Masīva, dzīvību apdraudoša plaušu artēriju trombembolija (PATE)

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 06.04.2025

Algoritma shēma

flowchart
1("Masīva, dzīvību apdraudoša 
plaušu artēriju
trombembolija (PATE)")
2("1.Izmeklēšanas un 
ārstniecības taktika, 
pastāvot aizdomām uz
ne augsta riska PATE
grūtniecības laikā un 
puerpērijā
(stabila hemodinamika)")
3("2.Izmeklēšanas un 
ārstniecības taktika, 
pastāvot aizdomām par
masīvu dzīvību apdraudošu
(augsta riska) PATE")
1-->2 & 3
4(2a. Pacientei kolapss, šoks:)
5(Skatīt algoritmus:
Mātes kolapss
Grūtnieces kardiopulmonālā
reanimācija
Peri mortem ķeizargrieziena
operācija )
6(2b. Pirmie diagnostikas un
ārstēšanas soļi )
3-->4
4-->5 & 6
7(2c. Nefrakcionētais heparīns
intravenozi )
8(2d. Trombolītiska terapija
un trombektomija)
6-->7 & 8
9("3.Informācija pacientam – 
Masīva dzīvību apdraudoša
plaušu artēriju 
trombembolija (PATE) ")
7 & 8~~~9
click 2 "#1-izmeklesanas-un-artniecibas-taktika-pastavot-aizdomam-uz-ne-augsta-riska-pate-grutniecibas-laika-un-puerperija-stabila-hemodinamika"
click 3 "#2-izmeklesanas-un-arstniecibas-taktika-pastavot-aizdomam-par-masivu-dzivibu-apdraudosu-augsta-riska-pate"
click 4 "#2a-pacientei-kolapss-soks"
click 6 "#2b-pirmie-diagnostikas-un-arstesanas-soli"
click 7 "#2c-nefrakcionetais-heparins-intravenozi"
click 8 "#2d-trombolitiska-terapija-un-trombektomija"
click 9 "#3-informacija-pacientei-masiva-dzivibu-apdraudosa-plausu-arteriju-trombembolija-pate"

Algoritma lietotāji
Ginekologi, dzemdību speciālisti
Anesteziologi, reanimatologi
NMPD speciālisti
Flebologi
Kardiologi

Pakalpojumu apmaksa: visi pakalpojumi ir valsts apmaksāti

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
APTL	aktivētais partiālais tromboplastīna laiks
DTAP	datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfiju
DzVT	dziļo vēnu tromboze
EhoKG	ehokardiogrāfija
EKG	elektrokardiogramma
I/v	intravenozi
MMH	mazmolekulārie heparīni
NFH	nefrakcionētais heparīns
PATE	plaušu artērijas trombembolija
Rtg	rentgenogramma
V/P	ventilācija/ perfūzija

1. Izmeklēšanas un ārtniecības taktika, pastāvot aizdomām uz ne augsta riska PATE grūtniecības laikā un puerpērijā (stabila hemodinamika)

flowchart
1("Aizdomas par plaušu 
artērijas trombemboliju:
• Klīniskais izvērtējums
• Plaušu rentgenogramma 
un elektrokardiogramma
• Pilna asins aina, urea, 
kreatinīns, troponīna testi,
elektrolīti, aknu enzīmi
• Uzsākt terapiju ar 
mazmolekulārajiem 
heparīniem
(ja nav kontrindikāciju)")
2(Dziļo vēnu trombozes 
simptomi un pazīmes?)
1-->2
3(Kompresijas 
duplekssomoskopija)
2--Jā-->3
4(Apstiprina dziļo vēnu 
trombozi)
3-->4
5(Turpina mazmolekulāros
heparīnus terapeitiskā devā)
4--Jā-->5
6(Vai plaušu rentgenogramma 
ir normāla?)
2--Nē-->6
4--Nē-->6
7(Ventilācija/perfūzijas
plaušu scintigrāfija)
6--Jā-->7
8(Datortomogrāfija ar plaušu
angiogrāfiju)
6--Nē-->8
9(Apstiprināta plaušu 
artērijas trombembolija)
7 & 8-->9
10(Turpina mazmolekulāros
heparīnus terapeitiskā devā)
9--Jā-->10
11(Ja klīnisko aizdomu līmenis 
ir zems, pārtrauc
mazmolekulāro heparīnu
ievadi, domā par citām 
patoloģijām.
Ja klīnisko aizdomu līmenis 
ir augsts, pielieto citus 
testus vai atkārto jau
veiktos, turpina 
mazmolekulāro
heparīnu ievadi.)
9--Nē-->11

2. Izmeklēšanas un ārstniecības taktika, pastāvot aizdomām par masīvu dzīvību apdraudošu (augsta riska ) PATE

2a. Pacientei kolapss, šoks

• Uzsāk reanimācijas pasākumus pēc ABC algoritma;

• Sauc palīgā! Atdzīvināšanas komanda ir multidisciplināra - atbildīgais ārsts, dzemdību speciālists, anesteziologs, radiologs, asinsvadu ķirurgs.

Skatīt algoritmus
• Mātes kolapss; • Grūtnieces kardiopulmonālā reanimācija; • Peri mortem ķeizargrieziena operācija

2b. Pirmie diagnostikas un ārstēšanas soļi

• Cik ātri iespējams, veic datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfiju (DTAP) vai ehokardiogrāfiju (EhoKG). EhoKG veic, ja pacientes stāvoklis ir tik kritisks, ka nav pieļaujama transportēšana uz datortomogrāfiju vai tā nav pieejama;

• Terapijas iespējas - nefrakcionētais heparīns (NFH) intravenozi (i/v), trombolītiska terapija vai torakotomija un ķirurģiska embolektomija;

• Ja tiek apstiprināta masīva PATE vai, smagos gadījumos, jau pirms dg apstiprināšanas, uzsāk tūlītēju trombolīzi.

2c. Nefrakcionētais heparīns intravenozi

• Ātrs efekts un liela pieredze tā lietošanā šādu situāciju gadījumā

• Viens no NFH i/v ievadīšanas algoritmiem ir:
  Piesātinošā deva 80 SV/kg, kam seko uzturošā deva i/v infūzijā 18 SV/kg/h.

• Ja sieviete jau saņēmusi trombolītisku terapiju, NFH piesātinošā deva nav nepieciešama, uzreiz uzsāk NFH i/v infūziju 18 SV/kg/h.

• Jānosaka aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (APTL) 4-6h pēc piesātinošās devas, 6h pēc devas maiņas un tad vismaz 1x/d., ja sasniegts APTL mērķis. APTL līmeņa terapeitiskais mērķis ir 1,5 -2,5x virs vidējā laboratorijas normas līmeņa. Infūzijas ātrumu pielāgo atkarībā no APTL līmeņa.

• APTL monitorēšana, lietojot NFH, ir problemātiska, īpaši vēlīni grūtniecības laikā, kad novērojama heparīna rezistence saistībā ar paaugstinātu fibrinogēna un VIII faktora līmeni. Tas var novest pie tā, ka NFH tiek lietots augstās devās, kas turpmāk izraisa hemorāģiska rakstura traucējumus. Šādā gadījumā ir jākonsultējas ar hematologu.
  Var būt noderīgi noteikt anti-Xa līmeni. Ja terapijā tiek lietots NFH, tad anti-Xa līmenis var būt zemāks (mērķis 0,35 - 0,70 SV/ml vai 0,5 - 1,0 SV/ml sievietei ar dzīvību apdraudošu PATE).

2d. Trombolītiska terapija un trombektomija

• Šī brīža rekomendācijas paredz to, ka trombolītiskā terapija ir rezerves metode sievietēm ar smagu PATE un hemodinamisku nestabilitāti.

Pēc trombolītiskas terapijas uzsākšanas var tikt uzsākta NFH infūzija, neievadot piesātinošo devu.

• Trūkst datu par grūtniecēm, un pastāv bažas par asiņošanas risku mātei un trombolītisko līdzekļu ietekmi uz augli. Mātes asiņošanas risks ir 1-6%. Visbiežāk asiņošana notiek katetru un punkciju vietās. Grūtniecēm intrakraniālās asiņošanas risks nav paaugstināts.

Torakotomija un ķirirģiska trombektomija

• Neatliekamu torakotomiju apsver pēc pārrunām ar kardioķirurgiem, ja sieviete nav piemērota trombolīzei vai sieviete ir uz klīniskās nāves robežas.

3. Informācija pacientei. Masīva, dzīvību apdraudoša plaušu artēriju trombembolija (PATE)

Venozā trombembolija grūtniecības un dzemdību laikā

Šī informācija ir domāta sievietēm, kuras plāno grūtniecību, jau ir grūtnieces vai tām, kurām mazulis jau tikko piedzimis.

Kāpēc šī informācija ir noderīga ikvienai sievietei, kas plāno grūtniecību, grūtniecei un nedēļniecei?

Tā kā grūtniecības laikā fizioloģiski ir vērojama asins sarecēšanas sistēmas paaugstināta aktivitāte, tad trombu veidošanās risks ikvienai grūtniecei ir 4-6 reizes lielāks nekā sievietei bez grūtniecības. Trombs ir asins receklis asinsvadā - vēnā vai artērijā. Trombs pats par sevi var radīt simptomus un diskomfortu, taču tā atraušanās un nonākšana plaušu asinsvados var būt dzīvību apdraudoša situācija. Visbiežāk trombi veidojas kāju dziļajās vai iegurņa vēnās – šādu patoloģisko stāvokli sauc par dziļo vēnu trombozi. Vēnu tromba atraušanos un nonākšanu plaušu asinsvados sauc par venozu trombemboliju. Venozā trombembolija, kas saistīta ar grūtniecību, var notikt jebkurā brīdī grūtniecības laikā un sešas nedēļas pēc dzemdībām.

Vai ikvienai sievietei ir jāveic kādi profilaktiekie pasākumi, lai neveidotos trombi un ar tiem saistītās komplikācijas?

Sekojošas rekomendācijas attiecas uz jebkuru sievieti:

• Aptaukošanās gadījumā rekomendē samazināt svaru, plānojot grūtniecību
• Turpināt ierastās ikdienas aktivitātes, būt aktīvai
• Uzņemt pietiekoši daudz šķidruma
• Pārtraukt smēķēšanu
• Lietot vēnu kompresijas zeķes
• Lietot kompresijas zeķes plānveida ķeizargrieziena operācijas laikā un pēc tās
• Ceļojumu laikā noteikti lietot vēnu kompresijas zeķes, uzņemt šķidrumu un bieži izkustēties, arī tad, ja ceļojiet ar mašīnu ilgāk par 4 stundām

Kādi ir dziļo vēnu trombozes simptomi

Simptomus parasti novērojami vienā kājā, un tie var būt sekojoši:

• kājas apsārtumu,
• tūska visas kājas garumā vai tās kādā daļā,
• sāpes un vai jutīgums kājā pie slodzes stāvot vai staigājot, sāpes un smaguma sajūta miera stāvoklī vienā kājā

Grūtniecības laikā tūska un diskomforts abās kājās var būt sastopams un ne vienmēr norāda uz problēmu. Vienmēr pajautājiet savam antenatālās aprūpes sniedzējam sevi uztraucošos jautājumus.

Plaušu artērijas trombembolijas simptomi varētu būt sekojoši:

• Ļoti izteiks elpas trūkums un paātrināta sirdsdarbība
• Pēkšņas, neizskaidrojamas grūtības elpot
• Smaguma sajūta krūtīs vai sāpes krūtīs
• Klepus ar asins piejaukumu (hemoptīze)
• Vispārēji slikta pašsajūta vai pēkšņs samaņas zudums

Nekavējoties meklēt padomu pie antenatālās aprūpes sniedzēja, ja Jūs novērojat kādu no šiem simptomiem.

Kurām pacientēm ir paaugstināts venozas trombembolijas attīstības risks?

Faktori, kas īpaši paaugstina venozas trombembolijas risku ir sekojošie:

• Jau iepriekš notikusi venoza trombembolija,
• Ir trombotisks stāvoklis (iedzimta vai iegūta trombofīlija), kad ir paaugstināts risks trombu veidošanās procesam, bieži šādas sievietes pastāvīgi lieto medikamentus, kas kavē trombu veidošanos (antikoagulantus),
• Vecums virs 35 gadiem,
• Aptaukošanās,
• Trīs vai vairāk dzemdības anamnēzē
• Grūtniecība iestājusies ar asistēto reproduktīvo tehnoloģiju palīdzību, īpaši, ja stimulēta olnīcu darbība ,
• Vairākaugļu grūtniecība (dvīņi, trīņi utt),
• Smaga preeklampsija (paaugstināts asinsspiediens un urīnā olbaltums),
• Dzemdības atrisinātas ar ķeizargrieziena operāciju, īpaši ar neatliekamu ķeizargrieziens dzemdībās,
• Ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem, ceļošana ilgāk nekā 4 stundas, arī katra reiza, kad grūtniece tiek ievietota ārstēšanai stacionārā,
• Ģimenē radiniekiem bijuša trombemboliskas salimšanas
• Smēķēšana,
• Ievērojami varikozi paplašinātas vēnas virspusējās vēnas.

Vai trombožu risks tiks izvērtēts grūtniecības laikā un vai jālieto līdzekļi asins sarecēšanas mazināšanai (antikoagulanti)?

Pirmās antenatālās vizītes laikā un arī turpmāk antenatālās aprūpes sniedzējs veiks riska izvērtējumu.

Ja jūs tiksiet klasificēta augsta riska grupā, tad Jums tiks rekomendēts uzsākt profilaksi ar antikoagulantiem - mazmolekulārajiem heparīniem, kas jālieto katru dienu grūtniecības laikā, lai mazinātu asins recekļa veidošanās risku. Medikamentu lietošanas uzsākšanas laiks ir atkarīgs no Jūsu riska faktoriem – dažām sievietēm tas būs jāuzsāk jau no paša grūtniecības sākuma, dažām no 28 nedēļām, dažām tikai slimnīcā atrašanās laikā, dažām tikai pēc dzemdībām, bet dažām medikamenti nebūs jālieto.

Mazmolekulārie heaprīni tiek ievadīti injekcijas veidā zemādā katru dienu vienā un tajā pašā laikā. Tā deva tiek izvēlēta, balstoties uz Jūsu ķermeņa svaru pirms grūtniecības. Jūs un Jūsu ģimenes loceklis tiks apmācīts asins šķidrinātāju injekciju veikšanā. Jums var veidoties nelieli zilumi injekcijas vietā, kas parasti pēc dažām dienām izzūd. Vienai līdz divām sievietēm no 100 (1-2%) var rasties alerģiska reakcija, tad mazmolekulāro heparīnu var nomainīt pret citu.
Atkārtoti Jūsu venozās trombembolijas riska izvērtējumu noteiks dzemdību iestādē un pēc dzemdībām.

Kā vēnu tromboze tiek diagnosticēta grūtniecības laikā?

Diagnostikā izmanto klīnisko izvērtējumu, laboratoriskās analīzes un dupleks sonogrāfiju. Ja būs aizdomas par trombemboliju, neatliekama izmeklēšana un ārstēšana ir jāveic stacionārā.

Kā vēnu tromboze tiek ārstēta?

Mūsdienās visbiežāk ārstēšanā pielieto mazmolekulāros heparīnus, taču to deva būs lielāka, nekā tikai profilaksei nozīmēta. Lielākajai daļai sieviešu ieguvumi no terapijas ir šādi:

• novērš to, ka asins receklis kļūst lielāks, tā ļaujot Jūsu organismam pakāpeniski izšķīdināt jau esošo recekli,
• samazina embolijas risku,
• samazina risku citas venozās trombozes attīstībai.

Cik ilgi būs jālieto mazmolekulārie heparīni?

Terapijas ilgums var būt dažāds atkarībā no riska faktoru pastāvēšanas. Visbiežākā situācija būs īss 10 dienu kurss pēc dzemdībām. Sievietēm ar pastiprinātu recēšanu medikaments jālieto visu grūtniecības laiku un 6 nedēļas pēc dzemdībām.
Sazinieties ar savu antenatālās aprūpes sniedzēju, ja Jūs uztraucaties par kādiem simptomiem, kas radušies, lietojot heparīnu (piemēram, sāpes krūtīs, zilumi vietās, kur nav injicēts medikaments vai pēkšņas pārmaiņas Jūsu veselības stāvoklī). Sazinieties ar aprūpes sniedzēju arī tad, ja ir smaga asiņošana heparīna terapijas laikā.

Vai pastāv risks auglim, lietojot MMH?

MMH nevar šķērsot placentu un attiecīgi nonākt līdz auglim, tādēļ varat to droši lietot grūtniecības laikā.

Kas man ir jādara, kad sākas dzemdības?

Lielākajai daļai sieviešu ar dziļo vēnu trombozi grūtniecība noris bez sarežģījumiem. Ja liekas, ka Jums ir sākusies dzemdību darbība, tad medikamentu vairāk neievadiet. Var piezvanīt uz dzemdību nodaļu, kurā esat plānojusi dzemdēt, izskaidrot situāciju par mazmolekulāro heparīnu lietošanu un lūgt padomu, kā rīkoties.

Ja ir plānots veikt dzemdību indukciju, pārtrauciet mazmolekulāro heparīnu injekcijas 24 stundas pirms paredzētā datuma. Epidurālo analgēziju iespējams nodrošināt, ja pēdējā injekcija bijusi vismaz pirms 12 stundām. Ir apsveramas arī alternatīvas atsāpināšanas metodes dzemdību laikā. Nepieciešams izveidot individuālu dzemdību plānu.

Medikamentu nedrīkst pirms dzemdībām atcelt uz ilgāku laiku – tas var veicināt pastiprinātu asins trombu veidošanos.

Kā rīkoties, ja ir paredzēts grūtniecību atrisināt ar plānveida ķeizargriezienu?

Pēdējā medikamenta injekcija pieļaujama 24 stundas pirms paredzētā ķeizargrieziena. Mazmolekulāro heparīnu injekcijas tiks atsāktas 4 stundas pēc operācijas.

Kas notiek pēc dzemdībām un vai es varu zīdīt mazuli ar krūti?

Ja grūtniecības laikā jau lietoti mazmolekulārie heparīni, terapija jāturpina no 10 dienām līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām. Ja pret sarecēšanas līdzekļi jālieto ilgstoši, var pāriet uz citas grupas medikamentiem tabletēs (varfarīns). Ārsts šīs iespējas apspriedīs ar Jums. Abi šie medikamenti ir droši lietojami zīdīšanas laikā.

Ja grūtniecības laikā tiks konstatēta dziļo vēnu tromboze vai venoza trombembolija, pēc dzemdībām Jums tiks rekomendēts apmeklēt ģimenes ārstu, ginekologu vai hematologu (asins slimību speciālistu), lai lemtu par nepieciešamiem izmeklējumiem un tālāko taktiku slimības atkārtošanās novēršanai.

Atsauces

1. Dziļo Vēnu Tromboze. Diagnostika, profilakse un ārstēšana. 2012.gads. Pieejamas Latvijas Fleboloģijas biedrības mājas lapā http://www.lfb.lv/vadlinijas.html
2. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium (Green top guideline Nr 37a, 2015)
3. Thromboembolic disease in pregnancy and puerperium: acute management (Green top guideline Nr 37b, 2015)
4. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.
5. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241