Masīva asins zuduma (MAS) aizvietošanas principi dzemdniecībā

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 07.04.2025

Algoritma shēma

flowchart LR
1(1.PDA riska faktori)
2(2.Asiņošanas profilakse 
III dzemdību periodā)
3(3.a. Asins zuduma 
izvērtēšana)
4("3.b. Asins zudums (%) 
atkarībā no ķermeņa svara")
5(3.c. Asins zudums - vizuāli)
1-->2
2-->3 & 4 & 5
6(4.PDA diagnoze)
7("5.PDA iemesli (4 T)")
8("6.Taktika nelielas PDA 
(500-1000 ml)
gadījumā, ja klīniski 
nav šoka aina")
3-->6
6-->7 & 8 
9("11.PDA pirmsslimnīcas
etapā (NMPD)")
9--> 8
subgraph I
10("7.Taktika masīvas PDA 
(>1000 ml) gadījumā, 
ja asiņošana turpinās 
VAI klīniski šoka aina")
11(7.1. Komunikācija )
12(7.2. Neatliekamie
pasākumi)
13(7.3.Asiņošanas
iemesla novēršana )
14(7.4. Anesteziologa
darbības)
15(7.5.Taktikas algoritms
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.)
10-->11 & 12 & 13 & 14 & 15
16("7.3.1. Dzemdes
atonija (Tone)")
17("7.3.2. Placentas
daļu aizture
dzemdē (Tissue)")
18("7.3.3. Dzemdību
ceļu plīsumi
(Trauma) ")
19("7.3.4. Koagulācijas
traucējumi (Thrombin)")
13-->16 & 17 & 18 & 19
end
6-->10
9-->10
subgraph II
20(8.Taktika, ja 
asiņošana turpinās)
21(8.1. Intrauterīna
balontamponāde)
22(8.2. Dzemdes
bimanuāla kompresija)
23(8.3. Aortas
kompresija)
24("8.4. B-Lynch
kompresijas šuves
(ĶG laikā)")
25(8.5. Iegurņa
artērijas liģēšana)
26(8.6. Intervences
radioloģija)
27(8.7. Histerektomija)
20-->21 & 22 & 23 & 24 & 25 & 26 & 27
end
10-->20
28("9.PDA protokols (atkarībā no
zaudēto asiņu daudzuma)")
10-->28
subgraph III
29("Masīva asins zuduma (MAS) 
aizvietošanas principi 
dzemdniecībā")
30(12.MAS risks un blaknes)
31(13.MAS aizvietošanas mērķis)
32(14.Šķidruma
aizvietošana)
33(15.EM pārliešana)
34(16.Asins komponenti)
35(16.1. SSP un
krioprecipitāts)
36(16.2. Trombocīti )
34-->35 & 36
37(17.Antifibrinolītiskie
medikamenti )
38("18.Rekombinantais VIIa
faktors (rFVIIa)")
39(19.Octaplex)
40(20.Pacientes novērtēšana
transfūzijas laikā)
41(22.Asins pārliešana – 
informācija pacientei )
29-->30 & 31 & 32 & 33 & 34 & 37 & 38 & 39 & 40 & 41
end
10-->29
42(10.Sekundāra PDA)
1-->42
5---9
43(21.Pēcdzemdību asiņošana – 
informācija pacientei)
click 30 "#12-mas-risks-un-blaknes"
click 31 "#13-mas-aizvietosanas-merkis"
click 32 "#14-skidruma-aizvietosana"
click 33 "#15-em-parliesana"
click 34 "#16-asins-komponenti"
click 35 "#161-ssp-un-krioprecipitats"
click 36 "#162trombociti"
click 37 "#17-antifibrinolitiskie-medikamenti"
click 38 "#18-rekombinantais-viia-faktors-rfviia"
click 39 "#19-octaplex"
click 40 "#20-pacientes-novertesana-transfuzijas-laika"
click 41 "#22-pacientei-asins-parliesana-dzemdnieciba"

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
APTL	aktivētā parciālā tromboplastīna laiks
EM	eritrocītu masa
Hb	hemoglobīns
JHS	jaundzimušo hemolītiskā slimība
MAS	masīva asiņošana
MMH	mazmolekulārie heparīni
PAA	pilna asins aina
PDA	pēcdzemdību asiņošana
PL	protrombīna laiks
SSP	svaigi saldēta plazma
Tr	trombocīti

12. MAS risks un blaknes

Asins komponentu pārliešana var izraisīt dažādas blaknes un rezultātā - mātes saslimstību un mirstību. Transfūzijas negatīvās sekas:

• Infekcijas pārnešanas risks
• Alloimunizācijas risks - nepiemērotu asiņu pārliešana grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā ir risks jaundzimušā hemolītiskās slimības attīstībai
• Ar transfūziju saistīts akūts plaušu bojājums
• Akūta vai aizkavēta hemolītiska reakcija
• Alerģiskas reakcijas

Galvenais risks saistīts ar “nepareiza” asins komponenta pielietošanu.

13. MAS aizvietošanas mērķis

• Hb > 80 g/l
• Trombocīti >50 x 109/l
• PL <1.5 x vidējās normas
• APTL <1.5 x vidējās normas
• Fibrinogēns >2g/l

14. Šķidruma aizvietošana

• Kamēr nav pieejama EM, maksimālais infūzijas šķidrumu daudzums ,ko var pārliet, ir 3,5 l (līdz 2 l kristaloīdu cik ātri iespējams, tad līdz 1.5 l koloīdu).
• Izvēles šķidrums – Ringera laktāts. 0,9% NaCl var pārliet līd 1 l.
• Svarīgāks ir infūzu ievades ātrums un to siltums, nevis tas, kas tiek ievadīts.

15. EM pārliešana

Ja nav pieejamas saderināta EM brīdī, kad ir pārlieti jau 3,5 l šķidruma, tad:

• Ekstrēmās situācijās, kad asins grupa nav zināma, drīkst pārliet “0” grupas RhD negatīvu EM (maksimāli 2 vienības).
• Lielākai daļai grūtnieču asins grupa un Rh faktors būs noteikti jau grūtniecības laikā; ja nē - jaunu paraugu paņemšana un ABO noteikšana prasa vien 10 minūtes. Tad var pasūtīt nesaderinātu, bet asins grupai un Rh faktoram piemērotu EM;

Ja pacientei ir atrastas nestandarta antivielas, vai tās bijušas anamnēzē, EM jābūt saderinātai.

16. Asins komponenti

• Kad asins zudums ir > 4,5 l (80% asins tilpuma) un paciente ir saņēmusi lielu aizvietojošā šķidruma daudzumu, sāksies koagulācijas traucējumi.
• Atkarībā no koagulogrammas rezultātiem, veikt koagulācijas faktoru transfūziju.
• Gaidot koagulogrammu, nepārejošas asiņošanas gadījumā, var iedot līdz 1 l SSP un līdz 10 vienībām krioprecipitāta
• Šos komponentus jāpasūta savlaicīgi, jo tos nepieciešams atkausēt.

16.1. SSP un krioprecipitāts

• Fibinogēna līmenis > 2 g/l, ja ir normāls ATPL un PL, ir pietiekams hemostāzes nodrošināšanai.
• Klīniski nozīmīgs fibrinogēna deficīts attīstās pēc aptuveni 150% asins tilpuma zuduma – agrāk nekā jebkura cita hemostāzes patoloģija, kad MAS ārstēšanai lieto EM.
• Donora plazmā fibrinogēna koncentrācija ir ap 2 g/l. Optimāli – pirms SSP transfūzijas jānosaka APTL, PL un fibrinogēns (lai izvairītos no fibrinogēna un recēšanas faktoru dilūcijas).
• DIK – koagulācijas faktoru dilūcija ir primārais koagulopātijas cēlonis MAS gadījumā, kas seko tilpuma aizvietošanai ar kristaloīdiem vai koloīdiem vai EM transfūzijai. DIK gadījumā visi recēšanas faktori, īpaši fibrinogēns, V faktors, VIII faktors un XIII faktors ir samazināti. Situācijas dzemdniecībā, kas sekmē DIK attīstību, ir: augļūdeņu embolija, placentas atslāņošanās un preeklampsija Jādomā par DIK, ja ir profūza asiņošana no traumas vietas un asiņošana no injekciju un IV katetru vietām. Ja ir lielas aizdomas par DIK un ilgāks laiks nepieciešams recēšanas analīžu atbildēm, uzsākt SSP transfūziju pirms rezultātu saņemšanas.
• Tikko SSP ir pasūtīta, vismaz 30 minūtes paiet līdz atkausēšanai un transfūzijas uzsākšanai.
• Nozīmēt SSP 12-15 ml/kg svara. Uzturēt fibrinogēna līmeni > 2 g/l nozīmējot SSP vai krioprecipitāta devas: 1 vienība uz 5-6 kg svara.
• Krioprecipitāts satur ap 15 g/l fibrinogēna (arī VIII faktoru, Von Willebrand faktoru, XIII faktoru). 1 deva palielina fibrinogēna līmeni par 0,5 g/l.
• SSP un krioprecipitātu izvēlas identisku ar recipienta asins grupu. Ja nav pieejama identiska asins grupa, var pārliet citas asins grupas SSP, ja vien nav augsti anti-A vai anti-B titri. Universāls ir AB grupas krioprecipitāts un SSP.
• Nav vajadzības veikt anti-D profilaksi, ja Rh negatīvai pacientei pārlej Rh pozitīvu SSP vai krioprecipitātu.

16.2.Trombocīti

• Tr skaits pacientei, kura asiņo, nedrīkstētu būt < 50 x 109/l. Drošības nolūkos rekomendē Tr masas pārliešanu, ja Tr skaits < 75 x 109/l.
• Tr skaits 50 x 109/l gaidāms, ja aptuveni 2 asiņu tilpumi tikuši aizvietoti ar šķidrumu vai EM.
• Tr masa parasti nav pieejama uz vietas, tādēļ jau iepriekš jāapsver tās nepieciešamība un savlaicīgi jāpasūta.
• Nozīmēt Rh negatīvus Tr Rh negatīvai pacientei. Ideālā gadījumā Tr jābūt identiskas ar pacienti asins grupas. Akūtā situācijā drīkst izmantot saderīgas asins grupas Tr masu. Nozīmēt anti-Rh D imūnglobulīnu (vismaz 250V), ja Tr ir Rh pozitīvi, bet paciente – Rh negatīva.
• 250 DV anti-D imūnglobulīna pietiek profilaksei, ja tiek pārlietas līdz 5 devām Tr masas 6 nedēļu laikā. Devu var ievadīt arī subkutāni, lai mazinātu asiņošanu no injekciju vietām sievietēm ar trobocitopēniju.
• Neievadīt Tr masu caur to pašu IV sistēmu, caur kuru iepriekš pārlieta EM.

17. Antifibrinolītiskie medikamenti

• Masīvas PDA gadījumā var izmantot fibrinolīzes inhibitorus, piem., traneksāmskābi.
• Ievada 0,5-1 g 10 minūšu laikā.

18. Rekombinantais VIIa faktors (rFVIIa)

• Dzīvībai bīstamas PDA gadījumā, pēc hematologa konsultācijas, rFVIIa var izmantot kā papildus medikamentu pie standarta farmakoloģiskās un ķirurģiskās terapijas.
• rFVIIa nedarbosies, ja nebūs fibrinogēna, tā darbība būs samazināta arī pie smagas trombocitopēnijas.
• Pirms rFVIIa pielietošanas jāpārliecinās, ka fibrinogēns ir >1 g/l un trombocīti > 20x10⁹. Ja rFVIIa iedarbība traucēta, šie rādītāji ir jāpārbauda un jāārstē to deficīts (krioprecipitāts, fibrinogēna koncentrāts, trombocītu masa) pirms otrās devas saņemšanas.
• Neizmantot rFVIIa PDA profilaksei ķeizargrieziena gadījumā.

19. Octaplex

• Protrombīna kompleksu koncentrāts.
• Ievada infūzā ar ātrumu 2-3 ml/min., maksimāli – 120 ml

20. Pacientes novērtēšana transfūzijas laikā

• Sekot un fiksēt ķermeņa temperatūru, elpošanu, AT, pulsu pirms transfūzijas, 15 minūtes pēc tās uzsākšanas un pēc katra pārlietā iepakojuma.
• Rūpīgi jāseko līdzi pacientes reakcijai pirmās 15 minūtes uzsākot katru iepakojumu, jo tad visbiežāk attīstās dzīvībai bīstamas blaknes
• Transfūzijas laikā pacienti regulāri jānovēro.
• Ja transfūzijas laikā parādās blaknes, tā jāpārtrauc un jāuzsāk attiecīga rīcība.
• Jāfiksē un jāziņo asins pārliešanas kabinetam par visām transfūzijas blaknēm.

22. Pacientei – asins pārliešana dzemdniecībā

Grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku. Var izveidoties situācija, kad grūtniecības laikā (retāk), dzemdībās vai pēc dzemdībām (visbiežāk) vajadzīga asins preparātu vai produktu pārliešana.

Ko var darīt grūtniecības laikā?
Grūtniecības laikā, sevišķi augsta asiņošanas riska pacientēm, ir svarīgs hemoglobīna līmenis. Veicot asins analīzes un konstatējot pazeminātu hemoglobīna līmeni (zem 105 g/l grūtniecības II trimestrī), jums tiks nozīmēti dzelzi saturoši preparāti. Tos parasti nozīmē iekšķīgai lietošanai. Ja šādi neizdodas paaugstināt hemoglobīna līmeni vai tas ir ļoti zems, dzelzs preparātus var ievadīt arī vēnā.
Tā kā asiņošana var būt arī zema riska pacientēm, jums par savu piekrišanu vai atteikumu (reliģisku vai drošības apsvērumu dēļ) vajadzētu informēt ārstu jau grūtniecības laikā.

Kā ir pēc dzemdībām?
Ja jūsu hemoglobīns pēc dzemdībām ir zems (<70 g/l), bet jūs esat aktīva un asiņošana neturpinās, nepieciešamību asins produktu pārliešanai izlemj individuāli.

Kad nepieciešama asins pārliešana?
Asins preparātu pārliešana nepieciešama, ja jūs esat zaudējusi patoloģiski daudz asiņu un jūsu dzīvībai svarīgo orgānu (smadzenes, sirds, nieres u.c.) darbība ir traucēta. Ar asins pārliešanu tiek aizvietotas zaudētais asins šķidrā daļa (plazma) un šūnas (eritrocīti, trombocīti). Dažreiz var būt nepieciešams ievadīt papildus asins recēšanas faktorus.
Asins pārliešana jums tiks nozīmēta tikai, ja tā patiešām nepieciešama un citas metodes nepalīdzēs.

Kā notiek asins pārliešana?
Jums paņem asins paraugu no vēnas (ja tas nav iepriekš izdarīts) un nosūtu saderināšanai ar stacionārā pieejamajiem asins preparātiem. Kad asins preparāti ir saderināti un jums piemeklēti, veic asins pārliešanu. Zaudēto asiņu aizvietošanai pārlej eritrocītu (Er) masu. Ja asins pārliešana steidzami nepieciešama un stacionārā nav jums atbilstošas asins grupas un Rh faktora Er masas, jums drīkst sākotnēji pārliet “0” grupas Rh negatīvas asinis.
Ja jums nepieciešams pārliet svaigi saldētu plazmu (SSP), tā vispirms jāatkausē, kas aizņem aptuveni 30 minūtes.
Trombocītu masa parasti nav slimnīcā uz vietas, tādēļ tā nepieciešamības gadījumā jāpasūta. Asins pārliešanas procedūras laikā jūs regulāri novēros. Jums jāziņo par jebkurām pašsajūtas izmaiņām – drudzi, drebuļiem, sliktu dūšu, sāpēm, niezi utt. Ja simptomi nav nopietni, jums var iedot paracetamolu vai citus preparātus simptomu mazināšanai.
Pēc asins pārliešanas jūsu stāvokli turpinās uzraudzīt, jums tiks paņemtas kontroles analīzes.

Kādi riski ir asins pārliešanai?
Mūsdienās asins pārliešana ir ierasta un droša metode. Visas donoru asinis tiek pārbaudītas un izslēgtas iespējamas infekcijas (piemēram, hepatīts C, HIV) un slimības. Asins pārliešanai ir zems alerģiju risks.

Atsauces

1. Obstetrics: Evidence-based Algorithms 1st Edition, by Jyotsna Pundir , Arri Coomarasamy, Cambridge University Press; 1 edition (May 17, 2016).
2. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacotherapy and transfusion, R. Collis, E. Guasch, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 31 (2017) 107-124.
3. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. D.D.C.A. Henriquez, K.W.M. Bloemenkamp, R.M. Loeff, J.J. Zwartd, J.J.M. van Roosmalena, J.J. Zwagingab, J.G. van der Bom. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 235 (2019) 49–56.