Asiņošana grūtniecības laikā (AGL)

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 04.04.2025

Algoritma shēma

flowchart
1(1.AGL riska faktori: 
1.a.placentas atslāņošanās,
1.b.placentas priekšguļa, 
1.c.vasa praevia)
2(2.Informācija
grūtniecei )
3(3.Anēmijas profilakse
un ārstēšana)
4(5.USG II trimestra skrīnings )
1-->2 & 3 & 4 
5(6.Ja placenta dzemdes 
apakšējā
segmentā 
II trimestrī)
4-->5
6(6.a. USG – patoloģiski
piestiprināta placenta)
7(6.b. MRI – patoloģiski 
piestiprināta placenta)
8(6.c. USG - Vasa
praevia)
9[["7.a. Placentas priekšguļa
(bez patoloģiskas
ieaugšanas)"]]
5-->6 & 7 & 8 & 9
10[[7.c. Vasa praevia]]
8-->10
11[["7.b. Patoloģiski piestiprināta
placenta (accreta, increta, 
percreta)"]]
6 & 7-->11
12(2.a. Asiņošana grūtniecības 
laikā – informācija pacientei)
13[[4.AGL klīniskā diagnoze]]
2-->12 & 13
14[[8.AGL klīniskais izvērtējums]]
13-->14
15("16.AGL pirmsslimnīcas
etapā (NMPD)")
16[[10.Traucēts mātes 
stāvoklis]]
17[[9.Nav traucēts mātes
stāvoklis ]]
14-->16 & 17
15-->14
18[[9.a. Stacionēšana]]
19[[9.b. Kortikosteroīdi]]
20[[9.c. Tokolītiķi]]
21[[11.AGL turpinās vai
atkārtojas]]
17-->18 & 19 & 20 & 21
22[[12.Dzemdības – II, III
līmeņa PAC]]
2 & 15 & 16 & 21-->22
23[[13.Pēcdzemdību aprūpe ]]
24[[14.Taktika– placentas
piestiprināšanās patoloģija]]
25[[15.Taktika - Vasa
praevia]]
22-->23 & 24 & 25
click 1 "#1-agl-riska-faktori"
click 2 "#2-informacija-grutniecei"
click 3 "#3-anemijas-profilakse-un-arstesana"
click 4 "#5-usg-ii-trimestra-skrinings"
click 5 "#6-ja-placenta-dzemdes-apakseja-segmenta-ii-trimestri"
click 6 "#6a-usg-patologiski-piestiprinata-placenta"
click 7 "#6b-mri-patologiski-piestiprinata-placenta"
click 8 "#6c-usg-vasa-praevia"
click 9 "#7a-placentas-prieksgula-bez-patologiskas-ieaugsanas"
click 10 "#7c-vasa-praevia"
click 11 "#7b-patologiski-piestiprinata-placenta-accreta-increta-percreta"
click 12 "#2a-asinosana-grutniecibas-laika-informacija-pacientei"
click 13 "#4-agl-kliniska-diagnoze"
click 14 "#8-agl-kliniskais-izvertejums"
click 15 "#16-agl-pirmsslimnicas-etapa-nmpd"
click 16 "#10-traucets-mates-stavoklis"
click 17 "#9-nav-traucets-mates-stavoklis"
click 18 "#9a-stacionesana"
click 19 "#9b-kortikosteroidi"
click 20 "#9c-tokolitiki"
click 21 "#11-agl-turpinas-vai-atkartojas"
click 22 "#12-dzemdibas-ii-iii-limena-pac"
click 23 "#13-pecdzemdibu-aprupe"
click 24 "#14-taktika-placentas-piestiprinasanas-patologija"
click 25 "#15-taktika-vasa-praevia"

*Visi pakalpojumi ir valsts apmaksāti

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
AFT	aknu funkcionālie testi
AGL	asiņošana grūtniecības laikā
AK	augļa kustības
ANA	antenatālā aprūpe
EM	eritrocītu masa
Hb	hemoglobīns
hCG	horiongonadotropīns
Ig	imūnglobulīns
IUAA	intrautrerīna augšanas aizture
IV	intravenozs
IVF	in vitro fertilization (mākslīgā apaugļošana)
KS	kortikosteroīdi
KTG	kardiotokogrāfija
ĶG	ķeizargrieziens
MAS	masīvs asins zudums
MGL	mazs gestācijas laikam
MMH	mazmolekulārais heparīns
MP	mātes pase
PAA	pilna asins aina
PAŪN	priekšlaicīga augļa ūdeņu noplūšana
PDA	pēcdzemdību asiņošana
PDz	priekšlaicīgas dzemdības
Rh	rezus
TVS	transvaginālā sonogrāfija

1. AGL riska faktori

1a. Placentas atslāņošanās

Placentas atslāņošanās parasti saistīta ar nelabvēlīgiem apstākļiem grūtniecības laikā.

Tai daudzveidīga patofizioloģija un to iepriekš nevar paredzēt. Parasti atslāņošanās sākas pēkšņi, akūti, nesaistīti ar zināmiem riska faktoriem.

~70% atslāņošanās gadījumu ir zema riska pacientēm.

Riska faktori:

• Atslāņošanās iepriekšējā grūtniecībā
• I trimestra asiņošana
• Preeklampsija
• IUAA
• Nepareiza augļa guļa
• Daudzūdeņainība
• Vecāka dzemdētāja
• Multiparitāte
• Intrauterīna infekcija
• PAŪN
• Vēdera trauma (negadījums, vardarbība)
• Smēķēšana un narkotiku (kokaīns un amfetamīni) lietošana grūtniecības laikā
• Trombofīlijas – saistītas ar paaugstinātu placentas atslāņošanās risku, bet nozīmīga saistība ir tikai ar V Leidenes faktora un protrombīna 20210A deficītu.

1b. Placentas priekšguļa

Sastop aptuveni 4 no 1000 grūtniecībām. 7x biežāk atrod 20 grūtniecības nedēļās nekā grūtniecības III trimestrī.

Riska faktori:

• Placentas priekšguļa iepriekšējā grūtniecībā (4-8%)
• Iepriekšēji ĶG
• Daudzaugļu grūtniecība
• Iepriekšēja grūtniecības pārtraukšana
• Multiparitāte
• Vecāka dzemdētāja (> 40 gadiem)
• Smēķēšana
• Mākslīgā apaugļošana
• Endometrija defekts sakarā ar dzemdes rētu, endometrītu, manuālu placentas atdalīšanu, kiretāžu, submukozu miomu.

1c. Vasa praevia

Plīstot augļa apvalkiem (spontāni vai artificiāli), neaizsargātie augļa asinsvadi var plīst izraisot augļa asiņošanu.

Riska faktori:

• Placentas anomālijas, - divu daivu placenta vai placenta ar papildus daivu, kur starp atsevišķajām daļām apvalkos atrodas asinsvadi.
• Daudzaugļu grūtniecība
• IVF grūtniecība
• Nabassaites piestiprināšanās augļa apvalkos.

2. Informācija grūtniecei

• AGL ir asiņošana no dzimumceļiem, pēc 20+0 grūtniecības nedēļām, pirms dzemdību sākuma.
• AGL sastop 3-5% grūtniecību.
• Asiņošana dzemdniecībā ir viens no galvenajiem mātes mirstības iemesliem pasaulē.

AGL sekas:

• Mātei – anēmija, infekcija, šoks, nieru kanāliņu nekroze, patēriņa koagulopātija, PDA, ilgstoša atrašanās stacionārā, psiholoģiskas sekas, asins pārliešanas komplikācijas.
• Auglim – hipoksija, MGL un IUAA, neiznestība (jatrogēna un spontāna), nāve.
• AGL ir galvenais perinatālās mirstības iemesls pasaulē. Līdz 1/5 priekšlaicīgu dzemdību ir saistībā ar AGL, un AGL, savukārt, ir saistīta ar bērnu cerebrālo trieku, kas ir kā sekas priekšlaicīgām dzemdībām.

Ieteikumi grūtniecei:

• Jebkuras AGL gadījumā jāvēršas pie ārsta ambulatorās aprūpes iestādē vai stacionārā.
• Ja grūtniece ar AGL vērsīsies ambulatorās aprūpes iestādē, ārsts izvērtēs hospitalizācijas nepieciešamību un, ja nepieciešams, organizēs pārvešanu uz attiecīga profila stacionāru.
• Stacionārā būs nepieciešamo speciālistu (ginekologs-dzemdību speciālists, vecmāte, neonatologs, anesteziologu dienests) un laboratorijas diennakts nodrošinājums.

2.a. Asiņošana grūtniecības laikā – informācija pacientei

Šī informācija ir paredzēta, lai iepazītos ar komplikāciju grūtniecības laikā, grūtniecības II pusē. Šo komplikāciju sauc par asiņošanu grūtniecības laikā (AGL). Šī informācija var būt noderīga, ja grūtniecības laikā, pēc 20.grūtniecības nedēļas parādās asiņošana. Šo informāciju ir derīgi zināt grūtnieces vīram, draugam vai jebkuram tuviniekam.

Kāda asiņošana var būt grūtniecības II pusē?
Veselai grūtniecei AGL nedrīkst būt. AGL komplicē aptuveni 3-5% grūtniecību. Par asiņošanu no dzimumceļiem uzskata asins daudzumu sākot no nelieliem asiņainiem izdalījumiem, “smērēšanās”, līdz pat ievērojamam asins zudumam. Jebkuras asiņošanas gadījumā jums tūlīt jāgriežas pie ārsta – ambulatorās aprūpes iestādē vai stacionārā.

Kāpēc rodas AGL?

AGL var būt vairāku iemeslu dēļ. Biežākie ir: priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās un placentas priekšguļa. Retāk asiņošana var notikt sakarā ar placentas vai nabassaites asinsvadu priekšguļu (saucas vasa praevia), labdabīgu vai ļaundabīgu dzemdes kakla patoloģiju, neskaidra iemesla dēļ.

Kā izvairīties no AGL?
Katram AGL iemeslam ir savi riska faktori. Placentas priekšguļa biežāk izveidojas, ja iepriekš bijis veikts ķeizargrieziens, bijusi dzemdes dobuma abrāzija, dzemdes iekaisums (endometrīts), jūsu vecums ir virs 40 gadiem, jūs smēķējat, ir dvīņu grūtniecība, veikta mākslīgās apaugļošanas procedūra. Iepriekšējs ķeizargrieziens var būt iemesls arī patoloģiskai placentas ieaugšanai dzemdes sienā.
Placentas atslāņošanās biežāk attīstās grūtniecēm, kurām ir hipertensija (augsts asinsspiediens), preeklampsija, dvīņu grūtniecība, vecums virs 40 gadiem, priekšlaicīga augļa ūdeņu noplūšana, nepareiza augļa guļa. Augsts risks ir smēķētājām. Arī vēdera trauma var izraisīt placentas atslāņošanos.
Vasa praevia biežāk izveidojas, ja ir dvīņu grūtniecība vai placenta ar papildus daivu.

Kā diagnosticē AGL?
Daļu iemeslu var diagnosticēt veicot plānoto ultrasonogrāfisko (USG) izmeklēšanu grūtniecības II trimestrī. Ja placenta novietota zemu, dzemdes apakšējā daļā un pilnībā vai daļēji nosedz dzemdes kaklu, tas liecina par priekšgulošu placentu. Šajā grūtniecības laikā var rasties aizdomas arī par vasa praevia. Ja iepriekš bijusi ķeizargrieziena operācija, var rasties aizdomas par patoloģisku placentas piestiprināšanos.
Ja diagnosticēta zemu novietota placenta, tad atkārtotā USG izmeklēšanā (ap 36.grūtniecības nedēļu) diagnoze tiks apstiprināta vai izslēgta. Tas tādēļ, ka iespējama placentas migrācija pēc 20. grūtniecības nedēļas.
Ja bijušas aizdomas par patoloģisku placentas piestiprināšanos, atkārtotu USG izmeklēšanu veiks 32.grūtniecības nedēļā, pēc nepieciešamības diagnozi apstiprinot magnētiskās rezonanses izmeklējumā. Šajā grūtniecības laikā ar USG arī apstiprinās vai izslēgs vasa praevia.
Placentas priekšlaicīga atslāņošanās ir klīniska diagnoze, ko apstiprina ārsts ambulatori vai stacionārā.

Ko darīt, ja parādās AGL?
Jebkuras asiņošanas gadījumā jāvēršas medicīnas iestādē, kur ārsts jūs izmeklēs, noteiks asiņošanas iemeslu, izvērtēs jūsu un bērna stāvokli un noteiks tālāko taktiku. Placentas priekšguļas gadījumā asiņošana parasti ir nesāpīga, placentas atslāņošanās gadījumā sāpes var būt un var nebūt, arī asiņošanas apmērs var būt ļoti dažāds. Vasa praevia gadījumā asiņošana var būt ļoti bīstama bērnam.
Ja būsiet griezusies ambulatorās aprūpes iestādē, ārsts izvērtēs stacionēšanas nepieciešamību un, ja vajadzēs, to nodrošinās.

Kas parasti notiek stacionārā?
Tālākā taktika atkarīga no vairākiem faktoriem: asiņošanas iemesla un ar to saistītajiem riskiem, asiņošanas apmēra, grūtniecības laika, jūsu un bērna veselības stāvokļa. Ja asiņošana apdraud jūsu veselību vai dzīvību, grūtniecība steidzami jāatrisina. Ja jūsu dzīvībai briesmas nedraud, izvērtēs bērna stāvokli veicot augļa sirdsdarbības pierakstu (KTG) un, ja nepieciešams, USG.
Ja pastāvēs risks, ka grūtniecība drīz būs jāatrisina, jums tiks paņemtas asins analīzes (pilna asins aina, recēšanas rādītāji, asins paraugs saderības testam). Ja gaidāmas priekšlaicīgas dzemdības, ārsts var apsvērt medikamentu augļa plaušu nobriedināšanai, dzemdes tonusa mazināšanai. Var tikt izskatīta iespēja jūs pārvest uz augstāka aprūpes līmeņa stacionāru, lai nodrošinātu optimālāko palīdzību jums un mazulim.
Ja asiņošana apstāsies un jums un bērnam briesmas nedraudēs, jūs var arī izrakstīt no stacionāra. Atcerieties, ka asiņošana var atkārtoties, un atkārtotas asiņošanas gadījumā atkal jāvēršas pie ārsta ambulatori vai stacionārā.

Kad un kā notiks dzemdības?
Ja jums konstatēta placentas priekšguļa, tad dzemdības notiks tikai ar ķeizargriezienu. Ja nav asiņošanas, to veic pēc 38. grūtniecības nedēļas. Tā kā jūs esat augsta riska paciente, tad ambulatorās aprūpes ārsts jūs nosūtīs uz attiecīga profila stacionāru.
Ja jums konstatēta patoloģiska placentas piestiprināšanās, tad dzemdības notiks ar ķeizargriezienu 36-37 grūtniecības nedēļās Paula Stradiņa KUS. Atkarībā no klīniskās ainas un jūsu vēlmēm var būt dažādas iespējas: placentas atstāšana dzemdē vai pieaugušās placentas izgriešana kopā ar skarto dzemdes daļu. Retos gadījumos – pilnīga dzemdes izņemšana. Placentas atstāšana dzemdē vairāk piemērota pacientēm, kuras nākotnē vēlas grūtniecību. Lielākie riski saistīti ar vēlāk attīstījušos infekciju un asiņošanu, kad var rasties nepieciešamība pēc dzemdes izņemšanas. Placentas daļas izgriešana ļauj saglabāt dzemdi, bet dzemdes rētu (šajā gadījumā – 2, jo bērna izņemšanai griezienu veic augstu, neskarot placentu) dēļ atkārtota grūtniecība var būt ļoti riskanta. Neatkarīgi no izvēlētas taktikas jums tiks veikts plašs ādas grieziens (parasti pa vēdera viduslīniju), lai nodrošinātu vajadzīgo pieeju dzemdei. Lai samazinātu asiņošanas daudzumu un nepieciešamības gadījumā to apturētu, tieši pirms operācijas ārsti-radiologi jums abās iegurņa artērijās ievietos katetrus, caur kuriem nepieciešamības gadījumā ievadīs līdzekļus asiņojošo asinsvadu “aizlīmēšanai”. Vasa praevia gadījumā ķeizargriezienu plāno laikā no 35 līdz 37 grūtniecības nedēļām.-
Situācijās, kad ķeizargrieziens notiek ātrāk par 38 grūtniecības nedēļām un 6 dienām, tiek rekomendēti medikamenti augļa plaušu nobriedināšanai (ja neesat tos saņēmusi iepriekš). Sievietes ar placentas priekšlaicīgu atslāņošanos var dzemdēt arī pa dabīgiem ceļiem, ja asiņošana neapdraud mātes vai bērna stāvokli. Pretējā gadījumā jāveic ķeizargrieziena operācija.
Pirms operācijām ar augstu asiņošanas risku jums saderinās asins paraugu un pasūtīs asins preparātus.

Kas notiks pēc dzemdībām?
Pacientēm ar AGL ir augstāks asiņošanas risks pēc dzemdībām. Jūsu asins zudums tiks kontrolēts un nepieciešamības gadījumā nozīmēti attiecīgi medikamenti. Var būt nepieciešamība saņemt antikoagulantus – medikamentus trombu veidošanās profilaksei.

Kādas ir nākotnes prognozes?
AGL atkārtošanās nākamajā grūtniecībā atkarīga no riska faktoru esamības. Jebkura AGL paaugstina asiņošanas risku nākamajā grūtniecībā. Placentas priekšguļai un patoloģiskai ieaugšanai dzemdē ir risks atkārtoties.

3. Anēmijas profilakse un ārstēšana

Identificēt un ārstēt anēmiju – Ja grūtniecības laikā hemoglobīna līmenis ir < 105 g/l (feritīns <30µg/l), izslēgt citu iemeslu un domāt par dzelzs deficītu un ārstēt dzelzs deficīta anēmiju:

• Perorāli dzelzs preparāti ir pirmās līnijas medikamenti dzelzs deficīta ārstēšanā.
• Parenterāli dzelzs preparāti indicēti, ja paciente nepanes perorālos preparātus vai tie slikti uzsūcas. Ārstēšana ir īslaicīgāka, bet tā ir invazīva un daudz dārgāka.
• EM pārliešana – pielietojama cita veida anēmijām (hemoglobinopātiju un kaulu smadzeņu bojājumu gadījumos) ciešā sadarbībā ar hematologu.
• Īpaša uzmanība jāpievērš pacientēm, kuras lieto antikoagulantus (piem., MMH).

4. AGL klīniskā diagnoze

• Placentas priekšguļa - asiņošana notiek sakarā ar dzemdes apakšējā segmenta formēšanos vai dzemdes kakla dilatāciju. Sastopamība – 1:200.
• Placentas atslāņošanās:
  Normāli novietotas placentas priekšlaicīga atslāņošanās
  Sastopamība – 1:80. Atkārtošanās risks – 7-9%.
• Vasa praevia - Sastopamība – 1 no 2000 līdz 6000 grūtniecībām.
• Grūti nosakāms iemesls:
  Dzemdes kakla bojājums – polips, ektropions. Maksts bojājums. Malignitāte.
  “Slēpta” placentas atslāņošanās. Margināla asiņošana. Stipra “smērēšanās”.
• Neizskaidrojamas AGL gadījumā ir paaugstināts nelabvēlīga mātes un perinatālā iznākuma risks – priekšlaicīgas dzemdības, samazināts augļa svars, atrašanās JITN, jaundzimušā hiperbilirubinēmija.

Anamnēze

• Rūpīga anamnēze un “Mātes pases” datu izvērtēšana, ieskaitot USG izmeklējumu rezultātus.
• Ja USG dati izslēdz placentas priekšguļu, jādomā par citu AGL iemeslu, visticamāk – placentas atslāņošanos.
• Ja asiņošana saistīta ar sāpēm - jādomā par placentas atslāņošanos, ja sāpes pastāvīgas, un jādomā par dzemdību sākšanos, ja sāpes periodiskas.
• Ja priekšguļošā daļa augstu novietota, asiņošana ir nesāpīga – jādomā par placentas priekšguļu.
• Ja AGL saistīta ar spontānu vai jatrogēnu augļa apvalku plīsumu, jādomā par asiņošanu no vasa praevia. Būs patoloģiska KTG.
• Jānovērtē asins zudums, ieskaitot līdz hospitalizācijai.
• Jāizvērtē augļa kustības un jāizklausa augļa sirdstoņus (KTG pēc vadlīnijām).
• Jāizslēdz citus AGL iemeslus - jājautā par ņemtām analīzēm no dzemdes kakla, coitus u.c..

Izmeklēšana

• Vispārēja izmeklēšana – pulss un asinsspiediens.
• Vēdera palpācija – tonizēta vai blīva dzemde var norādīt uz ievērojamu atslāņošanos; var būt dzemdes kontrakcijas; mīksta, netonizēta dzemde var norādīt uz asiņošanu sakarā ar placentas priekšguļu vai vasa praevia.
• Apskate spoguļos – lai novērtētu dzemdes kakla atvērumu un asiņošanas vietu.
• Vagināla izmeklēšana – neveic ja ir aizdomas vai ir konstatēta placentas priekšguļa.

5. USG II trimestra skrīnings

• Veicot transabdominālu USG 20-21+6 grūtniecības nedēļās nosaka placentas lokalizāciju.
• Ja aizdomas par zemu novietotu placentu, diagnozes apstiprināšanai – TVS

Placentas priekšguļa

• Placenta, kas pilnīgi vai daļēji atrodas dzemdes apakšējā segmentā.
• Ja placenta sedz dzemdes iekšējo muti, tā ir pilnīga placentas priekšguļa; ja placentas apakšējā mala ir dzemdes apakšējā segmentā, bet nesedz dzemdes iekšējo muti, tā ir daļēja placentas priekšguļa.
• Patoloģiski piestiprināta placenta ietver: placenta accreta, increta un percreta, jo tā penetrē cauri decidua basalis miometrijā vai cauraug to.

Vasa praevia

• augļa asinsvadi, kas atrodas ārpus placentas vai nabassaites tieši augļa apvalkos virs dzemdes iekšējās mutes un zemāk par augļa priekšguļošo daļu.

6. Ja placenta dzemdes apakšējā segmentā II trimestrī

• Asimptomātiskām grūtniecēm bez ĶG anamnēzē, kurām placenta ir līdz, bet nesedz dzemdes iekšējo muti un kurām grūtniecība progresē normāli – atkārtota TVS 36 grūtniecības nedēļās.
• Asimptomātiskām grūtniecēm ar aizdomām par pilnīgu placentas priekšguļu vai, ja placenta ir dzemdes priekšējā sienā sasniedzot dzemdes iekšējo muti sievietei ar ĶG anamnēzē un ir aizdomas par patoloģiski piestiprinātu placentu (accreta/increta/percreta) – atkārtota TVS 32 grūtniecības nedēļās; ja nepieciešams – diagnozes precizēšanai MRI.
• Vasa praevia - atkārtot USG III trimestrī, lai apstiprinātu patoloģiju. Progresējot grūtniecībai, vasa praevia var izzust līdz 15% gadījumu.

6.a. USG – patoloģiski piestiprināta placenta

Pelēkā skala:

• Retroplacentāras hipoehogēnas zonas zudums
• Neregulāra retroplacentāra hipoehogēna zona
• Sašaurināta vai neregulāra urīnpūšļa un dzemdes serozas hiperehogēnas sasaistes zona
• Fokālas eksofītiskas masas urīnpūslī
• Patoloģiskas placentas lakūnas

Krāsu doplers:

• Difūza vai fokāla placentas lakūnu asins plūsma
• Asinsvadu "ezeri" ar turbulentu asins plūsmu (PSV > 15 cm/s)
• Hipervaskularitāte urīnpūšļa un dzemdes serozas sasaistes zonā
• Paplašināti asinsvadi subplacentārā zonā

6.b. MRI – patoloģiski piestiprināta placenta

• Dzemdes izvelvējums
• Heterogēna signāla intensitāte placentā
• T2 hipointensas intraplacentāras joslas

6.c. USG – vasa praevia

• Vasa praevia var precīzi diagnosticēt TVS ar krāsu dopleru. Ultrasonogrāfiski konstatē lineāras eho-spīdīgas struktūras virs dzemdes kakla. Krāsu doplera izmantošana uzlabo diagnozes precizitāti.
• Tādi faktori kā mātes aptaukošanās, rētas un augļa pozīcija var ietekmēt precizitāti, un tādēļ rūpīgi jāizmeklē, lai nesajauktu nabassaites priekšguļu ar vasa praevia. Izmantojot, gan abdominālo, gan vaginālo pieeju un mainot mātes pozīciju var uzlabot izmeklējuma precizitāti.

7.a. Placentas priekšguļa (bez patoloģiskas ieaugšanas)

• Atkārtotu TVS veic 36 grūtniecības nedēļās
• Dzemdību veids atkarīgs no klīniskās ainas un USG rezultāta
• Ja placenta atrodas <2 cm no dzemdes iekšējās mutes III trimestrī, iesaka veikt ĶG
• Ja iemesls ir placentas priekšguļa, plāna ĶG asimptomātiskām pacientēm iesaka no 38 grūtniecības nedēļām
• Dzemdības plānot II vai III līmeņa perinatālās aprūpes centros

7.b. Patoloģiski piestiprināta placenta (accreta, increta, percreta)

• Atkārtotu TVS veic 32 grūtniecības nedēļās
• Ja iemesls ir placenta accreta – grūtniecību atrisināt 36-37 grūtniecības nedēļās
• Grūtniecības atrisināšanu plānot III līmeņa perinatālās aprūpes centrā (Paula Stradiņa KUS)

7.c. Vasa praevia

• Antenatāli nozīmēt KS augļa plaušu nobriešanai 28-32 grūtniecības nedēļās.
• Plāna ĶG pirms sākas dzemdības, laikā no 35-37 grūtniecības nedēļām, kad ir samazinājušies neiznestības riski.
• Dzemdības plānot II vai III līmeņa perinatālās aprūpes centros

8. AGL klīniskais izvērtējums

Klīniski šoka aina mātei un traucēts augļa stāvoklis vai nāve norāda uz ievērojamu asins zudumu.

Iedalījums:

• Spotingi – asiņaini izdalījumi, “smērēšanās”
• Neliela asiņošana – asins zudums <50 ml,
• Liela asiņošana – asins zudums 50-1000 ml, nav klīniska šoka aina,
• Masīva asiņošana – asins zudums >1000 ml un/vai klīniska šoka aina

Atkārtota AGL – asiņošanas epizodes vairāk kā vienu reizi.

Nepieciešamību steidzamai rīcībai mātes vai augļa interesēs nosaka:

• Asiņošanas iemesls (diagnoze)
• Mātes sirds-asinsvadu sistēmas stāvoklis (asinsspiediens, pulss)
• Vaginālās asiņošanas apjoms
• Augļa labsajūta
• Reproduktīvā anamnēze
• Grūtniecības laiks

Liela/masīva asiņošana – Pārliecināties, ka MP ir asins grupa un Rh. Nepieciešams: PAA, AFT, elektrolīti, koagulogramma, 4 vienības saderinātas EM. Sākotnējais Hb var neatspoguļot asins zuduma apjomu. Ja ir trombocitopēnija, koagulācijas traucējumi – jādomā par pārtēriņu sakarā ar lielu asins zudumu.

Neliela asiņošana - Pārliecināties, ka MP ir asins grupa un Rh. PAA.

9. Nav traucēts mātes stāvoklis

KTG.

• Priekšlaicīgu dzemdību ar placentas atslāņošanos gadījumā, ja ir normāla KTG, var prolongēt grūtniecību. Ja patoloģiska KTG – dzemdības (izvērtējot augļa dzīvotspēju).
• Aizdomas par vasa praevia – ja ievērojama asiņošana sakarā ar vasa praevia, būs patoloģiska KTG. Jāatrisina grūtniecība.

USG – ja nav pierādīta placentas priekšguļa. Placentas atslāņošanās ir klīniska diagnoze, un nav pieejamas pārliecinošas diagnozes metodes. Tomēr pozitīva USG atradne gandrīz vienmēr apstiprina diagnozi. Ja augļa sirdsdarbību nevar izklausīt, jāveic USG.

9.a. Stacionēšana

• Ja bijuši nelieli asiņaini izdalījumi, kas apstājušies, un ja klīniski māte un auglis necieš, grūtniece var netikt stacionēta.
• Ja asiņošana ir lielāka vai tā turpinās, jāstacionē līdz asiņošana apstājas.
• Ja asiņošana atkārtojas, ir sāpes, samazinātas AK vai grūtniece tās nejūt, jāstacionē.
• Galējā lēmuma pieņemšanā jāņem vērā iepriekšējā anamnēze un papildus riska faktori (piem., pacientei ar nelielu asiņošanu ir augļa nāve anamnēzē sakarā ar placentas atslāņošanos).

9.b. Kortikosteroīdi

• Ja ir PDz risks, nozīmē vienu KS kursu 24+0 līdz 34+6 grūtniecības nedēļās.
• Pārdomāt KS nepieciešamību, ja ir tikai “smērēšanās” un nav paredzamas drīzas dzemdības.

9.c. Tokolītiķi

• Indicēti, ja draud ļoti priekšlaicīgas dzemdības (līdz 28 grūtniecības nedēļām), augļa transportam in utero un KS kursa pabeigšanai.
• Nenozīmēt tokolītiķus hemodinamiski nestabilām grūtniecēm ar lielu/masīvu asiņošanu.
• Lietojot tokolīzi, jāizvēlas medikamentu ar vis mazākām sirds-asinsvadu sistēmas blaknēm. Jāizvairās no kalcija antagonista (nifedipīna), jo tas var mātei izraisīt hipotensiju.

10. Traucēts mātes stāvoklis

• Steidzami jāizvērtē mātes vispārējais stāvoklis un reanimācijas nepieciešamība, ja turpinās liela vai masīva asiņošana vai ja paciente nevar atbildēt nopietnā stāvokļa dēļ.
• Māte ir prioritāte, jāstabilizē viņas stāvoklis pirms izvērtēt augli.
• Sievietēm ar kollapsu vai lielu/masīvu asiņošanu jāseko reanimācijas pamata principiem.
• Jāatrisina grūtniecība.

11. AGL turpinās vai atkārtojas

• Ja AGL epizodes sakarā ar dzemdes kakla ektropionu vai tml., turpina pamata ANA.
• Ja AGL ir sakarā ar placentas atslāņošanos vai iemesls neskaidrs, vada grūtniecību individualizēti, kā “augsta riska”.
• Tā kā palielinās nelabvēlīga perinatālā iznākuma risks (MGL, IUAA), jānozīmē dinamiska USG kontrole augļa augšanai.
• Nozīmēt anti-D Ig visām RhD “-“ pacientēm neatkarīgi no tā, vai medikaments grūtniecei pēc programmas jau nozīmēts. Ja ir atkārtota asiņošana pēc 20.grūtniecības nedēļas, rekomendē anti-D Ig ievadi vismaz ar 6 nedēļu intervālu (rekomendē ievadīt vismaz 500 DV).
• Rekomendē sievietēm, kam bijusi AGL, grūtniecības III trimestrī uzturēties tuvumā slimnīcai.
• Ja draud priekšlaicīgas dzemdības sakarā ar AGL, jāizvērtē grūtnieces pārvešanas indikācijas uz augstāka līmeņa PAC.

12. Dzemdības – II, III līmeņa PAC

• Augsta PDA riska pacientēm dzemdības plānot II vai III līmeņa PAC.
• Dzemdību laiks un veids atkarīgs no grūtniecības laika, mātes un augļa vispārējā stāvokļa
• Ja mātes un augļa stāvoklis stabils – var dzemdēt pa dabīgiem ceļiem
• Indikācijas ķeizargriezienam: smaga un mātei bīstama asiņošana; traucēts augļa vispārējais stāvoklis un dzemdības īsā laikā nevar pabeigt pa dabīgiem dzemdību ceļiem.

Augļa nāve

• Plānot vaginālas dzemdības, ja mātes stāvoklis to atļauj.
• Var būt indikācijas veikt ĶG.

Augļa stāvokļa monitorēšana

• Ja ir asiņošana dzemdībās - nepārtraukta KTG.
• Ja ir asiņošanas epizode anamnēzē un dzemdību brīdī mātes un augļa stāvoklis nav traucēts – nav nepieciešama nepārtraukta KTG.

Anestēzija

• Anestēzijas izvēle ir individuāla. Ja sieviete ir hemodinamiski stabila, lēmums par reģionālās anestēzijas piemērotību atkarīgs no asiņošanas apjoma.
• Operatīvām dzemdībām, ja nav specifisku kontrindikāciju, rekomendē reģionālo anestēziju.
  Kontrindikācijas ir: nestabils mātes sirds-asinsvadu sistēmas stāvoklis un koagulopātija. Ja traucēts mātes vai augļa stāvoklis un nepieciešams ĶG, apsver vispārējo anestēziju.
• Ja smagi cieš auglis, bet mātes stāvoklis nav traucēts, ir mērķtiecīgi izvēlēties vispārējo anestēziju.
• Optimālais anestēzijas veids atkarīgs no anesteziologa prasmes, kompetences un pieredzes.

III dzemdību perioda vadīšana

• PDA profilaksei veikt aktīvu III dzemdību perioda vadīšanu.
• Ievadīt 10 DV oksitocīna intramuskulāri pēc augļa pleciņu piedzimšanas.

13. Pēcdzemdību aprūpe

• Asiņošana un asins pārliešana ir DVT riska faktori, tādēļ jāizvērtē un jāuzsāk tromboprofilakse līdzko asiņošanas risks ir mazinājies.
• Ja sievietei ir augsts turpmākas asiņošanas risks (piem., koagulopātija) vai turpinās asiņošana un ir indicēta tromboprofilakse, labāk izvēlēties nefrakcionētu heparīnu un graduētas kompresijas zeķes.

Jaundzimušais

• Liela vai masīva asiņošana (abrupcija un vasa praevia) var izraisīt augļa anēmiju un distresu. Neonatologs jāinformē par klīnisko diagnozi un zaudēto asiņu apjomu.
• Vēlama neonatologa/pediatra klātbūtne dzemdībās.
• Ja ir vasa praevia, noklemmēt nabassaiti tūlīt pēc bērna piedzimšanas. Atstāt garāku nabassaites nogriezni nabassaites kateterizācijas veikšanai, ja nepieciešams.

14. Taktika – placentas piestiprināšanās patoloģija

Ķirurģiska pieeja

• Izvairīties no pieejas auglim cauri placentai, jo tas saistīts ar palielinātu asiņošanas risku un histerektomijas iespējamību
• Plānot dzemdes griezienu tālāk no placentas un izvadīt augli neskarot placentu
• Iespējama sekojoša taktika atkarībā no klīniskās situācijas, iespējām un pacientes vēlmēm:
  atstājot placentu dzemdē
  izgriežot placentas audus kopā ar dzemdes priekšējo sienu (rekomendē papildus tuboligāciju)
  veicot plānotu histerektomiju kopā ar placentu

Taktika pēc placentas atstāšanas dzemdē

• Brīdināt sievieti par asiņošanas un infekcijas risku pēc dzemdībām; profilaktiska antibiotiķu nozīmēšana pēcdzemdību periodā.
• Nenozīmēt metotreksātu vai profilaktisku artēriju embolizāciju.
• USG un seruma beta-hCG: 1x nedēļā seruma beta-hCG (zems tā līmenis negarantē pilnīgu placentas uzsūkšanos).
• Veiksmīga nākamā grūtniecība – ir nepietiekoši dati prognozes izteikšanai par nākamo grūtniecību.

Placenta atdalās vai daļēji atdalās

• Ja placenta atdalās, izdalīt to un vadīt PDA pēc standartizēta plāna.
• Ja placenta daļēji atdalās, izdalīt atdalījušos daļu un vadīt PDA pēc standartizēta plāna.
• Atstāt pieaugušās placentas daļas, jo to atdalīšana izraisīs stipru asiņošanu.

Asins produkti – pirms grūtniecības atrisināšanas pasūtīt un pārliecināties, ka asinis u.c. produkti ir sagatavoti un pieejami (sk. PDA algoritmu).

Intervences radioloģija

• domāt par a.uterina embolizāciju, ja attīstās masīva asiņošana, jo tas var glābt gan pacientes dzīvību, gan saglabāt dzemdi
• profilaktiska katetru ievietošanu balona oklūzijai pirms plānotas operācijas vai pirms embolizācijas asiņošanas gadījumā.

15. Taktika – vasa praevia

Ja nav vaginālas asiņošanas

• Grūtniecei klīniski nevar noteikt vasa praevia, nepieciešama USG.
• Dzemdībās – dažreiz vasa praevia var diagnosticēt palpējot augļa asinsvadus augļa apvalkos vaginālās izmeklēšanas laikā. Tomēr, lai patoloģiskos asinsvadus iedomātos sataustīt, nepieciešamas aizdomas par vasa praevia, un tas jādara pirms augļa apvalku plīsuma.
• Tieši vizualizēt izmantojot amnioskopu var, bet redzama tikai dilatētā dzemdes kakla daļa.
• Ļoti reti, sakarā ar augļa galviņas spiedienu uz asinsvadiem, var būt patoloģiska KTG.

Ja ir vagināla asiņošana

• Vasa praevia gadījumā parasti ir svaiga vagināla asiņošana augļa apvalku plīšanas brīdī un patoloģiska KTG. Vēl retāk asiņošana var būt bez augļa apvalku plīsuma.
• Neatliekams ĶG (1.kategorija) – ja ir akūta augļa distresa pazīmes.
• Nogaidīšana ar mērķi veikt USG vai pārvest māti kopā ar augli var izrādīties auglim kritiska.

16. AGL pirmsslimnīcas etapā (NMPD)

• Grūtniecei izvērtē asins zudumu, vitālos rādītājus (apziņu, pulsu, TA) un iespējamo asiņošanas iemeslu (mātes pases dati, anamnēze). Jautāt par augļa kustībām, izklausīt augļa sirds toņus.
• Ja asiņošana liela un paciente hemodinamiski nestabila, pacienti ved uz tuvāko stacionāru.
• Ja asiņošana neliela un paciente hemodinamiski stabila, pacienti transportē atbilstoši grūtnieču hospitalizācijas plānam.
• Transportē pacienti guļus stāvoklī, uz sāniem.
• Lielas asiņošanas gadījumā vai, ja paciente hemodinamiski nestabila, jāseko reanimācijas pamatprincipiem (ABC). Uzsākt sasildītu Ringera laktāta IV ievadi (maksimāli – līdz 2 l).

Atsauces

1. Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality. https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-epidemiology-clinical-featuresdiagnosis-morbidity-and-mortality
2. Placental abruption: Pathophysiology, clinical features, diagnosis, and consequences. https://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-pathophysiology-clinicalfeatures-diagnosis-and-consequences
3. Clinical features and diagnosis of placenta accreta spectrum (placenta accreta, increta, and percreta), https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-anddiagnosis-of-placenta-accreta-spectrum-placenta-accreta-increta-a
4. Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa, https://www.uptodate.com/contents/velamentous-umbilical-cord-insertion-and-vasa-previa
5. Overview of postpartum hemorrhage, https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage
6. Obstetrics: Evidence-based Algorithms 1st Edition, by Jyotsna Pundir , Arri Coomarasamy, Cambridge University Press; 1 edition (May 17, 2016)