (vāja rekomendācija).
  • Smagas pneimonijas/komplicētas pneimonijas gadījumā, var apsvērt terapiju ar cefotaksīmu vai ceftriaksonu un kombināciju ar klindamicīnu vai okascilīnu.
  • Makrolīdi (orāli vai parenterāli) var tikt pievienoti jebkurā vecumā, ja nav labošanās no pirmās rindas medikamentiem, ja aizdomas par mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju, vai ir smaga slimības gaita. [D]
  • Penicilīna alerģijas gadījumā: cefalosprīni, klindamicīns, makrolīdi, doksiciklīns (> 8 gadiem) (skat. 7. Tabula).

Hidratācijas nodrošināšana
Ja nevar uzņem pietiekami šķidrumu var apsvērt n/g zondi. Būtu jāizvairās no n/g zondes ļoti smagiem pacientiem un zīdaiņiem, kuriem ir šauras deguna ejas. Jāizvēlas pati mazākā izmēra zonde. [D]

Parenterāli šķidruma infūzs vienīgi, ja ir smaga pneimonija vai ir vemšana. Vismaz reizi dienā jānosaka: nātrijs, kālijs, urea un/vai kreatinīns līdz stabilizējas bērna vispārējais stāvoklis. [C] Risks hiponatriēmijas attīstībai!

Ja klīniski vai ekprestestā pozitīva gripa, uzsākt Oseltamivir (skat. 6. tabula) 48 h laikā.

Terapijas efektivitāte jāizvērtē 48 h laikā, ja nav uzlabošanā, tad jānozīmē papildus izmeklējumi un jāpārskata terapija.

  • Komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir pleirīts, empiēma, jāveic pleiras punkcija, drenāža (bērnu ķirurga konsultācija).

6.5.Komplikācijas

Ja bēram saglabājas drudzis vai stāvoklis neuzlabojas 48 h laikā pēc terapijas uzsākšanas, tad vienmēr jāizvērtē atkārtoti, iespējamas komplikācijas.

Akūtas komplikācijas:

  • Parapneimonisks izsvīdums un empiēma
  • Plaušu abscesu
  • Nekrotizējošu pneimoniju
  • Infekcijas izplatīšanās: a) sepse
    b) bakteriāls meningīts smadzeņu absecess
    c) akūts perikardīts
    d) endokardīts
    e) osteomielīts (biežāk Staphylococcus aureus pneimonija)
    f) septisks artrīts (biežāk S. aureus pneimonija)
  • Bronhopleirāla fistula
  • Akūta respiratora nepietiekamība
  • Pneimatocēles dažreiz noved līdz pneimotoraksam
    biežāk S. aureus pneimonijas
  • Hemolītiski-urēmiskais sindroms (HUS)
  • Viegla hiponātriēmija ir bieži sastopma bērniem ar pneimoniju

Vēlīnas kompilkācijas (reti sastopamas):

  • plaušu fibroze
  • bronhektāzes

Atipiskai pneimonijai var būt ekstrapulmonālās manifestācijas:
Mycoplasma pneumoniae var būt saistīta ar

  • hemolītisku anēmiju
  • izsitumiem, ieskaitot eritematozi makulopapulāri izsitumi, urtrikārijas, nodoza eritēma un Stīvena-Džonsona sindroms
  • poliartrīts
  • pankreatīts un hepatīts
  • centrālās nervu sistēmas iesaiste, kā encefalīts, aseptisks meningīts un transversāls mielīts
  • perikardīts un miokardīts

Chlamydia pneumoniae var būt saistīta ar

  • meningoencefalīts
  • Gijēna-Barē sindroms
  • reaktīvs artrīts
  • miokardīts

6.6.Diferenciāldiagnoze

Ja bērnam klīniski novēro „sēkšanu”, jeb bronhu obstrukcijas ainu, tad būtu jādomā arī par iespējamu vīrusu vai mikoplazmas izraisītu infekciju, kā arī nedrīkst aizmirst par pavadošām slimībā, kā ,piemēram, astmu, svešķermeni elpceļos, cistisko fizbrozi. Tuberkulozes pneimonijas iespēja būt vienmēr jāapsver gadījumos, ja pneimonijas ārstēšana nepadodas terapijai un, ja ir attiecīga rentgenoloģiska aina.

6.7. Izrakstīšanas indikācijas no ITN

Pacienta klīniskais stāvoklis ir stabils, elpo ar papildus zemas plūsmas skābekļa dotāciju caur kanilēm vai masku. Bērns var tikt izrakstīts uz specializētu pediatrijas nodaļu - pulmonoloģijas nodaļu.

7. Rīcības algoritms stacionārā

7.1.Klīniskais izvērtējums

Bērnam ar SIP var būt drudzis, tahipnoja, elpas trūkums vai apgrūtināta elpošana, klepus, sēkšana vai sāpes krūtīs. Sūdzības var būt par sāpēm vēderā un/vai vemšanu un galvas sāpēm. Klīniskās pazīmes variē atkarībā no vecuma, svarīgi izvērtēt smaguma pakāpi. (5. tabula).

5.tabula SIP smaguma pakāpes atkarībā no vecuma

Vecums Viegla/ vidēji smaga SMAGA
Zīdainis T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana
Nav hroniskas slimības		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 70 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
Neēd/ nedzer
SpO2< 92% / cianoze
Apnojas (≤ 1 gadam)
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Hroniska slimība (VCC,
BPD, CF, ID,Bronhektāzes)
≥1 gads T ≤ 38,5℃
Elpošana < 50 x min
Neliela palīgmuskuluatūras iesaiste
Ēd un dzer labi
Nav vemšana		 T≥ 38,5℃
Elpošana > 50 x min
Izteikta palīgmuskulatūras iesaiste
Deguna spārnu cilāšanās
SpO2< 92%
Cianoze
Sten un pukst
Tahikardija
RL ≥ 2 s
Eksikozes pazīmes
Hroniska slimība (VCC, BPD, CF, ID,Bronhektāzes)

7.2.Izmeklējumi

Pulsa oksimetrija - veikt visiem ar aizdomām par pneimoniju, jo hipoksēmija norāda uz lielāku risku.

Ja SpO2 < 92% - jāuzsāk O2 caur masku – 4- 6 L/min/deguna kanilēm – 2 L/min, jānotur spO2 > 92% un jāhospitalizē. [B]

Vieglas/vidēji smagas pneimonijas gadījumā papildus izmeklējumi nav jāveic, tā ir klīniska diagnoze.

Smaga pneimonija:
radioloģiskā izmeklēšana

  • RTG thoracis AP (nav jāveic rutīnā LL projekcijā), tikai smagas pneimonijas gadījumā, kas tiek ārstēta stacionārā, komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir novājināta elpošana, nav uzlabošanās pēc 48 h AB terapijas vai ir smags vispārējais stāvoklis
  • Ultrasonogrāfija indicēta, ja ir aizdomas par pleirītu, empiēmu.
  • CT plaušām, ja komplicēta un smaga pneimonija, nav uzlabošanās pēc uzsāktas antibakteriālas terapijas.

laboratorie izmeklējumi:

  • Pilna asins aina, CRP, Il-6
  • Mikrobioloģiski izmeklējumi jāveic rutīnā tikai smagas vai komplicētas pneimonijas gadījumā. (C)

Mikrobioloģiski izmeklējumi ietver:

  • Asins kultūru. [C]
  • Nazofaringeālu sekrētu un/vai nazālu birstītes metodi, lai noteiktu vīrusus ar PCR un/vai imunofluorescenci. [C]
  • Pāru sērumu seroloģiju uz vīrusiem, mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju. [B+]
  • Ja iespējams, pleiras šķidrums jānosūta mikroskopijai, kultūrai, pneimokoku ag noteikšanai un/vai PCR. [C]

Bērniem ar bakterēmiju atkārtots asins uzsējums ar skaidru uzlabošanos nav nepieciešams. Veikt atkārtotu asins uzsējumu bakterēmijas dokumentēšanai bērniem ar Staphylococcus aureus izraisītu bakterēmiju, neskatoties uz klīnisku stāvokli.

7.3.Terapijas principi

Visiem bērniem ar SIP klīniskām pazīmēm nozīmējama antibakteriāla terapija, jo ne klīniski, ne radioloģiski nevar droši atšķirt bakteriālu no virālas pneimonijas. (C)

Bērnu ar vieglu un vidēji smagu SIP var ārstēt un novērot mājās.

  • Perorāli AB (skat. 6. Tabula) – izvēles medikaments amoksicilīns. Alternatīvas - amoksiklāvs, cefaklors, eritromicīns, azitromicīns un klaritromicīns [B]
  • Ja SIP ir gripas komplikācija, tad amoksiklāvs. [D]

Ja SpO2 < 92% jāuzsāk O2 caur masku/deguna kanilēm, lai noturētu SpO2 > 92%. [B]

Antibakteriālā terapija – izvēles forma perorālā. Antibiotikas nozīmējamas parenterāli tad, ja bērns nevar uzņemt p/o vai ir uzsūkšanās traucējumi (piem., vemšana) vai ir aizdomas par sepsi vai komplicētu pneimoniju. Ja pacienta stāvoklis labojas, tad ir jāpāriet uz p/o ievades veidu. [D]

  • Pie smagas pneimonijas i/v amoksicilīns, co-amoxiclav, cefuroxime, cefotaxime vai ceftriaxone. [D]
  • Var apsvērt Ampicilīnu vai Penicilīnu G vakcinētiem bērniem, ja paredzama minimāla rezistence pret invazīvo pneimokoku celmiem (spēcīga rekomendācija).
  • Cefotaksīms vai ceftriaksons pielietojams ļoti smagiem pacientiem, kas saņēmuši daļēju vakcināciju, ja paredzama augsta rezistence pret penicilīnarezistentu pneimokoku (vāja rekomendācija).
  • Smagas pneimonijas/komplicētas pneimonijas gadījumā, var apsvērt terapiju ar cefotaksīmu vai ceftriaksonu un kombināciju ar klindamicīnu vai okascilīnu.
  • Makrolīdi (orāli vai parenterāli) var tikt pievienoti jebkurā vecumā, ja nav labošanās no pirmās rindas medikamentiem, ja aizdomas par mikoplazmas vai hlamīdiju infekciju, vai ir smaga slimības gaita. [D]
  • Penicilīna alerģijas gadījumā: cefalosprīni, klindamicīns, makrolīdi, doksiciklīns (> 8 gadiem) (skat. 7. tabula).

Hidratācijas nodrošināšana

  • Ja nevar uzņem pietiekami šķidrumu var apsvērt n/g zondi. Būtu jāizvairās no n/g zondes ļoti smagiem pacientiem un zīdaiņiem, kuriem ir šauras deguna ejas. Jāizvēlas pati mazākā izmēra zonde. [D]
  • Parenterāli šķidruma infūzs vienīgi, ja ir smaga pneimonija vai ir vemšana. Vismaz reizi dienā jānosaka: nātrijs, kālijs, urea un/vai kreatinīns līdz stabilizējas bērna vispārējais stāvoklis. [C] Risks hiponatriēmijas attīstībai!

Ja klīniski vai ekprestestā pozitīva gripa, uzsākt Oseltamivir (skat. 6. tabula) 48 h laikā.

Terapijas efektivitāte jāizvērtē 48 h laikā, ja nav uzlabošanā, tad jānozīmē papildus izmeklējumi un jāpārskata terapija.

Komplicētas pneimonijas gadījumā, ja ir pleirīts, empiēma, jāveic pleiras punkcija, drenāža (bērnu ķirurga konsultācija).

7.4.Komplikācijas

Ja bēram saglabājas drudzis vai stāvoklis neuzlabojas 48 h laikā pēc terapijas uzsākšanas, tad vienmēr jāizvērtē atkārtoti, iespējamas komplikācijas.

Akūtas komplikācijas:

  • Parapneimonisks izsvīdums un empiēma
  • Plaušu abscesu
  • Nekrotizējošu pneimoniju
  • Infekcijas izplatīšanās: a) sepse
    b) bakteriāls meningīts smadzeņu absecess
    c) akūts perikardīts
    d) endokardīts
    e) osteomielīts (biežāk Staphylococcus aureus pneimonija)
    f) septisks artrīts (biežāk S. aureus pneimonija)
  • Bronhopleirāla fistula
  • Akūta respiratora nepietiekamība
  • Pneimatocēles
    dažreiz noved līdz pneimotoraksam
    biežāk S. aureus pneimonijas
  • Hemolītiski-urēmiskais sindroms (HUS)
  • Viegla hiponātriēmija ir bieži sastopma bērniem ar pneimoniju

Vēlīnas kompilkācijas (reti sastopamas):

  • plaušu fibroze
  • bronhektāzes

Atipiskai pneimonijai var būt ekstrapulmonālās manifestācijas:
Mycoplasma pneumoniae var būt saistīta ar

  • hemolītisku anēmiju
  • izsitumiem, ieskaitot eritematozi makulopapulāri izsitumi, urtrikārijas, nodoza eritēma un Stīvena-Džonsona sindroms
  • poliartrīts
  • pankreatīts un hepatīts
  • centrālās nervu sistēmas iesaiste, kā encefalīts, aseptisks meningīts un transversāls mielīts
  • perikardīts un miokardīts

Chlamydia pneumoniae var būt saistīta ar

  • meningoencefalīts
  • Gijēna-Barē sindroms
  • reaktīvs artrīts
  • miokardīts

7.5.Diferenciāldiagnoze

Ja bērnam klīniski novēro „sēkšanu”, jeb bronhu obstrukcijas ainu, tad būtu jādomā arī par iespējamu vīrusu vai mikoplazmas izraisītu infekciju, kā arī nedrīkst aizmirst par pavadošām slimībā, kā, piemēram, astmu, svešķermeni elpceļos, cistisko fizbrozi. Tuberkulozes pneimonijas iespēja būt vienmēr jāapsver gadījumos, ja pneimonijas ārstēšana nepadodas terapijai un, ja ir attiecīga rentgenoloģiska aina.

7.6. Izrakstīšanas indikācijas no stacionāra

Pacienti ir piemēroti drošai izrakstīšanai, kad sakrīt sekojoši kritēriji:

  • dokumentēti vispārējie klīniski uzlabojumi, ieskaitot aktivitātes līmeni, apetīti, un temperatūras pazemināšanos ≥ 12-24 stundas (PIDS/IDSA Stingri ieteikumi, Ļoti zema kvalitātes pierādījumi)
  • konstanti pulsa oksimetrijas mērījumi ≥ 95% istabas gaisā ≥ 12-24 stundas (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Mērenas kvalitātes pierādījumi)
  • stabils un/vai pamatlīmeņa psihisks stāvoklis (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi)
  • dokumentācija, ka pacients var tolerēt turpmāko terapiju mājās (orālos medikamentus) (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi)
  • ārstiem ir japārliecinās, ka vecāki spēj iedot zāles un bērni spēj adekvāti ievērot antibakteriālu medikamentu lietošanu (PIDS/IDSA Vājas rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi)
  • bērniem, kuriem tika veikta pleiras telpas drenāža un atbilst visām pārējām prasībām, izrakstīšanās ir piemērota pēc drenāžas caurules izņemšanas no 12- 24 stundām, ja atbilst sekojošam (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Zemas kvalitātes pierādījumi)

nav klīnisku pierādījumu par pasliktināšanos pēc izņemšanas
krūškurvja pārskata rentgenogramma (ja tika veikta klīnisku bažu dēļ) neuzrāda nozīmīgas parapneimoniska izsvīduma reakumulācijas vai pneimotoraksu.

Pacienti nav piemēroti izrakstīšanai, ja:

  • viņiem ir ievērojami palielināta elpošanas piepūle vai ilgstoša tahipnoja vai tahikardija (PIDS/IDSA Stingras rekomendācijas, Augstas kvalitātes pierādījumi)
  • pacientiem ar stāvokļa uzlabošanos, atbilstošiem izrakstīšanās kritērijiem, kuriem ir pozitīvs asins uzsējums ar identifikāciju vai gaidāma jutības noteikšana (PIDS/IDSA Vājas rekomendācija, Zemas kvalitātes pierādījumi)
  • nav iespēja,ms nodrošināt aprūpi mājās un iespēju izvērtēt atkārtoti stāvokli dinamikā (PIDS/IDSA Vājas rekomendācijas, Ļoti zemas kvalitātes pierādījumi), ieskaitot
  • bažas par rūpīgu novērošanu mājās.

Drudzis: augsti T pacēlumi (≥ 38 C) vai persitējošs drudzis (T vajadzētu samazināties 48 h pēc terapijas uzsākšanas). [IVb]
Elpošanas izvērtēšana: bērna elpošana kļust smagāka, elpošana kļūst straujāka un piedalās palīgmuskulatūra ((stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās) [IVb]
Vispārējais bērna stāvoklis: bērns nejūtas komfortabli ( pat, ja T ≤ 38 C), ir satraukts. Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas) [IVb]

Svarīgi sniegt informāciju, kur tālāk griezties pēc palīdzības, nozīmēt atkārtotu vizītes datumu, laiku un vietu, t.sk. kur griezties pēc palīdzības ārpus darba laika, vēlreiz pārliecināties, ka aprūpētājam ir iespēja griezties atkārtoti pēc palīdzības (attālums no stacionāra).

IV Rekomendācijas vecākiem un bērniem ar pneimoniju

1.Kas ir pneimonija?

Pneimonija ir plaušu iekaisums, infekcija. Vissīkāko bronhu galu paplašinājumos,( kuras sauc par alveolām) piepildās ar šķidrumu, tāpēc notiek traucējumi gāzu apmaiņā. (skābekļa piegādi).
Pneimonija var izraisīt drudzi, klepu un apgrūtinātu elpošanu.

2.Kādas ir pneimonijas pazīmes un simptomi?

Simptomi var būt atkarīgi no vecuma, bet tie var būt sekojoši:

  • ļoti strauja elpošana (atsevišķos gadījumos tā ir vienīgā pazīme)
  • gārdzoša elpošana vai sēkšana krūtīs
  • apgrūtināta elpošana; elpošanas laikā ieplešās deguna nāsis, cilājas vēders, ievelkas starpribu muskuļi
  • drudzis
  • kelpus
  • aizlikts deguns
  • sārti vaigi
  • vemšana
  • sāpes krūtīs
  • vēdera sāpes (tāpēc, ka bērns klepo un ir grūti elpot)
  • saguris
  • samazināta apetīte (vecākiem bērniem) vai atsakās ēst (zīdainis), kas var novest pie šķidruma zuduma (dehidratācijas)
  • smagākos gadījumos, pelēkas vai zilganas lūpas vai nagi

Ja pneimonija lokalizējas apakšējos palušu laukos, personai var būt drudzis un vēdera sāpes, vemšana, bet nav elpošanas problēmas.

3.Kas izraisa pneimoniju?

Pneimoniju var ierosināt dažādi mikroorganismi (vīrusi, baktērijas, sēnes un parazīti). Viesbiežāk tie ir vīrusi. Tie var būt adenovīrusi, rinovīrusi, gripas vīrusi, respiratori sincitiālais vīruss un paragripas vīruss (kurš var izraisīt arī laringītu).
Visbiežāk, pneimonija sākas pēc augšējo elpceļu infekcijas (iesnas vai kakla iekaisums), 2-3 dienas pēc saaukstēšanās simptomu sākuma. Tad tas iet dziļāk uz plaušām, kur veidojas iekaisums.
Bērniem, kuriem penimoniju izsauc baktērijas ļoti strauji parādās slimības pazīmes, augsta temperatūra, drudzis un ļoti strauja elpošana.
Bērniem, kuriem penimoniju izsauc vīrusi, slimība var attīstīties pakāpensiki, var būt veiglākas izpausmes, biežāk pavada sēkšana krūtīs.
Daži simptomi un pazīmes ir specifiski atsevišķiem mikroorganismiem, piemēram mikoplazmas ierosinātas pneimonijas (sauktas par "iestaigātu pneimoniju"), kas var būt vecākiem bērniem un pusaudžiem, var noritēt papildus ar šādiem simptomiem: ar kakla sāpēm, galvas sāpēm, izsitumiem.
Zīdaiņiem, penimoniju, kuru ierosinājusi hlamīdiju infekcija var noritēt ar konjunktivītu (acu iekasums) ar veiglām izpausmēm un bez temepratūras.
Tad, kad pneimoniju ierosina garais klepus (pertussis), tad bērnam var būt sauss, lēkmjveidīgs klepus, kura laikā bērns kļūst sarkans, mēģina kampt pēc gaisa. Garā klepus vakcīna var pasargāt bērnus no šī infekcijas.
Laiks no brīža, kad notiek mikroorganisma saskara un parādās pirmās slimības pazīmes var būt atšķirīgi (piemēram, RSV infekcijas gadījumā 4-6 dienas, gripas gadījumā 18-72 h ).

4.Kā pneimonija tiek pierādīta?

Ārts diagnozi nosaka pēc sūdzībām un klīniskām pazīmēm. Izvērtējot bērna izskatu, elpošanu, vitālos rādītājus un veicot auskultāciju. Retos gadījumos var tik nozīmētas analīzes vai ieteikts veikt rentgenu plaušām. Visbiežāk šie izmeklējmi nav nepieciešami, lai pierādītu diagnozi.

5.Kā pneimonijas tiek ārstēta?

Visbieāk, ja iemesls ir vīrusi, tad ārstēšana nav ar antibiotikām, ja ierosinātājs ir baktērijas, tad tiek rekomendētas antibiotikas, kuras var uzņemt iekšķīgi un lietot mājas apstākļos. Kāda veida antibiotikas, izvēlas pēc iespējamā ierosinātāja. Pretvīrusa līdzekli gripas gadījumā var ieteikt lietot, ja slimības pazīmes tiek agrīni atklātas.
Bērniem penimoniju nereti jāārstē stacionārā, ja pieturas augsta temperatūra, pastāv elpošanas grūtības. Vai ir sekojošas pazīmes:

  • nepieciešama skābekļa terapija
  • plaušu iekaisums, kurš iespējams komplicējas ar infekcijas izplatīšanos asinīs
  • ir citas hroniskas slimības, imūnās sistēmas traucējumi
  • pavada vemšana, nevar uzņemt zāles iekšķīgi
  • nav uzlabošanās
  • aizdomas par garo klepu

Slimnīcā ārstēšana var būt ieskaitot antibiotikas vēnā (zāles tiek ievadītas caur adatiņu vēnā) un elpošanas atbalstu. Smagos gadījumos ārstēšnaš var notikt intensīvās terapijas nodaļā.

6.Kā es varu palīdzēt savam bērnam?

Ikvienam ir jāsaņem miers un pietiekami daudz šķidruma, kāmēr organisms cīnās ar infekciju. Ja bērnam ir bakteriāla infekcija, tad jādod ārsta nozīmētās antibiotikas pēc norādītām devām, režīma un ilguma. Tas palīdzēs bērnam ātrāk atveseļoties un pasargās pārējos ģimenes locekļus no tālākas infekcijas izplatības. Ja ir sēkšana krūtīs, ārsts var ieteikt lietot inhalācijas.
Vienmēr saskānojietmedikamentu lietošanu ar savu ārstu, klepus nomācējus nav ieteicams lietot, jo tie var apgrūtināt elpceļu attīrīšanos no krēpām. Aptiekā nopērkamos pret klepus līdzekļus jālieto piesardzīgi.
Mēriet bērnam temperatūru no rīta un vakarā, izsauciet ārstu, ja T > 38.9°C zīdainim virs 6 mēnešiem un vecākiem bērniem vai > 38° C zīdainim līdz 6 mēnešu vecumam.
Pārbaudiet bērna lūpas un pirkstu galus vai tie ir rozā krāsā, izsauciet ārstu, ja kļust pelēkas vai zilganas, kas var liecināt par to, ka organismam trūkst skābeklis.

7.Cik ilgi notiek atveseļošanās pneimonijas gadījumā?

Lietojot terapiju, visbiežāk bakteriāla infekcija tiek izārstēta 1 līdz 2 nedēļu laikā. Mikoplazmas vai vīrusu izraisīta pneimonija var ilgt 4-6 nedēļas, līdz pilnībā atveseļojas.

8.Vai pneimonija ir lipīga?

Pneimonija pati par sevi neizplata infekciju, bet gan vīrusi un baktērijas, kas atrodas augšējos elpceļos. Tāpēc slimība izplatās ar klepošanu un šķaudīšanu.
Var saslimt, lietojot kopīgus traukus, pieskaroties izlietotiem kabatas lakatiņiem, salvetēm un priekšmetiem, kurus lietojusi inficētā persona. Tāpēc vajadzētu bērnus turēt pa gabalu no cilvēkiem, kuriem ir elpceļu infekcijas pazīmes (iesnas, šķauda, klepo, sāp kakls u.c.)

9.Vai var pasargāt no pneimonijas?

Pret atsevišķiem pneimonijas ierosinātājiem ir vakcīnas. Bērni tiek pēc kalendāra vakcinēti pret H. influenzae, pneimokoku un garo klepu.Gripas vakcīna tiek rekomendēta visiem veseliem bērniem no 6 mēnešiem līdz 19 gadiem, noteikti bērniem ar hroniskām slimībām (sirds kaites, astma vai citas elpceļu slimības), jo ir pakļauti lielākam riskam attīstīties nopietnām komplikācijām.
Ārsts var nozīmēt profilaktiski antibiotikas, ja bijis kontakst ar garo klepu. Pacientiem, kuriem ir HIV, var ieteikt lietot antibiotikas, lai pasargātu no Pneumocystis jirovecii Ja mājās kādam ir elpceļu simptomi, tad nelietojiet vienus traukus, glāzes, bieži mazgājiet rokas, īpaši, ja pieskarieties kādiem priekšmetiem, kurus lietojusi slimā persona.

10.Kad man būtu jāzvana dakterim?

Zvaniet ārstam nekavējoši, ja bērnam ir kaut viena pneimonijas pazīme, īpaši gadījumos, ja:

  • parādās apgrūtināta elpošana vai elpošana ir strauja
  • vēro pelēcīgas vai zilganas nokrāsas lūpas, pirkstu galus
  • T > 38.9°C zīdainim virs 6 mēnešiem un vecākiem bērniem vai > 38° C zīdainim līdz 6 mēnešu vecumam.

V Dzīvību apdraudošu pazīmju novērtēšana un rīcība

V 1. Vecākiem

Vecākiem nepieciešams nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, saucot neatliekamo medicīnisko palīdzību (tālrunis 112), ja vērojams kāds “sarkanā karoga” simptoms:

Drudzis: augsti T pacēlumi vai persitējošs drudzis (T vajadzētu samazināties 48 h pēc terapijas uzsākšanas).
Elpošanas izvērtēšana: bērna elpošana kļust smagāka, elpošana kļūst straujāka un piedalās palīgmuskulatūra ((stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās).
Vispārējais bērna stāvoklis: bērns nejūtas komfortabli, ir satraukts. Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas).

V 2. Veselības aprūpes profesionāļiem

  • Ja ir pieaugoša elpošanas nepietiekamība, kas prasa intubāciju un ventilācijas atbalstu;
  • Ja SIP kompilcējas ar septicēmiju.

Klīniskās pazīmes var būt sekojošas:

  • SpO2 < 92 % ar O₂ padevi
  • Šoks
  • Pieaug EF/SF /respirators distress
  • Apnojas/ neregulāra elpošana
  • ↑Co₂ arteriālās asinīs

VI Medikamenti, kurus nevajadzētu lietot

  • Pretklepus sīrupus
  • Klepus nomācējus
  • Salbutamolu, ja vien pavadoši nav bronhu obstrukcijas aina
  • Glikokortikoīdus

VII Riskus modificējoši faktori

  • Pacients ar SIP un hronisku slimību (iedzimta sirdskaite, bronhopulmonāla displāzija, cistiskā fibroze, imūndeficīts, bronhektāzes).
  • Ja bēram saglabājas drudzis vai stāvoklis neuzlabojas 48 h laikā pēc terapijas uzsākšanas, tad vienmēr jāizvērtē atkārtoti, iespējamas komplikācijas: piem. abscess, pleirīts, empiēma, sepsis, metastātiska infekcija, HUS.

VIII Specifiskas pazīmes specifiskai slimībai

Streptococcus pneumonia pneimonija

  • pēkšņs drudzis, neproduktīvs klepus, un tahipnoja
  • novājinātas elpošanas skaņas virs skartās daivas (tipiski lobarai pneimonijai)

Atipiska Mycoplasma pneumoniae vai Chlamydia pneumoniae izraisīta pneimonija

  • pēkšņs drudzis, slikta dūša, mialģijas, galvassāpes, fotofobija, iekaisusi rīkle
  • progresīva pasliktināšanās, ilgstošs nenproduktīvs klepus

Virāla pneimonija

  • pakāpenisks klepus sākums, sastrēgums un drudzis
  • auskultējot ir difūzas atradnes, tajā skaitā difūza sēkšana

Neonatāla pneimonija

  • agrs sākums (< 1 nedēļu vecs)
    manifestējās kā respirators distress un tiek iegūts no mātes caur placentu vai aspirējot inficēto amniotisku šķidrumu;
    var būt arī nespecifiskas pazīmes, tostarp letarģija, apnoja, tahikardija, un vāja perfūzija
  • vēlīna sākuma (1 nedēļu līdz 3 mēnešiem vecs)
    manifestējas ar nespecifiskām apnojas pazīmēm, tahipnoja, slikta ēstgriba, vēdera uzpūšanās, dzelte, vemšana, respirators disterss un asinsrites kolapss.

Tuberkuloze

  • drudzis, klepus un svara zudums;
  • intratorakāla adenopātija bieži tiek redzēta rentgenogrammā, visbiežākt skar subkarinālos, hilāros, priekšējos mediastinālos, prekarinālos un labos paratraheālos limfmezglus.

IX Medikamenti, to devas

Medikamentu recepšu izrakstīšana. Ja pacienta ārstēšana norit ambulatori, tad medikamentu receptes izraksta ģimenes ārsts vai NMPOD ārsts. Ja pacients ārstējies stacionārā, tad pirms izrakstīšanās no tā, receptes izraksta stacionārā aprūpē iesaistītais ārsts, ja tas ir nepieciešams.

Osaltamivīra devas: bērniem vecumā < 12 mēneši, 3 mg/kg 2 reizes dienā

bērniem vecumā ≥ 1 gads

  • 30 mg 2 reizes dienā pacientiem ar svaru ≤ 15 kg
  • 45 mg 2 reizes dienā pacientiem ar svaru > 15 kg līdz 23 kg
  • 60 mg 2 reizes dienā pacientiem ar svaru > 23 kg līdz 40 kg
  • 75 mg 2 reizes dienā pacientiem ar svaru > 40 kg

pieaugušiem, 75 mg 2 reizes dienā.

6.tabula Antibiotiku devas SIP gadījumā

Antibiotikas Ievades forma Lietošana/deva
Amoksicilīns, maks. 4000 mg/dienā PO 40–90 mg/kg/d dalot katras 8 h
Klaritromicīns (ja aizdomas vai ir pierādīta Mycoplasma vai Chlamydophila pneumoniae) PO 15 mg/kg/d, dalot katras 12h
Eritromicīns (alternatīva, ja aizdomas vai ir pierādīta Mycoplasma vai Chlamydophila pneumoniae) PO 40 mg/kg/d dalot katras 6h
Doksiciklīns (alternatīva penicilīna alerģijas gadījumā, ja aizdomas vai ir pierādīta Mycoplasma vai Chlamydophila pneumoniae) PO 2-4 mg/kg/d, dalot katras 12 h
ja> 7 gadi
Pusaudžiem ar skeleta briedumu
Levofloksacīns (alternatīva, ja aizdomas vai ir pierādīta Mycoplasma vai Chlamydophila pneumoniae) PO 500 mg vienu reizi dienā
ja> 7 gadi
Pusaudžiem ar skeleta briedumu
Klindamicīns (S. aureus,meticilīna rezistents, bet jutīgs pret klindamicīnu) PO 30-40 mg/kg/d dalot katras 8 h
Ampicillīns, maks. 12 g/dienā IV 150- 200 mg/kg/d dalot katras 6 h
Cefotaksīms, maks. 6 /dienā IV 200 mg/kg/d dalot katras 8h
Ceftriakasons, maks. 4 g/dienā IV 50–100 mg/kg/d dalot katras 12 h vai 24 h
Penicillīns G (ja ir pierādījumi, ka ir penicilīnjutīgs Streptococcus pneumoniae ) IV 200,000–250,000 U/d dalot katras 4 h līdz 6 h; maks. 24 miljon. U/d
Azitromicīns (ja aizdomas vai ir pierādīta Mycoplasma vai Chlamydophila pneumoniae) IV/PO Vienu reizi dienā; 10 mg/kg 1. dienā; 5 mg/kg 2. līdz 5. dienā; maks. 500 mg/d
Cefazolīns (ja aizdomas vai pierādīta S.aureus - meticilīna jutīgs) IV 150 mg/kg/d dalot katras 8 h

7.tabula Antibakteriālo līdzekļu izvēle penicilīna alerģijas gadījumā

7.1.tabula Zināms, ka bērns tolerē cefalosporīnus

Viegla vai vidēji smaga
3 mēn.- 2 gadi CEFUROKSĪMS 10 mg/kg/deva PO ik 12 h (maks. 125 mg/deva)
2 -12 gadi CEFUROKSĪMS 15 mg/kg/deva PO ik 12 h (maks. 250 mg/deva)
Virs 12 gadiem CEFUROKSĪMS 250mg/deva PO ik 12 h (maks. 500 mg/deva)
Ja nepieciešams parenterāli
Virs 1 mēn. CEFOTAKSĪMS 50 mg/kg IV ik 8 h (maks. 2 g/deva) vai CEFTRIAKSONS 50 mg/kg IV reizes deva (maks. 2 g/deva)

7.2.tabula Zināms, ka bērnam ir alerģija, krusteniska reakcija pret penicilīnu un cefalosporīniem
⃰Zināmi apmēram 7% gadījumi, kad nepieciešams izvēlēties kā alternatīvu makrolīdus (eritromicīnu, klaritromicīnu) vai virs 8 gadu vecauma- doksaciklīnu.

Viegla vai vidēji smaga
virs 28 dienām ERITROMICĪNS 10 mg/kg/deva PO ik 6 h (maks. 500 mg/deva) vai
visi vecumi KLARITROMICĪNS 7.5 mg/kg/deva PO ik 12 h (maks. 500 mg/deva) vai
8 gadi un vairāk DOKSACIKLĪNS 2 mg/kg/deva PO ik 12 h (maks. 100 mg/deva)

Streptococcus Pneumoniae vai Staphylococcus aureus var būt rezistenti pret augstāk minētām antibiotikām.

SMAGA
0 - 6 dienas VANKOMICĪNS 15 mg/kg/deva IV ik 12 h (maks. 90 mg/deva) un CIPROFLOKSACĪNS 10 mg/kg/deva IV ik 12 h (maks. 60 mg/deva)
7 - 28 dienas VANCOMICĪNS 15 mg/kg/deva IV ik 8 h (maks/ 90 mg/deva) un CIPROFLOKSACĪNS 10 mg/kg/deva IV ik 12 h (maks. 60 mg/deva)
virs 28 dienām VANCOMICĪNS 15 mg/kg/deva IV ik 6 h (maks. 750 mg/deva) un CIPROFLOKSACĪNS 10 mg/kg/deva IV ik 12 h (maks. 400 mg/deva)

Atsauces

  1. World Health Organization (WHO) classification and treatment of childhood pneumonia at health facilitieshttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/137319/9789241507813_eng.pdf;jses sionid=FE2BE26B93DA250135BDCB6E1DF5992C?sequence
  2. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children, Michael Harris, Julia Clark, Nicky Coote,Penny Fletcher, Anthony Harnden, Michael McKean, Anne Thomsonhttps://www.britthoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/CAP%20children% 20October%202011.pdf
  3. Infants and Children: Acute Management of Community Acquired Pneumonia, https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL2018_007.pdf