Daudzaugļu grūtniecības vadīšana

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 09.04.2025

Klīniskā ceļa shēma Saīsinājumi 1. Daudzaugļu grūtniecība: definīcija/incidence/veidi 2. Horionitāte/Amnionitāte/Zigotitāte 3. Komplikāciju vai risku izvērtēšana, informācija pacientēm 3a. Informācija pacientei par komplikācijām un riskiem 4. Mātes aprūpe 5. Izmeklējumi 1. trimestrī 6. Pirmā trimestra ģenētiskais skrīnings 7.USG augļa anatomijas un augšanas izvērtēšanai BH grūtniecības gadījumā 8. USG augļa anatomijas un augšanas izvērtēšanai MH grūtniecības gadījumā 9. IUAAA monitorēšana 10. Monohoriālas grūtniecības (MH dvīņi, MH un BH trīņi) monitorēšana: Fetofetālās tranfūzijas sindroma izslēgšana (FFTS) 11. FFTS Diagnostika 11.a Quintero smaguma pakāpju sistēma 12. Smaga FFTS ārstēšana 13. Otra dvīņa nāve MH grūtniecības gadījumā 14. Dzemdību laiks BH grūtniecības gadījumā 15. Dzemdību laiks MH grūtniecības gadījumā 16. Dzemdību veids 17. Dzemdību aprūpe 18. Ko nedarīt Atsauces

daudzaugļu grūtniecība prenatālā diagnostika

Autori

Asoc. prof. Natālija Vedmedovska
Dr. Inese Bļodniece

Klīniskā ceļa shēma

Klīniskais ceļš “Daudzaugļu grūtniecības vadīšana”

flowchart
1(1.Daudzaugļu grūtniecība:
 definīcija/incidence/veidi)
2(4.Mātes aprūpe – augsta 
riska grūtniecība.
Multidisciplināra komanda: 
ginekologs, 
dzemdību speciālists, 
ultrasonogrāfijas speciālisti
ar kompetenci daudzaugļu 
grūtniecības vadīšanā, 
individuāls grūtniecības 
vadīšanas plāns) 
3(2.Horionitāte/
Amnionitāte/Zigotitāte)
4(3.Riska izvērtēšana un risku 
mazinošs grūtniecības 
vadīšanas plāns)
5(3a. Informācija pacientei 
par komplikācijām 
un riskiem)
6(Ginekologs, USG speciālists)
7("5.Izmeklējumi 1. trimestrī
CRL ir robežās no 45 mm 
līdz 84 mm 
(11 nedēļas 0 dienas 
līdz 13 nedēļas 6 dienas)
augļu skaitu
horionitāti
gestācijas laiku
Ja horionitāte neskaidra, 
nosūtīt pie eksperta")
1-->2 & 3
3-->4
4-->5
6-->2 & 3 & 4 & 5
2-->7
7-->8("6.Pirmā trimestra 
ģenētiskais skrīnings
MH grūtniecības gadījumā 
aprēķināt risku grūtniecībai, 
BH un TH
grūtniecību gadījumā 
katram auglim.
Trīņu grūtniecība
1.Izmantot skausta kroku 
un mātes vecumu. 
Neizmantot otrā
trimestra seruma skrīningu.
2.Nosūtīt uz prenatālās 
diagnostikas centru")
9(7.USG augļa anatomijas un 
augšanas izvērtēšanai 
BH grūtniecības gadījumā: 
ultrasonogrāfijas speciālisti 
ar kompetenci)
10(9.IUAAA monitorēšana
Augļu izmēru atšķirība >25% 
- nosūtīt uz perinatālās 
aprūpes centru )
11(8.USG augļa anatomijas un 
augšanas izvērtēšanai MH
grūtniecības gadījumā: 
ultrasonogrāfijas speciālisti 
ar kompetenci)
8-->9 & 10 & 11
12(14.Dzemdības 37 nedēļās 
BH dvīņu grūtniecības 
gadījumā)
9-->12
13(16.Dzemdību veids )
10 & 12-->13
14("10.Monohoriālas 
grūtniecības (MH dvīņi, 
MH un BH trīņi) 
monitorēšana: 
Fetofetālās tranfūzijas 
sindroma izslēgšana (FFTS).
Ja tiek novērota membrānu 
saliekšana vai kāda cita 
pazīme nosūtīt uz
perinatālās aprūpes centru")
11-->14
14-->15(11.FFTS Diagnostika)
15-->16(12.Smaga FFTS ārstēšana )
14-->17(11.a Quintero smaguma 
pakāpju sistēma)
14 & 17-->18(13.Otra dvīņa nāve
MH grūtniecības gadījumā -
nosūtīt uz perinatālās 
aprūpes centru )
11-->19(15.Dzemdību laiks MH 
36 nedēļās, 
MA grūtniecības gadījumā 
32 nedēļās pēc GK kursa)
19-->13
13-->20(17.Dzemdību aprūpe – 
atkarībā no grūtniecības 
laika, komplikācijām,
saskaņā ar NVD 
hospitalizācijas vadlīnijām)
20-->21(18.Ko nedarīt? )
click 1 "#1-daudzauglu-grutnieciba-definicijaincidenceveidi"
click 2 "#4-mates-aprupe"
click 3 "#2-horionitateamnionitatezigotitate"
click 4 "#3-komplikaciju-vai-risku-izvertesana-informacija-pacientem"
click 5 "#3a-informacija-pacientei-par-komplikacijam-un-riskiem"
click 7 "#5-izmeklejumi-1-trimestri"
click 8 "#6-pirma-trimestra-genetiskais-skrinings"
click 9 "#7usg-augla-anatomijas-un-augsanas-izvertesanai-bh-grutniecibas-gadijuma"
click 10 "#9-iuaaa-monitoresana"
click 11 "#8-usg-augla-anatomijas-un-augsanas-izvertesanai-mh-grutniecibas-gadijuma"
click 12 "#14-dzemdibu-laiks-bh-grutniecibas-gadijuma"
click 13 "#16-dzemdibu-veids"
click 14 "#10-monohorialas-grutniecibas-mh-dvini-mh-un-bh-trini-monitoresana-fetofetalas-tranfuzijas-sindroma-izslegsana-ffts"
click 15 "#11-ffts-diagnostika"
click 16 "#12-smaga-ffts-arstesana"
click 17 "#11a-quintero-smaguma-pakapju-sistema"
click 18 "#13-otra-dvina-nave-mh-grutniecibas-gadijuma"
click 19 "#15-dzemdibu-laiks-mh-grutniecibas-gadijuma"
click 20 "#17-dzemdibu-aprupe"
click 21 "#18-ko-nedarit"

Algoritma lietotāji:
Ārsti ginekologi,
Dzemdību speciālisti,
Ultrasonogrāfijas speciālisti dzemdniecībā un ginekoloģijā
Neonatologi

Pakalpojumu apmaksa:
Visus algoritma iekļautos izmeklējumus un konsultācijas grūtniecēm apmaksā NVD

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
BN	bihoriāla grūtniecība
FFTS	Feto-fetālās tranfūzijas sindroms
IUAAA	intrauterīna augļa augšanas aizture
MH	Monohoriāla grūtniecība
MHMA	Monohoriāla monoamniāla grūtniecība
USG	ultrasonogrāfija

1. Daudzaugļu grūtniecība: definīcija/incidence/veidi

flowchart
1(1.Incidence 1:80. Biežāk 
sastopama melnādaino 
etniskajā grupā. Lielāka 
incidence asistēto 
reproduktīvo tehnoloģiju 
lietošanas gadījumā)
2("Dizigota (6,5/1000)
• Vienmēr 2 placentas")
3("Monozigota (3,5/1000)
• Embrija dalīšanās ir 
saistīta ar attīstības stadiju
• Horijs → amnijs → auglis")
1-->2 & 3
4("• Biežums – ģeogrāfiskas 
variācijas
• Ģenētiskie faktori
• Mātes faktori - vecums 
35-39 gadi
• Multiparitāte – palielināts 
ĶMI
• Neidentiskie dvīņi ")
2---4
5("• Konstants biežums – nav
ģeogrāfisku atšķirību
• Identiskie dvīņi")
3---5
6("1-4 dienas vecs embrijs
• 2 horiji
• 2 amniji
• 2 augļi")
7("4-7 dienas vecs embrijs
• 1 horijs
• 2 amniji
• 2 augļi")
8("8-12 dienas vecs embrijs
• 1 horijs
• 1 amnijs
• 2 augļi")
9("vairāk kā 12 dienas vecs 
embrijs
• 1 horijs
• 1 amnijs
• Saaugušie dvīņi")
3-->6 & 7 & 8 & 9
10("BHBA
• 2 atsevišķas placentas, 
kuru robežas ir
saplūdušas")
11(MHBA )
12(MHMA)
13(Saaugušie dvīņi)
2 & 6-->10
7-->11
8-->12
9-->13
14("Anamnēze un izmeklējumi
• Anamnēze – grūtniecības 
toksikoze, asistētās 
reproduktīvās tehnoloģijas
• Izmeklējumi – dzemde ir 
lielāka attiecīgam 
grūtniecības laikam")
4~~~14

2. Horionitāte/Amnionitāte/Zigotitāte

Horionitāte – horija (ārējo) membrānu skaits, kas ir ap augļiem daudzaugļu grūtniecības gadījumā, kas norāda uz to, vai bērniem ir kopīga placenta. Monohoriālas (MH) grūtniecības gadījumā bērniem ir kopīga placenta, bihoriālas grūtniecības gadījumā ir divas placentas, trihoriālu trīņu grūtniecības gadījumā katram bērnam ir sava placenta.
Amnionitāte – amnija (iekšējo) membrānu skaits, kas ir ap augļiem daudzaugļu grūtniecības gadījumā. Grūtniecības ar vienu amnija apvalku (augļi atrodas vienā kopējā amnija maisā) dēvē par monoamniālām (MA), ar diviem amnija apvalkiem – par biamniālām (BA) un ar trīs apvalkiem – par triamniālām.
Zigotitāte – grūtniecības ir vai nu monozigota (attīstās no vienas apaugļotas olšūnas) vai dizigota (attīstās no divām atsevišķām apaugļotām olšūnām). Monozigotu dvīņi ir identiski, dizigotu dvīņi ir neidentiski.

3. Komplikāciju vai risku izvērtēšana, informācija pacientēm

Mātes riski: Grūtniecības toksikoze, anēmija, priekšlaicīgas dzemdības, preeklampsija/grūtniecības hipertensija, priekšguloša placenta, asiņošana grūtniecības laikā, asiņošana pēc dzemdībām, daudzūdeņainība.

Augļa riski
Spontāns aborts, iedzimtas anomālijas, viena dvīņa bojāeja, IUAAA, fetofetālās transfūzijas sindroms, akardiāls dvīnis (TRAP sindroms)

MH grūtniecības perinatālā mirstība ir 3 reizes augstāka salīdzinājumā ar BH grūtniecību

Augļa nāves risks galvenokārt ir <24 nedēļām.
Saglabājas augstāks perinatālās mirstības risks >24/40 nedēļām (3,3%).
Augstāka neiroloģiskā saslimstība.
Nekomplicēta MHBA grūtniecības gadījumā saglabājas augstāks neizskaidrotas augļa nāves risks arī pie intensīvas novērošanas.

MH grūtniecības gadījumā 10% gadījumu tiek novērotas nozīmīgas augļa izmēru atšķirības arī bez FFTS. To no FFTS var atšķirt, ja netiek novērota daudzūdeņainība vienā no amniotiskā dobumā, taču mazākajam auglim var tikt novērota mzūdeņainība placentas nepietiekamības dēļ.
Viena augļa nāves gadījumā sekas otram dvīnim.

Augļa malformāciju nesakritība.
MHMA – (1% no dvīņu grūtniecībām) – nabassaišu savīšanās.
FFTS.

Ginekologi-dzemdību speciālisti, ultrasonogrāfijas speciālisti ar ekspertīzi daudzaugļu grūtniecības vadīšanā.

3a. Informācija pacientei par komplikācijām un riskiem

Daudzaugļu grūtniecība: Jums būs vairāk nekā viens jaundzimušais

Kas ir daudzaugļu grūtniecība un cik bieži tā ir sastopama?
Daudzaugļu grūtniecība nozīmē, ka Jums būs vairāk nekā viens jaundzimušais – divi, trīs vai pat vairāk. Daudzaugļu grūtniecības biežums dažādās valstīs ļoti atšķiras, Latvijā vidēji tas ir 1,5% no visām dzemdībām un 2017. gadā šādā grūtniecībā piedzima 287 jaundzimušie.

Kā izveidojās daudzaugļu grūtniecība?
Divolu dvīņi (un vairāk) rodas, ja menstruālā cikla laikā no vienas vai abām olnīcām izdalās vairākas olšūnas, katru no tām apaugļo viens spermatozoīds (skat. 1.att.) Divolu dvīņi var būt viena vai pretēja dzimuma, līdzība mazāk izteikta.

Vienolas dvīņi (vai vairāk) rodas, ja viena apaugļotā olšūna kaut kādu iemeslu dēļ sadalījās divās vai vairākās daļās. Šī ir retāk sastopama parādība.

1.attēls „Dvīņu veidošanās patofizioloģija”

Kādi papildus iemesli varētu būt, ka iestājās daudzaugļu grūtniecība?
Mūsdienās strauji palielinājies daudzaugļu grūtniecības skaits, un viens no iemesliem ir ovulācijas stimulācijas lietošana neauglības terapijā, pieaug arī asistēto reproduktīvo tehnoloģiju lietošanas biežums. Papildus riska faktori daudzaugļu grūtniecībai – sievietes vecums, atkārtoti dzemdējošās sievietes, paaugstināts ķermeņa masas indekss, daudzaugļu grūtniecības pārmantotība ģimenē, hormonālās kontracepcijas lietošana, diētas faktori (piem. pārtikas produktu lietošana, kas lielā daudzumā satur folijskābi), etniskā piederība (biežāk sastopama japāņiem un afrikānietēm).

Kā medicīniski tiek iedalītas daudzaugļu grūtniecības, un kāda tam ir nozīme?
Agrīnā ultrasonogrāfijas izmeklējuma laikā (līdz 14. gestācijas nedēļai) tiek apstiprināts, ka Jums tiešām ir daudzaugļu grūtniecība, un šajā laikā svarīgi ir noteikt placentu skaitu un augļa maisu skaitu (skat. 2. att.), jo tā ir iespējams prognozēt daudzaugļu grūtniecības gaitu.

Dvīņi var būt:

Bihoriāli un biamniāli (BH-BA) – dvīņiem ir divas placentas un divi amnija dobumi; veidojas ja tika apaugļotas divas olšūnas vai viena olšūna sāk dalīties uzreiz pēc apaugļošanās.
Monohoriāli un biamniāli (MH-BA) – dvīņiem ir kopīga placenta, divi amnija dobumi; olšūnas dalīšanās notiek 4.-8. dienā. Šie dvīņi vienmēr ir identiski.
Monoamniāli un monohoriāli (MH-MA) – dvīņiem ir kopīga placenta un amnija dobums; olšūnas dalīšanās notiek 8.-13.dienā pēc apaugļošanas. Šie dvīņi vienmēr ir identiski. Šī ir ļoti reta parādība, grūtniecības laikā ievērojami pieaug komplikāciju attīstības risks.

2.attēls „Dvīņu placentācijas veids”

Līdzīgā veidā tiek iedalītas trīņu grūtniecības – trihoriāli (katram no bērnam ir atsevišķa placenta un amnija dobums), bihoriāli (divi no trim augļiem sadala vienu placentu, trešajam ir sava placenta), monohoriāli (visiem trim augļiem viena placenta un viens amnija dobums).

Kādi sarežģījumi var būt grūtniecības laikā?
Lielākai daļai sieviešu, kurām ir daudzaugļu grūtniecību, ir normāli noritoša grūtniecība un piedzimst veseli jaundzimušie. Tomēr sarežģījumi šādas grūtniecības laikā ir daudz biežāk sastopami, tāpēc Jums būs biežāk jāveic ultrasonogrāfijas izmeklējumi un jākontrolē grūtniecības norise. Biežāk sastopamās komplikācijas, kas var attīstīties grūtniecības laikā, ir attēlotas 3. attēlā.

3.attēls „Iespējamās komplikācijas daudzaugļu grūtniecības gadījumā”

flowchart
1[Komplikācijas]
2(Mātei)
3(Augļiem)
1-->2 & 3
4(• Hipertensīvi sarežģījumi, 
preeklampsija
•Anēmija
•Urīnceļu infekcija)
5("• Priekšlaicīgas dzemdības
• Priekšlaicīga augļa ūdens 
noplūšana
• Intrauterīna augļa 
augšanas aizture
(IUAA) un/vai diskordanta 
augšana)
• Iedzimtas anomālijas
• Parazitāra augļa 
veidošanās
• Viena augļa bojāeja")
2~~~4
3~~~5

Daudzaugļu grūtniecības gadījumā ir izteiktākas sūdzības, kas sastopamas arī vienaugļu grūtniecību laikā – slikta dūša no rītiem, dedzināšana aiz krūšu kaula, piepampušas kājas, varikozas vēnas, muguras sāpes un ātra nogurdinamība Visi iepriekš minētie simptomi ir fizioloģiski, tie mazināsies, grūtniecībai atrisinoties. Diemžēl daudzaugļu grūtniecības laika daudz biežākas ir sekojošas diagnozes:

Anēmija – visbiežāk dzelzs deficīta anēmija, jo, normālai augļu attīstībai, pastiprināti tiek patērēti dzels un folijskābes krājumi mātes organismā. 20.-24. gestācijas nedēļā būs nepieciešams izvērtēt pilnas asins ainas analīžu rezultātus, samazināta hemoglobīna līmeņa gadījumā, tiks nozīmēti dzelzs un folijskābes preparāti.
Glikozes vielmaiņas traucējumi – daudzaugļu grūtniecības laikā pieaug risks gestācijas diabēta attīstībai. Ja orālās glikozes tolerances testā tiks konstatētas novirzes no normas (paaugstināts glikozes līmenis asinīs), Jums tiks piedāvāta endokrinologa konsultācija tālākās terapijas uzsākšanai. Svarīgi ir piebilst, ka cukura līmenis asinīs uzlabojas grūtniecībai atrisinoties, tomēr ir risks, ka tālākās dzīves laikā, var attīstīties cukura diabēts.
Preeklampsija – stāvoklis, kas izraisa paaugstinātu asinsspiedienu un olbaltuma klātbūtni urīnā.

Hipertenzīvo saslimšanu konstatēšanai, katrā vizītē nepieciešama asinsspiediena mērīšana un urīna analīzes. Ārsts Jums varētu ieteikt lietot 150 mg aspirīna dienā sākot no 12 gestācijas nedēļas, ja ir sekojoši riska faktori:

Pirmā grūtniecība
Vecums >40 gadiem
Intervāls starp grūtniecībām vairāk par 10 gadiem
Pirmajā vizītē ĶMI >35 kg/m2  Iepriekšējā grūtniecībā (-ās) bija preeklampsija

Sakarā ar pārstieptu dzemdi, ir lielāks risks pēcdzemdību asiņošanai, tāpēc pēc augļu piedzimšanas jāveic asiņošanas profilaksi ar dzemdi savelkošiem līdzekļiem (piem. oksitocīns).

Lielāks risks, ka būs ķeizargrieziena operācija.

Biežākas urīnceļu infekcijas – saistītas ar urīnvadu kompresijas un sekundāro inficēšanos.

Iespējamie sarežģījumi auglim:

Priekšlaicīgas dzemdības un/vai priekšlaicīga augļa ūdens noplūšana– dzemdes pārstiepuma dēļ daudzaugļu grūtniecības gaitā var veidoties dzemdes kakla nepietiekamība, kad dzemdes kakls sāk saīsināties un pakāpeniski atvērties, kam seko augļa ūdens noplūšana un priekšlaicīgas dzemdības. Ja grūtniecības laikā parādās priekšlaicīgu dzemdību simptomi (ūdeņaini vai asiņaini izdalījumi, patstāvīgas trulas sāpes muguras lejasdaļā, velkošas sajūtas vēdera lejasdaļā, regulāras dzemdes kontrakcijas u.c.), nepieciešama hospitalizācija tuvākajā perinatālā centrā vai dzemdību nodaļā ar ilgstošās jaundzimušo intensīvās terapijas iespēju.
Intrauterīna augļa augšanas aizture (IUAAA) – apmēram 30% gadījumos novēro abu vai viena augļa augšanas aizturi, kas ir saistīta ar placentas mazspēju. Ja ir monohoriāla (MH) grūtniecība, pastāv risks attīstīties fetofetālam transfūzijas sindromam (FFTS) – kopējā placentā starp esošajiem asinsvadiem veidojas arī kopējie, viens dvīnis „atdot” asinis (donora dvīnis), otrs „saņem” par daudz asiņu (recipients). FFTS gadījumā abi dvīņi var iet bojā, tomēr mūsdienu medicīna sniedz dažādas iespējas šīs slimības ārstēšanā (sīkāk par to jārunā ar savu ārstu)
Viena augļa bojā eja – pirmajā grūtniecības daļā (I un II trimestris), šādu parādību novēro līdz pat 20% gadījumos, un medicīniski to sauc par zudušā dvīņa fenomenu. Ja dvīņi ir monohoriāli jeb tiem ir viena kopīga placenta, ar viena augļa nāvi ir apdraudēta arī otra augļa izdzīvošana. Tāpēc jau grūtniecības sākumā jāprecizē placentācijas veids, jo tad speciālisti var koriģēt antenatālo aprūpi katrā atsevišķā gadījumā.

Kāda papildus aprūpe ir nepieciešama grūtniecības laikā?
Salīdzinot ar vienaugļa grūtniecību, Jums būs biežāk jāapmeklē ārsts, un apmeklējumu skaits ir atkarīgs no placentācijas veida.

1.Tabula „Speciālista apmeklējumu skaits atkarībā no placentācijas veida”

Grūtniecības tips (nekomplicēta)	Minimālo vizīšu skaits	Vizīte + USG izmeklējums	Papildus vizītes bez UZG
MH¹, BA² dvīņi	9	Vizīte + agrīns skrīnings³ + 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 un 34 nedēļās	-
BA⁴ dvīņi	8	Vizīte + agrīns skrīnings + 20, 24, 28, 32 un 36 nedēļās	16 un 34 nedēļās
MH, TA⁵ un BH, TA	11	Vizīte + agrīns skrīnings + 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 un 34 nedēļās	-
TH⁶, TA	7	Vizīte + agrīns skrīnings + 20, 24, 28, 32 un 34 nedēļās	16 nedēļās

¹ – monohorioniski, ² – biamniotiski, ³ – apmēram 11 +0 līdz 13+6 gestācijas nedēļās ⁴ – bihorioniski, ⁵ – triamniotiski, ⁶ – trihorioniski

Kad ir nepieciešams atrisināt grūtniecību?
Daudzaugļu grūtniecības gadījumā, ir liels risks, ka dzemdības sāksies pirms noteiktā termiņa. Tabulā minēti Apvienotās Karalistes zinātnieku pētījumā apkopotie rezultāti par dzemdību laiku un vidējo jaundzimušo svaru (skat.2.tabulu).

2.tabula “Vidējais gestācijas vecums un svars dzimšanas brīdī”

Grūtniecības tips	Vidējais gestācijas vecums dzimšanas brīdī (nedēļās)	Vidējais dzimšanas svars (gramos)
Vienaugļa grūtniecība	38,6	3,300
Dvīņu grūtniecība	35,0	2,300
Trīņu grūtniecība	32,0	1,660

Data from Multiple pregnancy and birth: twins, triplets, and higher order multiples: a guide for patients. Patient Information Series. Birmingham, AL: American Society for Reproductive Medicine; 2004.

Dažreiz, ja dzemdības nesākas spontāni, ir nepieciešams grūtniecību atrisināt pirms noteiktā termiņa, lai mazinātu iespējamo komplikāciju attīstību risku. Tāpēc Jums var tikt piedāvāta dzemdību darbības ierosināšana vai dzemdību atrisināšana ar plāna ķeizargrieziena palīdzību. Jums tiks piedāvāta dzemdību atrisināšana, noteiktā laikā, ja:

Ir bihoriāla dvīņu grūtniecība (augļiem ir 2 placentas) – 37. gestācijas nedēļā
Ir monohoriāla dvīņu grūtniecība (augļi dala 1 placentu) – 36. gestācijas nedēļā
Ir trīņu grūtniecība – 35. gestācijas nedēļā.

Kādu dzemdību veidu izvēlēties?
Ar savu ārstu vai vecmāti Jums ir jāpārrunā grūtniecības atrisināšanas plāns. Lēmums par grūtniecības atrisināšanās veidu (vagināli vai ķeizargrieziena operācija), ir atkarīgs no vairākiem faktoriem – placentas piestiprināšanās veids, augļu pozīcija dzimšanas brīdī, kāda bijusi augļu augšana grūtniecības laikā, rētas uz dzemdes (pēc iepriekšējiem ķeizargriezieniem). Abiem dzemdību veidiem ir ieguvumi un iespējamie sarežģījumi, tāpēc katrā individuālā gadījumā jākonsultējas ar savu ārstējošo ārstu, lai izvēlētos vispiemērotāko taktiku.

Iemesli plānotam ķeizargriezienam:

Grūtniecības laiks <34 nedēļas (iepriekš jālieto glikokortikoīdi plaušu nobriešanas veicināšanai)
Pirmais dvīnis iegurņa priekšguļā vai viens no augļiem šķērsguļā
Viena vai abu dvīņu augšanas aizture
Mātes slimības, kas prasa grūtniecības atrisināšanu operatīvā ceļā

Kādi būtu speciālistu ieteikumi daudzaugļu grūtniecības laikā?
Vispārīgie ieteikumi attēla veidā ir apkopoti 4.attēlā. Ja Jums rodas papildus jautājumi, kas nav aprakstīti šajās informatīvajā materiālā, konsultējaties ar savu ārstu.

Laicīgi stājaties uzskaitē, veiciet nepieciešamos skrīnigus, lai konstatētu iespējamos sarežģījumus un laicīgi risinātu attiecīgās problēmas.
Lietojiet veselīgu uzturu grūtniecības laikā, Jums jāēd par 300 ccal dienā vairāk no diennakts normas, piem. ja gaidāt dvīņus, ikdienā ir jāuzņem par 600 ccal dienā no diennakts ccal normas. Neskaidrību gadījumā, konsultējaties ar uztura speciālistu.
Ēdiet termiski apstrādātu gaļas un zivju produktus, jāizvairās no iespējami bojātajiem pārtikas produktiem, lai samazinātu inficēšanās risku ar pārtikas infekcijām
Nav ieteicams grūtniecības laikā lietot alkoholu, narkotiskās vielas un smēķēt, jo tas var kaitēm Jūsu mazuļiem
Samazināta hemoglobīna līmeņa gadījumā, lietojiet dzelzs preparātus
Ikdienā Jūs droši varat veikt vidējas intensitātes fiziskās aktivitātes (piem. garas pastaigas, ātra soļošana u.c.)
Ceļojuma laikā esat informēta par vakcinācijas iespējām
Grūtniecības otrajā pusē jāizvairās no gariem pārlidojumiem, jo strauji paaugstinās trombozes risks
Ja ir priekšlaicīgu dzemdību draudi, nekavējoties braucat uz slimnīcu

4.attēls „Vispārīgie ieteikumi grūtniecei”

4. Mātes aprūpe

Stāties uzskaitē 10 nedēļās.
Biežāk anēmija – nepieciešams veikt PAA 20-24 nedēļās, lai noteiktu gadījumus, kad nepieciešams uzsākt agrīnu dzelzs vai folskābes lietošanu, atkārtot 28 nedēļās.
Hipertensija – mēriet spiedienu un pārbaudiet proteīnūriju katrā vizītē.
Aspirīns 150 mg dienā no 12 nedēļām līdz 36 nedēļām, ja ir viens vai vairāki hipertensijas riska faktori: 1) pirmā grūtniecība 2) vecums ≥40 gadi 3) intervāls starp grūtniecībām >10 gadi 4) pirmās vizītes laikā ĶMI ≥35 5) preeklampsija ģimenes anamnēzē.

Aprūpes sniedzēji – multidisciplināra komanda:
Ginekologi-dzemdību speciālisti, ultrasonogrāfijas speciālisti ar ekspertīzi daudzaugļu grūtniecības vadīšanā.

5. Izmeklējumi 1. trimestrī

Jāveic pirmā trimestra USG skrīnings, kad CRL ir robežās no 45 mm līdz 84 mm (11 nedēļas 0 dienas līdz 13 nedēļas 6 dienas), lai noteiktu gestācijas vecumu, horionitāti un veiktu 1. trimestra ģenētisko skrīningu. Gestācijas vecumu nosaka pēc lielākā augļa. Konstatējot daudzaugļa grūtniecību un/vai nav pārliecības par horionitāti, jānosūta pie speciālista horionitātes precizēšanai pēc iespējas ātrāk
Identificēt katru augli dvīņu un trīņu grūtniecībās un dokumentēt to, lai nodrošinātu nepārtrauktību grūtniecības novērošanas laikā

Horionitāte – noteikt horionitāti pēc placentāro masu skaita, lambda vai T pazīmes un membrānas biezuma.

Lambda pazīmi veido placentāro audu ieaugums starp bihoriālām membrānām.
Sievietēm, kuras stājas uzskaitē pēc 14+0 nedēļām, horionitātes noteikšanai izmantott visu augstāk minēto un diskordantu augļu dzimumu.

Problēmas nosakot horionitāti

Slikta redzamība transabdomināli retrovertētas dzemdes vai augsta ĶMI dēļ – izmantot transvaginālu USG.

Ja horionitāte nav skaidra, grūtniecība jāvada kā MH, kamēr netiek pierādīta bihoronitāte.

6. Pirmā trimestra ģenētiskais skrīnings

Informēt sievieti:

Daudzaugļu grūtniecībā ir lielāks Dauna sindroma risks
Lielāka iespēja viltus pozitīviem skrīninga rezultātiem
Lielāka iespēja, ka tiks piedāvāta invazīva diagnostika un šiem testiem var būt komplikācijas 4.Fiziskie un psiholoģiskie riski, kas saistīti ar selektīvu fetoredukciju 5. MH grūtniecības gadījumā aprēķināt risku grūtniecībai, BH un TH grūtniecību gadījumā katram auglim.

Dvīņu grūtniecības

Izmantot kombinēto testu.
.Ja sieviete stājas uzskaitē pārāk vēlu, izmantot otrā trimestra seruma skrīningu. Izskaidrot iespējamās problēmas (palielināta grūtniecības pārtraukšanās iespēja dubultas invazīvās diagnostikas dēļ, jo nav iespējama riska aprēķināšana katram bērnam atsevišķi).

Trīņu grūtniecība

Izmantot skausta kroku un mātes vecumu. Neizmantot otrā trimestra seruma skrīningu.
Nosūtīt uz prenatālās diagnostikas centru .

7.USG augļa anatomijas un augšanas izvērtēšanai BH grūtniecības gadījumā

Strukturālas anomālijas (USG anomāliju noteikšanai 18+6 līdz 20+6 nedēļās)

Sērijveida USG augļa augšanas izvērtēšanai – sākt 20 nedēļās ik 4 nedēļas. Klīniskās vizītes 16 un 34 nedēļās.
Augļa augšana: USG – ik 4 nedēļas
Nelietot: dzemdes augstuma mērījumus IUAAA prognozei

Priekšlaicīgas dzemdības Izvērtēt priekšlaicīgu dzemdību risku

Risks ir augstāks ja iepriekšējā vienaugļa grūtniecībā ir bijušas spontānas priekšlaicīgas dzemdības.
Rutīnveidā veikt dzemdes kakla TV mērījumu 19-23+6 nedēļās
Rekomendēt vagināli 200 mg Progesteronu saturošus līdzekļus, ja dzemdes kakla garums ir 25mm
Nelietot sekojošo priekšlaicīgu dzemdību paredzēšanai: tikai fetālā fibronektīna un/vai citu bimarķieru noteikšana, dzemdes aktivitātes monitorēšana mājās.
Priekšlaicīgu dzemdību novēršana – nelietojiet rutīnveidā sekojošo: gultas režīms mājās vai slimnīcā; dzemdes kakla šuves; tokolītiķi perorāli.
Kortikosteroīdi – nelietojiet vienu vai multiplus (bezmērķiecīgus) kortikosteroīdu kursus.

Ja ir priekšlaicīgu dzemdību risks nosūtīt uz perinatālas aprūpes centru.

8. USG augļa anatomijas un augšanas izvērtēšanai MH grūtniecības gadījumā

Strukturālas anomālijas (USG anomāliju noteikšanai 18+6 līdz 20+6 nedēļās)

Sērijveida USG augļa augšanas izvērtēšanai: klīniskās vizītes un USG fetofetālās transfūzijas sindroma noteikšanai sākot no 16 ik 2 nedēļas līdz 24 nedēļām; 28, 32, 34 un 36 nedēļās.
Augļa augšana: USG –ik 2 nedēļas MH augļu gadījumā.
Nelietot: dzemdes augstuma mērījumus IUAAA prognozei

Priekšlaicīgas dzemdības
Izvērtēt priekšlaicīgu dzemdību risku

Risks ir augstāks ja iepriekšējā vienaugļa grūtniecībā ir bijušas spontānas priekšlaicīgas dzemdības.
Rutīnveidā veikt dzemdes kakla TV mērījumu 19-23+6 nedēļās
Rekomendēt vagināli 200 mg Progesteronu saturošus līdzekļus, ja dzemdes kakla garums ir 25mm
Nelietot sekojošo priekšlaicīgu dzemdību paredzēšanai: tikai fetālā fibronektīna un/vai citu bimarķieru noteikšana, dzemdes aktivitātes monitorēšana mājās.
Priekšlaicīgu dzemdību novēršana nelietojiet rutīnveidā sekojošo: gultas režīms mājās vai slimnīcā; dzemdes kakla šuves; tokolītiķi perorāli.
Kortikosteroīdi – nelietojiet vienu vai multiplus (bezmērķiecīgus) kortikosteroīdu kursus.

Ja ir priekšlaicīgu dzemdību risks nosūtīt uz perinatālas aprūpes centru.

9. IUAAA monitorēšana

Aprēķināt augļu svara nesakritību, lietojot vismaz 2 vai vairāk biometriskos parametrus katrā USG sākot no 20 nedēļām.
Mērķis ir veikt USG ar intervālu 28 dienas.
Ja izmēra atšķirība dvīņu vai trīņu starpā ir >25% uzskatīt to par klīniski nozīmīgu IUAAA pazīmi un nosūtīt uz perinatālas aprūpes centru.

10. Monohoriālas grūtniecības (MH dvīņi, MH un BH trīņi) monitorēšana: Fetofetālās tranfūzijas sindroma izslēgšana (FFTS)

Nemonitorēt FFTS 1. trimestrī.
Monitorēt ultrasonogrāfiski no 16 nedēļām (tajā skaitā membrānu saliekšanas identifikāciju).
Atkārtot reizi 2 nedēļās līdz 24 nedēļām.
Ja tiek novērota membrānu saliekšana vai kāda cita pazīme (grūtniecības ar starpdvīņu membrānas ielocīšanos vai augļūdeņu daudzuma atšķirību), veikt kontroli ik nedēļu, lai pietiktu laika iejaukties.

Ja ir FFTS attīstības risks nosūtīt uz perinatālas aprūpes centru.

11. FFTS Diagnostika

Simptomi - pēkšņs vēdera apjoma pieaugums vai elpas trūkums.

Diagnostika balstīta uz USG kritērijiem:

Viena kopēja placenta
Vienāds augļu dzimums
Mazūdeņainība ar maksimālo vertikālo kabatu (MVP) <2 cm vienā amniotiskā dobumā un daudzūdeņainība otrā amniotiskā dobumā (MVP ≥8cm).
Atšķirīgs urīnpūšļu izskats (tukšs/pārpildīts) – smags FFTS.
Hemodinamiski un kardiāli traucējumi – smags FFTS.

11.a Quintero smaguma pakāpju sistēma


I Augļūdens daudzuma nesakritība kombinācijā ar mazūdeņainību - ar maksimālo vertikālo kabatu (MVP) <2 cm vienā amniotiskā dobumā un daudzūdeņainība otrā (MVP ≥8cm). Augļa donora urīnpūslis ir redzams un doplerogrāfijas rādītāji ir normāli. II Augļa donora urīnpūslis nav redzams, bet doplerogrāfijas rādītāji nav kritiski izmainīti. III doplerogrāfijas rādītāji ir kritiski izmainīti kādam no dvīņiem, t.i., iztrūkst vai reversa beigu diastoliskā plūsma a. umbilicalis, reversa ductus venosus plūsma vai v. umbilicalis plūsma ar pulsāciju. IV Ascīts, perikardiāls vai pleirāls izsvīdums, skalpa tūska vai izteikts hydrops. V Viens vai abi augļi ir gājuši bojā.

I Augļūdens daudzuma nesakritība kombinācijā ar mazūdeņainību - ar maksimālo vertikālo kabatu (MVP) <2 cm vienā amniotiskā dobumā un daudzūdeņainība otrā (MVP ≥8cm). Augļa donora urīnpūslis ir redzams un doplerogrāfijas rādītāji ir normāli.
II Augļa donora urīnpūslis nav redzams, bet doplerogrāfijas rādītāji nav kritiski izmainīti.
III doplerogrāfijas rādītāji ir kritiski izmainīti kādam no dvīņiem, t.i., iztrūkst vai reversa beigu diastoliskā plūsma a. umbilicalis, reversa ductus venosus plūsma vai v. umbilicalis plūsma ar pulsāciju.
IV Ascīts, perikardiāls vai pleirāls izsvīdums, skalpa tūska vai izteikts hydrops.
V Viens vai abi augļi ir gājuši bojā.


• Tai ir zināma prognostiska vērtība, bet stāvokļa gaita ir neparedzama. • Ir attiecība starp Quintero stadiju diagnostikas brīdī un vidējo gestācijas vecumu dzemdībās un perinatālo izdzīvotību. • Slimības progresija ir neparedzama, 28% no grūtniecībām novēro uzlabošanos, 35% pasliktināšanos un 37% stāvoklis saglabājas stabils. • Dažās grūtniecībās novēro progresēšanu no I uz III stadiju bez II stadijas.

• Tai ir zināma prognostiska vērtība, bet stāvokļa gaita ir neparedzama.
• Ir attiecība starp Quintero stadiju diagnostikas brīdī un vidējo gestācijas vecumu dzemdībās un perinatālo izdzīvotību.
• Slimības progresija ir neparedzama, 28% no grūtniecībām novēro uzlabošanos, 35% pasliktināšanos un 37% stāvoklis saglabājas stabils.
• Dažās grūtniecībās novēro progresēšanu no I uz III stadiju bez II stadijas.

Novērošana/ izmeklējumi – periatālās diagnostikas centrā

Detalizēta USG ar detalizētu sirds izmeklēšanu.
Augļa ehokardiogrāfiska izmeklēšana smaga FFTS gadījumā. 11% augļu ir sekundāra strukturāla sirds slimība, galvenokārt pulmonāra stenoze.

12. Smaga FFTS ārstēšana

Pārtraukšana/ selektīva pārtraukšana

Selektīva grūtniecības pārtraukšana, pielietojot bipolāru diatermiju vienai no nabassaitēm. To var pielietot, ja novēro smagu hydrops auglim-recipientam vai liecības par smadzeņu bojājumu kādam no augļiem.
Ja smags FFTS tiek novērots pēc 26/40, ārstēšana jāveic ar lāzerablāciju, nevis amnioredukciju vai septostomiju.
Lāzerablācija vs. amnioredukcija – pēc lāzerablācijas izdzīvo vairāk augļu bez neiroloģiskiem bojājumiem 6 mēnešu vecumā.
Kādas anastamozes lāzerablācijas laikā var tikt palaistas garām un FFTS atjaunojas līdz 14% gadījumu.
Atsevīškos gadījumos var apsvērt grūtniecības pārtraukšanu
Lazerablāciju neveic Latvijā, bet pacientes pec ex consilio E112 projekta ietvaros tiek nosūtītas uz Fetal Medicin Centers- kur attiecīgas manipulācijas ir attistītas.

13. Otra dvīņa nāve MH grūtniecības gadījumā

Riski izdzīvojušajam auglim

Nāves un neiroloģiska bojājuma izredzes – 6 un 4 reizes lielākas MH salīdzinājumā ar BH dvīņiem.
Nāve – 12% MH un 4% BH.
Neiroloģiski bojājumi -18 MH un 1% BH grūtniecības gadījumā.
Priekšlaicīgas dzemdības – 68% MH un 57% BH grūtniecības gadījumā.
Ir paredzams, ka izdzīvojušais auglis var būt nopietni cietis, tajā skaitā iespējams nozīmīgs ilgtermiņa saslimstības risks.
MH dvīnis pēc otra dvīņa nāves cieš akūtu hemadinamisko izmaiņu dēļ nāves brīdī, jo izdzīvojušā augļa cirkulējošā apjoma daļa nonāk mirušā augļa cirkulācijā.
Tas var izraisīt pārejošu vai persistējošu hipotensiju un samazinātu perfūziju, kā rezultātā var rasties išēmiski orgānu bojājumi- īpaši nozīmīgi ir smadzenes un ne tikai.

Aprūpe perinatālās aprūpes centrā

Steidzīga grūtniecības atrisināšana parasti nav prātīgs lēmums.
Pierādījumi, ka auglis cieš (izmaiņas KTG) varētu nozīmēt progresējošu smadzeņu un citu orgānu bojājumu un, kā arī jau esošu bojājumu.
Bieži ir nepieciešama konservatīva taktika ar smadzeņu izmeklēšanu pēc 4 nedēļām, lai izslēgtu nopietnu cerebrālu saslimšanu.
Augļa CNS izmaiņu manifestācija notiek variabli un var būt nepieciešamas 4 nedēļas, lai tā kļūtu vizualizējama .
Augļa MR nodrošina agrāku un detalizētāku informāciju.
Augļa anēmijas izvērtēšanai izdzīvojušajam auglim nepieciešams veikt doplerogrāfisku ACM maksimālo ātruma mērījumu.
Ir daži ziņojumi par intrauterīnu transfūziju anēmiskajam izdzīvojušajam auglim, taču šīs manipulācijas vērtība perinatālās un ilgtermiņa saslimstības novēršanā nav skaidra.
Gestācijas laikam diagnozes brīdī ir liela nozīme, izvēloties ārstēšanas iespējas.

14. Dzemdību laiks BH grūtniecības gadījumā

Nekomplicētas dvīņu grūtniecības

Aptuveni 60% dvīņu grūtniecību beidzas ar spontānām dzemdībām pirms 37 nedēļām.
Dvīņu grūtniecības prolongācija > 38 nedēļām paaugstina augļa nāves risku.
Piedāvāt plānveida dzemdības: 37 nedēļās BH dvīņu grūtniecības gadījumā.

Nekomplicētas trīņu grūtniecības

Aptuveni 75% trīņu grūtniecību beidzas ar spontānām dzemdībām pirms 35 nedēļām.
Trīņu grūtniecības prolongācija pēc 36 nedēļām paaugstina augļa nāves risku.
Ja grūtniece nevēlas plānveida dzemdības, piedāvāt ik nedēļu veikt USG, reizi divās nedēļās izvērtēt augļu augšanu un reiz nedēļā noteikt biofizikālo profilu.

15. Dzemdību laiks MH grūtniecības gadījumā