Retās aknu slimības, iekļaujot informāciju par bērniem un pieaugušajiem
klīniskais algoritms
|
Pēdējās izmaiņas: 24.11.2025
Autori
Saīsinājumi un skaidrojošā vārdnīca
| Saīsinājums | Skaidrojums |
|---|---|
| A1AT | alfa-1 antitripsīns |
| A1ATD | alfa-1 antitripsīna deficīts |
| ABL | augsta blīvuma holesterīns |
| AIH | autoimūns hepatīts |
| ALAT | alanīnaminotransferāze |
| ANA | antinukleārās antivielas |
| anti AMA | antimitohondriālās antivielas |
| Anti SLA/LP | aknu/aknu-aizkuņģa dziedzera antigēna antivielas |
| anti-LC-1 | aknu citosola 1. tipa antivielas |
| anti-LKM-1 | aknu-nieru mikrosomu 1. tipa antivielas |
| APTL | aktivētais parciālais tromboplastīna laiks |
| ASAT | aspartātaminotransferāze |
| BKUS | Bērnu Klīniskā Universitātes slimnīca |
| CDG | iedzimti glikolizācijas traucējumi (slimības) |
| CF | cistiskā fibroze |
| CMV | citomegalovīruss |
| CREST | kalcinoze, Reino sindroms, barības vada dismotilitāte, sklerodaktīlija un teleangiektāzijas |
| CTLN2 | II tipa citrulinēmija |
| DHA | dokozaheksaēnskābe |
| EBV | Epšteina-Barra vīruss |
| ERHP | endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija |
| Fe | dzelzs |
| GGT | gammaglutamiltransferāze |
| GSD | glikogēna uzkrāšanās slimība |
| HCC | hepatocelulāra karcinoma |
| HFE | heriditārā hemohromatoze |
| HIV | cilvēka imūndeficīta vīruss |
| HOPS | hroniska obstruktīva plaušu slimība |
| HSV | Herpes simplex vīruss |
| IgA | imūnglobulīns A |
| IgG4 | imūnglobulīns G4 |
| IgG | imūnglobulīns G |
| IgM | imūnglobulīns M |
| IRD | zīdaiņu Refsuma slimība |
| JIHCD | citrīna deficīta izraisīta jaundzimušo intrahepatiska holestāze |
| KFK | kreatinīnfosfokināze |
| Kop.olbt. | kopējais olbaltums |
| LDH | laktātdehidrogenāze |
| MCT | vidēji garu ķēdes triglicerīdu |
| MRHP | magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija |
| mtDNS | mitohondriālā dezoksiribonukleīnskābe |
| Na | nātrijs |
| NALD | jaundzimušo adrenoleikodistrofija |
| NAR | normas augšējā robeža |
| NDCD | citrīna deficīta izraisīta fiziskās attīstības aizture un dislipidēmija |
| nDNS | kodola dezoksiribonukleīnskābe |
| NGS | jaunākās paaudzes sekvencēšana |
| OTC | ornitīna transkarbamilāzes deficīts |
| pANCA | perinukleārās antineitrofilās antivielas |
| PBH | primārā biliārā holangīta |
| PFIC | progresējoša ģimenes intrahepatiskā holestāze |
| PĢIH | progresējoša ģimenes intrahepātiskā holestāze |
| POI | priekšlaicīga olnīcu mazspēja (izsīkums) |
| PSH | primārs sklerozējošs holangīts |
| SF | sārmainā fosfotāze |
| SMA | gludās muskulatūras antivielas (autoantivielas) |
| USG | ultrasonogrāfija |
| ZBL | zema blīvuma holesterīns |
| ZS | Zelvēgera sindroms |
| ZSS | Zelvēgera slimības spektrs |
| Saīsinājums | Skaidrojums |
|---|---|
| Mērķtiecīga gēna testēšana | Ģenētiskās analīzes veids, kad atbilstoši klīniskajiem simptomiem un norādēm par konkrētu pārmantojamu slimību tiek veikta attiecīgā gēna un/vai šī gēna biežākās sastopamā patogēnā varianta (mutācijas) noteikšana. Analīzes metode atkarīga no mutācijas veida un gēna lieluma (Sangera sekvencēšana, delēcijas/duplikācijas analīze, NGS analīze) |
| Gēnu paneļa NGS | Ģenētiskās izmeklēšanas metode ar masīvās paralēlās sekvencēšanas . Šai analīzei ir pieejami noteiktu slimību paneļi, kuros apkopoti atbilstoši klīniskajiem simptomiem vai slimību grupai piederošo slimību gēni. Laboratorijas izmeklējumu klāstā ir jau sagatavoti gēnu paneļi, kurus atbilstoši pacienta simptomātikai un diferenciālajai diagnozei var modificēt (veic ārsts ģenētiķis). |
| Patogēns variants | Slimību izraisošas izmaiņas gēnā, kas balstīts uz pierādījumiem (jau zināmu un aprakstītu ģenētisko variāciju datubāzes, piem., ClinVar, vai jauns (līdz šim neaprakstīts) variants ar atbilstošām Amerikas Medicīnas ģenētikas koledžas un Molekulārās patoloģijas asociācijas (American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology) vadlīnijām.)¹ |
| Bialēlisks | Ģenētiskās izmaiņas jeb mutācijas skar abas gēna kopijas. Patogēni bialēliskie varianti ir raksturīgi slimībām, kuras pārmantojamas pēc autosomāli recesīvā tipa. |
1. Problēmas aktualitāte
Problēmas aktualitāte
Aknu slimības bērnu un pieaugušo vecumā var izraisīt virkne dažādu iemeslu, kā rezultātā rodas hepatocītu bojājums, holestāze (dzelte, hiperbilirubinēmija) vai kombinēti. Agrāk aknu slimību iemesls biežāk bija saistīts ar infekciju, šobrīd - vairāk ar iedzimtām ģenētiskām un vielmaiņu saslimšanām.
Paaugstinātus aknu fermentu rādītājus bērniem periodiski atklāj nejauši, veicot izmeklējumus cita iemesla dēļ. Vairumā gadījumu tie ir pārejoši un labdabīgi noritoši. Taču ir situācijas, ka tie var liecināt par aknu saslimšanu un sākotnēji būt kā vienīgā nespecifiskā pazīme. Savlaicīgi veikta precīza aknu slimības diagnostika un ārstēšana var dot labu bērna attīstību, neietekmējot viņa dzīves kvalitāti.
Algoritma lietotāju mērķa grupa
- Ģimenes ārsti
- Pediatri
- Internisti
- Ārsti-speciālisti
- Ārsti ģenētiķi
- Ārsti imunologi
- Ārstu palīgi
Algoritma shēma “Retās aknu slimības, iekļaujot informāciju par bērniem un pieaugušajiem”
flowchart TD
1("Aizdomas par aknu slimību
(dzelte (hiperbilirubinēmija),
paaugstinātas aknu
transamināzes
1.")
1-->2{"Vecums?"}
2-->3("Bērni
(0-18 g.v.)")
2-->4("Pieaugušie
virs 18 g.v.")
3-->5("Hipertransaminazēmija
(ALAT, ASAT)")
3-->6("Dzelte
(Hiperbilirubinēmija)")
5-->7("Diagnostikas algoritms
veselības
primārajā aprūpē
2.")
7-->8("Diagnostikas algoritms
veselības
sekundārajā un terciārajā
aprūpē
3.")
8-->9("Ģenētisko un vielmaiņu
slimību diagnostika
7.")
6-->10("Diagnostikas algoritms
veselības
primārajā aprūpē
4.")
10-->11("Diagnostikas algoritms
veselības
sekundārajā un terciārajā
aprūpē
5.")
11-->9
4--->12("Diagnostikas algoritms
veselība
primārajā aprūpē
6.")
12--->9
click 1 "#1-problemas-aktualitate"
click 7 "#2-diagnostikas-algoritms-veselibas-primaraja-aprupe-hipertransaminazemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-2"
click 8 "#3-diagnostikas-algoritms-veselibas-sekundaraja-un-terciaraja-hipertransaminazemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-3"
click 9 "#7-genetisko-un-vielmainu-slimibu-diagnostika"
click 10 "#4-diagnostikas-algoritms-veselibas-primaraja-aprupe-dzelte-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-78"
click 11 "#5-diagnostikas-algoritms-veselibas-sekundaraja-un-terciaraja-dzelte-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv78"
click 12 "#6diagnostikas-algoritms-veselibas-primaraja-aprupe-ar-aizdomam-par-aknu-slimibu-pieauguso-vecuma-vecaki-par-18gv"
2. Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē (Hipertransaminazēmija) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) ²
| 2.1. Hipetransaminazēmija² | ALAT un/vai ASAT • 2-5 reizes virs NAR – viegla pakāpe • 5-10 reizes virs NAR – vidēja pakāpe • vairāk kā 10 reizes virs NAR – smaga pakāpe |
| 2.2. Pieteikums BKUS steidzamības rindai | Primārās aprūpes ārsts (ģimenes ārsts vai pediatrs) vai jebkurš cits ārsts, kuram radušās aizdomas par aknu slimību bērnam vecumā līdz 18 g.v., nosūta pacientu pie bērnu gastroenterologa BKUS. Ja konsultācija nepieciešama ārpus kārtas, iespējams rakstīt pieteikumu uz BKUS steidzamības rindu (https://www.bkus.lv/steidzamibas-rindas-pieteikums-gimenes-arstiem-un-specialistiem ). |
3. Diagnostikas algoritms veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē (Hipertransaminazēmija) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) ³
| 3.1. Infekcija | Diagnostika: Anti-HAV IgM, HBs Ag, Anti-HBC, Anti-HCV, Anti-HEV IgM; ºJa kāds no rezultātiem pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošu testu; |
| 3.1. Infekcija | Diagnostika: CMV IgM, IgG, EBV IgM, IgG, HSV IgM, IgG; º Ja IgM ir pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošu testu; |
| 3.1. Infekcija | Diagnostika: Anti-Parvo B19 IgM, IgG, Adenovīrusa IgA, IgG; º Ja IgM, ir pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošu testu. |
| 3.2. Biliārās sistēmas patoloģijas | Caroli slimība ir reta, iedzimta patoloģija kurai raksturīga lielo intrahepatisko žultsvadu segmentārā dilatācija. Slimības gadījumā simptomi saistās ar žults stāzi, t.i. dzelte, ādas nieze, var būt holangīta pazīmes (drudzis, sāpes vēderā un dzelte), kā arī var veidoties akmeņi, t.i. hepatolitiāze, nereti pacientam ir hroniskas sāpes vēderā, labajā paribē. Ar laiku pacientam ir risks attīstīties holangiokarcinomai. Objektīvi pacientiem var būt lokālas sāpes vēdera labajā paribē, hepatosplenomegālija ilgstoša patoloģiska procesa dēļ, kā arī portālas hipertensijas pazīmes, ieskaitot ascītu. Slimības gadījumā bieži vērojami nespecifiskas laboratoriskas izmaiņas, t.i. var būt paaugstinātas aknu aminotransamināzes, bet biežāk vēro rādītājus normas robežās, hiperbilirubīnēmiju uz tiešās frakcijas rēķina, paaugstinātu sārmainās fosfotāzes līmeni. Akūta holangīta gadījumā pacientiem vēro leikocitozi, pancitopēniju portālās hipertenzijas un hipersplenisma dēļ. Nozīmīga loma diagnostikā ir radioloģijai, t.i. USG vēdera dobumam un MRHP. 4 Kopējā žultsvada cista ir reti sastopama iedzimta patoloģija. Tās dēļ ir traucēta žults plūsma. Slimības klīniskās pazīmes var būt nespecifiskas, piemēram, biežas, ilgstoša sāpes vēderā, akūtos gadījumos – hepatīta, holangīta vai pankreatīta pazīmes. Cistas parasti identificē ar attēldiagnostikas metodēm, t.i. USG, MRHP. 5 |
| 3.3. Autoimūns hepatīts | AIH ir autoimūna aknu slimībapieaugušajiem un bērniem ar progresējošu iekaisuma hepatopātiju. Ja tā netiek ārstēta, tad progresē un pat ir nepieciešama aknu transplantācija. Nav viens vienot AIH diagnostikas testa, kas apstiprina diagnozi. Tādēļ diagnoze tiek pamatota, vadoties pēc klīnisku, bioķīmisku, imunoloģisku un aknu biopsijas histoloģisko pazīmju kombinācijas, vienlaikus izslēdzot citus zināmus aknu slimību cēloņus, kuriem var būt kopīgas seroloģiskās un histoloģiskās pazīmes ar AIH (piemēram, B, C un E hepatītu, Vilsona slimību, steatohepatītu un medikamentu inducētu aknu slimību). Lai apstiprinātu diagnozi un novērtētu aknu bojājuma smaguma pakāpi, ir nepieciešama aknu biopsija. Bērniem ir divi autoimūnā hepatīta tipi, kuri tiek noteikti pēc seroloģiskā profila. Autoimūnā hepatīta 1.tipa gadījumā ir pozitīvas ANA antivielas un/vai antivielas pret gludo muskulatūru. Autoimūno hepatīta 2.tipu nosaka, ja ir pozitīvas pirmā tipaaknu-nieru mikrosomālās antivielas (anti-LKM-1) un/vai pirmā tipa aknu citosola (anti-LC-1)antivielas. Klīniskās izpausmes ir šādas: 1. akūta saslimšana, kas atgādina vīrushepatītu, ar nespecifiskiem simptomiem, t.i. slikta pašsajūta, slikta dūša, vemšana, apetītes trūkums, anoreksija, atralģijas un sāpes vēderā. 40-50% gadījumu var būt holestāzes aina; 2. akūta aknu mazspēja (AAM) ar II līdz pat IV pakāpes aknu encefalopātiju, kas attīstās 2 nedēļas līdz 2 mēnešus pēc simptomu parādīšanās; 3. nespecifiski simptomi, t.i. progresējošs nogurums, recidivējoša dzelte, amenoreja, galvassāpes, anoreksija, atralģijas, sāpes vēderā, caureja, svara zudums), kas var ilgt no 6 mēnešiem līdz pat dažiem gadiem pirms diagnozes apstiprināšanas; 4. cirozes un portālās hipertensijas komplikācijas (barības vada/kuņģa varikozes, hematemēze, hemorāģijas, splenomegālija) bez iepriekšējas dzeltes vai aknu slimību pazīmēm anamnēzē; 5. Nejauši konstatēts paaugstināts aknu aminotransferāžu rādītāji bez jebkādiem citiem simptomiem vai pazīmēm. Slimības smaguma pakāpe abiem AIH tipiem ir līdzīga. Tomēr autoimūna hepatīta 2.tips biežāk izpaužas kā akūta aknu mazspēja. Ja ir aizdomas par autoimūno hepatītu, nepieciešams noteikt: • Kopējo IgG līmeni serumā, olbaltuma frakcijas; • Autoantivielas: ANA, av pret gludo muskulatūru, av pret mitohondrijiem, av pret LKM-1, anti-LC-1. 6 |
| 3.4. Aknu taukainā hepatoze | Aknu taukainā hepatoze bērnu vecumā bieži norit asimptomātiski un diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz laboratoriskiem un USG slēdziena, izslēdzot citus aknu slimības iemeslus.³ |
4. Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē (dzelte) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) 7;8;
| 4.1. Hiperbilirubīnēmija 9;10 | Bilirubīns > 42-51 µmol/L un tiešā frakcija >17 µmol/L vai Bilirubīns > 85 µmol/L un tiešā frakcija >20 % no kopējā līmeņa |
| 4.2. Pieteikums BKUS steidzamības rindai | Primārās aprūpes ārsts (ģimenes ārsts vai pediatrs) vai jebkurš cits ārsts, kuram radušās aizdomas par aknu slimību bērnam vecumā līdz 18 g.v., nosūta pacientu pie bērnu gastroenterologa BKUS. Ja konsultācija nepieciešama ārpus kārtas, iespējams rakstīt pieteikumu uz BKUS steidzamības rindu (https://www.bkus.lv/steidzamibas-rindas-pieteikums-gimenes-arstiem-un-specialistiem ). |
| 4.3. Žilbēra sindroms | Žilbēra sindroms ir bieži sastopams ģenētisks traucējums, kas ietekmē bilirubīna metabolismu aknās. Tā ir autosomāli recesīvi pārmantojama slimība, kas bieži izraisa vieglu līdz vidēji smagu izolētu nekonjugētu hiperbilirubinēmiju. Žilbēra sindromu sastop apmēram 10% cilvēku. Samazināta bilirubīna glikuronidācija izraisa nekonjugētu hiperbilirubinēmiju un atkārtotas dzeltes epizodes. Normālos apstākļos aptuveni 95% bilirubīna ir nekonjugēts. Gilberta sindromam nav nepieciešama ārstēšana, taču tas ir jādiferencē no citiem nekonjugētas hiperbilirubinēmijas traucējumiem. Novērtējot pacientus ar nekonjugētu hiperbilirubinēmiju, jāapsver dažādas diagnozes, tostarp traucējumi, kas saistīti ar bilirubīna metabolismu. Pacientiem ar Žilbēra sindromu ir neizmainīts sārmainās fosfotāzes, kā arī ALAT un ASAT līmenis serumā , raksturīga izolēta nekonjugētā (netiešās frakcijas) hiperbilirubinēmija. Lielākajai daļai pacientu ar Žilbēra sindromu nav sūdzību. Dzelti visbiežāk novēro dažādās organisma stresa situācijās, piemēram, alkohola lietošana, slimība, stress, diētas pārkāpumi, dehidratācija. Lielākajai daļai pacientu ar Žilbēra sindromu nav sūdzību. Dzelti visbiežāk novēro dažādās organisma stresa situācijās, piemēram, alkohola lietošana, slimība, stress, diētas pārkāpumi, dehidratācija. Pēc Žilbēra sindroma diagnosticēšanas ārstēšana ir konservatīva – tiek veikta tikai novērošana. Prognoze labvēlīga. Tomēr jāņem vērā, ka samazināta bilirubīna glikuronidācija var ietekmēt spēju metabolizēt. Onkoloģijā lietotie pretvēža līdzekļi var radīt toksiskas blakusparādības, un metabolisma traucējumi var izraisīt smagas vai pat dzīvībai bīstamas toksicitātes. Daudzi ražotāju sniegtie zāļu apraksti ietver devas pielāgošanas ieteikumus atbilstoši aknu funkcijai, izmantojot serumā esošo bilirubīna līmeni kā netiešu rādītāju. Taču pacientiem ar Žilbēra sindromu aknu funkcija saglabājas normāla arī hiperbilirubinēmijas gadījumā, un pieejamā literatūra par empīrisku devas pielāgošanu šiem pacientiem ir ierobežota. 11;12;13 |
5. Diagnostikas algoritms veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē (dzelte) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.)7;8
| 5.1. Infekcija | Diagnostika: ― TORCH sindroma skrīnings (IgM, IgG) ― Anti-HAV IgM, HBs Ag, Anti-HBC, Anti-HCV, Anti-HEV IgM; º Ja IgM ir pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošus testu; ― Anti-Parvo B19 IgM, IgG, Adenovīrusa IgA, IgG; º Ja IgM, ir pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošus testu; ― Anti-ECHO IgA, IgM, Anti-Koksaki IgA, IgM; ― Anti-Treponema pallidum IgM+IgG; Ja tests, ir pozitīvs, tad nepieciešams veikt apstiprinošus testu. |
| 5.2. Vairogdziedzera saslimšanas | Hipotireodisms. Praktiski visiem jaundzimušajiem bērniem tiek veikts skrīninga tests, taču centrālās izcelsmes hipotireozes gadījumā skrīninga tests būs izmainīts. Tādēļ dzeltes gadījumā noderīgi atkārtoti noteikt TSH, FT4, FT līmeni serumā. **Panhipopituitārisms.**9 Hipofīzes hormoni ir iesaistīti žults sintēzes un izdalīšanās regulēšanā un žults plūsmā. Šīs slimības gadījumā jaundzimušajiem un zīdaiņiem ir paaugstināts kopējais un tiešās frakcijas bilirubīna līmenis serumā, var būt hipoglikēmijas epizodes un pat šoks virsnieru mazspējas dēļ. Diagnostika: TSH, FT4, agri no rīta kortizola līmenis un MR galvas smadzenēm9. |
| 5.3. Žultsceļu atrēzija | Žultsceļu atrēzija ir idiopātiska fibrozējoša holangiopātija, kas sastopama 1 no 6000 līdz 18 000 dzīvi dzimušajiem bērniem. Tā ir visbiežākais dzeltes iemesls pirmajos 3 dzīves mēnešos un visbiežāk sastopamā indikācija aknu transplantācijai bērniem Parasti zīdaiņi ar žultsceļu atrēziju izskatās veseli un labi attīstīti, tikai ar pastāvīgu dzelti un aholisku vēdera izeju. Dažkārt maznozīmīgs klīniskais stāvoklis var maldinoši liecināt par jaundzimušo fizioloģisko dzelti vai krūts barošanas ieilgušu dzelti. Tādēļ rekomendē noteikt kopējo bilirubīna un tiešās frakcijas bilirubīna līmeni serumā pēc 14.-21.dzīves dienas, ja zīdainim novēro dzelti. Nedaudz paaugstināts tiešās frakcijas bilirubīna līmenis serumā var būt žults atrēzijas brīdinājuma pazīme. Veiksmīga žults drenāžas nodrošināšana zīdaiņiem ar žultsceļu atrēziju ir atkarīga no vecuma, kad tiek veikta hepatoportoenterostomija (Kasai procedūra). Ja ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta līdz 45-90 dienu vecumam, tad iespējams augsts pozitīvas ārstēšanas rezultāts salīdzinājumā ar veikšanu pēc 90 dienu vecuma. Neskatoties uz ķirurģisko ārstēšanu, daļai pacientu var progresēt slimība (ascīts, hipoalbuminēmija un koagulopātija), kas liecina par aknu transplantācija nepieciešamību.8 |
| 5.4. Kopējā žultsvada cista | Skatīt 3.2. |
| 5.5. “Biezās” žults sindroms | “Biezās” žults sindroms ir cietu daļiņu izgulsnēšanās žultī. Nogulsnējums sastāv no holesterīna kristāliem, kalcija bilirubināta pigmenta un citiem kalcija sāļiem. Sastopamības biežums vīriešiem ir līdz 0,2% , savukārt, sievietēm līdz 0,27% no populācijas. Sabiezējums parasti tiek konstatēts ar transabdominālo ultrasonogrāfiju, tomēr tai ir samērā zema jutība. Jutīgākas metodes ir kompjūtertomogrāfija un endoskopiskā ultrasonogrāfija, zelta standarts joprojām skaitās aspirāta mikroskopija. Sabiezējums visbiežāk ir saistīts ar grūtniecību; ar strauju svara zudumu, īpaši aptaukošanās gadījumā; ar kritiskām saslimšanām, kuru gadījumā pielietota parenterālā barošana; kā arī pēc kuņģa operācijām. Tā ir saistīta arī ar žultsakmeņiem un kopējā žultsvada nosprostojumu; ar noteiktu medikamentu lietošanu, piemēram, ceftriaksonu; kā arī ar kaulu smadzeņu vai parenhimatozo orgānu transplantāciju. “Biezās” žults sindroma norise ir dažāda. Tā var būt pašlimitējoša, ja tiek novērsts izraistītājfaktors, citos gadījumos tai ir intermitējošs raksturs, bet dažkārt tā progresē līdz žultsakmeņiem. Biežākās komplikācijas ir žults kolika, akūts holangīts un akūts pankreatīts. Asimptomātiskiem pacientiem ar žults sabiezējumu vai mikrolitiāzi terapija nav nepieciešama. Ja pacientiem ir simptomi vai attīstās komplikācijas, tiek rekomendēta holecistektomija. Gados vecākiem cilvēkiem vai tiem, kam operācija ir riskanta, endoskopiska sfinkterotomija var novērst atkārtotas pankreatīta epizodes. Medikamentozā terapija ir ierobežota, ursodeoksiholskābe var uzlabot stāvokli. 14;15 |
| 5.6. Žultsakmeņu slimība | Žultsakmeņu slimība ir salīdzinoši reta saslimšana bērnu vecumā. Taču pēdējos gados saslimstība ir ievērojami pieaugusi šajā vecuma grupā. Vairumam pacientu ar žultakmeņu slimību nav simptomu, tā var būt nejauša atradne, veicot ransabdominālo ultrasonogrāfiju. Žultsakmeņu slimības gadījumā bērniem varētu dispeptiskas sūdzības, sāpes vēderā, īpaši labajā paribē. Taču ir situācijas, ka, žultsakmenim nonākot žultsvadā, tas var izraisīt akūtas sāpes vēderā, holecistītu, akūtu holangītu un pankreatītu. Akūtas situācijas gadījumā nereti vēro dzelti žultsceļu obstrukcijas dēļ. 16 |
| 5.7. Autoimūns hepatīts | Skatīt 3.3. |
6.Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē ar aizdomām par aknu slimību pieaugušo vecumā (vecāki par 18g.v.)
| 6.1. Vilsona slimība | Vilsona slimības izplatība svārstās no 1 uz 30 000 līdz 1 uz 110 000 visā pasaulē, taču izolētās populācijās tā var būt augstāka. Slimība var parādīties bērniem pēc 3 gadu vecuma, bet lielākajā daļā gadījumu attīstās līdz 40 gadu vecumam. Ir aprakstīti arī vēlīni gadījumi pēc piektās dzīves desmitgades Klīniski kombinējas neiroloģiskas izpausmes (distonija, mērķtremors, dizartrija, koordinācijas traucējumi, horeja, gaitas traucējumi) ar nespecifiskiem aknu simptomiem (laboratoriski konstatēti paaugstināti aknu enzīmi, trombocitopēnija). Var būt izolēti psihiski traucējumi (depresija, fobijas, kompulsīva uzvedība, personības izmaiņas, agresivitāte vai emocionāla nestabilitāte), kas biežāk sastopami kopā ar aknu vai neiroloģiskiem simptomiem. Konstatē arī citas izpausmes: akūtas hemolītiskas epizodes, amenoreju, atkārtotus spontānos abortus, Keizera-Fleišera gredzenus (vara nogulsnes Descemet membrānā), sāpes kaulos un locītavās, osteoporozi, aritmiju, kardiomiopātiju, hematūriju, nefrotisku sindromu un nierakmeņus. Diagnostikā izmanto ceruloplazmīna noteikšanu serumā un vara izdalīšanos urīnā. Pielieto vara daudzuma novērtēšanu aknu biopsijā. Molekulārā ģenētiskā testēšana (slimību izraisošās mutācijas noteikšana ATP7B gēnā) visbiežāk apstiprina diagnozi 98% gadījumu. Ģimenes locekļu pārbaude ļauj identificēt 20% gadījumu. Galvenais ārstēšanas mērķis ir panākt negatīvu vara bilanci, nodrošinot mūža garumā helatoro līdzekļu (D-penicilamīns, trientīna sāļi) vai cinka sāļu lietošanu. Ieteicams ierobežot uzturā vara bagātu produktu lietošanu. 17 |
| 6.2. Autoimūns hepatīts | Autoimūna hepatīta (AIH) izplatība un sastopamība ir atšķirīga dažādās vecuma, etniskajās grupās un ģeogrāfiskajos reģionos. Eiropas reģionā saslimstība ir aptuveni 1 uz 6000 iedzīvotājiem. AIH var skart jebkura vecuma abu dzimumu cilvēkus, tomēr izteiktāks ir sieviešu īpatsvars. Slimība ir sastopama gan bērniem, gan pieaugušajiem. Klīniskā izpausme ir ļoti mainīga – aptuveni 25% pacientu slimība sākas akūti. Visbiežāk sastopamais klīniskais fenotips (aptuveni divām trešdaļām pacientu) izpaužas ar lēnu sākumu, bieži bez izteiktiem simptomiem. Var būt nespecifiskas sūdzības, piemēram, nogurums, vispārējs nespēks, sāpes labajā augšējā kvadrantā, miegainība, apetītes zudums, svara samazināšanās, nelabums, nieze, epizodiska dzelte, sāpes mazajās locītavās bez artrīta. Pusei pacientu diagnozes brīdī jau ir aknu fibroze, un vienai trešdaļai – ciroze, neatkarīgi no klīniskās simptomātikas. Vienai trešdaļai pacientu, īpaši smaga, akūta AIH gadījumā, antivielas var nebūt konstatējamas – šo formu dēvē par seronegatīvu AIH. Bieži AIH pacientiem sastopamas vienlaikus citas autoimūnas vai imūnmediētas slimības. Diagnostika balstās uz diagnostiskajiem algoritmiem, kas ietver klīnisko ainu, seruma autoantivielas (antinukleāra antiviela (ANA), gludo muskuļu antiviela (anti-SMA), aknu/aknu-aizkuņģa dziedzera antigēna antiviela (anti-SLA/LP), aknu-nieru mikrosomu 1. tipa antiviela (anti-LKM1)), hipergammaglobulinēmiju (paaugstinātu IgG līmeni), histoloģisku "interface" hepatīta ainu, citu aknu slimību izslēgšanu un ārstēšanas efektivitāti no steroīdu lietošanas. Standarta ārstēšana ir steroīdu indukcijas terapija, kam seko uzturošā terapija ar tiopurīnu vai mikofenolātu. Imūnsupresīvā terapija parasti ir mūža ilgumā. Ārstēšanas mērķis ir pilnīga bioķīmiskā remisija, kas definēta kā normalizēti aknu enzīmu rādītāji un IgG līmenis. Standarta ārstēšana ir steroīdu indukcijas terapija, kam seko uzturošā terapija ar tiopurīnu vai mikofenolātu. Imūnsupresīvā terapija parasti ir mūža ilgumā. Ārstēšanas mērķis ir pilnīga bioķīmiskā remisija, kas definēta kā normalizēti aknu enzīmu rādītāji un IgG līmenis. 18;19 |
| 6.3. Primārs biliārs holangīts | Primārā biliārā holangīta (PBH)izplatība ir no 1,91 līdz 40,2 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem. Pārsvarā slimo sievietes 40–60 gadu vecumā (dzimumu attiecība 9:1). Daļa pacientu diagnozes noteikšanas brīdī ir asimptomātiski un PBH atklāj nejauši. Sākotnējie simptomi var būt nogurums (80%) un ādas nieze (20–70%). Nieze visbiežāk raksturīga plaukstās un pēdās, pastiprinās naktīs un var būtiski ietekmēt dzīves kvalitāti (darba spējas, depresija, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi). Retāk sastopama ir diskomforta sajūta labajā augšējā vēdera kvadrantā. Vēlīnās slimības stadijās var attīstīties ksantomas un ksantelazmas, aknu “zvaigznītes”, hiperpigmentācija, palmāra eritēma, ascīts intraabdomināla vēnu varikoze, splenomegālija, muskuļu masas zudums, perifēra tūska, neiroloģiski simptomi (koncentrēšanās un atmiņas traucējumi, miega traucējumi). Var novērot osteopēniju un osteoporozi ar lūzumu risku. Ir sastopamas vienlaicīgi noritošas kombinētas autoimūnas slimības, t.i. Šegrēna sindroms, CREST sindroms jeb limitēta sistēmiska skleroze (sindromā ietilpst kalcinoze, Reino sindroms, barības vada dismotilitāte, sklerodaktīlija un teleangiektāzijas), autoimūns tireoīdīts, reimatoīdais artrīts un Reino sindroms). PBH diagnostikā pielieto vēdera dobuma ultrasonogrāfiju, elastogrāfiju, magnetorezonases tomogrāfiju (aknu slimību diferenciāldiagnostikai), seruma autoantivielas (t.i., antimitohondriālās antivielas AMA un antinukleārās antivielas ANA). Aknu biopsija ir ieteicama, ja nav PBH raksturīgo antivielu, ir aizdomas par autoimūnu hepatītu (AIH) vai metabolu aknu slimību, vai arī pastāv citas sistēmiskas blakusslimības, kas var būt nozīmīgas holestāzes diferenciāldiagnostikai. Laboratoriski var konstatēt hiperlipidēmiju, hiperholesterinēmiju un vitamīnu deficītu (vitamīni A, D un retāk E). 20;21 |
| 6.4. Primārs sklerozējošs holangīts | Primāra sklerozējoša holangīta (PSH) izplatība Eiropā svārstās no 1 uz 446 000 līdz 1 uz 6 170 iedzīvotājiem. Vīrieši tiek skarti biežāk nekā sievietes, un dzimumu attiecība ir aptuveni 2:1. PSH var attīstīties jebkurā vecumā, taču visbiežāk tā sākas ap 40 gadu vecumu. PSH bieži saistās ar citām autoimūnām slimībām (iekaisīgas zarnu slimības 60–80%, autoimūns hepatīts, vairogdziedzera slimības, 1. tipa cukura diabēts un celiakija) Simptomi un klīniskās pazīmes agrīnās stadijās ir nespecifiski, piemēram, drudzis, nogurums, nieze, nespēks, sāpes vēderā un svara zudums, aptuveni 40–50% pacientu diagnozes noteikšanas brīdī var būt bez simptomiem. Vēlīnākās stadijās novēro hepatomegāliju, splenomegāliju, dzelti, portālo hipertensiju un muskuļu atrofiju. PSH progresē lēni, laika gaitā attīstoties aknu cirozei, aknu mazspējai. PSC tiek diagnosticēts, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm, aknu laboratoriskajiem rādītājiem, magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju (MRHP) vai endoskopisko retrogrādo holangiopankreatogrāfiju (ERHP), kur atrod žultsvadu striktūras un dilatācijas, kas ir raksturīgas šai slimībai. Šobrīd nav neviena medikamenta, kas varētu būtiski mainīt slimības gaitu. Endoskopiska striktūru dilatācija, ar vai bez stenta ievietošanas, var tikt veikta, lai atvieglotu žultsvadu obstrukcijas simptomus. Aknu transplantācija šobrīd ir vienīgā definitīvā ārstēšanas metode pacientiem ar progresējošu, galēji smagu aknu slimību. 22;23 |
| 6.5. PBC/PSH un AIH Overlap sindroms | Reta aknu slimība, ko raksturo primārā biliārā holangīta un/vai primārā sklerozējošā holangīta pārklāšanās ar autoimūnu hepatītu. To definē vismaz divu no trim katras slimības atzīto – bioķīmisko, seroloģisko un histoloģisko – kritēriju klātbūtne. Slimību pārklāšanās var sākties vienlaicīgi vai secīgi, ar mainīgu intervālu līdz pat vairākiem gadiem. Sākšanās vecums, dzimuma predispozīcija un klīniskais fenotips atšķiras katrai no slimībām, un klīniskā izpausme variē no asimptomātiskas slimības vai nespecifiskiem simptomiem, piemēram, noguruma, locītavu sāpēm un niezes, līdz aknu cirozei ar dekompensāciju, vai arī akūtam, fulminantam hepatītam ar aknu mazspēju. Bieži novērojama saistība ar ārpusaknu autoimūnām slimībām. 24 |
| 6.6. Ar IgG4 saistītas aknu un žultsvadu slimības | Ar imūnglobulīnu G4 saistīta aknu un žultsvadu slimība ir ar IgG4 saistītas sistēmiskas slimības hepatobiliāra izpausme. Tā var kombinētis ar citām IgG4 saistītas slimības orgānu izpausmēm, jo īpaši 1. tipa autoimūnu pankreatītu. Saslimšana parasti izpaužas ar dzelti, holangītu, niezi un dažkārt ar līdzās esošām autoimūna pankreatīta, sialadenīta un retroperitoneālās fibrozes izpausmēm. Diagnostikā izmanto HISORt kritērijus; histopatoloģiskas un attēldiagnostikas pazīmes, augstu IgG4 līmeni serumā, citu orgānu iesaistīšanos (piemēram, aizkuņģa dziedzeris, siekalu, asaru dziedzeri, vairogdziedzeris, plaušas, videnes un vēdera limfmezgli, aorta, nieres, urīnvadi, prostata vai sēklinieki). Ar IgG4 saistīta aknu un žultsvadu slimības slimība reaģē uz glikokortikoīdu terapiju. 22;25;26 |
| 6.7. Ar HFE gēnu saistītā hemohromatoze | HFE gēna (mutācijas G(845)A un C(187)G) saistītā hemohromatoze raksturojas ar pastiprinātu dzelzs uzsūkšanos zarnās un paaugstinātu dzelzs uzkrāšanos orgānos. Ar HFE gēnu saistītā hemohromatozes forma biežāk sastopama vīriešiem nekā sievietēm, izplatība 1 uz 200-400. HFE gēna hemohromatozes biežākie fenotipi ir klīniskā (simptomātiskā) HFE hemohromatoze (paaugstināts feritīna un transferīna piesātinājums serumā un orgānu bojājumi dzelzs pārslodzes dēļ), bioķīmiskā HFE hemohromatoze (paaugstināts feritīna un transferīna piesātinājums bez orgānu bojājumiem), nepenetrējošo HFE hemohromatoze (nav klīnisku izpausmju vai dzelzs pārslodzes, lai gan var novērot paaugstinātu transferīna piesātinājumu). Klīniskās izpausmes var būt nespēks, hronisku nogurums, sāpes vēderā, svara zudums, locītavu sāpes un cukura diabēts, kas saistīts pārmērīgu dzelzs uzkrāšanās aknās, aizkuņģa dziedzerī, sirdī, ādā, locītavās un hipofīzē. Smagas dzelzs pārslodzes pazīmes var būt hipogonādisms, sastrēguma sirds mazspēja, aritmijas un pakāpenisks ādas pigmentācijas pieaugums. Diagnostika pielieto laboratoriskos testus (Fe, Fe saistspēju, feritīnu), MR (Fe uzkrāšanās kvantitatīva izvērtēšana), aknu biopsija (fibrozes, Fe koncentrācijas šūnās, aknu dzelzs indeksa noteikšana). Galvenais ārstēšanas mērķis ir izvadīt lieko dzelzi, veicot flebotomiju, lai panāktu feritīna līmeni serumā 50–100 µg/L robežās. Pacientiem ar bioķīmisko HFE hemohromatozi flebotomija ir indicēta, ja feritīna līmenis serumā pārsniedz 300 µg/L (vīriešiem) un 200 µg/L (sievietēm). Terapija ar dzelzs helatoriem var tikt pielietota pacientiem, kuri nepanes flebotomiju vai eritrocitoferēzi, kā arī tiem, kuriem ir simptomātiska anēmija. 27;28 |
| 6.8. Alfa-1 antitripsīna deficīts | Alfa-1 antitripsīna deficīta (A1ATD) izplatība variē no 1 uz 1500-3500, atkarībā no populācijas (no zīdaiņa vecuma līdz pieaugušam vecumam). Klīniski A1ATD izpausmes var būt aknu darbības traucējumi, kā arī ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību saistīta simptomātika (emfizēmu un/vai bronhektāzēm), ko parasti atrod indivīdiem, kas vecāki par 30 gadiem. Personām ar A1ATD ir arī paaugstināts pannikulīta (migrējoši, iekaisuši, sāpīgi ādas mezgliņi, kas var izčūlot uz kājām un vēdera lejasdaļā) un C-ANCA pozitīvas vaskulīta (granulomatoze ar poliangiītu) attīstības risks. Fenotipiskā izpausme variē gan vienas, gan dažādu ģimeņu ietvaros. Aknu slimība pieaugušajiem (ciroze, fibroze) var attīstīties arī bez iepriekšējas neonatālās vai bērnības aknu slimības. Personām ar A1ATD ir paaugstināts hepatocelulārās karcinomas (HCC) risks. A1ATD diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz zemu alfa-1 antitripsīna (A1AT) koncentrāciju serumā un uz divu patogēnu SERPINA1 alēļu noteikšanu. Ārstēšana ir simptomātiska. Progresējošas galēji smagas aknu slimības gadījumā veic aknu transplantāciju. 29;30;31 |
7. Ģenētisko un vielmaiņu slimību diagnostika
ĢENĒTISKĀS UN VIELMAIŅU SLIMĪBAS
| 7.1. Alfa-1 antitripsīna deficīts | Alfa-1 antitripsīna deficīts (A1ATD) var izpausties kā aknu darbības traucējumi indivīdiem no zīdaiņa vecuma līdz pieauguša cilvēka vecumam un ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību jeb HOPS (emfizēmu un/vai bronhektāzēm), kas raksturīgi indivīdiem, kuri vecāki par 30 gadiem. Indivīdiem ar AATD ir arī paaugstināts panikulīta (migrējošu, iekaisīgu, jutīgu ādas mezgliņu, kas var čūloties uz kājām un vēdera lejasdaļā) un C-ANCA pozitīvu vaskulīta (granulomatoze ar poliangītu) risks. Fenotipiskā izpausme atšķiras gan vienas ģimenes ietvaros, gan starp ģimenēm. Pieaugušajiem smēķēšana ir galvenais faktors, kas paātrina HOPS attīstību; nesmēķētājiem var būt normāls dzīves ilgums, bet arī viņiem var attīstīties arī plaušu un/vai aknu slimība. Emfizēma bērniem ar A1ATD ir ārkārtīgi reta. Ar A1ATD saistīta aknu slimība, kas ir sastopama tikai nelielai daļai skarto bērnu, izpaužas kā jaundzimušo holestāze. Aknu slimības sastopamība palielinās līdz ar vecumu. Aknu slimība pieaugušajiem (kas izpaužas kā ciroze un fibroze) var rasties, ja nav jaundzimušo vai bērnības aknu slimības anamnēzē. Personām ar A1ATD ir palielināts hepatocelulārās karcinomas (HCC) risks. Diagnozi apstiprina samazināts alfa-antitripsīna līmenis seruma un SERPINA1 gēna biallēliski patogēni varianti. 32 |
| 7.2. Cistiskā fibroze | Multisistēmiska slimība, kas skar elpceļu epitēliju, eksokrīno aizkuņģa dziedzeri, zarnas, hepatobiliāro sistēmu un eksokrīnos sviedru dziedzerus. Saslimstība ietver recidivējošu sinusītu un bronhītu, progresējošu obstruktīvu plaušu slimību ar bronhektāzēm, eksokrīno aizkuņģa dziedzera deficītu un nepietiekamu ķermeņa svaru, pankreatītu, kuņģa-zarnu trakta izpausmes (mekonija ileusu jaundzimušo periodā, taisnās zarnas prolapsu, distālo zarnu obstruktīvo sindromu), aknu slimības (plaša spektra hepatobiliāras komplikācijas, sākot no pārejošas aknu bioķīmisko rādītāju paaugstināšanās līdz fokālai žults cirozei), sekundāru diabēta attīstību, vīriešu neauglību sēklvadu hipoplāzijas vai aplāzijas dēļ, kā arī samazinātu auglību vai neauglību dažām sievietēm. Pirmie slimības simptomi vērojami jaundzimušo vecumā vai agrā bērnībā, simptomiem ir raksturīga progresējoša gaita. Plaušu slimības ir galvenais saslimstības un mirstības cēlonis CF gadījumā. Latvijā cistiskā fibroze iekļauta jaundzimušo skrīninga programmā, kur zstrādāts algoritms līdz slimības apstiprināšanai ģenētiski. Cistiskajai fibrozei pieejama ģenētiski modificējoša ārstēšana. 32 |
| 7.3. Vilsona slimība | Vara metabolisma traucējumi, kas neārstēti var izpausties ar aknu, neiroloģiskiem vai psihiskiem traucējumiem vai to kombināciju indivīdiem vecumā no 3 līdz 70 gadiem. Neārstētu indivīdu izpausmes atšķiras dažādās ģimenēs un vienas ģimenes ietvaros. Aknu slimības var ietvert atkārtotu dzelti, vienkāršu akūtu pašlimitējošu hepatītam līdzīgu slimību, autoimūna tipa hepatītu, fulminantu aknu mazspēju vai hronisku aknu slimību. Neiroloģiskas izpausmes var ietvert dizartriju, kustību traucējumus (trīci, nekontrolējamas kustības, horeju, horeoatetozi), distoniju (maskai līdzīgu seju, rigiditāti, gaitas traucējumus, pseidobulbāru iesaistīšanos), disautonomiju, krampjus, miega traucējumus vai bezmiegu. Psihiskie traucējumi var ietvert depresiju, bipolārus traucējumus/bipolāru spektra traucējumus, neirotisku uzvedību, personības izmaiņas vai psihozi. Cita orgānu sistēmu iesaistīšanās var ietvert hemolītisko anēmiju, izmaiņas acī(Kaizera-Fleišera gredzeni varavīksnenē), nierēs, endokrīnos dziedzeros un sirdī. Slimībai pieejama ārstēšana ar penicilamīnu. Slimību apstiprina ar bialēliskiem patogēniem variantiem ATP7B gēnā, diagnotstiku nozīmējot raksturīgo klīnisko simptomu dēļ un tipiskām bioķīmiskām izmaiņām (samazināts ceruloplazmīns, paaugstināts vara līmenis diennakts urīnā). 34 |
| 7.4. Hemohromatoze un neonatāla hemohromatoze | Hemohromatozi raksturo paaugstināta dzelzs absorbcija zarnās un pastiprināta dzelzs pārstrāde, kas rodas no novecojošām sarkanajām asins šūnām. Tās fenotipiskais spektrs ietver klīnisku hemohromatozi (paaugstināts seruma feritīna un transferīna piesātinājums un orgānu bojājumi, ko izraisa dzelzs pārslodze), bioķīmisku hemohromatozi (paaugstināts seruma feritīna un transferīna piesātinājums bez orgānu bojājumiem) un nepenetrantu hemohromatozi (nav ne hromatozei raksturīgo klīnisko izpausmju, ne dzelzs pārslodzes, lai gan var būt paaugstināts transferīna piesātinājums). Klīnisku hemohromatozi raksturo pārmērīgs dzelzs daudzums aknās, aizkuņģa dziedzerī, sirdī, ādā, locītavās un hipofīzes priekšējā daļā. Neārstētiem indivīdiem agrīnās izpausmes ir vājums, hronisks nogurums, sāpes vēderā, svara zudums, artralģijas un cukura diabēts. Indivīdiem ar hemohromatozi ir paaugstināts cirozes risks, ja viņu seruma feritīna līmenis ir augstāks par 1000 µg/l. Citas smagas dzelzs pārslodzes pazīmes ir hipogonādisms, sastrēguma tipa sirds mazspēja, aritmijas un progresējoša ādas pigmentācijas palielināšanās. Klīniskie simptomi sākas pieaugušo vecumā, un tai ir raksturīga atšķirīga penetrance starp dzimumiem - biežāk sastopama vīriešiem nekā sievietēm. Slimību apstiprina bialēliski patogēni varianti HFE gēnā. Neonatāla hemohromatoze ir slimība, kas attīstās jau prenatāli un to raksturo smags aknu bojājums (ievērojams hepatocītu zudums, rupji granulēta hepatocītu sideroze) un ekstrahepatiska sideroze (vairogdziedzera, eksokrīnās aizkuņģa dziedzera un siekalu dziedzeru epitēlija; miokards). Gestācijas aloimūna aknu slimība vairumā gadījumu ir augļa aknu bojājuma cēlonis. Mātes aloimunitāte ir jaundzimušo hemohromatozes rašanās iemesls diviem vai vairākiem vienas mātes pēcnācējiem. Pirmsdzemdību terapija ar lielu intravenozu imūnglobulīna G devu novērš sliktu prognozi grūtniecībām, kurām ir jaundzimušo hemohromatozes risks. Ir maz pierādījumu, ka jaundzimušo hemohromatoze ir pārmantojama slimība, kas saistīta ar vēl neidentificētu gēnu. Daži pētnieki izteikuši aizdomas, ka DGUOK gēna patogēnās alēles raksturīgas fenotipiem, kas līdzinās jaundzimušo hemohromatozes fenotipiem. 35 |
| 7.5. Autosomāli recesīva nieru policistoze/Karoli slimība | Tā raksturojama ar nieru un aknu primāru iesaistīšanos, kam var sekotsekundāra citu orgānu sistēmu iesaiste. No trim nieru slimības sākotnējās izpausmes vecumiem divi visbiežāk sastopamie ir perinatālā (t.i., prenatālā/neonatālā) un infantilā (no četrām nedēļām līdz viena gada vecumam) vecumā, ar klasiski konstatējamām palielinātām nierēm. Galvenā atšķirība starp perinatālo un infantilo tipu, kam parasti ir līdzīgas nieru un aknu pazīmes, ir bieža plaušu iesaistīšanās perinatālajā vecumā, kas ir galvenais jaundzimušo mirstības cēlonis. Retāk sastopamā vēlīnā forma bērnībā (pēc viena gada vecuma) līdz jaunam pieaugušajam var būt saistīta ar dominējošām hepatobiliārām izpausmēm, ko raksturo žultsvadu plātnīšu remodelācijas attīstības anomālijas (pazīstama arī kā Karoli slimība). Lai gan slimības īstermiņa un ilgtermiņa mirstības rādītāji joprojām ir ievērojami augsti, pacientu izdzīvošana ir uzlabojusies, pateicoties mūsdienīgam jaundzimušo elpošanas atbalstam, nieru aizstājterapijai, tostarp dialīzei un nieru transplantācijai un aknu transplantācijai vai kombinētai aknu un nieru transplantācijai. 36 |
| 7.6. Progresējoša ģimenes intrahepatiskā holestāze | Retu ģenētisku traucējumu kopums, ko izraisa žults sekrēcijas mehānismu defekti. Parasti iedalīts trīs tipos(PFIC 1-3). Slimība parasti tiek diagnosticēta agrīnā dzīves posmā un bieži izpaužas ar intrahepatiskas holestāzes pazīmēm un attiecīgiem simptomiem, piemēram, niezi, tumšu urīnu, gaišu izkārnījumu, apetītes zudumu un nogurumu. Pirmie divi (PFIC1 un PFIC2) tipi bieži parādās pirmajos mēnešos pēc dzimšanas, savukārt PFIC3 bieži parādās agrā bērnībā. Slimību apstiprina patogēni varianti ATP8B1, ABCB11 vai ABCB4 gēnos. 37 |
| 7.7. Allagile sindroms | Tā ir multisistēmiska slimība ar plašu un variablu klīnisko simptomu spektru, kas var būt atšķirīga pat vienas ģimenes locekļiem. Galvenās klīniskās izpausmes ir žultsvadu atrēzija (intrahepātiskā žultsvadu iztrūkums) aknu biopsijā, holestāze, iedzimti sirds defekti (galvenokārt plaušu artērijas stenoze un Fallo tetrāde), tauriņveida formas skriemeļi, oftalmoloģiskas anomālijas (visbiežāk mugurējais embriotoksons) un raksturīgas sejas iezīmes. Var rasties arī nieru anomālijas, augšanas traucējumi, uzvedības īpatnības, splenomegālija, tīklenes izmaiņas un asinsvadu anomālijas. Dzīvildzi ierobežo smagas iedzimtas anomālijas esamība. Slimību apstiprina JAG1 un NOTCH2 gēnu heterozigotiska patogēna varianta atklāšana, kas 40% gadījumu ir ticis mantots no kāda no vecākiem ar šo pašu slimību vieglākā formā. 38 |
| 7.8. Citrīna deficīts | Citrīna deficīts jaundzimušajiem vai zīdaiņiem var izpausties kā citrīna deficīta izraisīta jaundzimušo intrahepatiska holestāze (JIHCD), vecākiem bērniem kā citrīna deficīta izraisīta fiziskās attīstības aizture un dislipidēmija (NDCD), un pieaugušajiem kā atkārtota hiperamonēmija ar neiropsihiatriskiem simptomiem un ir raksturojama kā II tipa citrulinēmija (CTLN2). Bieži vien citrīna deficītu raksturo spēcīga vēlme pēc olbaltumvielām un/vai lipīdiem bagātas pārtikas un nepatika pret ogļhidrātiem bagātu pārtiku. JIHCD: Bērniem, kas jaunāki par vienu gadu, anamnēzē ir mazs dzimšanas svars ar augšanas aizturi un pārejošu intrahepatisku holestāzi, hepatomegāliju, difūzu taukainu aknu hepatozi, aknu fibrozi, variablu aknu disfunkciju, hipoproteinēmiju, samazinātu koagulācijas faktoru līmeni, anēmiju un/vai hipoglikēmiju. JIHCD parasti nav smaga, un klīniskās izpausmes bieži vien izzūd līdz viena gada vecumam ar atbilstošu ārstēšanu, lai gan joprojām var rasties aknu mazspēja; retos gadījumos ir nepieciešama aknu transplantācija. NDCD: Pēc viena gada vecuma daudziem bērniem ar citrīna deficītu attīstās īpatnības ēšanas paradumos – tieksme pēc ar olbaltumvielām un/vai lipīdiem bagātas pārtikas un nepatika pret ogļhidrātiem bagātu pārtiku. Klīniskās novirzes var ietvert gausu svara pieaugumu, lineārās augšanas deficītu, izteiktu nogurumu, anoreksiju un samazinātu dzīves kvalitāti. Laboratoriskajos izmeklējumos vēro dislipidēmiju, atkārtotas hipoglikēmijas, paaugstinātu laktāta un piruvāta attiecību, augstāks urīna oksidatīvā stresa marķieru līmenis un ievērojamas trikarbonskābes cikla metabolītu novirzes. Pēc vienas vai vairākām desmitgadēm dažiem pieaugušajiem ar JIHCD vai NDCD slimība var progresēt un attīstīties CTLN2 pazīmes. CTLN2: Slimība sākas pēkšņi un parasti rodas vecumā no 20 līdz 50 gadiem. Klīniskās izpausmes ietver atkārtotu hiperamonēmiju ar neiropsihiatriskām (agresija, aizkaitināmība, nemiers, hiperaktivitāte, murgi, nakts delīrijs) un neiroloģiskām izpausmēm (trīce, atmiņas zudums, dezorientācija, miegainība, konvulsīvi lēkmes, koma). Klīniskās izpausmes bieži izraisa alkohola un cukura lietošana, medikamentu lietošana un/vai ķirurģiska iejaukšanās. Komplikācijas ietver smagu aknu steatozi un pankreatītu. Skartajām personām var būt vai nebūt JIHCD vai NDCD anamnēze. Diagnozi apstiprina paaugstināts amonjaka līmenis kopā ar raksturīgajām metabolo analīžu izmaiņām un biallēliski patogēni varianti SLC25A13 gēnā |
| 7.9. Glikogenozes (glikogēna uzkrāšanās slimības) | Glikogenozes ir slimību grupa, kurā ietilpst 21 dažāda slimība ar kopīgu patoģenēzes mehānismu – glikogēna uzkrāšanās šūnu lizosomās. Kopējās raksturīgās slimību izpausmes iekļauj hepatomegāliju, aknu mazspēju, skeleta un/vai sirds muskuļu iesaisti. Katram no tipiem ir savi specifiski metabolo analīžu izmaiņas un lielākoties biallēliski patogēni varianti noteiktos gēnos (izņēmums ir Danona slimība, kurai raksturīga ar X hromosomu saistīts iedzimšanas tips). Īpaši izceļama ir glikogēna uzkrāšanās slimības III tips (GSD), kam raksturīga variabla aknu, sirds muskuļu un skeleta muskuļu izpausmes. GSD IIIa ir visizplatītākais apakštips, kas sastopams aptuveni 85% skarto personu; tas izpaužas ar aknu un muskuļu iesaisti. GSD IIIb, kurā iesaistītas tikai aknas, skar aptuveni 15% no visiem skartajiem personām. Zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā aknu iesaistīšanās izpaužas kā hepatomegālija un attīstības traucējumi, ar ketotisku hipoglikēmiju tukšā dūšā, hiperlipidēmiju un paaugstinātu aknu transamināžu līmeni. Pusaudža un pieauguša cilvēka vecumā aknu slimība kļūst mazāk izteikta. Lielākajai daļai cilvēku attīstās sirdsdarbības traucējumi ar sirds hipertrofiju un/vai kardiomiopātiju. Skeleta miopātija, kas izpaužas kā vājums, var būt redzama bērnībā un lēnām progresē, parasti kļūst izteiktāka trešajā līdz ceturtajā dzīves desmitgadē. Kopējā prognoze ir labvēlīga, bet to nevar paredzēt individuāli. Ilgstošas komplikācijas, piemēram, muskuļu un sirds simptomi, kā arī aknu fibroze/ciroze un hepatocelulāra karcinoma, var nopietni ietekmēt prognozi un dzīves kvalitāti. Līdz šim nav zināms, vai ilgtermiņa komplikācijas var mazināt un/vai novērst ar diētas intervencēm. Slimību apstiprina biallēliski varianti AGL gēnā vai izmainīta slimībai raksturīgo enzīmu aktivitāte. 40 Otrs izceļamā ir IV tipa glikogēna uzkrāšanās slimība, kuras klīniskās izpausmes aptver virkni dažādu apakštipu ar atšķirīgu slimības sākuma vecumu, smaguma pakāpi un klīniskajām pazīmēm. Klīniskās pazīmes ievērojami atšķiras gan vienas ģimenes ietvaros, gan starp ģimenēm. 1) Letālais perinatālais neiromuskulārais apakštips sākas jau prenatāli ar augļa akinēzijas deformācijas sekvenci, tostarp samazinātu augļa kustību skaitu, daudzūdeņainību un augļa ģeneralizētu tūsku. Nāve parasti iestājas jaundzimušā periodā. 2) Iedzimtais neiromuskulārais apakštips izpaužas jaundzimušā periodā ar dziļu hipotoniju, elpošanas traucējumiem un dilatācijas kardiomiopātiju. Nāve parasti iestājas agrā zīdaiņa vecumā. 3) Savukārt zīdaiņi ar klasisko (progresējošo) aknu apakštipu dzimšanas brīdī var izskatīties normāli, bet ātri progresē attīstības traucējumi; hepatomegālija, aknu disfunkcija un progresējoša aknu ciroze; hipotonija; un kardiomiopātija. Bez aknu transplantācijas nāve no aknu mazspējas parasti iestājas piecu gadu vecumā. 4) Bērniem ar neprogresējošo aknu apakštipu parasti ir hepatomegālija, aknu disfunkcija, miopātija un hipotonija; tomēr, visticamāk, viņi izdzīvos bez aknu slimības progresēšanas un var neuzrādīt sirds, skeleta muskuļu vai neiroloģisku iesaistīšanos. 5) Bērnības neiromuskulārais apakštips ir reti sastopams, un tā gaita ir mainīga, sākot no sākuma otrajā desmitgadē ar vieglu slimības gaitu līdz smagākai, progresējošai gaitai, kuras rezultātā iestājas nāve trešajā desmitgadē. Šo glikogenozes tipu apstiprina bialēliskas izmaiņas GBE1 gēnā. 41 |
| 7.10. Iedzimti glikozilācijas traucējumi | Iedzimti glikozilācijas traucējumi ir plaša vielmaiņas slimību grupa, kurā dažādu audu olbaltumvielu un/vai lipīdu glikozilēšana ir nepilnīga vai bojāta. Iedzimtas glikozilēšanas slimības sauc par CDG (no angļu valodas congenital disorders of glycosilation) sindromiem. Tās bieži izraisa nopietnus, dažkārt letālus, vairāku dažādu orgānu sistēmu (īpaši nervu sistēmas, muskuļu un zarnu) darbības traucējumus. Gandrīz visi iedzimtu glikozilācijas traucējumu (CDG) veidi ir novērojami zīdaiņa vecumā. Oligosaharīdu svarīgo bioloģisko funkciju dēļ gan glikoproteīnos, gan glikolipīdos, šo savienojumu nepareiza sintēze izraisa plašas multiorgānu klīniskas izpausmes, kas var ietvert vienu vai vairākas no šīm pazīmēm: psihomotorās un fiziskās attīstības aizture, hepatopātija, muskuļu hipotonija/neiroloģiskas anomālijas, hipoglikēmija, olbaltumvielu zaudēšanas enteropātija, acu anomālijas, imunoloģiskas atradnes, ādas anomālijas un skeleta sistēmas izmaiņas. Pie šīs slimību grupas pieder vairāk kā 40 tipi, kur katrai no tām ir savs specifisks glikozilēšanās traucējumu līmenis, klīniskie simptomi un izmaiņas specifiskā gēnā. Vairums no šiem tipiem tiek mantoti autosomāli recesīvā ceļā, ļoti maza daļa - ar X hromosomu saistītā ceļā. 42 |
| 7.11. Lizosomālās uzkrāšanās slimības | Lipidozes ir iedzimtu vielmaiņas traucējumu grupa, kuras gadījumā dažādās organisma šūnās un audos lipīdu metabolizēšanai nepieciešamo enzīmu deficīta dēļ uzkrājas kaitīgs lipīdu daudzums. Laika gaitā pārāk daudz lipīdu uzkrāšanās šūnās var izraisīt neatgriezeniskus šūnu un audu bojājumus, īpaši smadzenēs, perifērajā nervu sistēmā, aknās, liesā, sirdī un kaulu smadzenēs. Ar aknu iesaisti vairāk saistītas šādas lipidozes: Gošē slimība aptver klīnisko pazīmju virkni, sākot no perinatāli letāliem traucējumiem līdz asimptomātiskam tipam. Trīs galveno klīnisko tipu (1., 2. un 3.) un divu klīnisko formu (perinatāli letāla un kardiovaskulāra) raksturojums ir noderīgs prognozes un ārstēšanas noteikšanā. Kardiopulmonālas komplikācijas ir aprakstītas ar visiem klīniskajiem fenotipiem, lai gan to biežums un smagums atšķiras. 1.tipu raksturo klīnisku vai radioloģiskajos izmeklējumos konstatējamas kaulu slimības pazīmes (osteopēnijas, fokāli lītiski vai sklerotiski bojājumi un osteonekrozes), hepatosplenomegālijas, anēmijas, trombocitopēnijas, plaušu slimības un primāras centrālās nervu sistēmas slimības neesamības klātbūtne. Savukārt 2.tipu raksturo primāra centrālās nervu sistēmas iesaiste, kas sākas pirms divu gadu vecuma ar kavētu psihomotoro attīstību, kam raksturīga strauji progresējoša gaita ar letālu iznākumu divu līdz četru gadu vecumā. .tipu raksturo primāra centrālās nervu sistēmas slimība, kas sākas bērnībā. Slimībai ir lēni progresējoša gaita un dzīvildze sniedzas trešajā vai ceturtajā dzīves desmitgadē. Vissmagākā ir perinatāli letālā forma ir saistīta ar ihtioziformām vai kolodija ādas patoloģijām vai neimūnu augļa hidropsu. Savukārt kardiovaskulāro formu raksturo aortas un mitrālā vārstuļu kalcifikācija, viegla splenomegālija, radzenes apduļķošanās un supranukleāra oftalmoplēģija. Slimību apstiprina samazināts enzīma glikocerebrozidāzes līmenis kopā ar bialēliskiem patogēniem variantiem GBA1 gēnā. Nozīmīgi, ka slimībai ir pieejama enzīma aizvietojošā terapija.43 Nīmana Pika slimība – izšķir trīs formas. A tips, vissmagākā forma, sākas agrā zīdaiņa vecumā un biežāk sastopams aškenazi (Austrumeiropas) ebreju populācijā. Ascīts var rasties 3 līdz 6 mēnešu vecumā. Līdz sešu mēnešu vecumam zīdaiņiem attīstās smagi smadzeņu bojājumi, hepatosplenomegālija, intersticiāla plaušu slimība, trombocitopēnija ķiršu sarkans plankums tīklenē, dislipidēmija . Bērni ar šo tipu reti dzīvo ilgāk par 18 mēnešiem. B tips, kas sākas juvenīlā vecumā, parasti neietekmē pašas smadzenes, bet lielākajai daļai bērnu attīstās ataksija no muguras smadzenēm izejošo nervu bojājumu dēļ (perifēra neiropātija) un plaušu problēmas, kas progresē ar vecumu. Maziem bērniem var rasties ascīts. Pusaudža gados cilvēkiem ar B tipu bieži attīstās hepatosplenomegālija. Salīdzinot ar bērniem ar A tipu, bērni ar B tipu dzīvo ilgāk, taču plaušu problēmu dēļ viņiem laika gaitā var būt nepieciešams izmantot elpošanas atbalsta ierīces. C tips var parādīties agrā bērnībā vai attīstīties pusaudža vai pat pieaugušā vecumā, un tas biežāk sastopams spāņu izcelsmes puertorikāņu vidū. Cilvēkiem ar C tipu var būt smagi smadzeņu bojājumi, kas var izraisīt nespēju skatīties augšup un lejup, problēmas ar staigāšanu un rīšanu, progresējošu dzirdes un redzes zudumu, mācīšanās problēmas, uzvedības traucējumus un demenci. Simptomi ir zelte neonatālajā periodā, krampji, neskaidra runa, pēkšņs muskuļu tonusa zudums, kas izraisa kritienus, trīce un palielinātas aknas un liesa. Atkarībā no slimības smaguma pakāpes daži cilvēki ar C tipu mirst bērnībā, bet citi dzīvo līdz pilngadībai. Slimību apstiprina bialēliski patogēni varianti NPC1, NPC2 vai SMPD1 gēnos. ; 44;45 |
| 7.12. Holesterīna sintēzes deficīts | Iedzimtas holesterīna sintēzes kļūdas izraisa gan holesterīna deficītu, gan potenciāli bioaktīvo vai toksisko prekursoru sterolu līmeņa paaugstināšanos. Zināms, ka vairāki cilvēka malformācijas sindromi ir saistīti ar iedzimtām holesterīna sintēzes deficītu, piemēram, Smita-Lemli-Opica sindromu, desmosterolozes, latosterolozes, HEM displāzijas, ar X hromosomu saistītas dominantās punktveida hondrodisplāzijas formu, iedzimtas hemidisplāzijas ar ihtioziformu eritrodermu un ekstremitāšu defektu sindromu, sterola-C-4 metiloksidāzei līdzīgo deficīta un Antlija-Bikslera sindroma attīstību. Katrai no šīm slimībām ir izmaiņas specifiskos gēnos, kā arī noteiktas bioķīmiskās un metabolo izmeklējumu izmaiņas. 46 |
| 7.13. Iedzimta fruktozes intolerance | Pēc fruktozes, saharozes vai sorbīta uzņemšanas ar uzturu neārstēta iedzimta fruktozes nepanesība izpaužas kā vielmaiņas traucējumi (hipoglikēmija, pienskābes acidēmija, hipofosfatēmija, hiperurikēmija, hipermagniēmija, hiperalaninēmija) un klīniskas pazīmes iekļauj sliktu dūšu, vemšanu un vēdera darbības traucējumus; hronisku augšanas un/vai attīstības aizturi. Neārstēta fruktozes intolerance izpaužas, kad zīdaiņu uzturā papildus mātes pienam tiek ieviesti fruktozi un saharozi saturoši pārtikas produkti, vai agrākā vecumā - ja zīdainis saņem fruktozi saturošu piena maisījumu. Ja zīdainis uzņem lielu daudzumu fruktozes, viņam var attīstīties akūta letarģija, krampji un/vai progresējoša koma. Neārstēta fruktozes intolerance var izraisīt nieru un aknu mazspēju. Ja tā tiek atklāta un ārstēta, pirms rodas neatgriezeniski orgānu bojājumi, cilvēki ar fruktozes intoleranci var baudīt normālu dzīves kvalitāti. Ārstēšanā ietilpst izvairīšanās no fruktozi, saharozi, sukralozi un sorbītu saturošiem produktiem vai medikamentiem. Slimību apstiprina konstatēti bialēliski patogēni varianti ALDOB gēnā. 47 |
| 7.14.Galaktozēmija | Galaktozes metabolisma traucējumiem, kas saistāma ar aknu bojājumu, ir klasiskā galaktozēmija. Tā neārstētiem zīdaiņiem var izraisīt dzīvībai bīstamas komplikācijas, tostarp ēdināšanas problēmas, fiziskās attīstības aizturi, hepatocelulārus bojājumus, asiņošanu un E. coli sepsi, kas var rezultēties ar nāvi agrīnā neonatālā periodā. Ja pirmajās desmit dzīves dienās tiek nodrošināta diēta ar ierobežotu laktozi, jaundzimušo pazīmes parasti ātri izzūd un tiek novērstas aknu mazspējas, sepses un jaundzimušo nāves komplikācijas. Tomēr, neskatoties uz atbilstošu ārstēšanu jau no agrīna vecuma, bērniem ar klasisko galaktozēmiju joprojām ir paaugstināts attīstības aizture, valodas attīstības aizturi (sauktas par bērnības runas apraksiju un dizartriju) un motorisko funkciju attīstības aizture. Gandrīz visām sievietēm ar klasisko galaktozēmiju izpaužas hipergonadatropisks hipogonādisms vai priekšlaicīga olnīcu mazspēja (POI). Par slimību jādomā, ja paaugstināts galaktozes-1-fosfāta līmenis, ko Latvijā nosaka jaundzimušo skrīningā, un/vai GALT enzīma aktivitātes līmeņa samazināšanu, bet slimību apstiprina bialēliski patogēni varianti GALT gēnā. 48 |
| 7.15. Mitohondriālas slimības | Slimības ar primāriem mitohondriju traucējumiem ir klīniski heterogēna slimību grupa, kas rodas mitohondriju elpošanas ķēdes disfunkcijas rezultātā. Mitohondriju elpošanas ķēde ir būtiskais pēdējais kopīgais aerobās vielmaiņas ceļš; audi un orgāni, kas ir ļoti atkarīgi no aerobās vielmaiņas, ir galvenokārt iesaistīti mitohondriju traucējumos. Ģenētiskie cēloņi var būt gan izmaiņas mitohondriālā DNS gēnos (mtDNS), gan kodola DNS gēnos (nDNS). Vairākas mitohondriālās slimības ietver vairāku orgānu sistēmu iesaisti un bieži vien izpaužas ar izteiktām neiroloģiskām un miopātiskām iezīmēm. Mitohondriju traucējumi var parādīties jebkurā vecumā. Lai gan sākotnēji tika uzskatīts, ka nDNS mitohondriju traucējumi parādās bērnībā, bet mtDNS traucējumi - vēlīnā bērnībā vai pieaugušā vecumā, jaunākie sasniegumi ir parādījuši, ka daudzi mtDNS traucējumi parādās bērnībā, un daudzi nDNS mitohondriju traucējumi parādās pieaugušā vecumā. Biežākās mitohondriju traucējumu klīniskās pazīmes ir ptoze, ārēja oftalmoplēģija, proksimālā miopātija un slodzes nepanesamība, kardiomiopātija, sensorineirāls kurlums, redzes nerva atrofija, pigmentāra retinopātija un cukura diabēts. Centrālās nervu sistēmas atradumi bieži ir svārstīga encefalopātija, krampji, demence, migrēna, insultam līdzīgas epizodes, ataksija un spazmas. Horeja un demence var būt arī izteiktas pazīmes. Vairākām mitohondriālajām slimībām raksturīga arī metabola dekompensācija ar raksturīgām paaugstinātām transamināzēm, hipoglikēmiju un paaugstinātu laktāta līmeni. Slimība apstiprināma ar patogēnu variantu apstiprināšanu kādā no mitohondriālu izraisītu slimību gēniem. 49 |
| **7.16. Ornitīna transkarbamilāzes (OTC) deficīts ** | Slimība var rasties kā smaga jaundzimušo slimība vīriešiem (reti sievietēm) un kā postneonatāla slimība (pazīstama arī kā "vēlīna sākuma" vai daļēja deficīta) vīriešiem un sievietēm. Vīriešiem ar smagu jaundzimušā OTC deficītu dzimšanas brīdī ir asimptomātiski, bet pirmajā dzīves nedēļā, visbiežāk dzīves otrajā vai trešajā dienā, viņiem rodas hiperamonēmijas simptomi, un parasti viņi ir katastrofāli slimi, kad nonāk pie ārsta. Pēc veiksmīgas jaundzimušā hiperamonēmijas komas ārstēšanas šiem zīdaiņiem var viegli atkal rasties hiperamonēmija, neskatoties uz atbilstošu ārstēšanu; viņiem parasti ir nepieciešama aknu transplantācija, lai uzlabotu dzīves kvalitāti. Vīriešiem un heterozigotām sievietēm ar postneonatālu (daļēju) OTC deficīts var rasties no zīdaiņa vecuma līdz vēlākai bērnībai, pusaudža vecumam vai pieauguša cilvēka vecumam. Neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes, stresa faktori var izraisīt hiperamonēmisku krīzi, un tā var kļūt par dzīvībai bīstamu notikumu jebkurā vecumā un jebkurā dzīves situācijā. Visiem indivīdiem ar OTC deficītu tipiskas neiropsiholoģiskas komplikācijas ir attīstības aizkavēšanās, mācīšanās traucējumi, intelektuālā atpalicība, uzmanības deficīta/hiperaktivitātes traucējumi. Slimību apstiprina samazināta enzīma aktivitāte aknās, paaugstināta ornitīna koncentrācija urīnā kopā ar patogēna varianta klātbūtni OTC gēnā. 50 |
| 7.17. Peroksisomālie traucējumi | Peroksisomu bioģenēzes traucējumi jeb Zelvēgera slimības spektrs ir fenotipiski nenodalāma slimību grupa, kas variē no smagas līdz vieglai pakāpei. Lai gan atsevišķi fenotipi, piemēram, Zelvēgera sindroms [ZS], jaundzimušo adrenoleikodistrofija [NALD] un zīdaiņu Refsuma slimība [IRD]) tika aprakstīti agrāk, pirms šī spektra bioķīmiskās un molekulārās bāzes tika pilnībā noteiktas, termins Zelvēgera slimības spektrs (ZSS) tagad tiek lietots, lai apzīmētu visus indivīdus ar defektu vienā no ZSD-PEX gēniem neatkarīgi no fenotipa. Personas ar ZSS parasti nonāk ārstu uzmanības centrā jaundzimušā periodā vai vēlāk bērnībā. Jaundzimušo vecumā pacienti ir hipotoniski un ir ēšanas traucējumi. Viņiem ir specifiskas pazīmes sejā, iedzimtas anomālijas (neironu migrācijas defekti, kas saistīti ar jaundzimušā krampjiem, nieru cistas un ceļa skriemeļa un garo kaulu punktveida izaugumi [hondrodysplasia punctata]), kā arī aknu slimība, kas var būt smaga. Zīdaiņiem ar smagu ZSS ir smagi traucējumi un viņi parasti mirst pirmajā dzīves gadā, parasti bez attīstības progresa. Personām ar vidēji smagu/vieglu ZSS nav iedzimtu anomāliju, bet gan progresējoša peroksisomu disfunkcija, kas dažādā veidā izpaužas kā jušanas zudums (sekundāri tīklenes distrofijas un sensorineirāla dzirdes zuduma dēļ), neiroloģiska iesaistīšanās (ataksija, polineiropātija un leikodistrofija), aknu disfunkcija, virsnieru mazspēja un nieru oksalāta akmeņi. Lai gan hipotonija un attīstības aizkavēšanās ir tipiskas, intelekts var būt normāls. Dažiem ir osteopēnija; gandrīz visiem ir ameleoģenēzes imperfecta sekundārajos zobos. Slimību apstiprina bialēliski patogēni varianti kādā no ar peroksisomu traucējumiem raksturīgā gēnā. 51 |
| 7.18. Taukskābju oksidācijas traucējumi | Iedzimtas vielmaiņas slimību grupa, ko izraisa vai nu mitohondriju β-oksidācijas, vai taukskābju transporta traucējumi ar izmainītu karnitīna transporta ceļu. Slimības pēc patoģenēzes var iedalīt garo, īso un ļoti garo taukskābju oksidācijas traucējumu grupās. Slimību izpausmes būs atkarīgas no konkrētā traucējuma, taču var būt novērojami kopīgi elementi, un nepieciešama ir līdzīga ārstēšana. Sākotnējās slimību izpausmes jaundzimušā periodā ar smagiem simptomiem ietver kardiomiopātiju, savukārt zīdaiņa vecumā un bērnībā bieži sastopama aknu disfunkcija un hipoketotiska hipoglikēmija. Epizodiska rabdomiolīze ar paaugstinātu kreatīnfosfokināzes līmeni bieži ir sākotnējā izpausme pusaudža gados vai vēlākā vecumā ; lai gan šie simptomi lielākajai daļai var attīstīties jebkurā vecumā. Visu taukskābju oksidācijas traucējumu ārstēšana ietver stingru izvairīšanos no badošanās vai maltīšu izlaišanas, agresīvu ārstēšanu slimības laikā un karnitīna aizvietošana, ja nepieciešams. Garo ķēžu taukskābju oksidācijas traucējumi atšķiras ar to, ka tiem nepieciešama diēta ar ierobežotu tauku saturu un vidējas ķēdes triglicerīdu (MCT) eļļas un bieži vien dokozaheksaēnskābes (DHA) papildināšana — neaizstājama taukskābe, kas ir svarīga smadzeņu, redzes un imūnsistēmas funkcijām, kā arī taukos šķīstošo vitamīnu deficīta profilaksei. Šī ir autosomāli recesīvu slimību grupa, kas saistīta ar augstu saslimstību un mirstību risku, taču iespējama agrīna diagnostika, jo tās ir iekļautas jaundzimušo skrīningā un līdz ar to ārstēšanas agrīna uzsākšana uzlabo rezultātus. Šajā grupā ietilpst apmēram 11 slimības, kuras apstiprina ar bialelisku patogēnu variantu apstiprināšanu kādā no specifiskiem gēniem. 52 |
| 7.19. Tirozinēmija | Neārstēta I tipa tirozinēmija parasti izpaužas maziem zīdaiņiem ar smagu aknu iesaisti vai vēlāk pirmajā dzīves gadā ar aknu un nieru kanāliņu disfunkciju, kas saistāma ar augšanas traucējumiem un rahīta attīstību. Neārstētiem bērniem var būt atkārtotas, bieži vien neatpazītas neiroloģiskas krīzes, kas ilgst vienu līdz septiņas dienas un var ietvert garīgā stāvokļa izmaiņas, sāpes vēderā, perifēru neiropātiju un/vai elpošanas mazspēju, kam nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija. Nāve neārstētam bērnam parasti iestājas līdz desmit gadu vecumam, parasti aknu mazspējas, neiroloģiskas krīzes vai hepatocelulāras karcinomas dēļ. Kombinēta ārstēšana ar nitisinonu un diētu ar zemu tirozīna saturu nodrošina augstu izdzīvošanas rādītāju, normālu augšanu, uzlabo aknu darbību, , nieru kanāliņu acidozes korekciju un mazina sekundārā rahīta pazīmes . Slimību apstiprina enzīma fumarilacetoacetāzes samazināts līmenis un bialēliski patogēni varianti FAH gēnā. 53 |
| 7.20. Žultsskābju sintēzes deficīts | Slimību grupa ar primāru holestāzi, ko izraisa žultsskābju sintēzes traucējumi. Šie traucējumi, kas parasti sākas agrā zīdaiņa vecumā vai bērnībā, raksturojas ar taukos šķīstošo vitamīnu deficītu ar augšanas deficītu. Žultsskābju sintēzes defekti var bojāt aknas divos galvenajos veidos – izmainītās žultsskābjes izmaina žults plūsmu žultsvados, kā rezultātā rodas holestāze; vai žultsskābju sintēzes procesā radušos starpproduktu/metabolītu uzkrāšanās aknās, kas ir toksiska hepatocītiem. Šajā grupa ietilpst vismaz 6 slimības ar atšķirīgiem patoģenētiskajiem mehānismiem, izmainītiem bioķīmiskajiem laboratorajiem rādītājiem un izmaiņām specifiskos gēnos. 54 |
| 7.21. Muskuļu distrofijas | Plaša slimību grupa, kurā ietilpst slimības ar primāru muskuļu bojājumu. Aknu transamināžu paaugstināšanas saistāmas ar muskuļu transamināžu frakcijas palielināšanos. |
Informācija par pakalpojumu samaksu
| Tests/ izmeklējums | Kuri pakalpojumi un pie kādiem priekšnoteikumiem tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem; kuri pakalpojumi netiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem un samaksa jāveic no pacienta personīgajiem līdzekļiem |
|---|---|
| Bilirubīns,Tiešās frakcijas bilirubīns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| ALAT | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| ASAT | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ar ģimenes ārsta nosūtījumu, ja pacients lieto statīnu terapiju vai bioloģisko medikamentu terapiju, vai ar hepatologa, infektologa, kardiologa, bērnu kardiologa, neirologa, onkologa, bērnu hematoonkologa, onkologa ķīmijterapeita, ārsta ģenētiķa, bērnu pneimonologa, bērnu gastroenterologa, bērnu alergologa, pediatra reimatologa vai bērnu reimatologa nosūtījumu, kā arī apmaksā ar SIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca” gastroenterologa, ķirurga, transplantologa nosūtījumu pacientiem periodā pirms un pēc aknu transplantācijas. Tāpat ambulatori šo manipulāciju apmaksā ar ģimenes ārsta vai ārsta speciālista nosūtījumu pacientiem, kuri saņem valsts apmaksātu parenterālu barošanu. |
| GGT (gamma glutamiltransferāze) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| SF (sārmainā fosfatāze) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| KFK (kreatīnfosfokināze) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Albumīns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Kopējais olbaltums (asinīs) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Glikozes līmenis asinīs (glikēmija) | Apmaksā arī ambulatori. Manipulācija tiek ņemta vērā, veicot ģimenes ārsta darbības gada kvalitātes novērtēšanu atbilstoši līguma nosacījumiem. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Pilna asins aina | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā, izņemot grūtnieces un gadījumu, ja ir akūta un hroniska slimība. |
| Retikulocīti | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Leikocitārā formula un eritrocītu, trombocītu morfoloģija un skaitīšana mikroskopiski | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| LDH (laktātdehidrogenāze) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Fe (dzelzs) | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā, izņemot ar hematologa, bērnu hematoonkologa, ārsta ģenētiķa, bērnu gastroenterologa vai pediatra nosūtījumu, vai izmeklējums nepieciešams grūtniecei. |
| Ferritīns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem . |
| Transferīna piesātinājums | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Kopējais holesterīns | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā, izņemot gadījumus, ja pacients lieto statīnu terapiju vai bioloģisko medikamentu terapiju vai pacientam ir sirds asinsvadu slimību risks, vai ar bērnu psihiatra, bērnu gastroenterologa, pediatra, bērnu nefrologa vai ārsta ģenētiķa nosūtījumu, vai pacientiem ar ģimenes ārsta nosūtījumu un diagnozi Z03.5, veicot sirds un asinsvadu slimību riska vērtējumu 40, 45 50, 55, 60 un 65 gadu vecumā, kā arī apmaksā ar SIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca” hepatologa, infektologa, gastroenterologa, ķirurga, transplantologa nosūtījumu pacientiem periodā pirms un pēc aknu transplantācijas. Tāpat biežāk kā vienu reizi kalendārā gadā apmaksā arī pacientiem, kuri saņem valsts apmaksātu parenterālu vai enterālu (caur zondi vai mākslīgi izveidotu atveri) barošanu. Ģimenes ārstam samaksa par šo manipulāciju tiek veikta, ja to norāda par ģimenes ārsta praksē sniegtiem veselības aprūpes pakalpojumiem pacientiem pie diagnozēm E03–E03.8, E10-E27, I10–I15.9, I20-I22.9, I24-I50.9, I60–I70.2, Z03.5. Manipulācija tiek ņemta vērā, veicot ģimenes ārsta darbības gada kvalitātes novērtēšanu atbilstoši līguma nosacījumiem. |
| Triglicerīdi | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā no 45 gadu vecuma, izņemot gadījumus, ja pacients lieto statīnu terapiju vai bioloģisko medikamentu terapiju vai pacientam ir sirds asinsvadu slimību risks, vai ar bērnu psihiatra, bērnu reimatologa, bērnu gastroenterologa, bērnu hematoonkologa, pediatra vai ārsta ģenētiķa nosūtījumu, kā arī apmaksā ar SIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca” hepatologa, infektologa, gastroenterologa, ķirurga, transplantologa nosūtījumu pacientiem periodā pirms un pēc aknu transplantācijas vai pacientiem ar ģimenes ārsta nosūtījumu un diagnozi Z03.5, veicot sirds un asinsvadu slimību riska vērtējumu 40, 45 50, 55, 60 un 65 gadu vecumā. Tāpat biežāk kā vienu reizi kalendārā gadā apmaksā arī pacientiem, kuri saņem valsts apmaksātu parenterālu vai enterālu (caur zondi vai mākslīgi izveidotu atveri) barošanu. Ģimenes ārstam samaksa par šo manipulāciju tiek veikta, ja to norāda par ģimenes ārsta praksē sniegtiem veselības aprūpes pakalpojumiem pacientiem pie diagnozēm E03–E03.8, E10-E27, I10–I15.9, I25–I50.9, I60– I70.2, Z03.5. Manipulācija tiek ņemta vērā, veicot ģimenes ārsta darbības gada kvalitātes novērtēšanu atbilstoši līguma nosacījumiem. |
| ZBL (zema blīvuma holesterīns) | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā no 45 gadu vecuma, izņemot gadījumu, ja pacients lieto statīnu terapiju vai bioloģisko medikamentu terapiju vai pacientam ir sirds asinsvadu slimību risks, vai ar ārsta ģenētiķa, bērnu psihiatra, bērnu reimatologa, bērnu gastroenterologa vai bērnu nefrologa nosūtījumu, vai pacientiem ar ģimenes ārsta nosūtījumu un diagnozi Z03.5, veicot sirds un asinsvadu slimību riska vērtējumu 40, 45 50, 55, 60 un 65 gadu vecumā, kā arī apmaksā ar SIA “Paula Stradiņa klīniskās universitātes slimnīca” hepatologa, infektologa, gastroenterologa, ķirurga, transplantologa nosūtījumu pacientiem periodā pirms un pēc aknu transplantācijas. Tāpat biežāk kā vienu reizi kalendārā gadā apmaksā arī pacientiem, kuri saņem valsts apmaksātu parenterālu vai enterālu (caur zondi vai mākslīgi izveidotu atveri) barošanu. Manipulācija tiek ņemta vērā, veicot ģimenes ārsta darbības gada kvalitātes novērtēšanu atbilstoši līguma nosacījumiem. |
| ABL (augsta blīvuma holesterīns) | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ne biežāk kā vienu reizi kalendāra gadā no 45 gadu vecuma, izņemot gadījumus, ja pacients lieto statīnu terapiju vai bioloģisko medikamentu terapiju vai pacientam ir sirds asinsvadu slimību risks, vai ar ārsta ģenētiķa, bērnu reimatologa vai bērnu nefrologa nosūtījumu. |
| APTL (aktivētais parciālais tromboplastīna laiks) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Fibrinogēns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| INR | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Protrombīna indekss | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Urea (urīnviela) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Kreatinīns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Haptoglobīns | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| ANA (antinukleārās antivielas) ANA noteikšana HEP-2 šūnu kultūrā (skrīnings – netiešā imūnfluorescence) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Anti-SMA (antivielas pret gludajiem muskuļiem) | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Anti-LKM1 (aknu nieru mikrosomu antivielas 1.tips) | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| AMA (anti mitohondriālās antivielas) | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Anti-SLA/LP (aknu/aknu-aizkuņģa dziedzera antigēna antivielas) | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| pANCA (perinukleārās antineitrofilās antivielas)- (skrīnings – netiešā imūnfluorescence) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Ceruloplazmīns | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Varš asinīs (serumā) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Varš diennakts urīnā | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Varš diennakts urīnā pēc pencilamīna proves | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Laktāts | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Amonjaks | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem |
| Alfa-1 antitripsīna līmenis asinīs | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Anti HAV IgM | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem . |
| HBsAg | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Anti-HBs (kvantitatīvi) | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Anti HCV | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Anti HEV IgM | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Anti-CMV – IgM | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā bērniem un grūtniecēm, imūnkompromitētiem (HIV inficētiem) pacientiem. |
| Anti-CMV – IgG | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā bērniem un grūtniecēm, imūnkompromitētiem (HIV inficētiem) pacientiem. |
| Anti-EBV IgM | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā bērniem un imūnkompromitētām personām, kā arī ar ģimenes ārsta nosūtījumu pacientiem ar diagnozi Z03.181. |
| Anti-EBV IgG | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā bērniem un imūnkompromitētām personām, kā arī ar ģimenes ārsta nosūtījumu pacientiem ar diagnozi Z03.181. |
| Adenovīruss IgA av | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Adenovīruss IgG av | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Parvo B19 IgM | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums . |
| Parvo B19 IgG | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Anti-HIV 1, HIV 2 + HIV Ag. Imūnķīmiskās metodes | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Sifiliss – TPHA | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| Enterovīrusu (Koksaki) av IgA kl.not. | Nacionālais Veselības dienests ambulatori neapmaksā, maksas izmeklējums. |
| Aminoskābju noteikšana asinīs | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ar ārsta ģenētiķa nosūtījumu. |
| Aminoskābju noteikšana urīnā | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ar ārsta ģenētiķa nosūtījumu. |
| Organisko skābju noteikšana urīnā | Ambulatori šo manipulāciju apmaksā ar ārsta ģenētiķa vai bērnu reimatologa nosūtījumu. |
| Acilkarnitīnu noteikšana serumā | Apmaksā ar ārsta ģenētiķa, bērnu neirologa, bērnu endokrinologa un pediatra nosūtījumu. |
| Gēnu paneļu analīzi ar jaunākās paaudzes sekvencēšanu (NGS) | Apmaksā VSIA "Bērnu klīniskā universitātes slimnīca" reto slimību diagnostikai ar klīniskās universitātes slimnīcas medicīnas ģenētiķa nosūtījumu pēc konsīlija lēmuma, kurā piedalījies vismaz viens medicīnas ģenētiķis |
| Sviedru prove | Ambulatori samaksa par šo manipulāciju tiek veikta, ja to norāda pneimonologi, bērnu pneimonologi, alergologi, bērnu alergologi, ģimenes ārs |
| USG vēdera dobumam | Apmaksā arī ambulatori. Šobrīd nav nosūtījuma ierobežojumu, tas atļauts gan ģimenes ārstiem, gan speciālistiem par valsts budžeta līdzekļiem. |
| MRHP | Stacionārā veicams izmeklējums un ambulatori ar speciālista nosūtījumu. |
Informatīvs materiāls pacientam
Par retām aknu slimībām būtu jādomā tādos gadījumos, kad kādam ģimenē ir kāda no šīm diagnozēm vai arī, ja ir bijušas neskaidras aknu slimības vai nāves gadījumi no neskaidrām aknu slimībām. Tās var ilgstoši noritēt bez noteiktām pazīmēm vai sūdzībām, retāk, ar akūtu simptomātiku.
Aknu slimības var izpausties dažādi, gan ilgstoši noritot bez noteiktām pazīmēm vai sūdzībām, gan arī strauji pasliktinoties veselības stāvoklim kā akūta aknu mazspēja.
Kas ir aknu mazspēja? Akūta aknu mazspēja ir aknu funkcijas zudums, kas iestājas strauji – dažu dienu vai nedēļu laikā – parasti cilvēkam, kuram iepriekš nav bijušas aknu slimības. Akūta aknu mazspēja ir relatīvi reta (1-10 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju gadā) un ir dzīvībai bīstama.
Akūta aknu mazspēja rodas, ja smagi bojāti aknu audi dažādu iemeslu dēļ. Bērniem līdz pat 50 % gadījumu nav iespējams noteikt cēloni.
Sākotnējie simptomi var būt slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā un nogurums, kam pievienojas ādas un acu ābolu dzelte, palielināts vēders šķidruma uzkrāšanās dēļ, trīce, vispārēja slikta pašsajūta (nespēks), miegainība, elpai var būt “sinepju” vai salds aromāts, kā arī dezorientācija vai apjukums (aknu encefalopātija). Aknu encefalopātiju pavada neiroloģiski simptomi, piemēram, apātija, miegainība un apjukums.
Akūtas akūtas aknu mazspējas cēloņi bērnībā atšķiras atkarībā no pieaugušo vecuma, un tos var iedalīt infekcijas, imunoloģiskos, metaboliskos un ar toksīniem vai zālēm saistītos cēloņos. Vīrusu hepatīts, īpaši herpes simplex, ir izplatīts jaundzimušajiem, vielmaiņas slimības biežāk sastopamas zīdaiņiem, bet autoimūnais hepatīts un saindēšanās ar paracetamolu biežāk sastopama vecākiem bērniem. Pēdējos gados modernās molekulārās ģenētiskās metodes ir atklājušas jaunus akūtas aknu mazspējas ģenētiskos cēloņus bērniem.
Ja iepriekš veselam bērnam pēkšņi parādās dzelte un/vai citi simptomi, medicīniskā palīdzība jāmeklē nekavējoties, jo akūta aknu mazspēja ir potenciāli dzīvībai bīstams stāvoklis. Akūta aknu mazspēja ir viens no biežākiem iemesliem aknu transplantācijai kā vienīgā ārstēšanas metode. Vairāk informācijas skatīt: https://rare-liver.eu/patients/understand-your-diagnosis/acute-liver-failure/
Jaundzimušo holestāze. Dzelte zīdaiņa vecumā ir reti sastopama, bet potenciāli nopietna problēma, kas var norādīt uz iespējamu aknu un žultsceļu saslimšanu. Lai ārstēšana būtu sekmīga un prognoze optimāla, svarīgi, lai holestātisko dzelti savlaicīgi atklātu primārās aprūpes ārsts un nosūtītu pie bērnu gastroenterologa tālākai diagnostikai un ārstēšanai.
Informējiet savu ārstu nekavējoties, ja:
- Dzelte joprojām vērojama zīdainim pēc 14 dienu vecuma;
- Spilgti dzeltens vai tumšs urīns;
- Ļoti gaišas krāsas izkārnījumi;
- Palielinās vēdera apjoms;
- Mazulis atsakās ēst;
- Parādās asinsizplūdumi.
Autoimūnais hepatīts (AIH) rodas kad imūnsistēma kļūdaini uzbrūk paša organisma aknu šūnām, izraisot bojājumus un iekaisumu. AIH var tikt diagnosticēts jebkurā vecumā, un tas biežāk skar sievietes nekā vīriešus. Slimības cēloņi joprojām nav zināmi. Pētījumi liecina, ka dažiem cilvēkiem ir ģenētiska nosliece uz AIH, un slimības sākšanos var veicināt kāds izraisītājs (piemēram, pārslimota infekciju slimība vai kāds cits faktors), taču tas nav saistīts ar pacienta rīcību. Dažiem cilvēkiem AIH attīstās lēni, bez simptomiem vai ar ļoti viegliem, nespecifiskiem simptomiem. Taču nelielai daļai pacientu AIH attīstās strauji un nepieciešama hospitalizācija. Apmēram trešdaļai pacientu smagi aknu bojājumi (aknu ciroze) var būt attīstījušies jau līdz diagnozes noteikšanas brīdim.
Primārs biliārs holangīts (PBH) ir hroniska iekaisīga autoimūna aknu slimība, kas skar mazos intrahepatiskos žultsvadus. 90% PBH pacientu ir sievietes, un lielākajai daļai diagnoze tiek noteikta vecumā no 35 līdz 55 gadiem. Laika gaitā PBH var izraisīt fibrozi un cirozi. Autoimūnas slimības gadījumā imūnsistēma uzbrūk paša organisma audiem, un PBH gadījumā antivielas ir vērstas pret mazajiem žultsceļiem, izraisot holestāzi (klīniski vēro dzelti). Hronisks aknu iekaisums iznīcina aknu šūnas, kā rezultātā veidojas aknu fibroze. Tā sekas ir pakāpeniska aknu funkcijas pasliktināšanās līdz brīdim, kad fibroze pāriet cirozē. Ir iespējams dzīvot ar cirozi, taču ir ļoti svarīgi stingri ievērot ārsta norādījumus un regulāri sekot līdzi veselības stāvoklim.
Primārs sklerozējošs holangīts (PSH) (PSH) ir reta, ar imūnsistēmu saistīta aknu slimība, kas izraisa rētaudu veidošanos (sklerozēšanos) pēc iekaisuma žultsvados (holangīta). Tas nozīmē, ka žults, kas plūst caur žultsvadiem uz zarnām, nevar pienācīgi aizplūst un uzkrājas aknās. Dažiem cilvēkiem tas var izraisīt infekciju. PSH visbiežāk tiek diagnosticēta vecumā no 30 līdz 50 gadiem, taču tā var skart arī bērnus. Slimība nedaudz biežāk sastopama vīriešiem nekā sievietēm. Lielākajai daļai cilvēku ar PSH ir arī viena vai vairākas ar imūnsistēmu saistītas slimības, īpaši iekaisīgas zarnu slimības.
Overlap (pārklāšanās) sindroms tiek lietots, lai apzīmētu stāvokļus, kuros novērojamas vairāk nekā vienas no trim autoimūnajām aknu slimībām– autoimūnā hepatīta (AIH), primārā biliārs holangīta (PBH) un primārā sklerozējošā holangīta (PSH) – bioķīmiskās, seroloģiskās, imunoloģiskās, histoloģiskās vai holangiogrāfiskās pazīmes.
IgG4 saistītā slimība ir stāvoklis, kurā organisma imūnsistēma kļūdaini uzbrūk dažādiem orgāniem, tostarp aknām. Viena no biežākajām izpausmēm ir IgG4 saistīts sklerozējošs holangīts, kas specifiski ietekmē žultsvadus. Šie vadi, kas pārvada žulti no aknām uz žultspūsli un zarnām, kļūst iekaisuši un sabiezējuši IgG4 izraisītās imūnās reakcijas dēļ, kas izraisa fibrozi (rētaudu veidošanos).
Vilsona slimība ir reta iedzimta slimība, kas izraisa vara uzkrāšanos aknās, smadzenēs un citos svarīgos orgānos. Lielākajai daļai cilvēku ar Vilsona slimību diagnoze tiek noteikta vecumā no 5 līdz 35 gadiem. Vilsona slimības pacientiem varš netiek pienācīgi izvadīts un uzkrājas organismā, iespējams pat sasniedzot dzīvībai bīstamu līmeni. Ja slimība tiek diagnosticēta savlaicīgi, tā ir ārstējama, un daudzi cilvēki ar šo slimību dzīvo pilnvērtīgu dzīvi.
Hemohromatoze ir slimība, ko raksturo pārmērīga dzelzs uzkrāšanās ķermeņa audos, kas izraisa dažādu orgānu darbības traucējumus. Parasti dzelzs uzsūkšanās organismā tiek stingri regulēta, taču hemohromatozes gadījumā ķermenis uzsūc pārāk daudz dzelzs, kuru tas nespēj izvadīt. Eiropas iedzīvotājiem pārsvarā sastopama ir iedzimtā hemohromatoze. Simptomi parasti parādās pieaugušā vecumā un var ietvert nogurumu, locītavu sāpes, neparasti tumšāku ādas krāsu un citus simptomus. Diagnozi nosaka, izmantojot asins analīzes, lai noteiktu dzelzs līmeni, kā arī veicot ģenētisko testēšanu.
Alfa1-antitripsīna deficīts ir iedzimta ģenētiska slimība, kas Eiropā skar aptuveni 1 no 2500 cilvēkiem. Tā ir arī sistēmiska slimība, kas nozīmē, ka var tikt skarti dažādi orgāni (aknas, plaušas, āda, asinsvadi, imunitāte utt.). Galvenokārt tā palielina jutību pret plaušu slimībām pieaugušajiem (emfizēma – plaušu audu blīvuma zudums, līdzīgi kā smēķētājiem) un aknu slimībām gan bērniem, gan pieaugušajiem.
Atsauces:
1 Richards S, Aziz N, Bale S, Bick D, Das S, Gastier-Foster J, Grody WW, Hegde M, Lyon E, Spector E, Voelkerding K, Rehm HL; ACMG Laboratory Quality Assurance Committee. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015 May;17(5):405-24. doi: 10.1038/gim.2015.30. Epub 2015 Mar 5. PMID: 25741868; PMCID: PMC4544753
2 Costa, J.M., et al., Incidental hypertransaminasemia in children-a stepwise approach in primary care. Eur J Pediatr, 2023. 182(4): p. 1601-1609.
3 Zou, Y.G., et al., Challenges in pediatric inherited/metabolic liver disease: Focus on the disease spectrum, diagnosis and management of relatively common disorders. World J Gastroenterol, 2023. 29(14): p. 2114-2126.
4 Kyalwazi, B., P. Kudaravalli, and S. John, *Caroli Disease, in StatPearls. *2025: Treasure Island (FL).
5 Soares, K.C., et al., Pediatric choledochal cysts: diagnosis and current management. Pediatr Surg Int, 2017. 33(6): p. 637-650.
6 Mieli-Vergani, G., et al., Diagnosis and Management of Pediatric Autoimmune Liver Disease: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 66(2): p. 345-360.
7 Kelly, D., et al., Atlas of Pediatric Hepatology. 1st 2018. ed. 2018, Cham: Springer International Publishing : Imprint: Springer.
8 Catzola, A. and P. Vajro, Management options for cholestatic liver disease in children. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 11(11): p. 1019-1030.
9 Fawaz, R., et al., Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 64(1): p. 154-168.
10 Feldman, A.G. and R.J. Sokol, Neonatal cholestasis: emerging molecular diagnostics and potential novel therapeutics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2019. 16(6): p. 346-360.
11 Grant, L.M., et al., Gilbert Syndrome, in StatPearls. 2025: Treasure Island (FL).
12 Schonfeld, E.A. and R.S. Brown, Jr., Genetic Causes of Liver Disease: When to Suspect a Genetic Etiology, Initial Lab Testing, and the Basics of Management. Med Clin North Am, 2019. 103(6): p. 991-1003.
13 Ha, V.H., J. Jupp, and R.Y. Tsang, Oncology Drug Dosing in Gilbert Syndrome Associated with UGT1A1: A Summary of the Literature. Pharmacotherapy, 2017. 37(8): p. 956-972.
14 Shaffer, E.A., *Gallbladder sludge: what is its clinical significance? *Curr Gastroenterol Rep, 2001. 3(2): p. 166-73.
15 Cynthia W Ko, Sum P Lee, Biliary sludge and cholecystitis, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Volume 17, Issue 3, 2003, Pages 383-396,ISSN 1521-6918, https://doi.org/10.1016/S1521-6918(03)00026-X.
16 Zdanowicz, K., et al., The Etiology of Cholelithiasis in Children and Adolescents-A Literature Review. Int J Mol Sci, 2022. 23(21).
17 European Association for the Study of the, L., EASL-ERN Clinical Practice Guidelines on Wilson's disease. J Hepatol, 2025.Feb 22:S0168-8278(24)02706-5. doi: 10.1016/j.jhep.2024.11.007. Epub ahead of print. PMID: 40089450
18 Mack, C.L., et al., Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2020. 72(2): p. 671-722.
19 European Association for the Study of the, L., EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis. J Hepatol, 2025.May 10:S0168-8278(25)00173-4.doi: 10.1016/j.jhep.2025.03.017.
20 European Association for the Study of the, L., EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol, 2017. 67(1): p. 145-172.
21 Lindor, K.D., et al., Primary biliary cholangitis: 2021 practice guidance update from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2022. 75(4): p. 1012-1013.
22 European Association for the Study of the, L., EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol, 2022. 77(3): p. 761-806.
23 Chapman, M.H., et al., British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut, 2019. 68(8): p. 1356-1378.
24 https://www.orpha.net/en/disease/detail/562639?name=overlapp%20syndrome&mode=name
25 Della-Torre, E., et al., Identification of red flags for IgG4-related disease: an international European Reference Network for Rare Connective Tissue Diseases framework. Lancet Rheumatol, 2025. 7(1): p. e64-e71.
26 Lohr, J.M., et al., European Guideline on IgG4-related digestive disease - UEG and SGF evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J, 2020. 8(6): p. 637-666.
27 Barton JC, Parker CJ. HFE-Related Hemochromatosis. 2000 Apr 3 [Updated 2024 Apr 11]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1440/
28 Liu Yin, J., et al., Guideline Review: European Association for the Study of Liver (EASL) Clinical Practice Guidelines on Haemochromatosis. J Clin Exp Hepatol, 2023. 13(4): p. 649-655.
29 Stoller, J.K., V. Hupertz, and L.S. Aboussouan, Alpha-1 Antitrypsin Deficiency, in GeneReviews((R)), M.P. Adam, et al., Editors. 1993: Seattle (WA).Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1519/
30 Sandhaus, R.A., et al., The Diagnosis and Management of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency in the Adult. Chronic Obstr Pulm Dis, 2016. 3(3): p. 668-682.
31 European Association for the Study of the, L., EASL Clinical Practice Guidelines on genetic cholestatic liver diseases. J Hepatol, 2024. 81(2): p. 303-325.
32 Stoller JK, Hupertz V, Aboussouan LS. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency. 2006 Oct 27 [Updated 2023 Jun 1]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1519/
33 Savant A, Lyman B, Bojanowski C, et al. Cystic Fibrosis. 2001 Mar 26 [Updated 2024 Aug 8]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1250/
34 Weiss KH, Schilsky M. Wilson Disease. 1999 Oct 22 [Updated 2023 Jan 12]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1512/
35 Barton JC, Parker CJ. HFE-Related Hemochromatosis. 2000 Apr 3 [Updated 2024 Apr 11]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1440/
36 Burgmaier K, Gimpel C, Schaefer F, et al. Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease – PKHD1. 2001 Jul 19 [Updated 2024 Apr 4]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1326/
37 A Siddiqi I, Tadi P. Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559317/
38 Spinner NB, Loomes KM, Krantz ID, et al. Alagille Syndrome. 2000 May 19 [Updated 2024 Jan 4]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1273/
39 Song YZ, Oishi K, Saheki T. Citrin Deficiency. 2005 Sep 16 [Updated 2025 Mar 20]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1181/
40 Schreuder AB, Rossi A, Grünert SC, et al. Glycogen Storage Disease Type III. 2010 Mar 9 [Updated 2022 Jan 6]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK26372/
41 Magoulas PL, El-Hattab AW. Glycogen Storage Disease Type IV. 2013 Jan 3 [Updated 2019 Aug 1]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115333/
42 Sparks SE, Krasnewich DM. Congenital Disorders of N-Linked Glycosylation and Multiple Pathway Overview. 2005 Aug 15 [Updated 2017 Jan 12]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1332/
43 Hughes DA, Pastores GM. Gaucher Disease. 2000 Jul 27 [Updated 2023 Dec 7]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1269/
44 Wasserstein MP, Schuchman EH. Acid Sphingomyelinase Deficiency. 2006 Dec 7 [Updated 2023 Apr 27]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1370/
45 Patterson M. Niemann-Pick Disease Type C. 2000 Jan 26 [Updated 2020 Dec 10]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1296/
46 Porter FD, Herman GE. Malformation syndromes caused by disorders of cholesterol synthesis. J Lipid Res. 2011 Jan;52(1):6-34. doi: 10.1194/jlr.R009548. Epub 2010 Oct 7. PMID: 20929975; PMCID: PMC2999931.
47 Gaughan S, Ayres L, Baker PR II. Hereditary Fructose Intolerance. 2015 Dec 17 [Updated 2021 Feb 18]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333439/
48 Berry GT. Classic Galactosemia and Clinical Variant Galactosemia. 2000 Feb 4 [Updated 2021 Mar 11]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1518/
49 Chinnery PF. Primary Mitochondrial Disorders Overview. 2000 Jun 8 [Updated 2021 Jul 29]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1224/
50 Lichter-Konecki U, Caldovic L, Morizono H, et al. Ornithine Transcarbamylase Deficiency. 2013 Aug 29 [Updated 2022 May 26]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154378/
51 Steinberg SJ, Raymond GV, Braverman NE, et al. Zellweger Spectrum Disorder. 2003 Dec 12 [Updated 2020 Oct 29]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1448/
52 Merritt JL 2nd, Norris M, Kanungo S. Fatty acid oxidation disorders. Ann Transl Med. 2018 Dec;6(24):473. doi: 10.21037/atm.2018.10.57. PMID: 30740404; PMCID: PMC6331364.
53 Sniderman King L, Trahms C, Scott CR. Tyrosinemia Type I. 2006 Jul 24 [Updated 2017 May 25]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1515/
54 Amendola M, Squires JE. Pediatric Genetic Cholestatic Liver Disease Overview. 2022 Sep 15 [Updated 2023 May 25]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK584020/