Dziļo vēnu tromboze (DzVT) / Plaušu artēriju trombembolija (PATE): diagnostika, taktika

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 06.04.2025

Algoritma shēma

flowchart
1("Algoritms: Dziļo vēnu 
tromboze (DzVT)/ 
Plaušu artērijas
trombembolija (PATE) 
diagnostika, taktika")
2(1.DzVT diagnostika– klīniskas 
aizdomas)
3(4.Akūta PATE - izmeklējumi)
1-->2 & 3
4(2.DzVT - Izmeklējumi)
5(3.D dimēri)
2-->4
4-->5
6("4a. Ventilācijas/
perfūzijas plaušu
scintigrāfija (ja pieejams)")
7("4b. Datortomogrāfija
ar plaušu angiogrāfiju
(DTPA)")
2-->5 & 6 & 7
8(4c. Radioloģisko
izmeklējumu risks)
6 & 7-->8
9(5.Apstiprināta PATE 
grūtniecības laikā - 
terapeitiska antikoagulācija )
6 & 7-->9
10(5a. Izmeklējumi pirms 
antikoagulantu 
terapijas uzsākšanas)
11(5b. Trombofīlijas skrīnings)
12("5c. Antikoagulantu terapija –
mazmolekulārie heparīni 
(MMH)")
9-->10
10-->11 & 12
13(5d. Laboratoriskie 
izmeklējumi
MMH terapijas laikā)
14(6.Mobilizācija un 
kompresijas terapija)
12-->13 & 14
15(7.Embolektomija un 
V. cava inferior filtrs )
14-->15
16(8.Terapeitiskā 
antikoagulantu terapija 
dzemdību laikā )
9-->16
17(8a. Reģionālā analgēzija)
18(9.Antikoagulantu 
nozīmēšana 
pēcdzemdību periodā)
16-->17 & 18
19(10.Posttrombotiskā kāju 
sindroma novēršana)
18-->19
20(11.Informācija pacientei: 
Venozā trombembolija
grūtniecības un dzemdību 
laikā )
19~~~20
click 2 "#1-dzvt-diagnostika-kliniskas-aizdomas"
click 3 "#4-akuta-pate-izmeklejumi"
click 4 "#2-dzvt-izmeklejumi"
click 5 "#3-d-dimeri"
click 6 "#4a-ventilacijas-perfuzijas-vp-plausu-scintigrafija-ja-pieejams"
click 7 "#4b-datortomografija-ar-plausu-angiografiju-dtpa"
click 8 "#4c-radiologisko-izmeklejumu-risks"
click 9 "#5-apstiprinata-pate-grutniecibas-laika-terapeitiska-antikoagulacija"
click 10 "#5aizmeklejumi-pirms-antikoagulantu-terapijas-uzsaksanas"
click 11 "#5b-trombofilijas-skrinings"
click 12 "#5c-antikoagulantu-terapija-mazmolekularie-heparini-mmh"
click 13 "#5d-laboratoriskie-izmeklejumi-mmh-terapijas-laika"
click 14 "#6-mobilizacija-un-kompresijas-terapija"
click 15 "#7-embolektomija-un-v-cava-inferior-filtrs"
click 16 "#8-terapeitiska-antikoagulantu-terapija-dzemdibu-laika"
click 17 "#8a-regionala-analgezija"
click 18 "#9-antikoagulantu-nozimesana-pecdzemdibu-perioda"
click 19 "#10-posttrombotiska-kaju-sindroma-noversana"
click 20 "#11-informacija-pacientei-venoza-trombembolija-grutniecibas-un-dzemdibu-laika"

Algoritma lietotāji
Ginekologi, dzemdību speciālisti
Vecmātes
Ģimenes ārsti
Anesteziologi, reanimatologi
NMPD speciālisti
Flebologi

Pakalpojumu apmaksas nosacījumi: visus pakalpojums grūtniecēm apmaksā NVD

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
APTL	aktivētais parciālais tromboplastīna laiks
DT PA	datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfiju
DSS	duplekssonoskopija
DzVT	dziļo vēnu tromboze
INR	international normalised ratio
MMH	mazmolekulārie heparīni
NFH	nefrakcionētais heparīns
PATE	plaušu artērijas trombembolija
PL	protrombīna laiks
Rtg	Rentgens
Tr	trombocīti
VTE	venoza trombembolija
V/P	ventilācija/ perfūzija

1. DzVT diagnostika – klīniskas aizdomas

• Subjektīvs DzVT, PATE klīniskais izvērtējums grūtniecības laikā ir neprecīzs. Nelielai daļai sieviešu ar klīniskām aizdomām par venozu trombemboliju (VTE) diagnoze tiek apstiprināta, izmantojot objektīvos izmeklējumus;
• Pirmais solis ir identificēt VTE riska faktorus;
• Jānovērtē simptomi un izpausmes - sāpes kājā, tūska, kas parasti ir vienpusēja, sāpes vēdera lejasdaļā;
• Aizdomas par V. iliaca trombozi - muguras sāpes, visas ekstremitātes tūska, subfebrilitāte;
• Elpas trūkums, sāpes krūtīs, asins spļaušana, kolapss – PATE pazīmes.
• Pēc iespējas ātri jāveic objektīvie testi un jāuzsāk terapija ar mazmolekulārajiem heparīniem (MMH) līdz diagnozes izslēgšanas brīdim, ja vien terapijas metode nav absolūti kontrindicēta;
• Multidisciplināra komanda - dzemdību speciālists, anesteziologs, hematologs, radiologs, flebologs vai asinsvadu ķirurgs.

2. DzVT - izmeklējumi

Duplekssonoskopija (DSS) ir primārais diagnostiskais tests:

• Neapstiprina DzVT diagnozi;
• Negatīva DSS atradne un augsts klīniskās ticamības līmenis - antikoagulantu terapija, atkārto DSS pēc 1 nedēļas vai izmanto citu diagnostisko testu. Ja tas atkārtoti negatīvs - pārtrauc antikoagulantu terapiju;
• Negatīva DSS un zems klīniskās ticamības līmenis - pārtrauc antikoagulantu terapiju.

V. iliaca tromboze - apsver magnētiskās rezonanses venogrāfiju vai konvencionālo venogrāfiju ar kontrastvielu.

3. D-dimēri

• Netiek izmantoti akūtas VTE diagnostikā grūtniecības laikā;
• D-dimēri grūtniecības laikā var būt paaugstinātā līmenī koagulācijas sistēmas fizioloģisku pārmaiņu dēļ;
• D-dimēru līmenis var būt paaugstināts, ja ir pavadoša saslimšana, piemēram, preeklampsija;
• Pozitīvs D-dimēru tests nenozīmē, ka pacientei ir VTE. Tomēr zems D-dimēru līmenis grūtniecības laikā norāda uz to, ka pacientei nav VTE.

4. Akūta PATE izmeklējumi

• Krūškurvja rentgenogramma (rtg) - atelektāze, izsvīdums, fokāli aizēnojumi vai plaušu tūska. Aptuveni 50% objektīvi pierādītu PATE gadījumu rtg aina ir bez patoloģiskas atradnes. Apstarojums auglim, veicot krūškurvja rtg, jebkurā grūtniecības trimestrī ir niecīgs. Krūškurvja rtg atradne var norādīt uz citām plaušu slimībām, kā pneimonija, pneimotorakss, plaušu daivas kolapss.
• Ja rtg ar patoloģisku atradni un ir augsts klīniskās ticamības līmenis - jāveic datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfiju (DTPA);
• Ja rtg atradne ir bez patoloģijas - jāveic bilaterāla DSS kāju asinsvadiem;
• DzVT diagnoze var netieši liecināt par PATE, turklāt antikoagulantu terapija jāuzsāk gan DzVT, gan PATE gadījumā, tādēļ tālāki izmeklējumi nav nepieciešami. Tādējādi varētu tikt samazināta arī apstarojuma deva gan mātei, gan auglim;
• Ja gan krūškurvja rtg, gan DSS ir bez patoloģiskas atradnes, tad jāveic vai nu ventilācijas/ perfūzijas (V/P) scintigrāfija vai DTAP.

4a. Ventilācijas - perfūzijas (V/P) plaušu scintigrāfija (ja pieejams)

• V/P plaušu scintigrāfijas ventilācijas komponenti grūtniecēm var nepielietot, tā samazinot radioaktīvā starojuma devu auglim (jebkurā gadījumā risks ir neliels un nav asociēts ar paaugstinātu komplikāciju risku), īpaši, ja rtg izmaiņas nevēro;
• Tai ir augsta negatīvās paredzes vērtība, un tā rada mazāku radioaktīvā starojuma devu grūtnieces krūšu audiem. Jāapsver plaušu audu scintigrāfija kā pirmās izvēles metode sievietēm, kurām ģimenes anamnēzē ir krūšu vēzis vai sievietei jau ir veikta datortomogrāfija krūškurvim.

4b. Datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfiju (DTPA)

• DTPA ir pirmās izvēles metode ne-masīvas PATE gadījumā sievietei, kura nav grūtniece. Tikai 5% gadījumu novēro izmainītus izmeklējuma rezultātus.

DTPA priekšrocības, salīdzinot ar V/P plaušu scintigrāfiju:

• Augstāka sensitivitāte un specifitāte (sievietēm, kuras nav grūtnieces);
• Zemāka radiācijas deva auglim - DTPA ir vidēji par 10% mazāka radiācijas deva. Fatāla un ļaundabīga audzēja risks līdz 15 gadu vecumam ir <1/1 000 000 pēc ekpozīcijas radiācijai in utero, veicot DTPA, bet risks ļaundabīga audzēja attīstībai līdz 15 gadu vecumam, ja bijusi ekspozīcija V/P scintigrāfijai in utero - 1/280 000;
• Iespējams diagnosticēt citas patoloģijas, piemēram, aortas dissekciju.

DTPA mīnusi, salīdzinot ar V/P plaušu scintigrāfiju:

• Relatīvi augsta radioaktīvā starojuma deva (20 mGy) mātes krūškurvim un krūšu audiem - palielināts krūts vēža attīstības risks (13,6%) dzīves laikā. Šāds risks ir augsts, īpaši sievietēm, kurām nav grūtniecības;
• Var neidentificēt mazu, perifēru PATE;
• DTPA drošumu apšaubīt liek joda kontrasvielas pielietošana - joda kontrastviela var radīt traucējumus augļa vai jaundzimušā vairogdziedzera funkcijā. Jodēta kontrastviela var tikt pielietota grūtniecēm, kad ir svarīga radioloģiskā izmeklēšana, bet tādā gadījumā ir jāizvērtē jaundzimušā vairogdziedzera funkciju.

4c. Radioloģisko izmeklējumu risks

V/P plaušu scintigrāfija mazliet palielina risku ļaundabīgu audzēju attīstībai bērnībā, salīdzinot ar DTPA, taču rada mazāku risku mātes krūts vēža attīstībai;

Pirms konkrētās attēldiagnostikas metodes nepieciešama pacientes informētā piekrišana;

Veic vai nu citus, vai atkārtotus testus, ja V/P plaušu scintigrāfija vai DTPA un DSS ir neizmainīta, bet ir augsts PATE klīniskās ticamības līmenis;

Jāturpina antikoagulantu terapija līdz brīdim, kad PATE tiek izslēgta.

• DTPA ir augstākā ekspozīcija radiācijai (vismaz 0,5 mSV auglim un 5 - 30 mSV mātei).

5. Apstiprināta PATE grūtniecības laikā - terapeitiska antikoagulācija

5a.Izmeklējumi pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas:

Primārie testi

• Pilna asins aina, koagulogramma (aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (APTL), protrombīna laiks (PL), fibrinogēns, antitrombīns III), urea, kreatinīns, glomerulārās filtrācijas ātrums, elektrolīti, aknu funkcionālie testi. Antikoagulantu metabolismu var ietekmēt nieru un aknu funkciju, tādēļ nepieciešama noteikt aknu un nieru funkcijas pirms terapijas uzsākšanas.

5b. Trombofīlijas skrīnings

Rutīnveidā pirms terapijas uzsākšanas nav nepieciešams veikt trombofīlijas skrīningu. Trombofīlijas skrīninga rezultāti neietekmēs neatliekamo VTE terapijas taktiku, taču tas var ietekmēt antikoagulantu lietošanas ilgumu un intensitāti;

Grūtniecības laikā iedzimtu trombofīliju var diagnosticēt tikai veicot ģenētiskos DNS noteikšanas testus;

Ja tiek veikts trombofīlijas skrīnings, jāņem vērā grūtniecības ietekme uz koagulācijas sistēmu:

• Proteīna S līmenis grūtniecības laikā samazinās;
• Aktivētā proteīna C rezistenci novēro aptuveni 40% grūtniecību;
• Antitrombīna līmenis var būt samazināts, ja ir liels trombs;
• Ja ir nefrotiskais sindroms vai preeklampsija, antitrombīna līmenis ir samazināts;
• Aknu slimību gadījumā proteīna S un proteīna C līmenis ir samazināts.

Trombofīlijas skrīninga rezultātus var izvērtēt hematologs.

5c. Antikoagulantu terapija – mazmolekulārie heparīni ( MMH)

Drošība un efektivitāte

• Salīdzinot ar nefrakcionēto heparīnu (NFH), MMH ir efektīvāki, asociēti ar zemāku hematoloģisku komplikāciju risku un zemāku mirstību, gan sākotnējas DzVT, gan PATE ārstēšanas gadījumā;
• MMH nešķērso placentu;
• Risks atkārtotai VTE, ja MMH tiek lietoti terapeitiskā devā, ir 1,15%;
• Pacientēm, kurām attīstās heparīna inducēta trombocitopēnija vai kurām ir alerģija pret heparīnu, taču ir nepieciešama ilgstoša antikoagulantu terapija, terapijā pielieto heparinoīdu, danaparoīdu vai fondaparinuksu.

Terapeitiskā MMH deva

• Ņemot vērā izmainīto dalteparīna un enoksaparīna farmakokinētiku grūtniecības laikā, jānozīmē divas devas antikoagulanta, devu pielāgojot ķermeņa masai, kas noteikta pirmajā vizītē, vai izmantojot pēdējo veikto mēŗījumu. Enoksaparīnu lieto 1 mg/kg 2x/d., dalteparīnu - 100 SV/kg 2x/d.;
• Terapijā var pielietot tinzaparīnu 175 SV/kg 1x/d., bet tā drošums un efektivitāte vēl nav pamatota, salīdzinot ar dalteparīnu un enoksaparīnu.

Balsta terapija

• Turpināt MMH terapeitiskā devā visu atlikušo grūtniecības laiku (2x/d.):
  MMH nav asociēti ar ievērojami paaugstinātu asiņošanas risku. Pastāv nozīmīgi VTE atkārtošanās riska faktori, ieskaitot ar grūtniecību saistītas pārmaiņas koagulācijas sistēmā, samazināts venozās asinsrites ātrums, kas tiks novēroti aptuveni 50% trombofīlijas pacienšu;
  Lielākā daļa DzVT gadījumu ir ileofemorāli, kam ir augstāks embolizācijas un atkārtošanās risks.

• Nav noteikts, vai MMH vai NFH deva var tikt samazināta līdz vidējai devai pēc sākotnējas pāris nedēļu garas terapeitiskas antikoagulācijas. Šāds modificēts dozēšanas režīms varētu būt noderīgs grūtniecēm ar paaugstinātu asiņošanas vai osteoporozes risku;

• Ambulatori jākontrolē un jāmonitorē pīķa anti-Xa līmeni un trombocītu (Tr) skaits, ja ir iespējams;

• Tām sievietēm, kurām ir augsts asiņošanas risks, bet ir svarīga ilgstoša terapija ar heparīnu, izmantojams intravenozi ievadāmais NFH tik ilgi, kamēr tiek novēroti asiņošanas riska faktori.
  Asiņošanas riska faktori: smaga asiņošana pirmsdzemdību periodā, koagulopātija, progresējoša brūces hematoma, aizdomas par intraabdominālu asiņošanu, pēcdzemdību asiņošana.

• Ja sievietei, kura lieto MMH, attīstās hemorāģiska rakstura traucējumi, ir jāpārtrauc terapija un jākonsultējas ar hematologu.

5d. Laboratoriskie izmeklējumi MMH terapijas laikā

Anti-Xa līmenis

Vēlamais antivielu līmenis ir svara atkarīgs. Pastāv šaubas par anti-Xa monitorēšanas precizitāti. Nav nepieciešams rutīnā noteikt pīķa anti-Xa aktivitāti pacientēm, kuras lieto MMH terapeitiskā devā. To līmenis jānosaka tikai pacientēm, kurām ir vai nu ar samazināts ķermeņa svars (<50kg) vai paaugstināts ķermeņa svars (≥90kg), vai gadījumos, ja ir citi faktori, kas sarežģī klīnisko situāciju (nieru slimības, atkārtota VTE), radot papildu risku pacientei. Ja ir nepieciešams monitorēt antivielu līmeni, tad mērķa anti-Xa pīķim jābūt sasniegtam 3h pēc injekcijas - aptuveni 0,5 - 1,2 SV/ml.

Trombocītu skaits

Rutīnā Tr skaitu nosaka, taču nav novērotas heparīna inducētas trombocitopēnijas radītas trombozes grūtniecības laikā, pielietojot MMH.

Tr skaits ir jāmonitorē, ja:

• Terapijā tiek izmantots NFH - Tr skaita kontrole ik pārdienas līdz 14. dienai vai līdz NFH ievade tiek pārtraukta;
• Paciente saņem MMH, taču ir zināms, ka iepriekš saņemts NFH;
• Pacientei anamnēzē bijusi NFH injekcija.

6. Mobilizācija un kompresijas terapija

Sāpes un tūska DzVT skartajā kājā ir nenozīmīgi DzVT simptomi. Proksimālas DzVT gadījumā sāpes un tūska mazinās ātrāk, ja paciente tiek mobilizēta un lieto kompresijas zeķes, salīdzinot ar pacientēm, kuras atrodas miera stāvoklī un nelieto kompresijas zeķes. Agrīna mobilizācija un kompresijas zeķu lietošana var arī mazināt risku posttrombotiska sindroma attīstībai.

Sākotnējā rīcība DzVT gadījumā iekļauj:

• Kājas pacelšanu;
• Kompresijas zeķu lietošanu;
• Agrīnu mobilizāciju.

Agrīna mobilizācija un kompresijas terapija nepalielina PATE attīstības risku.

Pusgarās kompresijas zeķes var ieteikt pacientēm, kurām nav tūska augšstilbu, ceļu locītavu rajonā.

Pacientēm ar persistējošu kāju tūsku pēc DzVT, iesakāmas II vai III klases nevis I klases kompresijas zeķes. Ir liela nozīme pareizai kompresijas zeķu izmēra piemeklēšanai, lai mazinātu diskomfortu un veicinātu venozo atteci.
Gan pusgarās, gan garās II klases kompresijas zeķes ir jānovelk naktī. Zeķi rekomendē lietot tikai DzVT skartajai kājai.

7. Embolektomija un v. cava inferior filtrs

DzVT apdraud kājas audu dzīvotspēju, jo var radīt venozu gangrēnu - jātur piepacelta kāja, jālieto antikoagulanti, jāapsver ķirurģiska embolektomija vai trombolītiska terapija.

Aizvien retāk pielieto pagaidu V. cava inferor filtra ievietošanu perinatālajā periodā. Šādu metodi apsver pacientēm:

• Kurām ir V. iliaca VTE, lai samazinātu PATE risku;
• Pacientēm ar pierādītu DzVT, kurām turpina attīstīties PATE, nesakatoties uz adekvātu antikoagulantu terapiju.
• Ir pierādīts, ka V. cava inferior filtrs, lietots grūtniecības laikā, dzemdību laikā samazina PATE attīstības risku. Ja VTE attīstās pirms dzemdībām, nepieciešams aizkavēt dzemdību darbības attīstību, lai būtu pēc iespējas ilgāks laiks terapeitiskai antikoagulācijai un nebūtu jāievieto V. cava inferior filtrs.
• V.cava filtra ievietošana ir saistīta ar paaugstinātu radiācijas devu auglim.

8. Terapeitiska antikoagulantu terapija dzemdību laikā

Rekomendē pacientei pārtraukt MMH injekcijas, kad ir sākušās vai pacientei šķiet, ka ir sākušās, dzemdības;

• Pirms plānotām dzemdībām MMH injekcijas pārtrauc 24h pirms dzemdībām (dzemdību indukcija vai ķeizargrieziena operācija);
• Ja pacientei sākas spontānas dzemdības, bet paciente saņem terapeitisku MMH devu - monitorē APTL. Ja tas ir ievērojami pagarināts un drīz gaidāms dzemdību atrisinājums, tad var ievadīt protamīna sulfātu, lai samazinātu asiņošanas risku;
• Pārtrauc NFH injekcijas 12h pirms subkutānas un 6h pirms intravenozas medikamenta ievades, ja paredzēta dzemdību indukcija vai ir plānota reģionālā analgēzija.

Specifiskas ķirurģiskas manipulācijas

• Paaugstināts brūces hematomas risks pēc ķeizargrieziena operācijas novērojams gan lietojot MMH, gan NFH. Brūces hematomas attīstības risks ir 2%. Apsvērt iespēju atstāt drenu brūcē (vēdera dobumā, M. rectus abdominis maksts) ķeizargrieziena laikā. Brūci slēdz ar skavām vai ar pārtrauktu šuvi, lai veicinātu potenciālās hematomas drenāžu.

8a. Reģionālā analgēzija

• 24h pēc pēdējās terapeitiskās MMH devas var veikt reģionālo analgēziju;
• 3h pēc ķeizargrieziena (vai vairāk nekā 4h pēc epidurālā katetra izņemšanas) pieļaujama tromboprofilaktiska MMH devas ievade.
• Neizņemt epidurālo katetru 12h pēc pēdējās MMH injekcijas.

9. Antikoagulantu nozīmēšana pēcdzemdību periodā

• Turpināt MMH terapeitiskā devā vismaz 6 nedēļas pēc dzemdībām un vismaz 3 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas kopumā;
• Gan heparīns, gan varfarīns ir izvēles medikamenti, ko var izvēlēties lietot pēcdzemdību periodā. Jāvienojas par regulāru laboratoro rādītāju kontroli, lietojot varfarīnu, īpaši pirmās 10 dienas pēc terapijas uzsākšanas;
• Turpinot terapiju ar MMH, var ievadīt tādu medikamenta devu, kādu paciente saņēmusi pirms dzemdībām vai tādu devu, kas piemērojama sievietei bez grūtniecības (enoksaparīns 1,5 mg/kg 1x/d., dalteparīns 10000-18000 SV 1x/d. atkarībā no ķermeņa svara, tinzaparīns 175 SV/kg 1x/d.);
• Rekomendē atturēties no varfarīna pēcdzemdību periodā vismaz 3 dienas vai vairāk, ja pacientei ir paaugstināts pēcdzemdību asiņošanas risks;
• Ikdienas international normalised ratio (INR) kontrole, pārejot no MMH terapijas uz varfarīnu, lai neizraisītu nekontrolētu koagulopātiju. INR kontrole 2. dienā pēc varfarīna terapijas uzsākšanas, devas titrēšana, līdz sasniegts mērķa INR robežās no 2 līdz 3. Turpina terapiju ar heparīniem, līdz INR>2 divas sekojošas dienas.

Konsultācija pēc dzemdībām

• Konsultāciju organizē tad, kad tas ir iespējams. Vēlams dzemdību iestādē - tādā klīnikā, kur iespējama multidisciplināra pieeja, piesaistot ginekologu, dzemdību speciālistu un hematologu;
• Pirms ārstēšanas pārtraukšanas, atkārtoti izvērtēt trombozes risku, ņemot vērā gan personīgo, gan ģimenes VTE anamnēzi, kā arī trombofīlijas testēšanas rezultātus;
• Izvērtē posttrombotisko vēnu bojājumu, trombofīlijas testus (ja nepieciešams) pēc tam, kad antikoagulantu terapija ir pārtraukta. Izvērtē vai atkārto trombofīlijas skrīninga testus;
• Rekomendē tromboprofilakses nepieciešamību nākotnē citu grūtniecību gadījumā un tādās situācijās, kas paaugstina trombožu risku;
• Konsultācijā iekļauj arī pārrunas par kontracepciju.

10. Posttrombotiskā kāju sindroma novēršana

• Bieža DzVT komplikācija, ko sastop līdz 60% gadījumu (līdz vidēji 4,5 gadiem pēc notikuma).
• Šim sindromam raksturīga hroniska persistējoša kājas tūska, sāpes, smaguma sajūta, cianoze, teliangiektāzijas, hroniska pigmentācija, ekzēma, vēnu varikoze, dažkārt arī ar lipodermatoskleroze un hroniska čūlu veidošanās. Sūdzības pastiprinās stāvot un staigājot, bet mazinās miera stāvoklī, guļus pozīcijā.
• Biežāk to sastop gadījumos, kad ir atkārtota VTE, aptaukošanās, kā arī gadījumos, kad saņemta neadekvāta antikoagulantu terapija.
• Kompresijas zeķes uzlabo mikrocirkulāciju, jo palīdz apakšstilba muskulatūrai veikt "pumpja" funkciju, kā arī tās mazina tūsku un venozo asiņu atpakaļplūsmu, tā samazinot venozo hipertensiju. Viegls līdz vidēji smags posttrombotiskais sindroms samazinās no 47% līdz 20% un smags posttrombotiskais sindroms samazinās no 23% līdz 11%, ja kompresijas zeķes tiek lietotas 2 gadus. Kompresijas zeķes DzVT skartajā kājā jālieto 2 gadus pēc akūtā notikuma, ja tūska kājā saglabājas, lai samazinātu posttrombotiskā sindroma risku.

11. Informācija pacientei. Venoza trombembolija grūtniecības un dzemdību laikā

Šī informācija ir domāta sievietēm, kuras plāno grūtniecību, jau ir grūtnieces vai tām, kurām mazulis jau tikko piedzimis.

Kāpēc šī informācija ir noderīga ikvienai sievietei, kas plāno grūtniecību, grūtniecei un nedēļniecei?

Tā kā grūtniecības laikā fizioloģiski ir vērojama asins sarecēšanas sistēmas paaugstināta aktivitāte, tad trombu veidošanās risks ikvienai grūtniecei ir 4-6 reizes lielāks nekā sievietei bez grūtniecības. Trombs ir asins receklis asinsvadā - vēnā vai artērijā. Trombs pats par sevi var radīt simptomus un diskomfortu, taču tā atraušanās un nonākšana plaušu asinsvados var būt dzīvību apdraudoša situācija. Visbiežāk trombi veidojas kāju dziļajās vai iegurņa vēnās – šādu patoloģisko stāvokli sauc par dziļo vēnu trombozi. Vēnu tromba atraušanos un nonākšanu plaušu asinsvados sauc par venozu trombemboliju. Venozā trombembolija, kas saistīta ar grūtniecību, var notikt jebkurā brīdī grūtniecības laikā un sešas nedēļas pēc dzemdībām.

Vai ikvienai sievietei ir jāveic kādi profilaktiekie pasākumi, lai neveidotos trombi un ar tiem saistītās komplikācijas?

Sekojošas rekomendācijas attiecas uz jebkuru sievieti:

• Aptaukošanās gadījumā rekomendē samazināt svaru, plānojot grūtniecību
• Turpināt ierastās ikdienas aktivitātes, būt aktīvai
• Uzņemt pietiekoši daudz šķidruma
• Pārtraukt smēķēšanu
• Lietot vēnu kompresijas zeķes
• Lietot kompresijas zeķes plānveida ķeizargrieziena operācijas laikā un pēc tās
• Ceļojumu laikā noteikti lietot vēnu kompresijas zeķes, uzņemt šķidrumu un bieži izkustēties, arī tad, ja ceļojiet ar mašīnu ilgāk par 4 stundām

Kādi ir dziļo vēnu trombozes simptomi

Simptomus parasti novērojami vienā kājā, un tie var būt sekojoši:

• kājas apsārtumu,
• tūska visas kājas garumā vai tās kādā daļā,
• sāpes un vai jutīgums kājā pie slodzes stāvot vai staigājot, sāpes un smaguma sajūta miera stāvoklī vienā kājā.

Grūtniecības laikā tūska un diskomforts abās kājās var būt sastopams un ne vienmēr norāda uz problēmu. Vienmēr pajautājiet savam antenatālās aprūpes sniedzējam sevi uztraucošos jautājumus.

Plaušu artērijas trombembolijas simptomi varētu būt sekojoši:

• Ļoti izteiks elpas trūkums un paātrināta sirdsdarbība
• Pēkšņas, neizskaidrojamas grūtības elpot
• Smaguma sajūta krūtīs vai sāpes krūtīs
• Klepus ar asins piejaukumu (hemoptīze)
• Vispārēji slikta pašsajūta vai pēkšņs samaņas zudums

Nekavējoties meklēt padomu pie antenatālās aprūpes sniedzēja, ja Jūs novērojat kādu no šiem simptomiem.

Kurām pacientēm ir paaugstināts venozas trombembolijas attīstības risks?

Faktori, kas īpaši paaugstina venozas trombembolijas risku ir sekojošie:

• Jau iepriekš notikusi venoza trombembolija,
• Ir trombotisks stāvoklis (iedzimta vai iegūta trombofīlija), kad ir paaugstināts risks trombu veidošanās procesam, bieži šādas sievietes pastāvīgi lieto medikamentus, kas kavē trombu veidošanos (antikoagulantus),
• Vecums virs 35 gadiem,
• Aptaukošanās,
• Trīs vai vairāk dzemdības anamnēzē
• Grūtniecība iestājusies ar asistēto reproduktīvo tehnoloģiju palīdzību, īpaši, ja stimulēta olnīcu darbība ,
• Vairākaugļu grūtniecība (dvīņi, trīņi utt),
• Smaga preeklampsija (paaugstināts asinsspiediens un urīnā olbaltums),
• Dzemdības atrisinātas ar ķeizargrieziena operāciju, īpaši ar neatliekamu ķeizargrieziens dzemdībās,
• Ilgstoši ierobežots kustīgums, piemēram, gultas režīms pēc ķirurģiskas iejaukšanās, lūzumiem, ceļošana ilgāk nekā 4 stundas, arī katra reiza, kad grūtniece tiek ievietota ārstēšanai stacionārā,
• Ģimenē radiniekiem bijuša trombemboliskas salimšanas
• Smēķēšana,
• Ievērojami varikozi paplašinātas vēnas virspusējās vēnas.

Vai trombožu risks tiks izvērtēts grūtniecības laikā un vai jālieto līdzekļi asins sarecēšanas mazināšanai (antikoagulanti)?

Pirmās antenatālās vizītes laikā un arī turpmāk antenatālās aprūpes sniedzējs veiks riska izvērtējumu.

Ja jūs tiksiet klasificēta augsta riska grupā, tad Jums tiks rekomendēts uzsākt profilaksi ar antikoagulantiem - mazmolekulārajiem heparīniem, kas jālieto katru dienu grūtniecības laikā, lai mazinātu asins recekļa veidošanās risku. Medikamentu lietošanas uzsākšanas laiks ir atkarīgs no Jūsu riska faktoriem – dažām sievietēm tas būs jāuzsāk jau no paša grūtniecības sākuma, dažām no 28 nedēļām, dažām tikai slimnīcā atrašanās laikā, dažām tikai pēc dzemdībām, bet dažām medikamenti nebūs jālieto.

Mazmolekulārie heaprīni tiek ievadīti injekcijas veidā zemādā katru dienu vienā un tajā pašā laikā. Tā deva tiek izvēlēta, balstoties uz Jūsu ķermeņa svaru pirms grūtniecības. Jūs un Jūsu ģimenes loceklis tiks apmācīts asins šķidrinātāju injekciju veikšanā. Jums var veidoties nelieli zilumi injekcijas vietā, kas parasti pēc dažām dienām izzūd. Vienai līdz divām sievietēm no 100 (1-2%) var rasties alerģiska reakcija, tad mazmolekulāro heparīnu var nomainīt pret citu.

Atkārtoti Jūsu venozās trombembolijas riska izvērtējumu noteiks dzemdību iestādē un pēc dzemdībām.

Kā vēnu tromboze tiek diagnosticēta grūtniecības laikā?

Diagnostikā izmanto klīnisko izvērtējumu, laboratoriskās analīzes un dupleks sonogrāfiju. Ja būs aizdomas par trombemboliju, neatliekama izmeklēšana un ārstēšana ir jāveic stacionārā. Kā vēnu tromboze tiek ārstēta? Mūsdienās visbiežāk ārstēšanā pielieto mazmolekulāros heparīnus, taču to deva būs lielāka, nekā tikai profilaksei nozīmēta. Lielākajai daļai sieviešu ieguvumi no terapijas ir šādi:

• novērš to, ka asins receklis kļūst lielāks, tā ļaujot Jūsu organismam pakāpeniski izšķīdināt jau esošo recekli,
• samazina embolijas risku,
• samazina risku citas venozās trombozes attīstībai.

Cik ilgi būs jālieto mazmolekulārie heparīni?

Terapijas ilgums var būt dažāds atkarībā no riska faktoru pastāvēšanas. Visbiežākā situācija būs īss 10 dienu kurss pēc dzemdībām. Sievietēm ar pastiprinātu recēšanu medikaments jālieto visu grūtniecības laiku un 6 nedēļas pēc dzemdībām.

Sazinieties ar savu antenatālās aprūpes sniedzēju, ja Jūs uztraucaties par kādiem simptomiem, kas radušies, lietojot heparīnu (piemēram, sāpes krūtīs, zilumi vietās, kur nav injicēts medikaments vai pēkšņas pārmaiņas Jūsu veselības stāvoklī). Sazinieties ar aprūpes sniedzēju arī tad, ja ir smaga asiņošana heparīna terapijas laikā.

Vai pastāv risks auglim, lietojot MMH?

MMH nevar šķērsot placentu un attiecīgi nonākt līdz auglim, tādēļ varat to droši lietot grūtniecības laikā.

Kas man ir jādara, kad sākas dzemdības?

Lielākajai daļai sieviešu ar dziļo vēnu trombozi grūtniecība noris bez sarežģījumiem. Ja liekas, ka Jums ir sākusies dzemdību darbība, tad medikamentu vairāk neievadiet. Var piezvanīt uz dzemdību nodaļu, kurā esat plānojusi dzemdēt, izskaidrot situāciju par mazmolekulāro heparīnu lietošanu un lūgt padomu, kā rīkoties.

Ja ir plānots veikt dzemdību indukciju, pārtrauciet mazmolekulāro heparīnu injekcijas 24 stundas pirms paredzētā datuma. Epidurālo analgēziju iespējams nodrošināt, ja pēdējā injekcija bijusi vismaz pirms 12 stundām. Ir apsveramas arī alternatīvas atsāpināšanas metodes dzemdību laikā. Nepieciešams izveidot individuālu dzemdību plānu.

Medikamentu nedrīkst pirms dzemdībām atcelt uz ilgāku laiku – tas var veicināt pastiprinātu asins trombu veidošanos.

Kā rīkoties, ja ir paredzēts grūtniecību atrisināt ar plānveida ķeizargriezienu?

Pēdējā medikamenta injekcija pieļaujama 24 stundas pirms paredzētā ķeizargrieziena. Mazmolekulāro heparīnu injekcijas tiks atsāktas 4 stundas pēc operācijas.

Kas notiek pēc dzemdībām un vai es varu zīdīt mazuli ar krūti?

Ja grūtniecības laikā jau lietoti mazmolekulārie heparīni, terapija jāturpina no 10 dienām līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām. Ja pret sarecēšanas līdzekļi jālieto ilgstoši, var pāriet uz citas grupas medikamentiem tabletēs (varfarīns). Ārsts šīs iespējas apspriedīs ar Jums.
Abi šie medikamenti ir droši lietojami zīdīšanas laikā.

Ja grūtniecības laikā tiks konstatēta dziļo vēnu tromboze vai venoza trombembolija, pēc dzemdībām Jums tiks rekomendēts apmeklēt ģimenes ārstu, ginekologu vai hematologu (asins slimību speciālistu), lai lemtu par nepieciešamiem izmeklējumiem un tālāko taktiku slimības atkārtošanās novēršanai.

Atsauces

1. Dziļo Vēnu Tromboze. Diagnostika, profilakse un ārstēšana. 2012.gads. Pieejamas Latvijas Fleboloģijas biedrības mājas lapā http://www.lfb.lv/vadlinijas.html
2. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium (Green top guideline Nr 37a, 2015)
3. Thromboembolic disease in pregnancy and puerperium: acute management (Green top guideline Nr 37b, 2015)
4. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080.
5. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241