Bronhiālās astmas diagnostikas, ārstēšanas un dinamiskās novērošanas plāns bērnu vecumā

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 08.05.2025

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
AB	antibakteriālais līdzeklis
AKE inhibitori	angiotenzīna konvertējošā enzīma inhibitori
ACQ	BA kontroles aptauja
ACT	BA kontroles tests
AD	atopisks dermatīts
ADMIT	aerosolu zāļu vadības uzlabošanas grupa
AIES	aspirīna inducēta elpceļu slimība
Anti-IgE	anti-imūnglobulīns E
API	BA paredzamības indekss (Asthma predictive index)
AR	alerģisks rinīts
ARK	alerģisks rinokonjunktivīts
ARIA	alerģisks rinīts un tā ietekme uz BA (Allergic Rhinitis in Asthma)
ARVI	augšējo elpceļu vīrusu infekcija
ATS	Amerikas torakālā asociācija
ĀDT	ādas dūrienu tests
EFT	elpošanas funkcionālie rādītāji
BA	bronhiālā astma
BD	bronhodilatators
BDP	beklometazona dipropionāts
BDP-HFA	hidrofluoralkana-134a beklometazona dipropionāts
BDT	bronhodilatācijas tests
BNP	nātrijurētiskais peptīds
BPD	bronhopulmonāla displāzija
BPT	bronhu provokācijas tests
c-ACT	bērnu BA kontroles tests ar atsevišķām sadaļām vecākiem un bērnam
CASI	apvienotais BA smaguma indekss
CFC	freons
DPI	Dry powder inhaler – dozēts pulverinhalators
EHOKS	ehokardioskopija
EKG	elektrokardiogramma
Eo	eozinofilie leikocīti
FEV1	forsētas izelpas pirmās sekundes tilpums
FEV1/FVC	Tifno indekss
FeNO	frakcionēts izelpas slāpekļa oksīds
ERS	Eiropas respiratorā asociācija
FVC	forsēta vitālā kapacitāte
GEAS	gastroezofageālā atviļņa slimība
GINA	Pasaules BA iniciatīvas organizācija (Global Initiative for Asthma)
GRADE	rekomendāciju strukturēšana izvērtēšana un attīstība (grading of recommendations assessment development and evaluation)
GSAMP	Pasaules stratēģija BA ārstēšanā un profilaksē
HAEKS	hronisks augšējo elpceļu klepus sindroms
HFA	aerosola inhalators ar hidrofluoroalkāna nesējgāzi vai hidrofluoroalkāna gāze
HOPS	hroniska obstruktīva plaušu slimība
IEC	neatkarīgā ētikas komiteja
IgE	imunoglobulīns E
IKS	inhalējamie kortikosteroīdi
ITN	intensīvās terapijas nodaļa
IM	intramuskulāri
IV	intravenozi
LABA	ilgas darbības beta agonists
LTRA	leikotriēnu receptoru antagonists
MPĒ	mājas putekļu ērcītes
MPV	mākslīgā plaušu ventilācija
NHLBI	Nacionālais sirds, plaušu un asins institūts
NIV	neinvazīvā plaušu ventilācija
NKS	nazālie kortikosteroīdi
NMP	neatliekamā medicīniskā palīdzība
NMPN	neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļa
NSPL	nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
MDI	dozēts spiediena inhalators
OKS	orālie kortikosteroīdi
OMA	obstruktīva miega apnoja
O2	skābeklis
PO	per os
PEF	izelpas maksimumplūsma
PPT	pārtikas provokācijas tests
PSI	protonu sūkņu inhibitors
RCT	randomizēts, kontrolēts pētījums
pMDI	dozēts spiediena aerosola inhalators
PVO	Pasaules veselības organizācija
RTG	rentgens
SABA	īsas darbības beta agonists
SCIT	zemādas imūnterapija
SIB	slodzes izraisīta bronhokonstrikcija
SKS	sistēmiskie kortikosteroīdi
SLIT	zemmēles imūnterapija
TB	tuberkuloze
TRACK	tests elpceļu un BA kontrolei bērniem
ĢĀ	ģimenes ārsti
P	pediatri
S	speciālisti

Klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1("ĢĀ - ģimenes ārsti, 
P - pediatri, S - speciālisti")
1~~~2("1.BA diagnostiskie kritēriji, 1. shēma, 1. tabula
(ĢĀ, P, S)")
2-->3("2.BA diferenciālās diagnozes 
jauniešiem un bērniem 
no 6-11 gadiem un 
bērniem līdz 5 gadiem 
2-1., 2-2. tabula 
(ĢĀ,P, S)")
3-->4("3.BA pakāpienveida 
(soļu) terapija jauniešiem
3-1., 3-2.tabula 
(ĢĀ, P, S)")
3-->5("4.BA pakāpienveida 
(soļu) terapija 6-11 gadiem
4-1., 4-2. tabula 
(ĢĀ, P,S)")
3-->6("5.BA pakāpienveida 
(soļu) terapija līdz 5 gadiem
5-1., 5-2. tabula 
(ĢĀ, P, S)")
4-->7("6.Indikācijas nosūtīšanai 
pie speciālista BKUS
6-1. tabula
(ĢĀ, P)")
5-->7
6-->7
7-->8("7.Rīcība BA 
uzliesmojuma gadījumā
jauniešiem un bērniem
 no 6-11 gadiem
(ĢĀ, P, S)")
8-->9("7.1.Rīcība primārajā 
aprūpē
7-1.tabula 
(ĢĀ)")
9-->10("7.2.Rīcība NMP 
un stacionārā
7-2. tabula 
(P, S)")
10-->11("7.3.Kritēriji izrakstīšanai 
mājās no NMPN un 
stacionāra vai 
hospitalizācijai 
(P, S)
7-3. tabula")
11-->12("7.4.BA simptomu 
kontroles izvērtēšana 
jauniešiem un bērniem 
6-11 gadiem
7-4., 7-5. tabula 
(ĢĀ, P,S)")
12-->13("9.Rekomendācijas 
vecākiem/pacientiem")
7-->14("8.Rīcība BA 
uzliesmojuma gadījumā
līdz 5 gadiem
(ĢĀ, P, S)")
14-->15("8.1.Rīcība mājas apstākļos")
15-->16("8.2.Rīcība primārajā 
aprūpē un stacionārā 
(P, S)
8-1., 8-2., 8-3., 8-4. tabula")
16-->17("8.3.Kritēriji izrakstīšanai 
no stacionāra 
(P,S)")
17-->18("8.4.BA simptomu kontroles
izvērtēšana līdz 5 gadiem 
(ĢĀ, P, S)
8-5.tabula")
18-->13
click 2 "#1-ba-diagnostiskie-kriteriji"
click 3 "#2-ba-diferenciala-diagnostika"
click 4 "#3-ba-pakapienveida-solu-terapija-jauniesiem"
click 5 "#4-ba-pakapienveida-solu-terapija-berniem-6-11-gadu-vecuma"
click 6 "#5-ba-pakapienveida-solu-terapija-berniem-lidz-5-gadiem"
click 7 "#6-indikacijas-nosutisanai-pie-specialista-bkus"
click 8 "#7-riciba-ba-uzliesmojuma-laika-jauniesiem-un-berniem-6-11-gadiem"
click 9 "#71riciba-primaraja-aprupe-jauniesiem-un-berniem-6-11gadu-vecuma"
click 10 "#72-riciba-nmp-un-stacionara-jauniesiem-un-berniem-6-11-gadiem"
click 11 "#73-kriteriji-izrakstisanai-majas-no-nmpn-un-stacionara-vai-hospitalizacijai-jauniesiem-un-berniem-6-11-gadiem"
click 12 "#74-ba-simptomu-kontroles-izvertejums-jauniesiem-un-berniem-6-11-gadu-vecuma"
click 13 "#9-rekomendacijas-vecakiempacientiem"
click 14 "#8-riciba-ba-uzliesmojuma-gadijuma-berniem-lidz-5-gadiem"
click 15 "#81-ba-uzliesmojuma-vadiba-majas-apstaklos-berniem-lidz-5-gadiem"
click 16 "#82-ba-uzliesmojuma-vadiba-primaraja-aprupe-un-stacionara-berniem-lidz-5-gadiem"
click 17 "#83-izrakstisanas-kriteriji-no-stacionara-berniem-lidz-5-gadu-vecumam"
click 18 "#84ba-simptomu-kontroles-izvertesana-berniem-lidz-5-gadu-vecumam"

1. BA diagnostiskie kritēriji

BA pirmreizējās diagnozes noteikšana (1.shēma) balstās uz raksturīgiem elpceļu simptomiem: klepu, sēkšanu, spiedošu sajūtu krūtīs un mainīgiem izelpas plūsmas ierobežojumiem. Ļoti svarīga detalizēta anamnēze, jo, kā zināms, elpceļu simptomi var būt arī pie citām akūtām vai hroniskām saslimšanām. Pirmo reizi nosakot BA diagnozi (1.tab.), vienmēr jādokumentē raksturīgie simptomi un pazīmes. Vēlāk to bieži ir grūti pierādīt - var būt notikusi spontāna uzlabošanās vai uzlabošanās uzturošās terapijas rezultātā.

1.shēma

2. BA diferenciālā diagnostika

BA diferenciālā diagnoze mainās atkarībā no pacienta vecuma. Katra no alternatīvām diagnozēm var kombinēties ar BA.

2-1. Tabula. BA diferenciālās diagnozes jauniešiem un bērniem 6-11 gadiem

Precīza BA diagnostika līdz 5 gadu vecuma ir sarežģīta, bet klīniski nozīmīga. Pirms BA diagnozes apstiprināšanas ļoti svarīgi ir apsvērt un izslēgt citus alternatīvus iemeslus, kuri var radīt sēkšanu, klepu, apgrūtinātu elpošanu.
Sekojošas pazīmes norāda uz iespējamu citu diagnozi.
Papildus izmeklēšana nepieciešama, ja ir:

• augšanas aizture
• simptomi jaundzimušā vai ļoti agrīnā vecumā (īpaši, ja saistīti ar augšanas aizturi)
• vemšana, kas saistīta ar elpceļu simptomiem
• nepārtraukta sēkšana
• neefektīva terapija ar ārstējošiem BA medikamentiem ( inhalējamie KS, OKS, vai SABA)
• nav saistības starp simptomiem un tipiskiem riska faktoriem, kā, piem., ARVI
• lokalizētas plaušu vai kardiovaskulāras pazīmes, vai bungvālīšu pirksti
• hipoksēmija bez ARVI.

2-2. Tabula. Biežākās diagnozes, no kā BA jādiferencē bērniem līdz 5 gadu vecumam

Slimība	Tipiskas pazīmes
Atkārtotas ARVI	Galvenokārt klepus, tekošs, aizlikts deguns <10 dienas, sēkšana parasti viegla; nav simptomu starp epizodēm
GEAS	Klepus ēšanas laikā; atkārtotas elpceļu infekcijas, vemšana, īpaši pēc apjomīgas ēdienreizes; slikta atbilde uz BA medikamentiem
Svešķermeņa aspirācija	Pēkšņa, stipra klepus epizode ēšanas vai rotaļāšanās laikā; atkārtotas elpceļu infekcijas un klepus; lokālas plaušu izmaiņas
Traheomalācija	Skaļa elpošana raudāšanas, ēšanas vai ARVI laikā (skaļa ieelpa, ja ekstratorakāli; skaļa izelpa, ja intratorakāli); skanīgs klepus, krūškurvja retrakcijas ieelpā vai izelpā; simptomi bieži kopš dzimšanas; slikta atbilde uz BA medikamentiem
Tuberkuloze	Persistējoša skaļa elpošana un klepus, drudzis, kas nemazinās, saņemot a/b; palielināti limfmezgli; slikta atbilde uz bronhu paplašinošiem medikamentiem vai IKS; kontakts ar tuberkulozes slimnieku
Iedzimta sirdskaite	Troksnis auskultējot virs sirds; cianoze ēšanas laikā; augšanas aizture; tahikardija; tahipnoja; hepatomegālija; slikta atbilde uz BA medikamentiem
Cistiskā fibroze	Klepus, kas sākas agrīni pēc piedzimšanas; atkārtotas elpceļu infekcijas; augšanas aizture (malabsorbcija); šķidra, taukaina, apjomīga vēdera izeja
Primāra ciliāra diskinēzija	Klepus un atkārtotas, elpceļu infekcijas, hroniskas ausu infekcijas un strutaini izdalījumi no deguna; slikta atbilde uz BA medikamentiem; 50% bērnu ar šo slimību ir situs viscerum inversus
Asinsvadu gredzens	Bieži pastāvīgi skaļa elpošana; slikta atbilde uz BA medikamentiem
BPD	Priekšlaikus dzimis bērns ar ļoti mazu dzimšanas svaru; nepieciešamība pēc ilgstošas mehāniskas plaušu ventilācijas vai papildus skābekļa; elpošanas traucējumi kopš dzimšanas
Imūndeficīts	Atkārtots drudzis un infekcijas (ne tikai elpceļu); augšanas aizture
Persistējošs bakteriāls bronhīts	Persistējošs mitrs klepus; slikta atbildes reakcija uz BA medikamentiem

3. BA pakāpienveida (soļu) terapija jauniešiem

Galvenajā ārstēšanas shēmā jauniešiem ir norādīti divi ārstēšanas “ceļi”, galvenā atšķirība ir medikamentos, kurus lieto simptomu mazināšanai: pēc vajadzības nelielas devas IKS-formoterola 1. ceļā (ieteicams) un pēc vajadzības SABA 2. ceļā.
Iemesls ārstēšanas atspoguļošanai divos “ceļos” ir, pirmkārt, lai parādītu klīnicistiem, kā ārstēšanu var pastiprināt un samazināt, izmantojot vienu un to pašu glābējmedikamentu katrā solī, un, otrkārt, lai parādītu, ka SABA ir piemērots glābējmedikaments pacientiem, kuriem nozīmēta IKS-ne-formoterola-LABA balstterapija.

1.ceļš: Glābējmedikaments ir zemas devas IKS-formaterola kombinācija pēc vajadzības.
Tā ir GINA rekomendētā izvēles pieeja jauniešiem, jo zemas devas IKS-formaterola kombinācijas kā glābējmedikamenta lietošana būtiski mazina smagu uzliesmojumu risku, ja salīdzina ar SABA kā glābējmedikamenta lietošanu pēc vajadzības līdzīgu simptomu kontrolei.

• Ar šādu pieeju, kad pacientam jebkurā terapijas solī ir BA simptomi, kā glābējmedikamentu lieto zemas devas IKS- formoterola kombināciju vienā inhalatorā simptomu atvieglošanai un pretiekaisuma terapijai.
• 3.-5.solī pacients lieto IKS-formoterolu arī kā ikdienas ārstējošo medikamentu, to sauc par “uzturošo un glābējterapiju” jeb MART.

2. ceļš: Glābējmedikaments ir SABA pēc vajadzības.
Tā ir alternatīva 1.ceļam, kad 1.ceļu nozīmēt nav iespējams vai, ja pacienta BA ir kontrolēta un uzliesmojumi netiek novēroti. Tomēr, pirms izvēlēties SABA kā glābējmedikamentu, izsveriet, cik augsta ir pacienta līdzestība ārstējošās IKS terapijas lietošanā, pretējā gadījumā, pacientam būtiski pieaug uzliesmoju risks.

• 1. solī pacients lieto kopā SABA un zemu devu IKS, katru reizi, kad ir BA simptomi (kombinētajā inhalatorā vai vispirms SABA un uzreiz pēc tam IKS).
• 2.-5. solī glābējmedikaments ir SABA, kuru BA simptomu gadījumā lieto vienu pašu, un pacients uzturošajā terapijā lieto IKS saturošu medikamentu katru dienu.

Ārstēšana var tikt virzīta soli-uz-augšu un soli-uz-leju, katrā solī lietojot vienu un to pašu glābējmedikamentu. Ārstēšanu var pārslēgt arī no viena ceļa uz otru, atbilstoši katra pacienta individuālajām vajadzībām un vēlmēm.
Pirms terapijā nozīmēt soli-uz-augšu, jāizslēdz biežāk novērotās problēmas, tādas kā inhalatoru lietošanas tehnika, nepietiekama līdzestība, pastāvīga alergēna iedarbība un pavadošās slimības, kā arī jāapstiprina, ka simptomu iemesls ir BA.
Zem abiem ārstēšanas ceļiem jauniešiem ir dažas papildu ārstēšanas iespējas, kurām ir ierobežotas indikācijas vai arī mazāk pierādījumu par to drošību un efektivitāti, salīdzinot ar terapiju 1. un 2. ceļā.

3-1.Tabula. Sākotnējās BA kontroli nodrošinošās terapijas izvēle jauniešiem

3-2. tabula. Pakāpienveida pieeja BA uzraudzībā, lai panāktu simptomu kontroli un mazinātu riskus nevēlamam iznākumam nākotnē jauniešiem

4. BA pakāpienveida (soļu) terapija bērniem 6-11 gadu vecumā

4-1. tabula. Sākotnēja BA terapijas izvēle bērniem 6-11 gadu vecumā

4-2. Tabula. Pakāpienveida pieeja BA uzraudzībā, lai panāktu simptomu kontroli un mazinātu riskus nevēlamam iznākumam nākotnē bērniem 6-11 gadu vecumā

5. BA pakāpienveida (soļu) terapija bērniem līdz 5 gadiem

TERAPIJAS 1. SOLIS: Glābjošais inhalators (SABA) pēc vajadzības

Ieteiktais risinājums: inhalācijas ar SABA pēc vajadzības
Visiem bērniem, kuriem ir sēkšanas epizodes, simptomu mazināšanai būtu jānodrošina ar SABA, lai gan jāatzīst, ka tas nav efektīvi visos gadījumos.
SABA lietošana simptomu mazināšanai vidēji vairāk nekā divas reizes nedēļā viena mēneša laikā norāda uz nepieciešamību izmēģināt uzturošās terapijas medikamentus. Sākotnējās sēkšanas epizodes bērniem vecumā līdz 1 gadam bieži rodas infekciozā bronhiolīta dēļ un tas jāārstē saskaņā ar vietējām bronhiolīta vadlīnijām. SABA parasti nav efektīvs pie bronhiolīta.
Citas iespējas
Orālo bronhodilatatoru lietošana bērniem nav ieteicama, jo iedarbība ir lēnāka un blakusparādību risks ir augstāks, salīdzinot ar SABA . Bērniem ar periodisku ARVI ierosinātu sēkšanu un starplaikos bez simptomiem, kuriem SABA ir bez efekta, varētu apsvērt epizodisku IKS lietošanu. Tomēr tas ir jāizvērtē speciālistam.

TERAPIJAS 2. SOLIS: Zemas devas ārstējošais medikaments un pēc vajadzības glābjošais medikaments

Vēlamais risinājums: ikdienas zemas devas IKS un pēc vajadzības SABA
Zemu devu IKS lietošana ikdienā (5-2.tab.) tiek rekomendēta kā sākotnējā BA terapija bērniem jaunākiem par 5 gadiem . Sākotnējais kurss vismaz 3 mēneši, lai varētu izvērtēt efektivitāti un sasniegt labu kontroli.
Citas iespējas
Maziem bērniem ar persistējošu BA regulāra LTRA lietošana var samazināt simptomus un OKS lietošanas nepieciešamību, salīdzinot ar placebo. Maziem bērniem ar atkārtotām vīrusu ierosinātām sēkšanas epizodēm pētījumos pierādīts, ka regulāra LTRA lietošana uzlabo astmas iznākumu, bet nesamazina OKS kursus, hospitalizācijas biežumu un nepavairo bezsimptomu dienu skaitu. Pirmsskolas vecuma bērniem ar biežu vīrusu ierosinātu sēkšanu un ar simptomiem starp epizodēm, iesaka lietot IKS pēc vajadzības, epizodiski, bet iepriekš izved IKS ārstēšanas mēģinājuma kursu.
Pirmsskolas vecuma bērniem ar BA, kam raksturīga bieža vīrusu izraisīta sēkšana un neregulāri BA simptomi, var apsvērt pēc vajadzības vai epizodisku IKS lietošanu, bet vispirms jāveic zemas dienas devas IKS izmēģinājums. Ietekme uz uzliesmojumu risku šķiet līdzīga regulārai ikdienas zemai IKS devai un epizodiski lielai IKS devai. Sk. arī astmas uzliesmojumu sākotnējo ārstēšanu mājās.
Ja ar doto terapiju netiek panākta laba astmas kontrole, pirms pāriet uz 3.soli, ieteicams izmēģināt alternatīvas 2. soļa rekomendācijas.

TERAPIJAS 3. SOLIS: Papildus ārstējošais medikaments un pēc vajadzības glābjošais inhalators

Ja ar sākotnējo 3 mēnešu terapiju ar zemu IKS devu neizdodas panākt labu simptomu kontroli vai persistē uzliesmojumi, pārbaudiet sekojošo, pirms terapijā sperat soli-uz-augšu:

• Pārliecinieties, ka simptomi ir BA, nevis kādas citas blakussaslimšanas dēļ.
• Pārbaudiet un koriģējiet inhalatoru lietošanas tehniku.
• Izvērtējiet līdzestību.
• Iztaujājiet par dažādiem riska faktoriem, piemēram, alergēni vai pasīvā smēķēšana.

Vēlamais risinājums: vidējas devas IKS (dubultojiet zemo ikdienas devu)
Sākotnējās IKS zemās devas dubultošana ir labākais variants . Izvērtējiet atbildes reakciju pēc 3 mēnešiem.
Citas iespējas
Var tikt apsvērta LTA pievienošana terapijā zemu devu IKS, pamatojoties uz pētījumu datiem par vecākiem bērniem . Eozinofīlija un atopija anamnēzē nosaka labāku paredzamo efektu uz vidēju devu IKS, nevis uz LTA. Dažādu ārstēšanas pieeju relatīvās izmaksas var būt noteicošais faktors ārstējošās terapijas medikamentu izvēlē bērniem.

5-1. tabula. Pakāpienveida pieeja ilgtermiņa BA vadībai bērniem līdz 5 gadu vecumam

TERAPIJAS 4. SOLIS: Turpina ārstējošo medikamentu un nosūta pie speciālista

Vēlamais risinājums: nosūta pie speciālista papildus izmeklēšanai.
Ja sākotnējās IKS devas dubultošana nedod vēlamo efektu un laba BA kontrole netiek sasniegta, jāpārbauda inhalatoru lietošanas tehnika un medikamentu lietošanas līdzestība, jo šīs ir biežākās problēmas šajā vecuma grupā. Papildus tam, precizējiet vides kairinātājus, tāpat izvērtējiet atkārtoti BA diagnozi. Nosūtiet pie speciālista, ja netiek sasniegta laba simptomu kontrole un / vai uzliesmojumi persistē, vai tiek paredzētas vai jau novērotas medikamentu blaknes.
Citas iespējas
Terapijas principi šajā populācijā tiek balstīti uz pētījumiem vecāku bērnu vidū. Ja BA diagnoze ir apstiprināta, jāapsver:

• Turpmāka IKS devas paaugstināšana (iespējams, pavairojot inhalāciju biežumu) uz dažām nedēļām, līdz BA simptomu kontrole uzlabojas.
• Pievienojiet LTR (dati balstīti uz pētījumiem par vecākiem bērniem). Jāizsver iepriekš aprakstītie ieguvumi un riski.
• Pievienojiet garas darbības beta agonistu (LABA) kombinācijā ar IKS; dati balstīti pētījumos par bērniem ≥4 gadu vecuma.
• Pievienot zemas devas orālas devas kortikosteroīdus (dažas nedēļas), līdz uzlabojas BA simptomu kontrole , sekot līdzi blakusefektiem.
• Ja paasinājumi ir galvenā problēma, pievienojiet ikdienas IKS intermitējošu augstas devas IKS pie elpceļu slimībām.

Katrā vizītē izvērtējiet papildus ārstējošā medikamenta lietošanu un nozīmējiet to lietošanu, cik īslaicīgi vien iespējams, stingri izvērtējot ieguvumus un potenciālos riskus. Katrreiz jāizvērtē ārstēšanas mērķi un tie jāpārrunā ar bērna aprūpētājiem / ģimeni. Var būt nepieciešams, ka ģimenei jāsamierinās ar dažiem persistējošiem simptomiem, lai izvairītos no pārmērīgas un kaitīgas medikamentu devu lietošanas.
Nav pietiekamu klīnisko pētījumu datu par efektivitāti un drošību, kas atbalstītu kombinētā IKS/LABA lietošanu šajā vecuma grupā.

5-2. Tabula. Zemas ikdienas devas IKS bērniem līdz 5 gadu vecumam

Medikaments	Zema ikdienas deva (mcg)
Beclomethasone dipropionate (HFA)	100 (≥ 5 gadu vecumu)
Budesonide (caur miglotāju)	500 (≥ 1 gada vecumu)
Fluticasone propionate (HFA)	50 (≥ 4 gadu vecumu)
Mometasone furoate	100 (≥ 5 gadu vecumu)
Budesonide MDI + krājtelpa	Nav pietiekami pētīts bērniem šajā vecuma grupā
Ciclesonide	Nav pietiekami pētīts bērniem šajā vecuma grupā
Triamcinolone acetonide	Nav pietiekami pētīts bērniem šajā vecuma grupā

6. Indikācijas nosūtīšanai pie speciālista BKUS

6-1.tabula Indikācijas nosūtīšanai pie speciālista

Grūtības noteikt BA diagnozi
● Pacientam novēro hroniskas infekcijas simptomus vai pazīmes, kas norāda par sirds vai kādu citu nepulmonālu cēloni ieteicama tūlītēja konsultācija
● Diagnoze nav skaidra arī pēc ārstēšanas uzsākšanas ar IKS vai sistēmiskiem KS
● Pacientam ir gan BA, gan HOPS pazīmes un pastāv šaubas par terapijas izvēles prioritātēm
Persistējoša, smaga, nekontrolēta BA vai bieži uzliesmojumi
● Nosūtiet pie speciālista, ja pacientam saglabājas simptomi, uzliesmojumi vai zemi EFT, neskatoties uz pareizu inhalāciju tehniku un labu līdzestību ar vidējas devas IKS-LABA. Pirms nosūtīšanas pie speciālista atkarībā no klīniskā konteksta identificējiet un ārstējiet modificējamos riska faktorus un blakusslimības.
● Nekontrolēta BA saistīta veselības aprūpes pakalpojumu biežu izmantošanu (piem., vairāki NMP nodaļas apmeklējumi vai steidzamas vizītes primārās aprūpes līmenī)
Jebkurš riska faktors, kas saistāms ar BA izraisītu mirstību
● Tuvu letāla BA lēkme anamnēzē (bijusi nepieciešama ārstēšanās ITN vai mākslīgā plaušu ventilācija) jebkad anamnēzē
● Anafilakse vai apstiprināta pārtikas alerģija pacientiem ar BA
Pierādījumi vai iespējami riski būtiskām BA ārstēšanas blakusparādībām
● Pacientiem ir būtiskas BA ārstēšanās blakusparādības
● Nepieciešama ilgtermiņa OKS lietošana
● Bieži OKS kursi (piem., divi vai vairāk gadā)
Simptomi, kas norāda uz komplikācijām vai BA apakštipiem
● Piem., aspirīna ierosināta elpceļu slimība; alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze

7. Rīcība BA uzliesmojuma laikā jauniešiem un bērniem 6 -11 gadiem

Uzliesmojuma smaguma noteikšana
Pacientu iztaujā, ievāc īsu anamnēzi un objektīvi izmeklē. Smaga vai dzīvību apdraudoša uzliesmojuma gadījumā terapijā lieto O2, SABA inhalācijas un OKS, kamēr pacients tiek nogādāts NMPN. Nepieciešamības gadījumā veic papildus izmeklējumus. Vieglākus uzliesmojumus ārstē ambulatori atkarībā no resursiem un pieredzes.
Anamnēze
Jānoskaidro:

• esošā uzliesmojuma sākšanās laiks un cēlonis (ja zināms),
• BA simptomu smaguma pakāpe, t.sk., fizisko aktivitāšu ierobežojums vai miega traucējumi,
• vai ir anafilakses simptomi,
• vai BA uzliesmojumam ir riska faktori, saistītie ar dzīvību apdraudošu stāvokli,
• informācija par patreiz lietotajiem glābjošajiem un ārstējošiem medikamentiem, t.sk., ierīces un devas, līdzestība, nesenās devas izmaiņas un atbildes reakcija uz pielietoto terapiju.

Objektīvā izmeklēšana ietver:

• uzliesmojuma smaguma pakāpi nosakošas pazīmes un vitālie rādītāji (piem., apziņas stāvoklis, temperatūra, pulss, elpošanas frekvence, spiediens, runas spējas - vai pietiek elpas, lai runātu pilnos teikumos vai vārdiem, elpošanā iesaistītā palīgmuskulatūra, sēkšana),
• saistītās komplikācijas (piem., anafilakse, pneimonija, pneimotorakss),
• izvērtēt citu slimību pazīmju iespējamību, kas varētu saistīties ar akūtu elpošanas nepietiekamību (piem., sirds mazspēja, augšējo elpceļu disfunkcija, svešķermeņa aspirācija vai plaušu embolija).

Objektīvie rādītāji:

• pulsa oksimetrija. Saturācija <92% ir signāls par stingrākas uzraudzības nepieciešamību, papildus uzmanības pievēršanu un terapijas intensificēšanu,
• PEF mērījums pacientiem vecākiem par 5 gadiem.

7.1.Rīcība primārajā aprūpē (jauniešiem un bērniem 6-11gadu vecumā)

BA uzliesmojuma ārstēšana primārā aprūpē
Galvenā terapijas doma ietver atkārtotu SABA lietošanu, dozētu O2 saņemšanu un nepieciešamības gadījumā agrīnu OKS uzsākšanu. Mērķis ir ātri novērst elpceļu obstrukciju un hipoksēmiju, ārstēt esošo iekaisumu un novērst uzliesmojumu atkārtošanos.
Inhalējamie īsas darbības beta 2 agonisti
Viegli un vidēji smagi uzliesmojumi – atkārtotas SABA inhalācijas (līdz 4 - 10 pūtieniem ik 20 minūtes pirmās stundas laikā) ir visefektīvākais veids panākt elpceļu obstrukcijas mazināšanos . Pēc pirmās stundas SABA lieto pa 4 - 10 pūtieniem ik 3 - 4 stundas, kāpinot devu pēc nepieciešamības uz 6 - 10 pūtieniem katras 1 - 2 stundas vai biežāk.
Ja ir labs terapeitiskais sākotnējais efekts, papildus SABA nav nepieciešami (piem., PEF >60-80% no labākā mērījuma 3 - 4 stundu laikā).
Krājtelpas kopšana
Sakarā ar statisko lādiņu plastmasas krājtelpā, to mazgā ar trauku mazgājamo līdzekli un noskalo tekošā ūdenī, atstājot nožūt bez slaucīšanas.

7-1.tabula. Rīcība BA uzliesmojuma gadījumā ambulatorajā praksē (jauniešiem un bērniem 6-11gadu vecumā)

Kontrolētas plūsmas skābekļa terapija (ja pieejama)
Skābekļa terapija tiek titrēta atkarībā no pulsa oksimetrijas (ja pieejama), uzturot skābekļa koncentrāciju 93 - 95% (94 - 98% bērniem 6 - 11 gadu vecumā). Kontrolētas plūsmas skābekļa terapija palīdz sasniegt labāku klīnisko iznākumu, salīdzinot ar augstu devu 100% O2 . No O2 terapijas nevajadzētu pilnībā atteikties, pat arī, ja pulsa oksimetrs nav pieejams. O2 padeves laikā pacientam tiek nodrošināts monitorings, izvērtēta pasliktināšanās, miegainība vai nogurums. Terapija svarīga, jo ir hiperkapnijas un elpošanas mazspējas risks.
Sistēmiskie kortikosteroīdi (SKS)
OKS būtu dodami agrīni, jo īpaši pasliktināšanās brīdī, un ja pacients jau lieto palielinātu IKS glābjošā medikamenta devas, kas palielināta pirms ārsta apmeklējuma . Bērniem rekomendētā deva ((prednizolona ekvivalents) 6 - 11 gadi – 1 - 2 mg/kg/d (max 40 mg/dienā)) pieaugušajiem max 50 mg/dienā. OKS pieaugušajiem jāturpina 5 - 7 dienas, bet bērniem rekomendē 3 - 5 dienas. Pacienti jābrīdina par biežākajām blakusparādībām, tai skaitā miega traucējumiem, palielinātu apetīt, iespējamu atvilni un garastāvokļa izmaiņām.
Ārstējošie medikamenti
Pacientam pēc uzliesmojuma tiek rekomendēts turpināt IKS terapiju augstākā devā 2 - 4 nedēļas (4-2.tab.). Ja līdz šim pacients nav saņēmis uzturošo terapiju, to vēlams uzsākt, jo esošais uzliesmojums palielina risku citiem uzliesmojumiem nākotnē .
Pacientiem, kas šobrīd nesaņem uzturošo terapiju, rekomendē uzsākt regulāru IKS saturošu terapija, jo monoterapija ar SABA astmas gadījumā vairs netiek rekomendēta. Uzliesmojums, kura gadījumā nepieciešama medicīniskā palīdzība, liecina, ka pacientam ir paaugstināts risks uzliesmojumiem nākotnē.
Antibakteriālā terapija (nav ieteicama)
Pētījumos nav apstiprināta antibakteriālās terapijas nozīme BA uzliesmojuma gadījumā, ja vien nav datu par plaušu iekaisumu (piem., drudzis, strutains sekrēts vai radioloģiskas pārmaiņas krūšu kurvja rentgenogrammā). Vispirms tiek uzsākta intensīva KS lietošana un tikai tad izvērtējama antibakteriālās terapijas nepieciešamība.
Pacienta uzraudzība
Ārstēšanas laikā jānodrošina pacienta stingra uzraudzība, koriģējot medikamentu devas atkarībā no atbildes reakcijas. Gadījumos, kad ir dzīvību apdraudošs uzliesmojums, vai netiek sasniegts labs terapeitisks efekts, vai vispārējais stāvoklis turpina pasliktināties, pacients steidzami jānogādā medicīniskā iestādē, kur iespējams saņemt neatliekamo palīdzību. Pacientiem, kuriem terapeitiskais efekts, lietojot SABA, ir lēns, jānodrošina stingra uzraudzība.
Uzsākot SABA terapiju, iesaka EFT uzraudzību. Ārstējošo medikamentu lietošanu turpina, līdz PEF vai FEV1 sasniedz plato fāzi vai ideālā gadījumā iepriekš iegūtos pacienta labākos rādījumus. Tad tiek pieņemts lēmums par tālāko: izrakstīt pacientu mājās vai pārvest uz neatliekamās palīdzības medicīnisku iestādi.
Uzraudzība
Izrakstot pacientu mājās, turpmāko terapiju koriģē atkarībā no situācijas: pēc vajadzības turpina glābjošo medikamentu, īsu kursu OKS, vairums pacientu turpina lietot IKS 2-4 nedēļas 2x augstākā devā. Glābējmedikamenti jārekomendē lietot tikai pēc vajadzības, nevis ikdienas terapijā. Pirms pacientu izraksta , jāpārliecinās par pacienta līdzestību un jāpārbauda inhalatora lietošanas iemaņas. Jānozīmē kontroles vizīte 2-7 dienu laikā, vadoties pēc klīniskiem un sociāliem apstākļiem.
Kontroles vizītē veselības aprūpes personāls izvērtē simptomus, riska faktorus, izvērtē uzliesmojuma iespējamos iemeslus, izskata BA terapijas rīcības plānu, ja nav – izsniedz. Ārstējošā medikamenta uzturošās terapijas devu atsāk 2-4 nedēļas pēc uzliesmojuma, ja vien uzliesmojums nav bija slikti kontrolētas BA dēļ. Šajā gadījumā pārbauda inhalatora lietošanas tehniku un līdzestību, par soli palielina līdz šim saņemto terapiju (3-2.tab.).

7.2. Rīcība NMP un stacionārā (jauniešiem un bērniem 6 -11 gadiem)

Smagi BA uzliesmojumi var būt dzīvību apdraudoša neatliekama situācija, kad ārstēšanu un uzraudzību vislabāk nodrošināt NMPN.

Novērtēšana
Īsa anamnēze un objektīva izmeklēšana, kamēr tiek uzsākta ārstēšana:

• esošā uzliesmojuma sākšanās laiks un cēlonis (ja zināms),
• BA simptomu smaguma pakāpe, t.sk., fizisko aktivitāšu ierobežojums, miega traucējumi,
• vai ir anafilakses simptomi,
• vai BA uzliesmojums saistāms ar kādu dzīvību apdraudošu riska faktoru informācija par patreiz lietoto glābjošo un ārstējošo medikamentu, t.sk., ierīce un devas, līdzestība, devas izmaiņas pēdējā laikā un atbildes reakcija uz pielietoto terapiju.

Objektīvā izmeklēšana
Fizikālajai izmeklēšanai jāiekļauj:
Izvērtē simptomus, kas nosaka uzliesmojuma smaguma pakāpi, t.i., vitālos rādītājus (piem., apziņas stāvokli, temperatūru, pulsu, elpošanas frekvenci, asins spiedienu, runas spējas - vai runā teikumos vai vārdos, elpojot iesaistītā palīgmuskulatūru). Izvērtē stāvokli pasliktinošos faktorus (piem., anafilakse, pneimonija, atelektāze, pneimotorakss vai pneimomediastīns).Izvērtē citus elpošanas nepietiekamības iemeslus (piem., sirds mazspēja, augšējo elpceļu disfunkcija, svešķermeņa aspirācija vai plaušu embolija).
Objektīvie rādītāji
Objektīvie mērījumi nepieciešami, lai pilnīgāk varētu izvērtēt pacienta vispārējo stāvokli, jo pacienta apskate var nedod pilnīgu priekšstatu par vispārējā stāvokļa smaguma pakāpi.
Jāuzsver, ka jāārstē pacients, nevis saņemtie laboratorie rādītāji!

• EFT mērījumi: tiek rekomendēts. Veic, ja iespējams un ja netiek kavēta terapijas uzsākšana. Pirms terapijas uzsākšanas nosaka PEF vai FEV1, lai gan bērniem spirogrāfija akūta BA uzliesmojuma gadījumā būs sarežģīti veicama vai pat neiespējama. Pirmās stundas laikā nodrošiniet EFT uzraudzību, kamēr tiek novērots terapeitiskais efekts. Turpmākā uzraudzība atkarībā no klīniskā stāvokļa un spirogrāfijas rādītājiem.
• Skābekļa saturācijas monitoringu vēlams veikt ar pulsa oksimetru, jo īpaši maziem bērniem, kuri nespēj veikt PEF. Bērniem vēlamā saturācija ir >95%. Hospitalizācija nepieciešama, ja saturācija <92%. Saturācija <90% bērniem ir signāls intensīvākas terapijas uzsākšanai. Saturāciju nosaka pirms skābekļa terapijas uzsākšanas un monitorēšanas laikā, saņemot skābekli, 5 minūtes pēc skābekļa noņemšanas, kā arī epizodiski, vispārējam stāvoklim stabilizējoties.
• Arteriālo asins gāzu noteikšana rutīnveidā nav nepieciešama. Apsverama bērniem ar PEF vai FEV1 <50% no pacienta vai vecuma vidējo rādītāju normām, vai tiem pacientiem, kuriem nav labošanās no sākotnējās terapijas vai ir pasliktināšanās. Kontrolētu skābekļa dotāciju turpina asins gāzu ņemšanas laikā. Ja PaO2 <60mmHg (8 kPa) un normāls vai paaugstināts PaCO2 (jo īpaši >45 mmHg vai 6 kPa) - norāda par elpošanas nepietiekamību. Nogurums un miegainība norāda uz pCO2 palielināšanos un citu neinvazīvas terapijas metožu nepieciešamību.
• RTG krūšu kurvim – rutīnveidā neveic. Rutīnveidā plaušu RTG neveic, ja vien nav klīniskas norādes par iespējamu pneimotoraksu, intersticiālu saslimšanu vai svešķermeni elpceļos. Pētījumi liecina, ka izmaiņas plaušu RTG konstatē bērniem ar drudzi, bērniem bez atopijas ģimenē un, ja plaušu auskultācijas laikā konstatē lokalizētētas auskultatīvas izmaiņas.

7.-2.tabula. Rīcības plāns akūtas BA gadījumā NMPN un stacionārā

Terapijas mērķis ir pēc iespējas ātrāk sasniegt vispārējā stāvokļa uzlabošanos.
Skābeklis
Nepieciešamā arteriālā skābekļa saturācija ir 93-95% (bērniem 6-11 gadu vecumā - 94-98%). Skābekli nodrošina caur nazālām kanilēm vai masku. Labāki fizioloģiskie iznākumi smaga uzliesmojuma gadījumā, salīdzinot ar augstas plūsmas 100% skābekļa lietošanu, tiek panākti ar kontrolētas, lēnas plūsmas skābekļa dotāciju, nodrošinot saturāciju 93-95%. Skābekļa terapiju vajadzētu saņemt smaga uzliesmojuma gadījumos arī tad, ja nav pieejams pulsa oksimetrs. Stabilizējoties vispārējam stāvoklim, uzsāk pakāpenisku skābekļa atcelšanu, paralēli monitorējot oksimetriju.
Inhalējamie īsas darbības beta 2 agonisti (SABA)
Stacionārā esošiem pacientiem ar smagu BA uzliesmojumu tiek rekomendēts uzsākt nepārtrauktu nebulaizeru lietošanu, ko, stāvoklim stabilizējoties, nomaina ar pēc nepieciešamības intermitējošu SABA lietošanu. Šobrīd inhalējamais salbutamols ir visbiežāk izmantotais bronhodilatātors pie akūtas BA. Līdzīga efektivitāte un drošība aprakstīta formoterola un budesonīda-formoterola lietošanai akūtas BA ārstēšanai.
Epinefrīns (anafilaksei)
I/m epinefrīns (adrenalīns) tiek lietots papildus terapijā akūtas BA gadījumā, kas norit ar anafilaksi vai angioedēmu. Tas nav lietojams rutīnveidā pie citiem BA uzliesmojumiem.
Sistēmiskie kortikosteroīdi (SKS)
SKS lietošana uzlabo BA uzliesmojumu ārstēšanu un novērš recidīvus, tādejādi jauniešiem un bērniem 6-11 gadu vecumā tie būtu lietojami pie vidēji smagiem un smagiem BA uzliesmojumiem, izņemot vieglas gaitas. Ja iespējams pacientam tos būtu jāsaņem pirmās stundas laikā pēc iestāšanās neatliekamā palīdzības nodaļā. SKS lietošana ir ļoti būtiska sekojošos gadījumos, kad:

• sākotnējā SABA terapija nenodrošina ilglaicīgu efektu,
• uzliesmojums attīstījies OKS lietošanas laikā,
• anamnēzē, iepriekšējo uzliesmojumu ārstēšanā, ir lietoti OKS.

Lietošanas veidi: orāla KS lietošana ir līdzvērtīgi efektīva intravenozai. Orālas lietošanas priekšrocības: ātrāka, mazāk invazīva un lētāka. Bērniem labāk lietot sīrupa formu. Līdz klīnisko simptomu uzlabojumam nepieciešamas vismaz 4 stundas. I/v KS lietojami, ja bērnam ir izteikta elpošanas nepietiekamība, nav spējīgs norīt medikamentu; pacientam ir vemšana; pacientam ir nepieciešama NIV vai intubācija. Pacientiem, kurus izraksta mājās no neatliekamās palīdzības nodaļas, lietderīga var būt intramuskulāra KS ievade, jo īpaši gadījumos, kad nav līdzestības OKS lietošanā.
Devas: dienas OKS deva pieaugušajiem ir ekvivalenta 50 mg prednizolona kā vienreizēja rīta deva vai 200 mg hidrokortizona dalītās devās, kas ir piemērojama vairumam pacientu vairāk pieaugušajiem . Bērniem OKS deva ir 1-2 mg / kg, maksimāli 40 mg / dienā.
Ilgums: ir pierādījumi, ka 5-7 dienu ilgs kurss ir tik pat efektīvs kā 10-14 dienu ilgs kurss. Bērniem pietiekami ar 3-5 dienu garu kursu. Perorāli lietojamo deksametazonu nevajadzētu lietot ilgāk par 2 dienām, jo ir iespējami metaboliski blakusefekti. Ja nav klīniska uzlabojuma, vai ir simptomu recidīvs, nepieciešams pāriet uz prednizolonu.
Var lietot arī orālo deksametazonu 2 dienas, tomēr, tos lietojot ilgāk par noteiktajām 2 dienām, pastāv bažas par blaknēm.

IKS
Neatliekamās palīdzības nodaļā: augstas devas IKS lietošana pirmās stundas laikā pēc iestāšanās stacionārā samazina hospitalizācijas nepieciešamību pacientiem, kuri pirms tam nav lietojuši SKS.
Pacientu izrakstot mājās: vairumam pacientu IKS jāturpina / jāizraksta uzturošā terapijā, jo smagi noritošs uzliesmojums ir riska faktors uzliesmojumiem nākotnē, un IKS saturoša medikamenta lietošana ievērojami samazina ar BA saistītu nāves risku vai hospitalizāciju.

Citi medikamenti
Ipatropija bromīds
Bērniem un pieaugušajiem vidēji smaga un smaga uzliesmojuma gadījumā NMP, ārstēšanā saņemot divus medikamentus gan SABA, gan ipratropiju (īsas darbības antiholīnerģisku medikamentu), bija mazāk hospitalizāciju un labāka PEF un FEV1 uzlabošanās salīdzinoši ar tikai viena medikamenta (SABA) lietošanu. Savukārt bērniem, hospitalizētiem ar BA uzliesmojumu, ipratropija pievienošana uzsāktajam SABA nedeva nekādu papildus ieguvumu, t.sk., nesamazinājās arī hospitalizācijas laiks, bet samazinājās sliktas dūšas un tremora risks.
Aminofilīns un teofilīns (Netiek rekomendēts)
I/v aminofilīnu un teofilīnu nevajadzētu izmanto BA uzliesmojuma ārstēšanā, ņemot vērā zemo efektivitāti un drošības apsvērumus, salīdzinot ar SABA. I/v aminofilīna lietošana ir saistīta ar smagu un potenciāli fatālu blakusiedarbību, īpaši pacientiem, kas jau saņem ārstēšanā garas darbības teofilīnu.
Magnēzijs
I/v magnija sulfāts nav ieteicams ikdienas lietošanai BA uzliesmojuma gadījumā. Tomēr, ja to lieto, tad ievada vienreizējas infūzijas veidā - 2 g 20 minūtēs.
Leikotriēnu receptoru antagonisti
Pierādījumu ir maz, kas atbalstītu p/o vai i/v LTRA lietošanu akūtas BA gadījumā. Nelielos pētījumos uzrādās EFT uzlabošanās, taču klīniskās nozīmes izvērtēšanai nepieciešami papildus pētījumi.
IKS / LABA kombinācija
Šo medikamentu nozīme neatliekamās palīdzības nodaļā vai slimnīcā ir neskaidra.
Antibiotikas (nav ieteicamas)
Pierādījumi neatbalsta antibiotiku lomu BA uzliesmojumu ārstēšanā, ja vien nav pārliecinošu datu par plaušu infekciju (piem., drudzis, strutainas krēpas vai radioloģisks apstiprinājums pneimonijai). KS lietošana jāuzsāk pirms antibiotiku nepieciešamības izvērtēšanas.
Sedatīvie līdzekļi ( jāizvairās )
BA uzliesmojuma laikā būtu stingri jāizvairās no sedācijas sakarā ar anksiolītiķu un miega zāļu nomācošās iedarbības uz elpošanu. Ir ziņojumi par to saistību ar novēršamiem BA letāliem gadījumiem.
Neinvazīvā plaušu ventilācija (NIV)
Pierādījumi par NIV lomu BA ārstēšanā ir nepietiekami. To nevajadzētu mēģināt lietot izteikti satrauktiem pacientiem, tāpat pacientiem nevajadzētu saņemt sedāciju, lai saņemtu NIV.
Pacienta uzraudzība
Pacienta klīniskais stāvoklis un objektīvie rādītāji jāizvērtē atkārtoti, t.sk., skābekļa piesātinājums, turpmāko devu titrējot no attiecīgā brīža . EFT mērījumus veic pēc vienas stundas, t.i., pēc pirmo trīs BD kursu saņemšanas. Pacientus ar vispārējā stāvokļa pasliktināšanos dinamikā, neskatoties uz intensīvu BD un KS terapiju, atkārtoti izvērtē, izlemjot jautājumu par nepieciešamību pārvest uz ITN.

7.3. Kritēriji izrakstīšanai mājās no NMPN un stacionāra vai hospitalizācijai (jauniešiem un bērniem 6 -11 gadiem)

Pacienta uzraudzība.
Pacienta klīniskais stāvoklis un objektīvie rādītāji jāizvērtē atkārtoti, t.sk., skābekļa piesātinājums, turpmāko devu titrējot no attiecīgā brīža (Ja iespējams, tad veic EFT mērījumus veic pēc vienas stundas, t.i., pēc pirmo trīs BD kursu saņemšanas. Pacientus ar vispārējā stāvokļa pasliktināšanos dinamikā, neskatoties uz intensīvu BD un KS, atkārtoti izvērtē, izlemjot jautājumu par nepieciešamību pārvest uz ITN.
Citi faktori, kas saistīti ar augstāku iespējamību pacienta stacionēšanai, nevis izrakstīšanai no stacionāra:

• sieviešu dzimums, lielāks vecums un tumšā rase,
• izmantotas vairāk kā astoņas beta2 agonista inhalācijas iepriekšējo 24 stundu laikā,
• uzliesmojuma smaguma pakāpe (piem., vajadzība pēc reanimācijas vai neatliekamas medicīniskas iejaukšanās iestāšanās brīdī, elpošana > 22 reizes minūtē (pieaugušajam), skābekļa saturācija <95%, beigu PEF <50% prognozētā).
• anamnēzē smagi uzliesmojumi (piem., intubācija, hospitalizācija BA uzliesmojuma dēļ),
• iepriekš neplānotas vizītes un neatliekamās palīdzības apmeklējumi ar nepieciešamību izmantot OKS.

Ārstējošajam ārstam šie riska faktori jāņem vērā, pieņemot lēmumu par stacionēšanu vai izrakstīšanu.

Izrakstīšana no stacionāra
Pirms izrakstīt pacientu no NMP vai stacionāra, ar pacientu / pacienta pavadošo personu jāvienojas par kontroles vizīti vienas nedēļas laikā ( 1 – 2 dienas bērniem) un jāsaskaņo turpmākā ārstēšanas stratēģija, kas ietver medikamentus, inhalatora lietošanas prasmes un rakstisku BA rīcības plānu.

Uzraudzība pēc ārstēšanās NMPN vai stacionārā
Pēc izrakstīšanās pacientam jānodrošina regulāra uzraudzība nākamo nedēļu laikā, kamēr tiek sasniegta laba simptomu kontrole un sasniegti vai pārsniegti personīgie labākie EFT mērījumi.
Pēc uzliesmojuma pacientam jānodrošina BA apmācība. Pacienti pēc hospitalizācijas labāk uztver informāciju un konsultācijas par BA ir efektīvākas. Tāpēc, izmantojot šo izdevību, jāpārskata:

• izpratne par iespējamiem uzliesmojuma iemesliem,
• jāizrunā iespējamie riska faktori, kas potencē uzliesmojumus (t.sk., smēķēšana),
• izpratne par uzturošās terapijas nepieciešamību un pareizu medikamentu lietošanu,
• rīcība simptomu vai PEF pasliktināšanās gadījumā.

BA apmācība ietver optimālu informāciju par uzturošās terapijas medikamentu lietošanu, inhalāciju tehniku un pārrunas par rīcību uzliesmojuma gadījumā. Paškontrole, rīcības plāns un regulāras vizītes ir ļoti rentablas un neprasa daudz līdzekļu, kā arī ir parādīta ievērojama uzlabošanās BA iznākumos.
Speciālista apmeklējums apsverams, ja pacients bijis stacionēts BA uzliesmojuma dēļ vai pacients atkārtoti nonāk akūtā stāvoklī NMP, neraugoties uz primārās aprūpes sniedzēju.

7-3.tabula. Terapija un uzraudzība pēc ārstēšanās NMPN vai stacionārā

Medikamenti
OKS. Bērniem tiek nozīmēti 3–5 dienas (1–2 mg/kg/dienā, max 40 mg). Pacientiem ar zemu līdzestību, apsverama i/m KS ievade. Pieaugušajiem 40-50mg/dienā.
Glābjošais medikments. Lieto tikai pēc vajadzības, ne ikdienā! Ja ipratropija bromīds tika lietots NPN vai stacionārā, tā lietošanu ātri pārtrauc, par cik turpmāku efektu tas vairs nenodrošina. Glābjošas medikaments – neturpināt lietot regulāri! Pēc simptomu mazināšanās un objektīva stāvokļa uzlabojuma, nepieciešams atgriezties pie glābjošā medikamenta lietošanas pēc nepieciešamības. Regulāra SABA lietošana pat 1-2 nedēļas noved pie beta receptoru pārregulācijas, palielinātas elpceļu hiperreaktivitātes un palielināta eozinofilo leikocītu iekaisuma, ar samazinātu atbildes reakciju uz bronhodilatatoriem. Ja ipratropija bromīds ticis pielietots stacionārā, jāpārtrauc tā lietošana, jo tam nav ilgstoša efekta. Pacientiem, kas ikdienā lieto IKS-formoterolu kā glābējmedikamentu, pie tā jāatgriežas pēc uzliesmojuma atrisinājuma.
IKS. Ja iepriekš IKS nebija lietoti, tad to lietošanu uzsāk pirms izrakstīšanas . Savukārt, ja iepriekš ikdienā jau tika lietoti IKS, deva jākāpina par soli-uz-augšu 2-4 nedēļas (4-2.tab.) un viņiem jāatgādina ikdienas lietošanas svarīgā nozīme.
Riska faktori, kas var potencēt uzliesmojumus
Identificējiet riska faktus, kas var potencēt uzliesmojumus un ieviesiet stratēģijas, kas samazinātu modificējamos riska faktorus. Pietiekami smags uzliesmojums, kad nepieciešama stacionēšana var sekot pēc saskarsmes ar kairinātāju vai alergēnu, neadekvāti lietota ilgtermiņa terapija, problēmas ar līdzestību un / vai rakstīta BA rīcības plāna trūkums, tāpat arī faktori, no kuriem nevar pilnībā izvairīties - ARVI.
Iemaņas un rakstītais BA rīcības plāns
• Pārbaudiet inhalatoru lietošanas tehniku
• Pārbaudiet PEF lietošanas tehniku (ja tiek lietots)
• Izsniedziet pacientam rakstītu BA rīcības plānu vai pārskatiet esošo, kā pēc izrakstīšanās, tā arī katrā vizītes laikā. Pacientiem, kurus izrakstot no NPN, uz rokas ir rakstīts BA rīcības plāns un PEF mērītājs, ir labāki iznākumi, salīdzinot ar tiem, kuriem šādu norādījumu nav.
• Izvērtējiet uzliesmojuma norisi, saņemto terapiju un atbildes reakciju – vai tā bijusi adekvāta. Ja nē, pārskatiet un koriģējiet BA rīcības plānu.
• Pārbaudiet kā pacients lieto ārstējošo medikamentu pirms un uzliesmojuma laikā. Vai deva tika atbilstoši palielināta, vai tika uzsākti OKS un ja netika – tad kāds ir iemesls? Apsveriet īsa OKS lietošanu nākamā uzliesmojuma laikā.
Follow-up vizīte
Follow-up vizīte pie ģimenes ārsta vēlama 2–7 dienu laikā pēc izrakstīšanās no stacionāra vai NPN, lai pārliecinātos, vai pacients turpina lietot nozīmētos medikamentus un ka BA simptomi tiek kontrolēti, un ka pacienta EFT uzlabojas.

7.4. BA simptomu kontroles izvērtējums (jauniešiem un bērniem 6- 11 gadu vecumā)

Pacientiem, izvērtējot BA norisi, obligāti jāņem vērā BA kontrole (gan simptomu kontrole, gan risks nevēlamam iznākumam nākotnē), ar medikamentu lietošanu saistīti jautājumi, tādi kā inhalāciju tehnika un līdzestība, arī blakusslimības, kas var ietekmēt simptomu izpausmes un pasliktināt dzīves kvalitāti (7- 4.tab.). EFT, īpaši FEV1, ir liela nozīme riska nevēlamam iznākumam nākotnē novērtēšanā.
Kas ir "BA kontrole"?
BA kontroles pakāpe ir BA izpausmes, kuras var novērst vai samazināt ar adekvātu terapiju. To nosaka mijiedarbība starp pacienta ģenētisko fonu un slimības norisi, pielietoto ārstēšanu, apkārtējo vidi un psihosociāliem faktoriem.
Ir divi galvenie BA kontroles rādītāji: BA simptomu kontrole un risks nevēlamam iznākumam nākotnē (7-5.tab.), abi vienmēr ir rūpīgi jāizvērtē. EFT ir svarīga loma nākotnes riska novērtēšanā. EFT jāizvērtē pirms terapijas uzsākšanas, 3-6 mēnešus pēc diagnozes uzstādīšanas (lai noteiktu pacienta individuālo labāko rādītāju) un arī vēlāk periodiski jāveic mērījumi, lai varētu veikt nākotnes riska izvērtējumu.

7-4. tabula. BA novērtēšana jauniešiem un bērniem 6 - 11 gadu vecumā

1. Novērtē BA kontroli - simptomu kontroli un risku nelabvēlīgiem notikumiem nākotnē
Novērtē simptomu kontroli iepriekšējo 4 nedēļu laikā.
Identificē jebkurus citus riska faktorus uzliesmojumiem, fiksētiem izelpas plūsmas ierobežojumiem vai blaknēm.
EFT nosaka, nosakot diagnozi un uzsākot ārstēšanu, tad pēc 3-6 mēnešiem, vēlāk periodiski
2. Novērtē ārstēšanu
Dokumentē pacienta patreizējo ārstēšanas soli.
Novērtē inhalāciju tehniku, līdzestību un blaknes.
Pārbauda, vai pacientam ir rakstisks BA rīcības plāns.
Jautā par pacienta attieksmi, mērķiem attiecībā uz viņa slimību, medikamentiem.
3. Novērtē blakusslimības
AR, rinosinusīts, GEAS, aptaukošanās, OMA, depresija, trauksme var pastiprināt simptomus, pazemināt dzīves kvalitāti un reizēm pasliktināt BA kontroli.

BA kontroles vērtēšana jauniešiem
Skaitliskie "BA kontroles" rīki: šie rīki izmanto punktu skalas un noteiktas vērtības, kas atšķir dažādus kontroles līmeņus. Šie rīki salīdzināti ar veselības aprūpes speciālistu novērtējumu. Šie rādītāji var būt noderīgi, lai novērtētu pacienta progresu. Tos parasti izmanto klīniskajā izpētē, bet tie var būt pakļauti autortiesību ierobežojumiem. Skaitliskie BA kontroles rīki ir jutīgāki pret izmaiņām simptomu kontrolē nekā kategoriskie rīki. Piemēri:

• BA kontroles aptauja (ACQ) - punktu skaits no 0-6 (jo lielāks skaits, jo sliktāka kontrole). Punktu skaits no 0,0-0,75 klasificēts, kā labi kontrolēta BA, 0,75-1,5 t.s. ‘pelēkā zona’ un >1,5 slikti kontrolēta BA. ACQ punktu skaits tiek rēķināts kā vidējais no 5,6 vai 7 sadaļām: visās ACQ versijās iekļauti 5 simptomu jautājumi, ACQ-6 ietver jautājumu par atvieglojošo terapiju un ACQ-7 vērtē ari FEV1 pirms BD. Minimālā klīniski nozīmīgā atšķirība ir 0,5.
• BA kontroles tests (ACT) - punktu skaits ir no 5-25 (jo lielāks punktu skaits, jo labāka kontrole). Punktu skaits no 20-25 klasificēts kā labi kontrolēta BA, 16-20 kā daļēji kontrolēta BA un no 5 - 15 punktiem kā slikti kontrolēta BA. ACT iekļauti 4 simptomu / glābjošā medikamenta lietošanas jautājumi un arī pacienta paša novērtējums par kontroles līmeni. Minimālā klīniski nozīmīga atšķirība ir 3 punkti.

Pielietojot dažādas BA simptomu kontroles novērtēšanas metodes, rezultāti pārsvarā korelē, bet nav identiski. Elpceļu simptomi var būt nespecifiski, tāpēc, novērtējot simptomu kontroli, jānoskaidro, vai tie ir BA dēļ.

BA simptomu kontroles rīki bērniem 6 -11 gadu vecumā
Bērniem, tāpat kā jauniešiem, BA simptomu kontrole ir balstīta uz simptomu novērtēšanu, slodzes ierobežojumu un nepieciešamību pēc glābjošiem medikamentiem. Rūpīgi jāizvērtē BA ietekme uz bērna ikdienas aktivitātēm - arī sportu un sociālo dzīvi. Daudzi bērni ar slikti kontrolētu BA izvairās no sportiskajām aktivitātēm, radot iespaidu par labi kontrolētu BA. Tomēr tas var pasliktināt bērna fizisko formu un paaugstināt aptaukošanās risku.
Bērniem atšķiras izelpas plūsmas ierobežojuma pakāpe, pie kādas tie sāk sūdzēties par elpas trūkumu vai lietot glābjošo medikamentu. EFT pasliktināšanās var tikt pamanīta, pirms simptomus atpazīst pacienta vecāki. Ja BA simptomi nav kontrolēti, tad vecāki var sūdzēties par bērna aizkaitināmību, nogurumu, garastāvokļa maiņām, nevis par elpceļu problēmām. Novērtējot BA simptomu kontroli, svarīgi ir iegūt informāciju gan no paša bērna, gan no vecākiem, jo pacienta vecāki atceras ilgāku pagātnes periodu, salīdzinot ar bērniem.
Vairāki skaitliskie BA kontroles rīki ir izstrādāti bērnu vecuma pacientiem:

• c-ACT - bērnu BA kontroles tests ar atsevišķām sadaļām vecākiem un bērnam,
• ACQ - BA kontroles aptauja.

Dažās BA kontroles skalās ietverti jautājumi arī par uzliesmojumu simptomiem:

• Tests elpceļu un BA kontrolei bērniem - Test for Respiratory and Asthma Control in Kids,
• Apvienotais BA smaguma indekss - Composite Asthma Severity Index.

Šo dažādo testu rezultāti korelē cits ar citu un arī ar GINA simptomu kontroli. Tabulā 7-4. atspoguļota papildus informācija par BA kontroles novērtēšanu bērniem.

7-5. tabula. GINA BA simptomu kontrole jauniešiem un bērniem 6-11 gadu vecumā

P450 inhibitori: ritonavirs, ketokonazols, itrakonazols.
*tikai SABA, izņemot gadījumus, kad glābjošais medikaments lietots pirms slodzes, neskaita FORM/IKS pēc vajadzības. Nevar vienkārši summēt riska faktorus un nekontrolētas BA simptomus, jo tiem var būt dažādi iemesli un ārstēšana var būt atšķirīga.

8. Rīcība BA uzliesmojuma gadījumā bērniem līdz 5 gadiem

BA uzliesmojums bērniem līdz 5 gadiem tiek definēts kā akūta vai subakūta simptomu kontroles pasliktināšanās ar sekojošu distresu vai apdraudējumu veselībai un ar nepieciešamību apmeklēt veselības aprūpes iestādi, vai, ja nepieciešama ārstēšana ar SKS.
Agrīni uzliesmojuma simptomi var būt:

• elpceļu infekcijas simptomu parādīšanās,
• akūta vai subakūta sēkšanas pastiprināšanās un elpas trūkums,
• pieaug klepus, jo īpaši, bērnam guļot,
• miegainība vai samazināta slodzes tolerance,
• samazinās ikdienas aktivitātes, tai skaitā, barošana,
• nepietiekams glābjošā medikamenta efekts.

8.1. BA uzliesmojuma vadība mājas apstākļos (bērniem līdz 5 gadiem)

Sākotnēja terapija BA uzliesmojuma gadījumā

Viss sākas ar simptomu atpazīšanu, kur vecākiem / aprūpētājiem kā palīgs ir rakstītais BA rīcības plāns. Pēc plāna tiek uzsākta sākotnējā ārstēšana, tiek noteikta BA uzliesmojuma smaguma pakāpe un vai ir nepieciešamība pēc neatliekamas medicīniskās palīdzības meklēšanas un norādīta arī follow-up rīcība . Rīcības plānā norādīti arī lietojamie medikamenti un devas un kad un kā meklēt medicīnisko palīdzību.
Kad nepieciešama neatliekama medicīniska palīdzība?

• Bērnam ir akūts elpošanas distress.
• Simptomi nemazinās atbilstoši, lietojot glābjošo medikamentu.
• Intervāls, kad nepieciešams glābjošais medikaments, progresīvi saīsinās.
• Bērnam līdz 1 gada vecumam vairākas stundas nepieciešams lietot glābjošo medikamentu.

Sākotnējā terapija mājās
Inhalējamais SABA caur krājtelpu un atbildes izvērtēšana
Vecāki / aprūpētāji uzsāk ārstēšanu mājās ar 2 pūtieniem SABA (200 mcg salbutamola vai tā ekvivalenta), lietojot katru pūtienu atsevišķi. To var atkārtot vēl 2 reizes ar 20 minūšu intervālu pirmās stundas laikā, ja nepieciešams. Vecāki / aprūpētāji bērnu novēro (vismaz 1 stundu) un, ja vispārējais stāvoklis uzlabojas, nodrošina mierīgus apstākļus. NMP palīdzību meklē (skatīt iepriekšējo iedaļu), vai ja vienas dienas laikā nepieciešami vairāk, kā 6 pūtieni SABA simptomu mazināšanai pirmo 2 stundu laikā vai arī ja bērna vispārējais stāvoklis 24 stundu laikā nav labojies.
Vecāki / aprūpētāji uzsāk KS lietošanu
Tas pieļaujams tikai gadījumos, kad veselības aprūpes speciālists ir pārliecināts, ka OKS tiks lietoti atbilstoši norādījumiem un bērns tiks novērots uz blakņu attīstību.
LTRA
Bērniem 2-5 gadu vecumā ar intermitējošu sēkšanu pētījumā pierādīts, ka īslaicīgs LTRA kurss (7- 20 dienas, kas uzsākts parādoties pirmajām ARVI pazīmēm) samazināja simptomus, veselības aprūpes iestāžu apmeklējumu kavējumus un vecāku prombūtni darbā.
Pacientiem būtu jāsniedz informācija par iespējamajiem blakusefektiem un ietekmi uz miegu un uzvedību, lietojot montelukastu.

8.2 BA uzliesmojuma vadība primārajā aprūpē un stacionārā (bērniem līdz 5 gadiem)

8-1. tabula. Akūtas BA vai sēkšanas vadība bērniem līdz 5 gadiem primārās veselības aprūpes iestādē

BA uzliesmojuma smaguma pakāpes noteikšana
Savāciet īsu anamnēzi, veiciet ātru apskati paralēli terapijas uzsākšanai (skat. 8-1.tab. BA algoritmā). Smaga uzliesmojuma pazīmes skatīt 8-2.tabulā , tās ir indikācijas neatliekamai terapijai un neatliekamai pārvešanai uz stacionāru . SpO2 <92% (pirms skābekļa terapijas un SABA lietošanas) ir saistīta ar smagāku slimību un nepieciešamību pēc stacionēšanas; SpO2 92-95% arī saistāma ar augstāku risku. Nogurums, apjukums norāda uz smadzeņu hipoksēmiju. 'Mēmās’ plaušas auskultatīvi liecina, ka ventilācija notiek minimāli, nepietiekama, lai radītu sēkšanu / pīkstošu elpošanu.
Bērniem BA uzliesmojuma izvērtēšanai pastāv divas sistēmas: PRAM (preschool respiratory assessment measure) un PASS (pediatric asthma severity score).

8-2.tabula. BA uzliesmojuma izvērtējums bērniem līdz 5 gadu vecumam

*jebkura no minētām norāda par smagu BA uzliesmojumu. **oksimetrija pirms O2 terapijas vai bronhodilatatora. ***jāņem vērā bērna kognitīvā attīstība.

Indikācijas neatliekamai pārvešanai uz stacionāru
Bērni ar smagu BA uzliesmojumu, kuriem nav labošanās 1-2 stundu laikā no atkārtotas inhalējamā SABA lietošanas ar vai bez OKS, jānosūta uz stacionāru tālākai novērošanai un ārstēšanai. Citas indikācijas: elpošanas nepietiekamība, nav iespēju bērnu novērot, atkārtotas smaga uzliesmojuma pazīmes 48 stundu laikā (jo īpaši, ja OKS jau lietoti). Jānovērtē citi riski, kas saistīti ar bērnu - rehidratācijas pakāpe un elpošanas muskuļu nogurumu bērniem līdz 2 gadu vecumam (8-3.tab.).

Terapija
Skābeklis
Hipoksēmijas ārstēšanu uzsāk agrīni ar skābekļa padevi caur sejas masku vai deguna kanilēm, uzturot transkutāno SpO2 94-98%. Bērniem ar distresu uzreiz tiek uzsākts gan skābeklis, gan SABA (2,5 mg salbutamola vai ekvivalenta, šķaidot ar 2-3 ml NaCl 0.9%) caur nebulaizeru, plūsmu nodrošinot ar O2 (ja iespējams).

8-3.tabula. Indikācijas neatliekamai pārvešanai uz stacionāru

Neatliekama pārvešana uz stacionāru nepieciešama, ja ir kāds no sekojošā:
➢ Pirmreizējā vai atkārtotā apskatē
• Bērns nevar parunāt vai padzerties
• Cianoze
• Starpribu muskuļu retrakcijas
• Elpošanas frekvence >40 x minūtē
• Skābekļa saturācija <92% (istabas gaisā)
• "mēmās" plaušas
➢ Nav terapeitiska efekta no saņemtā bronhodilatatora
• Nav efekta pēc 6 pūtieniem inhalējamā SABA (2 atsevišķi pūtieni, atkārtoti 3 reizes) 1-2 stundu laikā
• Persistējoša tahipnoja* pat pēc inhalējamā SABA saņemšanas, ja pat citas klīniskās pazīmes uzlabojas
➢ Sociāli apstākļi, kad nav iespējams nodrošināt akūtā perioda ārstēšanu vai vecāki / aprūpētāji netiek galā mājas apstākļos
➢ Ceļā uz slimnīcu, turpināt SABA, skābekli (ja pieejams), lai nodrošinātu saturāciju 94-98%, un sistēmiski kortikosteroīdi

Normāla elpošanas frekvence: bērniem 0-2 mēneši <60x/min; 2-12 mēneši <50x/min; 1-5 gadi <40x/min.

Bronhodilatatori
Sākotnēji SABA uzsāk kā MDI caur krājtelpu ar masku vai iemuti vai caur nebulaizeru ar izelpas plūsmu vai pie zema SpO2 - caur nebulaizeru ar papildus O2 padevi (kā aprakstīts iepriekš). Priekšroka tiek dota SABA lietošanai caur krājtelpu, kas ir efektīvāka, salīdzinot ar nebulaizera lietošanu . Sākotnējā SABA deva ir 2 pūtieni salbutamola (100 mcg / pūtienā) vai ekvivalents, izņemot akūtu smagu astmu, kad tiek rekomendēti 6 pūtieni. Ja lieto nebulaizeru, rekomendē 2,5 mg salbutamola. Lietošanas biežums atkarīgs no terapijas efekta 1-2 stundu laikā (skatīt zemāk).
Bērniem ar vidēji smagu-smagu uzliesmojumu un vāju efektu no saņemtā bronhodilatatora, pievienot ipratropija bromīdu 2 pūtienus vai 80 mcg (vai 250 mcg caur nebulaizeru) katras 20 min tikai 1 stundu.

Magnēzija sulfāts
Magnēzija sulfāta lietošana bērniem līdz 5 gadu vecumam nav apstiprināta, jo ir tikai daži pētījumi. Magnēzija sulfāts var tik lietots kā papildus terapija sākotnējai salbutamola un ipratropija bromīda lietošanai inhalācijā pirmās stundas laikā bērniem >=2 gadu vecuma ar smagu akūtu BA (SpO2<92% 8-4.tab.), g.k. tiem, kuriem simptomi ilgst <6 stundām. Reizēm pielieto i/v magnēzija sulfāts vienreizējā devā 40-50 mg/kg (max.2 g) lēnā infūzijā (20-60 min).

Bronhodilatatoru terapijas efekta novērtēšana
Bērnus ar smagu BA uzliesmojumu jānovērtē atkārtoti pirmās stundas laikā pēc terapijas uzsākšanas, kam seko tālākās terapijas taktikas noteikšana.

• Ja simptomi persistē pēc pirmreizējās bronhodilatatora devas: atkārto salbutamolu pa 2-6 pūtieni (atkarībā no smaguma) ik 20 minūtes pirmās stundas laikā. Apsveriet ipatropija pievienošanu.
• Ja pēc stundas nevēro efektu vai tajā laikā novēro pasliktināšanos, pacients neatliekami jāpārved uz stacionāru, pievienojot ipatropiju nebulaizerā un uzsākot OKS kursu.
• Ja simptomi labojas pirmās stundas laikā, bet atjaunojas 3-4 stundu laikā: bērnam var dot bronhodilatatoru biežāk (2-3 pūtieni ik stundu) un papildus OKS. Bērns paliek novērošanā NPN vai, ja mājās, tad vecāku / aprūpētāja uzraudzībā ar gatavību doties uz NPN. Bērni, kuriem nav labošanās no 10 pūtieniem inhalējamā SABA 3-4 stundu periodā, jāhospitalizē.
• Ja simptomi strauji mazinās pēc pirmās bronhodilatatoru devas un neatjaunojas 1-2 stundu laikā: tālāka terapija nav nepieciešama. SABA tiek turpināts ik 3-4 stundas (līdz 10 pūtieniem 24 stundās) un, ja simptomi persistē ilgāk kā 1 stundu, pievieno citu terapiju - inhalējamo vai OKS kā minēts iepriekš.

8-4.tabula. Sākotnējā BA uzliesmojuma vadība bērniem līdz 5 gadiem

Terapija	Deva un lietošana
Papildus skābeklis	Caur masku (parasti 1l/min), noturot SpO2 94-98%
Īsas darbības beta 2 agonists (SABA)	Salbutamols 2-6 pūtieni caur krājtelpu vai 2,5 mg caur nebulaizeru katras 20 min pirmās stundas laikā*, tad izvērtē efektu. Ja simptomi persistē, dod papildus 2- 3 pūtienus stundā. Hospitalizē, ja nepieciešami >10 pūtieni 3-4 stundu laikā.
Sistēmiskie kortikosteroīdi	Iedod sākotnēji p/o prednizolonu (1-2 mg/kg max 20 mg bērniem <2 gadi un max 30 mg 2-5 gadu vecumā) , i/v metilprednisoloni 1 mg/kg ik 6 h pirmajā dienā, tad ik 12 h
	Papildus terapija pirmās stundas laikā
Ipratropija bromīds	Bērniem ar vidēji smagu / smagu uzliesmojumu 1- 2 pūtieni ipratropija bromīda 80 mcg (vai 250 mcg caur nebulaizeru) ik 20 min tikai pirmās stundas laikā
Magnēzija sulfāts	Apsverams (ja ir pieejams): caur nebulaizeru izotonisks magnēzija sulfāts (150 mg) 3 devas pirmās ārstēšanas stundas laikā bērniem ≥2 gadi ar smagu uzliesmojumu

Papildus terapija
Iespējamie papildus terapijas varianti ir IKS, īss kurss OKS un / vai LTRA. Pārliecinošas pozitīvas ietekmes, lietojot šo terapiju, uz hospitalizācijas mazināšanos vai ilgtermiņa iznākumiem nav.
Turpināt esošo ārstējošā medikamenta lietošanu (ja tāds lietots).
Bērniem, kuri saņem uzturošo terapiju ar IKS, LTRA vai abiem, jāturpina saņemt šī terapija gan uzliesmojuma laikā, gan pēc tā.
IKS
Bērniem, kuri iepriekš nav lietojuši IKS, var apsvērt pirmreizēju zemas devas IKS uzsākšanu 2 x dienā un turpināt dažas nedēļas vai mēnešus . Dažos pētījumos lietots īslaicīgs (5-10 dienas) kurss ar IKS augstās devās (1600 mcg/d), dalot 4 x devās, tādejādi mazinot nepieciešamību pēc OKS. Kādā citā pētījumā hospitalizētajiem pirmsskolas vecuma bērniem tika uzsākts inhalācijās budesonide papildus esošai terapijai (un OKS) un samazinājās hospitalizācijas laiks. Šajā situācijā jāatceras par augstas devas IKS blakņu pieaugošo risku, jo īpaši atkārtoti lietojot, bērnam jābūt stingrā uzraudzībā. Nelielā pētījumā vecākiem bērniem, kuri jau saņem IKS, devas dubultošana nedeva vēlamo efektu (bērniem līdz 5 gadiem šādu pētījumu nav), tāpēc šādu pieeju lieto atsevišķos gadījumos un vienmēr jābūt regulārai follow-up iespējai .
OKS
Pašreiz tiek rekomendēts bērniem ar smagu BA uzliesmojumu uzsākt OKS ar ekvivalentu devu prednizolonam 1-2 mg/kg/dienā (max 20 mg/kg/d <2gadu vecumam un 30 mg/d 2-5gadi) .Dažos pētījumos netika iegūts pozitīvs efekts OKS lietošanai, kas sākta agrīni (piem., mājas apstākļos), pasliktinoties sēkšanai . 3-5 dienu OKS kurss ir pietiekams un pārtraucams bez pakāpeniskas devas mazināšanas.

Neatkarīgi no ārstēšanas rūpīgi jāuzrauga bērna simptomu smagums. Jo ātrāk tiek uzsākta terapija pēc simptomu parādīšanās, jo lielāka iespēja, ka gaidāmais uzliesmojums var būt klīniski vieglāks vai novērsts.

Novērojumi
Ļoti būtiska ir pacienta novērošana.
Un jo agrīnāk BA uzliesmojuma terapija uzsākta, jo laicīgāk to iespējams kupēt.

8.3. Izrakstīšanas kritēriji no stacionāra (bērniem līdz 5 gadu vecumam)

Izrakstīšana un turpmāka novērošana ambulatori
Lai pacientu izrakstītu, bērna vispārējam stāvoklim jābūt stabilam (bērns ir aktīvs, skraida, ēd un dzer bez problēmām). Bērni, kuriem bijis BA uzliesmojums ietilpst riska grupā uz nākotnes atkārtotiem BA uzliesmojumiem, tāpēc viņiem jānodrošina turpmāka novērošana ambulatori. Mērķis ir pārliecināties, ka bērns pilnībā ir atlabis no uzliesmojuma, mēģināt atrast uzliesmojuma cēloni, un koriģēt turpmāko terapiju un sarunāt ar vecākiem tālāko terapijas taktiku, veicināt līdzestību.

Pirms izrakstīt no stacionāra / NPN, vecākiem jāsaņem sekojoša informācija:

• instrukcijas par to, kā atpazīt tuvojošos uzliesmojumu (pazīmes) un BA pasliktināšanos. Riska faktoru identifikācija un stratēģijas to mazināšanai;

• rakstīts, individualizēts BA rīcības plāns, ietverot informāciju, kur meklēt neatliekamās palīdzības servisus;

• medicīniskais personāls pārbauda inhalatoru lietošanas tehniku;

• pašreiz nepieciešamās terapijas plāns:
  a) SABA pēc vajadzības, dinamikā mazinot to lietošanu un pārtraucot;
  b) uzsāk IKS (zemu devu 2 x dienā pirmo mēnesi pēc izrakstīšanās, tad lietojams pēc nepieciešamības) (6-6.tab.), vai turpina iepriekšējā režīmā.

• papildus SABA, var lietot OKS, IKS vai LTRA;

• atkārtota vizīte 2-7 dienu laikā un tad 1-2 mēnešu laikā, ņemot vērā klīniskos, sociālos un prakstiskas dabas apsvērumus.

8.4.BA simptomu kontroles izvērtēšana (bērniem līdz 5 gadu vecumam)

Kas ir "BA kontrole"?
BA kontrole tiek sasniegta, ja BA izpausmes tiek kontrolētas ar vai bez terapijas. Tas ietver sevī divas komponentes (7-5.tab.): BA gaita pēdējo četru nedēļu laikā (simptomu kontrole) un kā BA ietekmēs bērna veselību turpmāk (nākotnes riski). Maziem bērniem, tāpat kā pārējiem pacientiem, tiek rekomendēta simptomu kontroles un nākotnes risku uzraudzība. BA kontrolei maziem bērniem EFT testi nav pielietojami.

BA simptomu kontroles izvērtēšana
Kvalitatīvi izvērtēt simptomu kontroli bērniem līdz 5 gadu vecumam ir problemātiski. Jo izvērtēšana notiek, balstoties uz bērna vecāku / aprūpētāja izstāstītās informācijas. Nav objektīvu rādītāju, pēc kā veselības aprūpes speciālistiem vadīties, kas būtu apstiprināti bērniem vecumā līdz 4 gadiem, lai gan Childhood Asthma Control Tests lietojams bērniem 4 - 11 gadu vecumā.
8-5.tabula ir BA izvērtēšanas piemērs bērniem līdz 5 gadu vecumam, balstīta uz eksperta viedokli. Tajā ietverts: simptomu izvērtējums, bērna aktivitātes līmenis un nepieciešamība pēc glābjošā medikamenta, arī riska faktoru izvērtējums.

8-5. tabula. GINA ieteiktā BA kontroles izvērtēšana bērniem līdz 5 gadu vecumam

Medikamentu blakņu attīstības riska faktori:
Sistēmiskas: bieži OKS kursi, augstu devu IKS lietošana.
Lokālas: vidēju vai augstu devu IKS; nepareiza inhalāciju tehnika, nespēja nosargāt ādu vai acis, lietojot IKS inhalācijās ar nebulaizeru vai caur krājtelpu.

Nākotnes risku izvērtēšana
Simptomu kontrole un nākotnes riski, kā uzliesmojumi maziem bērniem nav daudz pētīti (8 - 5.tab.). Lai arī uzliesmojumi var attīstīties vairākus mēnešus pēc relatīvi labas simptomu kontroles perioda, risks, protams, lielāks, ja simptomu kontrole ir nepietiekama.
Jāizvairās no lielu IKS devu lietošanas. Devai jābūt mazākajai iespējamai, ar ko var panākt simptomu kontroli un minimizētu uzliesmojumu iestāšanos. Bērnus vismaz 1x gadā jānosver un jānomēra, tā kā sākotnēji, uzsākot IKS, 1-2 gadus augšanas temps var nedaudz samazināties/ palēnināties un slikti kontrolēta BA var ietekmēt augšanu. Terapijā lieto iespējami mazāko IKS devu. Ja tomēr novēro augšanas tempa samazināšanos, jāizslēdz citi faktori, kā slikti kontrolēta BA, bieži OKS kursi, samazināts vai nepilnvērtīgs uzturs, pacients jānosūta pie speciālista.

9. REKOMENDĀCIJAS VECĀKIEM/PACIENTIEM

Kas ir astma?
Astma ir biežākā hroniskā slimība bērnu vecumā. Astmai raksturīgākās izpausmes ir:

• klepus, sevišķi naktīs vai pie fiziskas slodzes;
• sēkšana, čīkstēšana krūtīs;
• var būt apgrūtināta elpošana, elpas trūkums;
• bērns kļūst ātri nogurdināms.

Astma ir hroniska slimība, kurai raksturīgs iekaisums elpceļu gļotādā, kura dēļ attīstās izteikta bronhu gļotādas tūska, tā rada bronhu sašaurinājumu. Iekaisuma dēļ pastiprinās gan biezu gļotu rašanās elpceļos, gan bronhu muskulatūras spazmēšanās, kā rezultātā attīstās augstāk minētās sūdzības.

Astmas simptomus izraisa:

• vīrusu infekcijas;
• fiziska slodze;
• dažādi alergēni un kairinātāji;
• mājas putekļu ērcītes;
• kontakts ar dzīvniekiem;
• cigarešu dūmi;
• ķīmisku aerosolu ieelpošana;
• gaisa tº svārstības;
• ziedputekšņi ziedēšanas sezonas laikā;
• spēcīgi emocionāli pārdzīvojumi.

Efektīvi ārstējot, var panākt labu kontroli. Ja astma ir labi kontrolēta, bērns var:

• izvairīties no apgrūtinošajiem dienas un nakts simptomiem;
• nav nepieciešamības lietot glābējmedikamentus;
• dzīvot pilnvērtīgu, aktīvu dzīvi bez fiziskās slodzes ierobežojumiem;
• saglabāt normālu plaušu funkciju;
• izvairīties no smagiem uzliesmojumiem.

Astmas simptomus provocējoši faktori:
Ja ilgstoši klepojošam, slimojošam bērnam tiek noteikta BA diagnoze, tad vecākiem jāzina, ka ļoti svarīgi ir izvairīties no BA simptomus provocējošajiem faktoriem:

• vīrusu infekcijas;
• MPĒ;
• dzīvnieku spalvām;
• pelējuma;
• ziedēšanas sezonas laikā – ziedputekšņiem;
• pārtikas alerģijas gadījumā - pārtikas produktiem;
• kairinātājiem jeb iritantiem;
• cigarešu dūmiem;
• auksta gaisa;
• sadzīves ķimikālijām;
• parfimērijas izstrādājumiem;
• pilsētas gaisa piesārņojuma.

Astmas ārstēšana
Ārsts nozīmēs divu veidu medikamentus inhalatoru formā:
Vieni paplašina bronhus, tos dēvē arī par glābšanas inhalatoriem (ātras darbības β2 agonisti jeb bronhodilatatori), jo tie ātri atvieglo simptomus, bet neārstē. Tos lieto īslaicīgi, tikai tad, ja ir simptomi (klepus, sēkšana, apgrūtināta elpošana).
Otra medikamentu grupa ir ārstējošie medikamenti, kuri jālieto vairāku mēnešu kursā, arī tad, ja vairs nekādu sūdzību nav. Ārstējošie inhalatori ar pretiekaisuma iedarbību satur glikokortikoīdus jeb hormonus. Tiem ir spēcīga pretiekaisuma iedarbība, bet tie neietekmē bērna dzimumnobriešanu, liekā svara rašanos, kas ir biežākais jautājums, par kuru raizējas vecāki. Ārsts vienmēr piemeklēs tieši jūsu bērnam piemērotāko medikamenta devu, tāpēc medikamenta anotācijā aprakstītās blakus parādības novēro ļoti reti.
Lai izslēgtu visniecīgāko medikamentu blakus parādību risku, inhalējamie aerosolu medikamenti obligāti jālieto caur krājtelpu, pēc inhalācijām vienmēr jāizskalo mute vai jāiztīra zobi, kā arī medikamenti jālieto precīzi tādās devās, kā nozīmējis ārsts.

Uzturošās terapijas mērķis ir mazināt iekaisumu elpceļos, tādā veidā:

• Samazinot uzliesmojumu biežumu un skaitu.
• Novēršot neatgriezeniskas izmaiņas elpceļos.
• Saglabājot normālu plaušu funkciju visā dzīves garumā.

Vecākiem ir jābūt rakstiskam astmas ārstēšanas plānam, kurā detalizēti aprakstīts, kuri medikamenti un kādā devā jālieto uzturošajā terapijā, kā arī kā rīkoties uzliesmojuma gadījumā - cik ilgi lietot glābējmedikamentu un ārstējošo medikamentu palielinātās devās vairākas reizes dienā.
Ja bērnam tiek pirmo reizi noteikta astmas diagnoze, tad vēlams uz atkārtotu vizīti pie speciālista ierasties pēc 1 - 3 mēnešiem, lai gan vecāki, gan ārsts varētu būt pārliecināti, ka medikamenti tiek lietoti pareizi. Pēc tam pie speciālista būtu jānāk 1 -3 reizes gadā, lai varētu sekot astmas gaitas norisei un nodrošināt pēc iespējas labāku astmas kontroli. Pacientam un vecākiem tiks uzdoti jautājumi par slimības norisi un konstatēts, vai astma ir kontrolēta vai nekontrolēta. Kontrolēta astma nozīmē, ka bērns var dzīvot absolūti pilnvērtīgu dzīvi, un bērnam nav fizisko aktivitāšu ierobežojumu, nav nakts lēkmju un elpas trūkumu. Astmas pacienti paši var pārliecināties par savas slimības gaitas kontroli, aizpildot astmas kontroles testu. Bērniem no 4 līdz 11 gadu vecumam ir paredzēts Bērnu astmas kontroles tests C - ACT. Astmas kontroles testā ( C - ACT) tiek uzdoti 7 jautājumi par astmas norisi pēdējo četru nedēļu laikā, uz jautājumiem jāatbild vecākiem kopā ar bērnu. Ja, atbildot uz testa jautājumiem, no maksimālajiem 27 punktiem pacients ir ieguvis 20 punktus un mazāk, tas nozīmē, ka astmas gaita ir nekontrolēta, pacientam nekavējoties jāvēršas pie ārsta, un jāpārskata astmas terapija.

Kas ietekmē terapijas efektivitāti?
To ietekmē vairāki faktori:

• vai medikamenti tiek lietoti tehniski pareizi;
• vai medikamentu lieto pietiekami garu kursu veidā.

Tā kā astma rada hronisku iekaisumu bronhu gļotādā, pacientam tiek nozīmēti pretiekaisuma medikamenti, kuri var būt gan aerosolu inhalatoru, gan iekšķīgi lietojamu tablešu veidā. Aerosolu inhalatori satur medikamentu ļoti mazās devās, inhalāciju veidā zāles uzreiz nonāk mērķorgānā, kur uzreiz iedarbojas uz iekaisumu, tāpēc medikamenti astmas ārstēšanai jālieto ilgstoši vairāku mēnešu kursā. Ja vecāki neseko ārsta norādījumiem un pārtrauc dot bērnam zāles, tikko kā izzūd simptomi, ir augsts risks, ka diezgan ātri būs nākamais astmas uzliesmojums, jo iekaisums nav izārstēts. Tādos brīžos var likties, ka terapija ir neefektīva, tāpēc ir būtiski precīzi sekot ārsta rekomendācijām. Daudzās medicīnas iestādēs, kurās strādā ārsti – pneimonologi, alergologi, kuri ārstē astmas pacientus, ir arī astmas apmācības kabineti, kuros tiek veikta pacientu un viņu vecāku izglītošana par inhalāciju tehniku, zāļu lietošanu.
Pēc ārzemju literatūras datiem pat līdz 40 % pacientu pieļauj kļūdas inhalatoru lietošanā, kaut arī ir atkārtoti apmācīti.
Katrā vizītē māsai būtu jālūdz parādīt, kā pacients lieto inhalatoru, un atkārtoti jāizrunā, ka glābšanas inhalators ir jālieto tikai pēc vajadzības, bet ārstējošais inhalators – regulāri.
Biežākā kļūda, ar ko ārsti ikdienā saskaras, ir tā, ka pēc inhalatora lietošanas pacients aizmirst izskalot muti Tomēr to darīt ir būtiski, jo pēc inhalācijas mutē var palikt medikamentu daļiņas, kurs nav nonākušas plaušās, un, skalojot muti, tās tiek izvadītas no organisma, tādā veidā samazinot ārstējošo inhalatoru blakusparādību risku.
Svarīgi aerosolu inhalatorus lietot caur vecumam atbilstošu krājtelpu, kura pareizi ir jātīra (reizi nedēļā izmazgājot ar siltu trauku mazgājamā līdzekļa šķīdumu, tad noskalojot ar siltu ūdeni un ļaujot izžūt, to nedrīkst slaucīt).
Daļai vecāku un pacientu problēmu sagādā tas, ka uz daudziem aerosola inhalatoriem nav devu skaitītāja, bet ir tikai norādīts devu skaits, un, ja, uzsākot inhalatoru lietot, netiek skaitītas izlietotās devas, cilvēks nevar zināt, kad inhalatorā medikaments ir beidzies. Tāpēc tiek ieteikts uz kastītes uzrakstīt datumu, kad sākta terapija, un laicīgi parēķināt atbilstoši inhalatoru devu skaitam un dienā lietojamajam inhalāciju skaitam, kurā datumā jāsāk lietot jauns inhalators. Pretējā gadījumā ārstēšana būs mazefektīva.
Inhalatora izvēle ir ārsta ziņā, parasti tiek nozīmēts bērna vecumam atbilstošs inhalators un piemeklēta mazākā medikamenta deva, kura nodrošina labu astmas kontroli. Glābējinhalators – salbutamols jeb ventolīns ir jālieto īslaicīgi un tikai tad, kad ir simptomi. Ārstējošie inhalatori ir jālieto vairāku mēnešu kursu veidā, atbilstoši ārsta rekomendācijām. Daudziem vecākiem ir bailes no inhalatoriem, jo viņi uzskata, ka tie izraisa pierašanu un atkarību, ka, tos uzsākot lietot, tie būs jālieto visu mūžu. Tā nav taisnība. Ja izdodas sasniegt labu astmas kontroli un ja šī kontrole tiek uzturēta trīs mēnešus, pēc visām astmas ārstēšanas vadlīnijām drīkst astmas terapijā atkāpties par vienu soli, tas ir, samazināt uzturošajā terapijā lietojamo medikamentu devu, līdz atrod pašu minimālāko devu, kura uztur labu astmas kontroli.
Pareizi lietojot astmas medikamentus, astma kļūst kontrolējama, un tas nozīmē, ka bērnam ir normāla dzīves kvalitāte, nav nekādu aktivitāšu ierobežojumu, uzliesmojumi ir reti un vieglas norises, kā arī tiek novērsta plaušu funkcijas pasliktināšanās nākotnē, kas ir mūsu galvenais mērķis.

Aerosolu inhalatoru lietošanas tehnika
VISI aerosolu formas medikamenti vienmēr tiek lietoti caur krājtelpu.
Ja aerosolam nav devu skaitītāja, jāpieraksta datums, kurā tas ir sākts lietot, lai zinātu, kad medikaments beigsies, un jāsāk lietot jauns flakons.
Krājtelpa 1x nedēļā jāmērcē 15 minūtes siltā trauku mazgājamajā šķīdumā, tad ar tīru ūdeni jāizskalo un jāļauj izžūt.
Bērniem līdz 5 gadu vecumam lieto krājtelpu ar masku.
Pirms lietošanas aerosola flakonu sakrata, ievieto tam paredzētajā krājtelpas atverē.
Krājtelpu ar masku pieliek bērnam pie sejas, lai tā blīvi nosegtu degunu, muti.
Aerosolu nospiež 1x.
Kad medikamenta deva ir iesmidzināta krājtelpā, bērns veic 5-6 mierīgas ieelpas.
Ja nepieciešamas vairākas devas, katru devu ieelpo atsevišķi.
Pēc aerosola lietošanas tiek iztīrīti zobi vai ar ūdeni izskalota mute.
Vecāki bērni un pieaugušie lieto krājtelpu ar iemutni.
Pirms lietošanas aerosola flakonu sakrata, ievieto tam paredzētajā krājtelpas atverē.
Cieši ar zobiem un lūpām aptver krājtelpas iemutni.
Aerosolu nospiež 1x. Kad medikamenta deva ir iesmidzināta krājtelpā, tiek veikta lēna, mierīga, plūdena, dziļa ieelpa, pēc kuras elpu aiztur uz 10 sekundēm, tad mierīgi izelpo caur degunu.
Ja nepieciešamas vairākas devas, katru devu ieelpo atsevišķi.
Pēc aerosola lietošanas tiek iztīrīti zobi vai ar ūdeni izskalota mute.

Ziniet savu astmas punktu skaitu !

Aizpildiet testu un jautājiet ārstam .

Kā veikt astmas kontroles testu 4 - 11 gadu veciem bērniem?

Pakalpojumi, kas tiek apmaksāti no valsts budžeta

Pakalpojums	Apmaksa
Speciālistu konsultācijas	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem ar ģimenes ārsta/pediatra nosūtījumu
Spirogrāfija ar/bez bronhu dilatācijas testu	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem, nosūta bērnu pneimonologs, bērnu alergologs konsultācijas laikā
Ādas alerģiskās raudzes	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem nosūta bērnu alergologs konsultācijas laikā
Kop. IgE, vienu spec.IgE– BKUS laboratorijā	Ambulatori apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem, nosūta bērnu alergologs konsultācijas laikā
Elpceļu nespecifiskās reaktivitātes noteikšana ar metaholīna inhalācijām	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem, nosūta bērnu pneimonologs, bērnu alergologs konsultācijas laikā
Veloergometrija	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem, nosūta bērnu pneimonologs, bērnu kardiologs
Intranazāls provokācijas tests ar alergēna ekstraktu	Apmaksā par valsts budžeta līdzekļiem, nosūta bērnu alergologs konsultācijas laikā