Akūts bronhiolīts

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 13.04.2025

Algoritma shēma

flowchart 

subgraph V
16("Riskus modificējoši faktori 
VIII")
17("Specifiskas pazīmes
specifiskai slimībai 
IX")
18("Pielikumi 
X")
end

subgraph IV
11("Rekomendācijas vecākiem 
IV ")
12("Dzīvību apdraudošu pazīmju
novērtēšana un rīcība 
V")
13("Medikamenti, kurus 
nevajadzētu lietot 
VII")
14("Vecākiem V - 1")
15("Veselības aprūpes
speciālistiem V - 2")
end

subgraph III
10("Rīcība intensīvās terapijas 
nodaļā 
(indikācijas stacionēšanai, 
klīnika) 
VI")
end

subgraph II
5("Rīcība slimnīcas 
neatliekamās palīdzības 
nodaļas etapā
(klīnika, izmeklējumi, 
terapijas principi, 
komplikācijas, 
diferenciālā dg) 
III - 4")
6("Indikācijas stacionēšanai
III – 4.6")
7("Indikācijas stacionēšanai 
ITN
III – 4.6.3")
8("Izrakstīšanās indikācijas
III – 4.7")
9("Rekomendācijas vecākiem 
aprūpei ambulatorā etapā
III – 4.8")
end

subgraph I
1("Sākotnējais klīniskais 
izvērtējums
(anamnēze, objektīvais 
stāvoklis, smaguma 
pakāpes noteikšana) 
III – 1")
2("Rīcība ambulatorā un 
pirmsslimnīcas NMP etapā
(klīnika, izmeklējumi, 
terapijas principi, 
komplikācijas, 
diferenciālā dg) 
III - 2, III-3")
3("Rekomendācijas vecākiem
aprūpei ambulatorā etapā
III – 2.6")
4(Stacionēšanas indikācijas 
III – 2.7, III-3.3)
end

1-->2
2-->3 & 4
4-->5
5-->6 & 7 & 8 & 9
7-->10
10-->11
12-->14 & 15
15~~~17
click 1 "#1-sakotnejais-kliniskais-izvertejums"
click 2 "#2-riciba-ambulatora-etapa"
click 3 "#26-rekomendacijas-vecakiem-aprupei-ambulatora-etapa"
click 4 "#27-indikacijas-neatliekamai-palidzibai-nosutisanai-uz-stacionaru"
click 5 "#4-riciba-neatliekamas-palidzibas-nodalas-etapa"
click 6 "#46indikacijas-stacionesanai"
click 7 "#463-indikacijas-stacionesanai-intensivas-terapijas-nodala"
click 8 "#47izrakstisanas-indikacijas"
click 9 "#48rekomendacijas-vecakiem-aprupei-ambulatora-etapa"
click 10 "#vi-indikacijas-stacionesanai-intensivas-terapijas-nodala"
click 11 "#iv-rekomendacijas-vecakiem"
click 12 "#v-dzivibu-apdraudosu-pazimju-novertesana-un-riciba"
click 13 "#vii-medikamenti-kurus-nevajadzetu-lietot"
click 14 "#v-1-vecakiem"
click 15 "#v-2-veselibas-aprupes-profesionaliem"
click 16 "#viii-riskus-modificejosi-faktori"
click 17 "#ix-specifiskas-pazimes-specifiskai-slimibai"
click 18 "#pielikums"

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
l/min	plūsmas ātrums litros minūtē
RSV	respiratori sincitiālais vīruss
HFNC	augstas plūsmas siltināta, mitrināta skābekļa pievadi caur nazālām kanilēm
CPAP	pastāvīga spiediena elpošanas atbalsts
SpO2	skābekļa saturācija asinīs, nosakot ar pulsa oksimentru

Ievads

Akūts bronhiolīts - biežākā dziļo elpceļu slimība pirmā dzīves gada laikā, ko raksturo klepus, palielināts elpošanas darbs, kas bieži apgrūtina bērna spēju ēst.¹
Slimība bieži sākas ar iesnām, kam pievienojas dziļo elpceļu saslimšanas izpausmes - sēkšana un/vai mitri trokšņi auskultējot.¹ ²

Bronhiolīta simptomus var izraisīt dažādi elpceļu vīrusi, bet visbiežākais ierosinātājs ir respiratori sincitiālais vīruss (RSV). Raksturīga sezonalitāte - no ziemas vidus līdz pavasarim.²

Līdz divu gadu vecumam 90% bērnu inficējas ar RSV, un 40% no tiem attīstās dziļo elpceļu saslimšanas simptomi.² Pasaulē 2-3 % saslimušo nepieciešama hospitalizācija.¹

Slimības diagnoze un smaguma pakāpe nosakāma klīniski, ievācot anamnēzi un veicot fizikālo izmeklēšanu.¹

Riska faktori smagai slimības gaitai ir:

• bērna vecums zem 12 nedēļām,
• priekšlaikus dzimis bērns,
• iedzimta sirdskaite
• neiromuskulāra slimība
• imūndeficīts
• hroniska plaušu slimība.¹

Ārstēšana.

Pacientam nepieciešama ārstēšanās stacionārā, ja bijusi vai ir novērojama apnoja, pieturas skābekļa saturācija zem 92%, pacients nav uzņēmis nepieciešamo šķidruma daudzumu (50- 75% no ierastā), ja vērojams smags respirators distress - stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās, tahipnoja virs 60-70x minūtē. Lemjot par ārstēšanas taktiku jāņem vērā riska faktorus smagai slimības norisei, ārsta klīnisko spriedumu.
Pacienta aprūpētājam jābūt apmācītam atpazīt klīniskā stāvokļa pasliktināšanos (“sarkanā karoga” simptomus), tos vērojot, jāatgriežas uz atkārtotu novērtēšanu.
Pierādījumi liecina, ka bronhiolīta terapijā nav efektīvi tādi medikamenti kā antibiotikas, salbutamols, glikokortikosteroīdi un citi.

Algoritms ietver akūta bronhiolīta diagnostiku un ārstēšanu bērniem no 0 līdz 24 mēnešu vecumam.

Algoritma mērķis ir:

• uzlabot bērnu ar akūtu bronhiolītu aprūpes kvalitāti ietverot visus veselības aprūpes līmeņus, kā arī bērnu vecākus vai citus aprūpētājus;
• nodrošināt atbilstošu diagnostiku un ārstēšanu
• definēt riskus ierobežojošus un veselību veicinošus pasākumus.

Mērķa grupas:

• Ārstniecības personas, kuras aprūpē bērnus ar bronhiolītu stacionārā etapā - slimnīcu neatliekamās medicīnas palīdzības nodaļās, bērnu nodaļās,
• Visas ārstniecības personas, kuras aprūpē bērnus ar bronhiolītu (ģimenes ārsti, ārstu palīgi, NMPD ārsti un ārstu palīgi, primārās aprūpes pediatri, ģimenes ārsti)
• Intensīvās terapijas nodaļu ārsti
• Bērni ar bronhiolītu , viņu vecāki un aprūpētāji
• Intensīvās terapijas nodaļu ārsti

1.Pacienta centrēta aprūpe

Šīs vadlīnijas piedāvā labākās prakses ieteikumus bērnu ar akūtu bronhiolītu aprūpē. Ārstēšanā un aprūpē jāņem vērā individuālās vajadzības un izvēles. Pacientiem un viņu likumīgajiem pārstāvjiem jābūt dotai iespējai pieņemt informētus lēmumus par aprūpi un ārstēšanu.

2.Pamata prioritātes ieviešot algoritmu

Sekojošie ieteikumi identificēti kā prioritātes, ieviešot algoritmu, pilns rekomendāciju saraksts pieejams sadaļā “Rekomendācijas”:

Noteikt bronhiolīta diagnozi, ja bērnam līdz 2 gadu vecumam ir augšējo elpceļu saslimšanas izpausmes 1- 3 dienas, kam seko:

• pastāvīgs klepus un
• tahipnoja (skat.tab.1) vai krūšu kurvja retrakcijas (vai abi) un
• sēkšana vai krepitācijas auskultējot (vai abi).

Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka jaunākiem zīdaiņiem (īpaši zem 6 nedēļu vecuma) apnoja var būt kā vienīgā klīniskā izpausme.

Pacientam ar bronhiolītu nekavējoties nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība, ja ir kāda no šīm izpausmēm:

• apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• veselības aprūpes profesionālis novērtē bērna veselības stāvokli kā grūtu
• ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 70 reizēm minūtē
• centrāla cianoze
• pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92%, elpojot istabas gaisu.

Apsvērt pacienta nosūtīšanu uz stacionāru, ja bronhiolīta dēļ bērnam

• Elpošanas biežums ir lielāks par 60 x minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50- 75% no ierastā daudzuma)
• Dehidratācijas klīniskās pazīmes
• Ņemt vērā riska faktorus un ārsta klīnisko vērtējumu

Novērtējot pacienta veselības stāvokli neatliekamās palīdzības nodaļā, hospitalizēt pacientu, ja ir kāda no šīm izpausmēm:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• Ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 70 reizēm minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50- 75% no ierastā daudzuma)
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92%, elpojot istabas gaisu

Vērtējot pacienta stāvokli, ņemt vērā riska faktorus un ārsta klīnisko spriedumu.

Nav ieteicams veikt krūšu kurvja rentgenu visiem pacientiem ar bronhiolītu, jo izmaiņas, kas redzamas rentgenā var līdzināties pneimonijai. To nevajag izmantot, lai lemtu par antibakteriālās terapijas nepieciešamību.

Neizmantot sekojošos medikamentus, lai ārstētu bronhiolīta pacientus:

• Antibiotikas
• Hipertonisko sāls šķīdumu
• Adrenalīnu (nebulizētu)
• Salbutamolu ( izņemot, ja ir atkārtota sēkšanas episode, atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē, redzam pozitīvu efektu pēc pirmās inhalācijas)
• Montelukastu
• Ipratropija bromīdu
• Sistēmiskos vai inhalējamos kortikosteroīdus
• Sistēmisko kortikosteroīdu un nebulizēta adrenalīna kombināciju

Dot pacientiem ar bronhiolītu papildus skābekli (caur deguna kanilēm – līdz 2 l/min, ar sejas masku līdz 4-6 l/min) ja saturācija pastāvīgi ir zemāka par 92%

Nodrošināt šķidrumu caur nazogastrālo vai orogastrālo zondi bērniem ar bronhiolītu, ja viņi nespēj uzņemt pietiekamu šķidruma daudzumu perorāli.

Nodrošināt svarīgāko informāciju par drošību pacientiem, kuri tiks aprūpēti mājās.

Informācijai būtu jābūt:

• Par to, kā atpazīt “sarkanā karoga” simptomus, ja tādi parādās:
• Pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās)
• Bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas
• Apnoja vai cianoze
• Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas)

Smēķēšana bērna tuvumā paaugstina risku smagāku bronhiolīta simptomu attīstībai, tādēļ bērna mājās ir ieteicams nesmēķēt.

Kā un kur meklēt neatliekamo medicīnisko palīdzību, ja parādās kāds “sarkanā karoga” simptoms.

Kad un kur nepieciešama atkārtota bērna veselības stāvokļa izvērtēšana (“follow up”).

Tēmas aktualitāte. Valstī ieviest vienotas diagnostikas un terapijas vadlīnijas, lai akūts bronhiolīts tiktu labāk atpazīts, un pacienti saņemtu vispiemērotāko ārstēšanu.

III Rekomendācijas

1. Sākotnējais klīniskais izvērtējums

1.1.Slimības anamnēze

• Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka to novēro bērniem līdz 2 gadu vecumam un biežāk tieši pirmajā dzīves gadā, visbiežāk vecumā no 3 - 6 mēnešiem.
• Saslimšana biežāk vērojama rudenī un ziemā, jo to izraisa vīrusu infekcija. Visbiežāk to izraisa respiratori sincitiālais vīruss, nākamais biežākais ierosinātājs ir rinovīruss, retāk paragripa, adenovīruss, cilvēka metapmeimovīruss, gripas vīruss, koronovīruss un cilvēka boka vīruss.
  Apmēram vienā trešdaļā gadījumu vērojama vairāku vīrusu koinfekcija.

1.2.Klīniskais izvērtējums

Noteikt bronhiolīta diagnozi, ja bērnam līdz 2 gadu vecumam ir augšējo elpceļu saslimšanas izpausmes 1- 3 dienas, kam seko:

• klepus un
• tahipnoja vai krūšu kurvja retrakcijas (vai abi) un
• sēkšana vai krepitācijas auskultējot (vai abi)

Diagnosticējot bronhiolītu, ņemt vērā, ka simptomi visizteiktāk izpaužas no 3. līdz 5. slimības dienai un klepus 90% zīdaiņu pilnībā izzūd 3 nedēļu laikā.

Nosakot bronhiolīta diagnozi ņemt vērā, ka bērniem ar bronhiolītu var būt vērojamas šādas klīniskās izpausmes:

• Drudzis (apmēram 30% gadījumu, parasti temperatūra ir zemāka par 39,0 C grādiem)
• Apgrūtināta barošana (tipiski pēc 3. – 5. slimības dienas)

Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka jaunākiem zīdaiņiem (īpaši zem 6 nedēļu vecuma) apnoja var būt kā vienīgā klīniskā izpausme.

Apsvērt diagnozi pneimonija, ja bērnam ir:

• Drudzis (ja temperatūra augstāka par 390C) un/vai
• Pastāvīgas lokalizētas (fokālas) krepitācijas auskultējot plaušas

Apsvērt diagnozi akūtas vīrusa infekcijas ierosināts bronhīts ar sēkšanu vai bronhiālā astma vecākiem zīdaiņiem un maziem bērniem, ja tiem ir:

• Persistējoša sēkšana bez krepitācijām vai
• Atkārtotas sēkšanas epizodes
• Atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē

Ņemt vērā, ka šādas slimības izpausmes bērniem līdz viena gada vecumam ir reti sastopamas.

1.3.Riska faktori smagai akūta bronhiolīta slimības gaitai ir:

• Hroniska plaušu slimība (tajā skaitā bronhopulmonāla displāzija)
• Hemodinamiski nozīmīga iedzimta sirds kaite
• Zīdaiņa vecums līdz 3 mēnešiem
• Priekšlaikus dzimis bērns, īpaši pirms 32. gestācijas nedēļas
• Neiromuskulāra saslimšana
• Imūndeficīts

2. Rīcība ambulatorā etapā

2.1.Klīniskais izvērtējums

Anamnēzes dati

• Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka to novēro bērniem līdz 2 gadu vecumam un biežāk tieši pirmajā dzīves gadā, visbiežāk vecumā no 3- 6 mēnešiem.
• Saslimšana biežāk vērojama rudenī un ziemā, jo to izraisa vīrusu infekcija. Visbiežāk to izraisa respiratori sincitiālais vīruss, nākamais biežākais ierosinātājs ir rinovīruss, retāk paragripa, adenovīruss, cilvēka metapmeimovīruss, gripas vīruss, koronovīruss un cilvēka boka vīruss. Apmēram vienā trešdaļā gadījumu vērojama vairāku vīrusu koinfekcija.

Noteikt bronhiolīta diagnozi, ja bērnam līdz 2 gadu vecumam ir augšējo elpceļu saslimšanas izpausmes 1- 3 dienas, kam seko:

• klepus un
• tahipnoja vai krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās (retrakcijas) (vai abi) un
• sēkšana vai krepitācijas auskultējot (vai abi).

Nosakot bronhiolīta diagnozi ņemt vērā ka, bērniem ar bronhiolītu var būt vērojamas šādas klīniskās izpausmes:

• Drudzis (apmēram 30% gadījumu, parasti temperatūra ir zemāka par 39.0⁰C grādiem)
• Apgrūtināta barošana (tipiski pēc 3. – 5. slimības dienas)
• Diagnosticējot bronhiolītu ņemt vērā, ka simptomi visizteiktāk izpaužas no 3. -5. slimības dienai un klepus 90% zīdaiņu pilnībā izzūd 3 nedēļu laikā.

Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka jaunākiem zīdaiņiem (īpaši zem 6 nedēļu vecuma) apnoja var būt kā vienīgā klīniskā izpausme.

Slimības smaguma izvērtēšana- nav vienotu ieteikumu slimības smaguma vērtēšanai.

2.1.1.Slimības smaguma izvērtēšana

Par smagu bronhiolītu liecina jebkura no šīm pazīmēm:

• Pastāvīgi palielināts elpošanas darbs (tahipnoja, nāsu cilāšanās, starpribu, zemribu vai suprasternālas retrakcijas, palīgmuskulatūras iesaiste, stenēšana) novērtējot atkārtoti ar vismaz 15 minūšu intervālu.
• Hipoksēmija (SpO2 <92%). SpO2 jāvērtē kontekstā ar citām klīniskām izpausmēm, pacienta stāvokli (piemēram, nomodā, miegā, klepojot u.c.).
• Apnoja ( bērns neelpo ilgāk par 6 sekundēm).
• Akūta elpošanas mazspēja.

Par vieglu/vidēji smagu bronhiolītu uzskatāma visu šo pazīmju neesamība. Vērtējot slimības smagumu pazīmes jāvērtē atkārtoti, jo vērojama to izteikta mainība laikā.

2.2.Izmeklējumi

• Nepieciešams mērīt skābekļa saturāciju visiem bērniem, kam ir aizdomas par akūtu bronhiolītu arī primārajā aprūpē, ja pulsa oksimetrs ir pieejams.
  Nodrošināt, ka veselības aprūpes profesionāļi, kas veic pulsa oksimetriju ir atbilstoši apmācīti novērtēt zīdaiņus un mazus bērnus.

• Klīniski izvērtēt hidratācijas pakāpi pacientam ar bronhiolītu.

• Rutīnā neveikt asins analīzes, vērtējot pacientu ar akūtu bronhiolītu.

• Rutīnā neveikt krūšu kurvja rentgenu pacientiem ar bronhiolītu, jo izmaiņas, kas redzamas rentgenā var līdzināties pneimonijai. To nevajag izmantot, lai lemtu par antibakteriālās terapijas nepieciešamību.

2.3.Terapijas principi

1.Neizmantot sekojošus medikamentus, lai ārstētu pacientus ar akūtu bronhiolītu:

• Antibiotikas
• Hipertonisko sāls šķīdumu
• Adrenalīnu (nebulizētu)
• Salbutamolu ( izņemot, ja ir atkārtota sēkšanas episode, atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē, redzam pozitīvu efektu pēc pirmās inhalācijas)
• Montelukastu
• Ipratropija bromīdu
• Sistēmiskos vai inhalējamos kortikosteroīdus
• Sistēmisko kortikosteroīdu un nebulizēta adrenalīna kombināciju.

Dot papildus skābekli pacientiem ar akūtu bronhiolītu, ja pacienta saturācija pastāvīgi ir zem 92%.

Rutīnā neveikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu.

Apsvērt elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu, kam vērojams respirators distress vai ir ēšanas grūtības iesnu dēļ.

Veikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu bērnam ar bronhiolītu, kam vērojama apnoja, pat ja nav redzamas iesnas.

Neveikt fizioterapiju bērniem ar akūtu bronhiolītu, ja vien pacientam nav nozīmīgas blakus slimības (piem., spinālo muskuļu atrofija, smaga traheomalācija).

Apsvērt krūšu kurvja fizioterapijas lietošanu zīdaiņiem, kam ir nozīmīgas blakus slimības (piem. ,spinālo muskuļu atrofija, smaga traheomalācija), kas var radīt apgrūtinātu elpceļu sekrēta drenāžu.

2.4.Komplikācijas

Vairumā gadījumu iepriekš veseliem zīdaiņiem akūts bronhiolīts norisinās bez komplikācijām.

Biežāk iespējamās komplikācijas:

Dehidratācija

• Rada palielināta nepieciešamība pēc šķidruma ( tahipnojas, drudža dēļ), nepietiekamas uzņemšanas
• Vērtēt dehidratācijas klīniskās pazīmes (sirdsdarbība, gļotādu valgums, lielais avotiņš, urīna izdale, svara zudums)

Apnoja

• Draudoša elpošanas mazspēja (pazīmes, kas par to liecina):
• Spēku izsīkuma pazīmes- uzbudinājums vai samazināts elpošanas darbs
• Atkārtotas apnojas
• Samazināta skābekļa saturācija, arī saņemot atbilstošu papildus skābekļa plūsmu

Bakteriāla infekcija

• izņemot vidusauss iekaisumu, bakteriāla infekcija bērniem ar akūtu bronhiolītu vai RSV infekciju ir ārkārtīgi reti sastopama.
• Lielāks sekundāras bakteriālas pneimonijas risks ir bērniem, kam nepieciešama intensīvā terapija, īpaši- intubācija.
• Aspirācijas pneimonija

2.5. Diferenciāldiagnozes

Apsvērt diagnozi pneimonija, ja bērnam ir:

• Drudzis (ja temperatūra augstāka par 390C ) un/vai
• Pastāvīgas lokalizētas (fokālas) krepitācijas auskultējot plaušas.

Apsvērt diagnozi akūtas vīrusa infekcijas ierosināts bronhīts ar sēkšanu vai bronhiālā astma vecākiem zīdaiņiem un maziem bērniem, ja tiem ir:

• Persistējoša sēkšana bez krepitācijām vai
• Atkārtotas sēkšanas epizodes
• Atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē.

Ņemt vērā, ka šādas slimības izpausmes bērniem līdz viena gada vecumam ir reti sastopamas.

2.6. Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā

Informācijā, kā atpazīt “sarkanā karoga” simptomus:

• Pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās).
• Bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas.
• Bērns neelpo ilgāk nekā 6 sekundes (apnoja).
• Lūpu āda vai gļotāda zem mēles ir zilgana (cianoze).
• Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas).

Smēķēšana bērna tuvumā paaugstina risku smagāku bronhiolīta simptomu attīstībai tādēļ bērna mājās ir ieteicams nesmēķēt.

Kā un kur meklēt neatliekamo medicīnisko palīdzību, ja parādās kāds “sarkanā karoga” simptoms (parasti saucot neatliekamo medicīnisko palīdzību tel.113).

Kad un kur nepieciešama atkārtota bērna veselības stāvokļa izvērtēšana (“follow up”) .

2.7. Indikācijas neatliekamai palīdzībai, nosūtīšanai uz stacionāru

Pacientam ar bronhiolītu nekavējoties nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība (parasti saucot neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestu tel.112), ja ir kāda no šīm izpausmēm:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• Veselības aprūpes profesionālis novērtē bērna veselības stāvokli kā grūtu
• Ir izteikts respirators distress, piemēram stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 70 reizēm minūtē
• Centrāla cianoze
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92% elpojot istabas gaisu.

Apsvērt pacienta nosūtīšanu uz stacionāru, ja bronhiolīta dēļ bērnam

• Elpošanas biežums ir lielāks par 60 x minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50-75% no ierastā daudzuma)
• Dehidratācijas klīniskās pazīmes
• ņemt vērā riska faktorus (skatīt rekomendāciju 1.2.8.) un ārsta klīnisko spriedumu.

Pieņemot lēmumu par pacienta sūtīšanu uz stacionāru, ņemt vērā riska faktorus, kas paaugstina smaga bronhiolīta risku:

• Hroniska plaušu slimība (tajā skaitā bronhopulmonāla displāzija)
• Hemodinamiski nozīmīga iedzimta sirds kaite
• Zīdaiņa vecums līdz 3 mēnešiem
• Priekšlaikus dzimis bērns, īpaši pirms 32. gestācijas nedēļas
• Neiromuskulāra saslimšana
• Imūndeficīts

Pieņemot lēmumu par pacienta sūtīšanu uz stacionāru, ņemt vērā bērna aprūpētāja spēju rūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu, vērtējot, piemēram:

• Sociālos apstākļus
• Aprūpētāja prasmes un pārliecību aprūpējot bērnu
• Pārliecību, ka aprūpētājs atpazīs “sarkanā karoga” simptomus
• Attālumu no ārstniecības iestādēm, kas veicams pasliktināšanās gadījumā

Šādi simptomi liecina par draudošu elpošanas mazspēju:

• Spēku izsīkuma pazīmes- uzbudinājums vai samazināts elpošanas darbs
• Atkārtotas apnojas
• Samazināta skābekļa saturācija, arī saņemot atbilstošu papildus skābekļa plūsmu.

3. Rīcība pirmsslimnīcas NMP etapā

Ar klīnisko izvētējumu, diagnozes noteikšanu, slimības smaguma vērtējumu, sarkanā karoga simptomiem, diferenciāldiagnozēm un komplikācijām var iepazīties sadaļā “Rīcība neatliekamās palīdzības nodaļās etapā”.

3.1.Izmeklējumi

• Mērīt skābekļa saturāciju visiem bērniem, ar bronhiolīta klīniskajām izpausmēm
• Klīniski izvērtēt hidratācijas pakāpi pacientam ar bronhiolītu

3.2.Terapijas principi

Akūta bronhiolīta ārstēšana ir atbalstoša, kas ietver atbilstošas hidratācijas nodrošināšanu, elpošanas atbalstu un slimības progresa uzraudzību (monitorēšanu).

Dot papildus skābekli pacientiem ar akūtu bronhiolītu, ja saturācija pastāvīgi ir zem 92% ( caur deguna kanilēm līdz 2 l/min, ar sejas masku līdz 4 - 6 l/min).

Nodrošināt pacientam šķidrumu caur nazogastrālo vai orogastrālo zondi, ja pacients nespēj uzņemt šķidrumu perorāli.

Nodrošināt izotoniska šķidruma ievadi intravenozi pacientiem:

• Kuri netolerē šķidruma ievadi nazogastrāli vai orogastrāli
• Kuriem ir draudoša elpošanas mazspēja.

Rutīnā neveikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu.

Apsvērt elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu, kam vērojams respirators distress vai ir ēšanas grūtības iesnu dēļ.

Veikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu bērnam ar bronhiolītu, kam vērojama apnoja, pat ja nav redzamas iesnas.

Neizmantot sekojošus medikamentus, lai ārstētu pacientus ar akūtu bronhiolītu:

• Antibiotikas
• Hipertonisko sāls šķīdumu
• Adrenalīnu (nebulizētu)
• Salbutamolu ( izņemot, ja ir atkārtota sēkšanas episode, atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē, redzam pozitīvu efektu pēc pirmās inhalācijas)
• Montelukastu
• Ipratropija bromīdu
• Sistēmiskos vai inhalējamos kortikosteroīdus
• Sistēmisko kortikosteroīdu un nebulizēta adrenalīna kombināciju

3.3.Indikācijas stacionēšanai

Novērtējot pacienta veselības stāvokli, pieņemt lēmumu observēt pacientu, ja ir kaut viena pazīme no sekojošajām:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• Ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 60 reizēm minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50-75% no ierastā daudzuma)
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92% elpojot istabas gaisu.

Ņemt vērā riska faktorus smagai slimības gaitai un ārsta klīnisko spriedumu.

Pieņemot lēmumu par pacienta stacionēšanu, ņemt vērā riska faktorus, kas paaugstina smaga bronhiolīta risku:

• Hroniska plaušu slimība (tajā skaitā bronhopulmonāla displāzija)
• Hemodinamiski nozīmīga iedzimta sirds kaite
• Zīdaiņa vecums līdz 3 mēnešiem
• Priekšlaikus dzimis bērns, īpaši pirms 32. gestācijas nedēļas
• Neiromuskulāra saslimšana
• Imūndeficīts

Pieņemot lēmumu par pacienta stacionēšanu, ņemt vērā bērna aprūpētāja spēju parūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu, vērtējot, piemēram:

• Sociālos apstākļus
• Aprūpētāja prasmes un pārliecību aprūpējot bērnu
• Pārliecību, ka aprūpētājs atpazīs “sarkanā karoga” simptomus
• Attālumu no ārstniecības iestādēm, kas veicams pasliktināšanās gadījumā.

4. Rīcība neatliekamās palīdzības nodaļas etapā

4.1.Klīnisks izvērtējums

Anamnēzes dati
Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka to novēro bērniem līdz 2 gadu vecumam un biežāk tieši pirmajā dzīves gadā, visbiežāk vecumā no 3- 6 mēnešiem.

Saslimšana biežāk vērojama rudenī un ziemā, jo to izraisa vīrusu infekcija. Visbiežāk to izraisa respiratori sincitiālais vīruss, nākamais biežākais ierosinātājs ir rinovīruss, retāk paragripa, adenovīruss, cilvēka metapmeimovīruss, gripas vīruss, koronovīruss un cilvēka boka vīruss.
Apmērām vienā trešdaļā gadījumu vērojama vairāku vīrusu koinfekcija.

Noteikt bronhiolīta diagnozi, ja bērnam līdz 2 gadu vecumam ir augšējo elpceļu saslimšanas izpausmes 1-3 dienas, kam seko:

• pastāvīgs klepus un
• tahipnoja (skat.tab.1) vai krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās - retrakcijas (vai abi) un
• sēkšana vai krepitācijas auskultējot (vai abi).

Nosakot bronhiolīta diagnozi ņemt vērā ka, bērniem ar bronhiolītu var būt vērojamas šādas klīniskās izpausmes:

• Drudzis (apmēram 30% gadījumu, parasti temperatūra ir zemāka par 39℃
• Apgrūtināta barošana (tipiski pēc 3. – 5. slimības dienas).

Diagnosticējot bronhiolītu ņemt vērā, ka simptomi visizteiktāk izpaužas no 3. -5. slimības dienai un klepus 90% zīdaiņu pilnībā izzūd 3 nedēļu laikā.

Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka jaunākiem zīdaiņiem (īpaši zem 6 nedēļu vecuma) apnoja var būt kā vienīgā klīniskā izpausme.

4.1.1.Slimības smaguma izvērtēšana

Nav vienotu ieteikumu slimības smaguma vērtēšanai. Par smagu bronhiolītu liecina jebkura no šīm pazīmēm:

• Pastāvīgi palielināts elpošanas darbs (tahipnoja, nāsu cilāšanās, starpribu, zemribu vai suprasternālas retrakcijas, palīgmuskulatūras iesaiste, stenēšana) novērtējot atkārtoti ar vismaz 15 minūšu intervālu
• Hipoksēmija (SpO2 <92%). SpO2 jāvērtē kontekstā ar citām klīniskām izpausmēm, pacienta stāvokli (piem, nomoda, miegā, klepojot u.c.)
• Apnoja ( bērns neelpo ilgāk nekā 6 sekundes)
• Akūta elpošanas mazspēja.

Par vieglu/vidēji smagu bronhiolītu uzskatāma visu šo pazīmju neesamība. Vērtējot slimmības smagumu pazīmes jāvērtē atkārtoti, jo vērojama to izteikta mainība laikā.

4.2. Izmeklējumi

• Mērīt skābekļa saturāciju visiem bērniem, ar bronhiolīta klīniskajām izpausmēm Nodrošināt, ka veselības aprūpes profesionāļi, kas veic pulsa oksimetriju ir atbilstoši apmācīti novērtēt zīdaiņus un mazus bērnus.
• Klīniski izvērtēt hidratācijas pakāpi pacientam ar bronhiolītu.
• Rutīnā neveikt asins gāzu izmeklējumu pacientiem ar akūtu bronhiolītu.
• Rutīnā neveikt asins analīzes, vērtējot pacientu ar akūtu bronhiolītu.
• Rutīnā neveikt krūšu kurvja rentgenu pacientiem ar bronhiolītu, jo izmaiņas, kas redzamas rentgenā var līdzināties pneimonijai. To nevajag izmantot, lai lemtu par antibakteriālās terapijas nepieciešamību.
• Apsvērt krūšu kurvja rentgena veikšanu, ja bērnam nepieciešama intensīvā terapija.
• Apsvērt kapilāro asins gāzu izmeklēšanu bērniem ar smagu respiratoro distresu vai ir draudoša elpošanas mazspēja.

4.3.Terapijas principi

Akūta bronhiolīta ārstēšana ir atbalstoša, kas ietver atbilstošas hidratācijas nodrošināšanu, elpošanas atbalstu un slimības progresa uzraudzību (monitorēšanu).

Dot papildus skābekli pacientiem ar akūtu bronhiolītu, ja saturācija pastāvīgi ir zem 92% ( caur deguna kanilēm līdz 2 l/min, ar sejas masku līdz 4 - 6 l/min).

Apsvērt augstas plūsmas sildītu , mitrinātu skābekļa pievadi caur nazālām kanulām (HFNC) pastāvīga spiediena elpošanas atbalstu (CPAP), bērniem ar akūtu bronhiolītu, kam ir draudoša elpošanas mazspēja.

Pacientiem, kuri saņem skābekli caur augstas plūsmas kanilēm jāveic asins gāzu analīze (pCO2 noteikšanai), ja pieaug dispnoja, vai tahikardija, jo tas var liecināt par draudošu elpošanas mazspēju arī normālas saturācijas gadījumā.

Nodrošināt pacientam šķidrumu caur nazogastrālo vai orogastrālo zondi, ja pacients nespēj uzņemt šķidrumu perorāli.

Nodrošināt izotoniska šķidruma ievadi intravenozi pacientiem:

• Kuri netolerē šķidruma ievadi nazogastrāli vai orogastrāli
• Kuriem ir draudoša elpošanas mazspēja.

Rutīnā neveikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu.

Apsvērt elpceļu sekrēta atsūkšanu pacientiem ar akūtu bronhiolītu, kam vērojams respirators distress vai ir ēšanas grūtības iesnu dēļ.

Veikt augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu bērnam ar bronhiolītu, kam vērojama apnoja, pat ja nav redzamas iesnas.

Neizmantot sekojošus medikamentus, lai ārstētu pacientus ar akūtu bronhiolītu:

• Antibiotikas
• Hipertonisko sāls šķīdumu
• Adrenalīnu (nebulizētu)
• Salbutamolu ( izņemot, ja ir atkārtota sēkšanas episode, atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē, redzam pozitīvu efektu pēc pirmās inhalācijas)
• Montelukastu
• Ipratropija bromīdu
• Sistēmiskos vai inhalējamos kortikosteroīdus
• Sistēmisko kortikosteroīdu un nebulizēta adrenalīna kombināciju

4.4.Komplikācijas

Vairumā gadījumu iepriekš veseliem zīdaiņiem akūts bronhiolīts norisinās bez komplikācijām.

Biežāk iespējamās komplikācijas:

Dehidratācija

• Rada palielināta nepieciešamība pēc šķidruma -tahipnojas, drudža dēļ, nepietiekamas uzņemšanas
• Vērtēt dehidratācijas klīniskās pazīmes (sirdsdarbība, gļotādu valgums, lielais avotiņš, urīna izdale, svara zudums)

Apnoja

Draudoša elpošanas mazspēja (pazīmes, kas par to liecina):

• Spēku izsīkuma pazīmes- uzbudinājums vai samazināts elpošanas darbs
• Atkārtotas apnojas
• Samazināta skābekļa saturācija, arī saņemot atbilstošu papildus skābekļa plūsmu

Bakteriāla infekcija - izņemot vidusauss iekaisumu, bakteriāla infekcija bērniem ar akūtu bronhiolītu vai RSV infekciju ir ārkārtīgi reti sastopama.
Lielāks sekundāras bakteriālas pneimonijas risks ir bērniem, kam nepieciešama intensīvā terapija, īpaši- intubācija.

Aspirācijas pneimonija

4.5.Diferenciāldiagnozes

Apsvērt diagnozi pneimonija, ja bērnam ir:

• drudzis (ja temperatūra augstāka par 39℃) un/vai
• pastāvīgas lokalizētas (fokālas) krepitācijas auskultējot plaušas.

Apsvērt diagnozi akūtas vīrusa infekcijas ierosināts bronhīts ar sēkšanu vai bronhiālā astma vecākiem zīdaiņiem un maziem bērniem, ja tiem ir:

• persistējoša sēkšana bez krepitācijām vai
• atkārtotas sēkšanas epizodes
• atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē.

Ņemt vērā, ka šādas slimības izpausmes bērniem līdz viena gada vecumam ir reti sastopamas.

4.6.Indikācijas stacionēšanai

Novērtējot pacienta veselības stāvokli, pieņemt lēmumu observēt pacientu, ja ir kaut viena pazīme no sekojošajām:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• Ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 60 reizēm minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50-75% no ierastā daudzuma)
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92% elpojot istabas gaisu.

Ņemt vērā riska faktorus smagai slimības gaitai (skatīt rekomendāciju 4.6.2.) un ārsta klīnisko spriedumu.

4.6.1. Riska faktori, kas paaugstina smaga bronhiolīta risku:

• Hroniska plaušu slimība (tajā skaitā bronhopulmonāla displāzija)
• Hemodinamiski nozīmīga iedzimta sirds kaite
• Zīdaiņa vecums līdz 3 mēnešiem
• Priekšlaikus dzimis bērns, īpaši pirms 32. gestācijas nedēļas
• Neiromuskulāra saslimšana
• imūndeficīts

4.6.2. Papildus indikācijas stacionēšanai:

Pieņemot lēmumu par pacienta stacionēšanu, ņemt vērā bērna aprūpētāja spēju parūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu, vērtējot, piemēram:

• Sociālos apstākļus
• Aprūpētāja prasmes un pārliecību aprūpējot bērnu
• Pārliecību, ka aprūpētājs atpazīs “sarkanā karoga” simptomus
• Attālumu no ārstniecības iestādēm, kas veicams pasliktināšanās gadījumā.

4.6.3. Indikācijas stacionēšanai intensīvās terapijas nodaļā:

Nepieciešams lemt par stacionēšanu intensīvās terapijas nodaļā, ja pacientam ir smags bronhiolīts ar izteiktu respiratoru distresu vai ar draudošu elpošanas mazspēju. Par draudošu elpošanas mazspēju liecina:

• Spēku izsīkuma pazīmes- uzbudinājums vai samazināts elpošanas darbs.
• Atkārtotas apnojas.
• Samazināta skābekļa saturācija, arī saņemot atbilstošu papildus skābekļa plūsmu.

4.7.Izrakstīšanas indikācijas

Kad jāpieņem lēmums par pacienta izrakstīšanu no stacionāra, pārliecināties, ka

• bērna veselības stāvoklis ir klīniski stabils
• bērns spēj uzņemt pietiekamu šķidruma daudzumu perorāli
• bērnam saturācija bijusi virs 92% elpojot istabas gaisu vismaz 4 stundas pirms izvērtēšanas, arī miegā.

Pieņemot lēmumu par bērna izrakstīšanu no stacionāra ņemt vērā faktorus, kas var ietekmēt aprūpētāja spēju parūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu, piemēram:

• Sociālos apstākļus
• Aprūpētāja prasmes un pārliecību aprūpējot bērnu
• Pārliecību, ka aprūpētājs atpazīs “sarkanā karoga” simptomus
• Attālumu no ārstniecības iestādēm, kas veicams bērna veselības pasliktināšanās gadījumā

4.8.Rekomendācijas vecākiem aprūpei ambulatorā etapā

Nodrošināt pacienta vecākus vai aprūpētājus ar galveno drošības informāciju (skatīt rekomendāciju vecākiem aprūpei ambulatorā etapā.), kad pacients tiek izrakstīts no stacionāra.

Galvenā drošības informācija rūpējoties par bērnu ar akūtu bronhiolītu:

Nodrošinot galveno drošības informāciju vecākiem vai bērna aprūpētājiem, kas rūpēsies par bērnu mājās, informācija jāsniedz par:

To, kā atpazīt “sarkanā karoga” simptomus:

• pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās)
• bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas
• apnoja (elpošanas apstāšanās ilgāk par 6 sekundēm) vai cianoze ( zilgana nokrāsa ādai un gļotādai, lūpu āda vai gļotāda zem mēles ir zilgana)
• spēku izsīkums (piemēram , neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas)

Smēķēšana bērna tuvumā paaugstina risku smagāku bronhiolīta simptomu attīstībai, tādēļ bērna mājās nesmēķēt.

Kā un kur meklēt neatliekamo medicīnisko palīdzību, ja parādās kāds “sarkanā karoga” simptoms.

Kas un kur nepieciešama atkārtota bērna veselības stāvokļa izvērtēšana (“follow up”).

IV Rekomendācijas vecākiem

1. Galvenā drošības informācija rūpējoties par bērnu ar akūtu bronhiolītu

Lai Jūs varētu rūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu mājās, jums jābūt informētam/informētai: par to, kā atpazīt “sarkanā karoga” simptomus:

• Pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās)
• Bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas
• Apnoja (elpošanas apstāšanās ilgāk par 6 sekundēm) vai cianoze (zilgana nokrāsa ādai un gļotādai, lūpu āda vai gļotāda zem mēles ir zilgana)
• Spēku izsīkums ( piemēram , neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas)
• Ņemt vērā! Ja ir kaut viena no augstāk minētajām pazīmēm, izsaukt NMP.

Smēķēšana bērna tuvumā paaugstina risku smagāku bronhiolīta simptomu attīstībai, tādēļ bērna mājās nesmēķēt.

Kā un kur meklēt neatliekamo medicīnisko palīdzību, ja parādās kāds “sarkanā karoga” simptoms.

Kad un kur nepieciešama atkārtota bērna veselības stāvokļa izvērtēšana (“follow up”).

2.Pilna informācija vecākiem

2.1 Īsa informācija par saslimšanu

Akūts bronhiolīts ir vīrusu infekcijas radīta saslimšana ar ko slimo bērni līdz 2 gadu vecumam, vienai trešdaļai no visiem bērniem šī slimība būs bijusi līdz pirmajai dzimšanas dienai. Visbiežāk ar bronhiolītu saslimst bērni no 3- 6 mēnešu vecumam un parasti saslimšana notiek ziemas mēnešos (arī no oktobra līdz martam). Akūts bronhiolīts parasti sākas ar iesnām vai aizliktu degunu, bet 2-3 dienu laikā tiek inficēti bērna sīkie, dziļie elpceļi (bronhiolas) un plaušas, tajās veidojas iekaisums, sakrājas vairāk gļotas, tādēļ bērnam ir grūti elpot un ēst. Vairumam bērnu bronhiolīts norit kā viegla saslimšana un bērna elpošana ēšana kļūst vieglāka 5 dienu laikā, tomēr klepus parasti ir ilgāk (parasti apmēram 3 nedēļas ilgi vai ilgāk). Nav medikamentu, kas varētu izārstēt bronhiolītu, bet parastie medikamenti, ko ļauts lietot akūtu saslimšanu laikā bērniem (piemēram, paracetamols vai ibuprofens), var atvieglot slimības simptomus.
Visbiežāk bērni ar akūtu bronhiolītu var ārstēties mājās, tomēr dažiem bērniem (pasaulē 3 no 100) būs nepieciešama ārstēšanās slimnīcā, lai atvieglotu elpošanu, nodrošinātu ēdināšanu. Bronhiolīts var būt smaga slimība un dažiem bērniem ir lielāks risks slimot smagi (Skat. Kas var pasliktināt slimības gaitu?) , tomēr akūts bronhiolīts ļoti reti ir nāves iemesls.

2.2 Kādi veselības aprūpes profesionāļi rūpēsies par Jūsu bērnu?

Virkne veselības aprūpes profesionāļu var būt iesaistīti jūsu bērna ārstēšanā. Bērna ārstēšanā var iesaistīties ģimenes ārsti, medmāsas, pediatri, dežūrārsti, neatliekamās medicīniskās palīdzības ārsti, asistenti un citi speciālisti.
Jūsu bērna ārstēšanā iesaistītie mediķi runās ar jums par akūtu bronhiolītu, izskaidrojot nepieciešamos izmeklējumus, ārstēšanu, pieejamo atbalstu jums un jūsu bērnam, lai kopā ar jums pieņemtu lēmumus, par to, kas ir vislabakais jūsu bērnam. Izmantojiet jautājumu sarakstu, ko uzdot bērna ārstēšanā iesaistītajiem, lai jums būtu vieglāk komunicēt.
Reizēm šajās vadlīnijās minētā ārstēšana un aprūpe var nebūt piemērota jūsu bērnam noteiktā situācijā. Ja jums šķiet, ka jūsu bērna ārstēšana neatbilst šo vadlīniju ieteikumiem, vai jūs māc kādas bažas, lūdzu, vaicājiet jūsu bērna ārstēšanas komandai!

Kādus jautājums var uzdot veselības aprūpes profesionāļi?

Veselības aprūpes profesionāļi uzdos jums šādus jautājumus:

• Vai jūsu bērnam ir klepus, kas nepāriet?
• Vai bērns pēdējā laikā ir slimojis ar iesnām, saaukstēšanos, kas ilgst dažas dienas?
• Vai bērnam ir bijusi paaugstināta temperatūra vai drudzis?
• Vai bērns labi ēd, vai vērota kādas barošanas grūtības?
• Vai esat ievērojuši, ka bērns pārstāj elpot ilgāk par 6 sekundēm? (to sauc par apnoju, kas var būt vienīgā bronhiolīta izpausme nesen dzimušiem vai priekšlaikus dzimušiem bērniem).

Veselības aprūpes profesionālis izmeklēs bērnu bronhiolīta pazīmju noteikšanai, klausīsies bērna elpošanas skaņas, mērīs temperatūru. Var tikt izmantota pulsa oksimetrija- metode skābekļa daudzuma noteikšanai bērna asinīs. To veic novietojot uz bērna ādas (parasti uz rokas vai kājas pirksta) sensoru ar gaismiņu un uztvērēju.

2.3 Kas var pasliktināt bērna slimības gaitu?

Veselības aprūpes profesionālis vēlēsies noskaidrot papildus informāciju jūsu bērnu un arī par jūsu dzīves apstākļiem. To dara, lai noskaidrotu par faktoriem, kas palielina smagas slimības risku. Šie faktori ir:

• Bērns ir dzimis priekšlaicīgi
• Ir ļoti mazs (jaunāks par 3 mēnešiem)
• Slimo ar citam slimībām, kas var ietekmēt slimības gaitu (piemēram, cistiskā fibroze, sirdskaite, muskuļu slimības)
• Bērns nav zīdīts ar mātes pienu pirmajā dzīves gadā
• Dzīvo mājā, kur kāds smēķē

2.4 Kā vecākiem jāizvērtē bērns?

Ja jūs rūpēsieties par bērnu mājas apstākļos, jums jāsaņem informācija par to, kā atpazīt bērna veselības stāvokļa pasliktināšanos (sarkanā karoga simptomus) un, kā ātri saņemt medicīnisko palīdzību, ja tā ir nepieciešama. Informācijai ir jābūt arī par pieejamo atkārtoto bērna veselības stāvokļa izvērtēšanu.

Kādas ir “sarkanā karoga” pazīmes?

• Pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās)
• Bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas
• Bērns neelpo ilgāk nekā 6 sekundes (apnoja)
• Lūpu āda vai gļotāda zem mēles ir zilgana (cianoze)
• Spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas)

2.5 Kā par bērnu jārūpējas mājas apstākļos?

Ja jūs rūpēsieties par bērnu mājas apstākļos, jums jāsaņem informācija par to, kā atpazīt bērna veselības stāvokļa pasliktināšanos (sarkanā karoga simptomus) un, kā ātri saņemt medicīnisko palīdzību, ja tā ir nepieciešama. Informācijai ir jābūt arī par pieejamo atkārtoto bērna veselības stāvokļa izvērtēšanu.

2.6 Kad nepieciešama stacionēšana/speciālista konsultācija?

Vairums bērnu ar akūtu bronhiolītu var ārstēties mājās, bet dažiem būs nepieciešams vērsties slimnīcā papildus izmeklēšanai, vērtēšanai, vai nepieciešama ārstēšanās slimnīcā.

Jūsu ārsts apspriedīsies ar jums par ārsta prāt labāko izvēli turpmākai ārstēšanai jūsu bērnam, kad bērns būs apskatīts un noskaidroti papildus jautājumi par bērna slimību un mājas apstākļiem.

Reizēm ārstēšanās slimnīcā var būt vislabakā izvēle, ja:

• Jūs dzīvojat tālu no pieejamām veselībs aprūpes iestādēm
• Jūs satraucaties, ka nespēsiet novērtēt, vai bērnam nepaliek sliktāk
• Ja jūsu bērns ir ļoti slims un nepieciešama tūlītēja bērna nogādāšana slimnīcā ar neatliekamās medicīniskās palīdzības brigādi.

Lai pieņemtu lēmumu, vai bērnu vajag ārstēt slimnīcā, vai var ārstēt majās, veselības aprūpes speciālisti noteiks:

• Cik daudz skābekļa ir bērna asinīs, izmantojot pulsa oksimetriju. (Skat. Kādus jautājumus var uzdot veselības aprūpes profesionāļi?)
• Vai bērns ēd pietiekami labi un necieš no šķidruma trūkuma organismā.

2.7 Kādas ārstēšanas un izmeklēšanas metodes var tikt lietotas bērnam atrodoties slimnīcā?

Atrodoties slimnīcā bērns var saņemt kādu, vai visas šeit minētās palīdzības iespējas, lai atvieglotu bērna veseļošanos:

• Iesnu un gļotu atsūkšana no bērna mutes un deguna ar speciālas atsūkšanas trubiņas palīdzību dažas sekundes ilgi. Tas var atvieglot bērna elpošanu un ēšanu.
• Papildus skābeklis izmantojot speciālu sejas masku, deguna kaniles, trubiņu, ja bērns nespēj uzņemt pietiekami daudz skābekli, elpojot istabas gaisu.
• Speciālu sejas vai deguna masku, vai deguna kaniles, lai nodrošinātu vairāk skābekļa jūsu bērna plaušās izmantojot lielāku spiedienu.
• Speciālu trubiņu jeb zondi var ievietot bērna kuņģī caur degunu vai muti, lai bērnam ēdināšanu, šķidruma uzņemšanu pietiekama daudzumā, ievadītu medikamentus.
• Reizēm bērnam ir nepieciešama šķidruma ievadīšana vēnā, lai nodrošinātu pietiekamu šķidruma uzņemšanu.
• Dažiem bērniem ir nepieciešams izmeklējums, kas saucas asins gāzu analīze kapilārajās asinīs, tad asinis tiek ņemtas no dūriena vietas pirkstā. Ar šo izmeklējumu ir iespējams noteikt cik daudz no bērna ieelpotā skābekļa nonāk bērna asinīs.

2.8 Kad bērnu var izrakstīt no stacionāra, observācijas, neatliekamās palīdzības nodaļā?

Jūsu bērnam vajadzēs palikt slimnīcā, līdz bērna veselības aprūpes komanda pārliecināsies, ka bērnam nedraud veselības pasliktināšanās, bērns spēj uzņemt pietiekami šķidruma un ēdiena, ka nav nepieciešams papildus atbalsts elpošanai.

Svarīgi veselības aprūpes profesionāļiem pārliecināties arī, ka

• Jums, bērna aprūpētājam, nav bažas par bērna veselības stāvokļa pasliktināšanos mājās
• Jums būs pieejama neatliekamā medicīniskā palīdzība, ja tāda būs nepieciešama (dzīves vieta atrodas pietiekami sasniedzamā vietā līdz medicīnas iestādēm)
• Jums ir zināmas pazīmes, kas norāda uz stāvokļa pasliktināšanos, kad nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība (sarkanā karoga simptomi)

2.9 Kādus jautājumus uzdot par akūtu bronhiolītu veselības aprūpes profesionāļiem – par pašu slimību, izmeklēšanas un ārstēšanas apjomu.

Jautājumi, lai noskaidrotu, kas bērnam kaiš (diagnoze)

• Vai jūs, lūdzu, varētu pastāstīt vairāk par izmeklējumiem un analīzēm, kas būtu vajadzīgas manam bērnam?
• Kā šos izmeklējumu, analīzes veic?
• Kur šie izmeklējumi tiks veikti, vai izmeklējumi būs jāveic slimnīcā?
• Kādēļ jums ir neieciešama papildus informācija par mūsu dzīves apstākļiem?

V Dzīvību apdraudošu pazīmju novērtēšana un rīcība:

V 1. Vecākiem

Vecākiem nepieciešams nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, saucot neatliekamo medicīnisko palīdzību (tālrunis 112), ja vērojams kāds “sarkanā karoga” simptoms:

• Pieaug elpošanas darbs (stenēšana, nāsu cilāšanās, krūšu kurvja padevīgo vietu ievilšanās).
• Bērns uzņem mazāk šķidruma (50-75% no normālā apjoma), vai nav diurēzes (sausas autiņbikses) ilgāk nekā 12 stundas.
• Bērns neelpo ilgāk nekā 6 sekundes (apnoja).
• Lūpu āda vai gļotāda zem mēles ir zilgana (cianoze).
• Bērna spēku izsīkums (piemēram, neatbild uz sociāliem stimuliem, pamostas tikai pēc ilgstošas modināšanas).

V 2. Veselības aprūpes profesionāļiem

Novērtējot pacienta veselības stāvokli, pieņemt lēmumu stacionēt pacientu, ja ir kaut viena pazīme no sekojošajām:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā)
• Ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 60 reizēm minūtē
• Grūtības zīst vai ir nepietiekama šķidruma uzņemšana (50-75% no ierastā daudzuma),
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92% elpojot istabas gaisu
• Ņemt vērā riska faktorus (skatīt rekomendāciju 1.2.8) un ārsta klīnisko spriedumu.

Pieņemot lēmumu par pacienta stacionēšanu, ņemt vērā riska faktorus, kas paaugstina smaga bronhiolīta risku:

• Hroniska plaušu slimība (tajā skaitā bronhopulmonāla displāzija)
• Hemodinamiski nozīmīga iedzimta sirds kaite
• Zīdaiņa vecums līdz 3 mēnešiem
• Priekšlaikus dzimis bērns, īpaši pirms 32. gestācijas nedēļas
• Neiromuskulāra saslimšana
• Imūndeficīts

Pieņemot lēmumu par pacienta stacionēšanu, ņemt vērā bērna aprūpētāja spēju parūpēties par bērnu ar akūtu bronhiolītu, vērtējot, piemēram:

• Sociālos apstākļus
• Aprūpētāja prasmes un pārliecību aprūpējot bērnu
• Pārliecību, ka aprūpētājs atpazīs “sarkanā karoga” simptomus
• Attālumu no ārstniecības iestādēm, kas veicams pasliktināšanās gadījumā

VI Indikācijas stacionēšanai intensīvās terapijas nodaļā

Nepieciešams lemt par stacionēšanu intensīvās terapijas nodaļā, ja pacientam ir smags bronhiolīts ar izteiktu respiratoru distresu vai ar draudošu elpošanas mazspēju.

Par draudošu elpošanas mazspēju liecina:

• Spēku izsīkuma pazīmes- uzbudinājums vai samazināts elpošanas darbs
• Atkārtotas apnojas
• Samazināta skābekļa saturācija, arī saņemot atbilstošu papildus skābekļa plūsmu

VII Medikamenti, kurus nevajadzētu lietot

• Antibiotikas
• Hipertoniskais sāls šķīdums
• Adrenalīns (nebulizēts)
• Salbutamolu ( izņemot, ja ir atkārtota sēkšanas episode, atopija bērnam vai atopija bērna ģimenes anamnēzē, redzam pozitīvu efektu pēc pirmās inhalācijas)
• Montelukastu
• Ipratropija bromīds
• Sistēmiskie vai inhalējamie kortikosteroīdi
• Sistēmisko kortikosteroīdu un nebulizēta adrenalīna kombinācija

VIII Riskus modificējoši faktori

Smēķēšana bērna tuvumā paaugstina risku smagāku bronhiolīta simptomu attīstībai tādēļ bērna mājās ir ieteicams nesmēķēt.

IX Specifiskas pazīmes specifiskai slimībai

Akūts bronhiolīts ir biežākā dziļo elpceļu slimība pirmā dzīves gada laikā, ko raksturo klepus, palielināts elpošanas darbs, kas bieži apgrūtina bērna spēju ēst.1 Slimība bieži sākas ar iesnām, kam pievienojas dziļo elpceļu saslimšanas izpausmes - sēkšana un/vai mitri trokšņi auskultējot.

Noteikt bronhiolīta diagnozi, ja bērnam līdz 2 gadu vecumam ir augšējo elpceļu saslimšanas izpausmes 1- 3 dienas, kam seko:

• pastāvīgs klepus un
• tahipnoja (skat.tab.1) vai krūšu kurvja retrakcijas (vai abi) un
• sēkšana vai krepitācijas auskultējot (vai abi)

Nosakot bronhiolīta diagnozi, ņemt vērā, ka jaunākiem zīdaiņiem (īpaši zem 6 nedēļu vecuma) apnoja var būt kā vienīgā klīniskā izpausme.

Pacientam ar bronhiolītu nekavējoties nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība, ja ir kāda no šīm izpausmēm:

• Apnoja (vecāki vai citi aprūpētāji ziņojuši par apnojas epizodi, vai arī tā tiek novērota apskates laikā).
• Veselības aprūpes profesionālis novērtē bērna veselības stāvokli kā grūtu.
• Ir izteikts respirators distress, piemēram, stenēšana, izteikta krūšu kurvja padevīgo vietu ievilkšanās vai elpošanas biežums virs 70 reizēm minūtē.
• Centrāla cianoze.
• Pastāvīgi pazemināta saturācija zem 92%, elpojot istabas gaisu.

Pielikums

1. tabula Pasaules Veselības organizācijas (PVO) elpošanas frekvences kritēriji pēc vecuma

Vecums	Normāla elpošanas frekvence	Tahipnoja
0 - 2 mēneši	40-60 elpas/minūtē	≥ 60 elpas/minūtē
2 - 12 mēneši	25-40 elpas/minūtē	≥ 50 elpas/minūtē
1 -5 gadi	20-30 elpas/minūtē	≥ 40 elpas/minūtē
≥ 5 gadi	15-20 elpas/minūtē	≥ 20 elpas/minūtē

Atsauces

1. Bronchiolitis in children: diagnosis and management, NICE guideline [NG9], https://www.nice.org.uk/guidance/ng9, skatīts 03.12.18
2. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis, Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal, H. Cody Meissner, Brian K. Alverson, Jill E.Baley, Anne M. Gadomski, David W. Johnson, Michael J. Light, Nizar F. Maraqa, Eneida A. Mendonca, Kieran J. Phelan, Joseph J. Zorc, Danette StankoLopp, Mark A. Brown, Ian Nathanson, Elizabeth Rosenblum, Stephen Sayles, Sinsi HernandezCancio. Pediatrics Nov 2014, 134 (5) e1474-e1502; DOI: 10.1542/peds.2014-2742, http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474, skatīts 03.12.18
3. Pedro A Piedra, MDAnn R Stark, MD, Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention, https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-andchildren-treatment-outcome-and-prevention?topicRef=1213&source=see_link, skatīts 03.12.18