Ātriju fibrilācija

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 29.03.2025

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
ACEI	angiotenzīna kovertējošā enzīma inhibitori
ARB	angiotenzīna receptora blokatori
AOV	aortālais vārstulis
ĀF	ātriju fibrilācija
KK	kreisais kambaris
KKH	kreisā kambara hipertrofija
KKIF	kreisā kambara izsviedes frakcija
mrEF	mēreni samazināta izsviedes frakcija
pEF	saglabāta izsviedes frakcija
rEF	samazināta izsviedes frakcijas
SM	sirds mazspēja
SR	sinusa ritms

1. shēma. Ātriju fibrilācija. Sinusa ritma atjaunošana un saglabāšana

flowchart TD
1("5.un 7. Fiksēta ātriju 
fibrilācija 
 5.1. Epizodes ilgums vismaz
 30 sekundes 
 5.1. Atbilst ĀF kritērijiem")
1-->2(Hemodinamikas stabilitāte)
2-->3(Nē)
3----->4(EKV bloks 
 Elektriskā kardioversija)
2-->5(Jā)
5-->6(Pacienta izvēle 
 Ārsta ieteikums un izvēle)
6-->4
6-->7(6.3. un R bloks 
 Farmakoloģiskā
kardioversija)
7---8("Izteikta SM ar rEF 
 Izteikta AOV stenoze")
7---9("Koronārā sirds slimība 
 (pierādīta) 
 Mērena SM mrEF 
 Anomāla KKH")
7---10("Nav datu par 
 pārliecinošu strukturālu 
 sirds bojājumu")
8-->11("R bloks un 6.3. 
 Amiodarons intravenozi")
9-->12("R bloks un 6.3. 
 Vernakalants 
 Amiodarons intravenozi")
10-->13("R bloks un 6.3. 
 Propafenons 
  Flekainīds 
 Vernakalants intravenozi")
10-->14("R bloks un 6.3. 
 Propafenons 
 Etacizīns 
 Flekainīds tabletēs")
click 1 "#5-atriju-fibrilacija"
click 4 "#1-ekv-bloks"
click 7 "#2-r-bloks"
click 11 "#2-r-bloks"
click 12 "#2-r-bloks"
click 13 "#2-r-bloks"
click 14 "#2-r-bloks"

Adapt. pēc Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

1. EKV bloks

flowchart TD
1(Elektriskā kardioversija)
1~~~2("5.un 7.
 Fiksē ĀF, 
 izšķiras par SR atjaunošanu")
1~~~3("6.3. 
 10 dienas pirms EKV 
 uzsāk antiaritmiķus: 
 Etacizīnu vai Propafenonu 
 (IC klase),
ja nav strukturālas 
sirds izmaiņas 
 vai Amiodaronu 200 mg x 2, 
 ja ir strukturālas 
sirds izmaiņas")
1~~~4(Kardioversijas diena)
2-->5("A bloks - 
 Dabigatrāns 150 mg x 2 
 vai 110 mg x 2 
(atbilst. pacientiem); 
 Rivaroksabāns 20 mg d; 
 Edoksabāns 60 mg d; 
 Apiksabāns 5 mg x 2 
 un plāno EKV
 vismaz 21 dienu vēlāk")
5---6("Otrā izvēle: 
 Varfarīns, kad INR 2.0-3.0 
 VISMAZ 21 d.")
6-->7("ACEi vai ARB, 
 ja nav lietoti")
7-->8("------------------------->")
2---->8
5---->8
3---9("BAB ar IC, 
 vai ja nepieciešams")
9---->8
4----->8
4~~~10("A.bloks. 
 Turpināt ANTIKOAGULANTUS: 
 rekomendējams
 vismaz 3 mēnešus!!!** 
 Augsta riska pacientiem – 
 visu dzīvi!*")
10~~~11("6.3. 
 Recidīvu profilaksei: 
 IC klase: 
 Etacizīns (100 mg d/n) vai 
 Propafenons 
(450 – 600 mg d/n) 
 VISMAZ 3 MĒNEŠUS 
 + beta blokatori. 
 Ja būtiskas strukturālas 
sirds saslimšanas 
 – amiodarons, 
 kontrolējot vairogdziedzera 
funkciju.")
11~~~12("#8657;")
11---12
12---8
click 2 "#5-atriju-fibrilacija"
click 3 "#63-medikamenti-kas-paredzeti-sinusa-ritma-saglabasanai-un-atjaunosanai"
click 11 "#63-medikamenti-kas-paredzeti-sinusa-ritma-saglabasanai-un-atjaunosanai"
click 5 "#a-bloks-antikoagulantu-bloks"
click 10 "#a-bloks-antikoagulantu-bloks"

Adapt .pēc Kalejs O, et al. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(12_S) doi: 10.1016/S0735-1097(14)60328
∗Cappatto R. , et al. Eur Heart J 2014; DOI:10.1093/eurheart8j/ehu367
∗January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline. Circulation 2014
∗∗Kalejs O., et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10_S):. doi:10.1016/S0735-1097(15)60353-9

2. R bloks

flowchart TD
1(Sinusa ritma saglabāšana)
1-->2("Ilgtermiņa ritma kontroles
taktika 
 ātriju fibrilācijas
simptomātikas/
recidīvu samazināšanai")
2-->3("Nav datu par pārliecinošu 
 strukturālu sirds bojājumu 
 jeb tās ir minimālas")
3-->4(Pacienta izvēle)
4-->5("6.3. 
 Dronedarons 
 Propafenons 
 Etacizīns 
 Flekainīds 
 Sotalols")
4---->6("KATETRABLĀCIJA – 
 var būt kā PIRMĀ IZVĒLE 
 bez farmakoterapijas
iesākuma")
2-->7("Koronārā sirds 
 slimība (pierādīta); 
 anomāla KKH; 
 izteikta sirds vārstuļu 
 saslimšana")
7-->8(Pacienta izvēle)
8-->9("6.3. 
 Dronedarons 
 Sotalols 
 Amiodarons")
8---->10("KATETRABLĀCIJA – 
 var būt kā alternatīvā izvēle, 
 ja farmakoterapija 
neefektīva")
2-->11("Definēta un pierādīta 
 sirds mazspēja ar rEF, mrEF
vai pEF, 
 pie nosacījuma, ka diagnoze 
 objektīvi apstiprināta")
11-->12(Pacienta izvēle)
12-->13("6.3. 
 Amiodarons – 
 AR PIESARDZĪBU!")
12---->14("KATETRABLĀCIJA – 
 var būt kā iespējamā izvēle, 
 ja farmakoterapija
neefektīva")
click 5 "#63-medikamenti-kas-paredzeti-sinusa-ritma-saglabasanai-un-atjaunosanai"
click 9 "#63-medikamenti-kas-paredzeti-sinusa-ritma-saglabasanai-un-atjaunosanai"
click 13 "#63-medikamenti-kas-paredzeti-sinusa-ritma-saglabasanai-un-atjaunosanai"

Adapt. pēc Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

3. F bloks a

flowchart TD
1("6.1. Frekvences kontrole 
(rate control)")
1~~~2(Akūta frekvences kontrole) 
2---3("KKIF (SMrEF) <40%
 vai tipiskas 
 sirds mazspējas pazīmes")
3-->4("6.1.1. 
 Sāk zemas Beta blokatoru 
devas 
 Ja nestabila hemodinamika – 
 6.1.4. AMIODARONS")
4-->5("6.1.3. 
 Pievieno digoksīnu! 
 Mērķa vidējā frekvence
 < 110 x")
5-->6("Novērtē bradikardijas risku 
 Ehokardiogrāfijas kontrole 
 Sirds mazspējas 
biomarķieru kontrole 
 Antikoagulantu terapija 
 Sirds – asinsvadu
 patoloģiju izvērtēšana")
2---7("KKIF >40% (SMmrEF, SMpEF), 
 nav datu par sirds mazspēju")
7-->8("6.1.1. 
 Beta blokatori vai 
 6.1.2. 
 Verapamils vai Diltiazems. 
 Medikamentu mijiedarbības
 risks!")
8-->9("6.1.3. 
 Pievieno digoksīnu! 
 Mērķa vidējā frekvence
 < 110 x")
9-->6
click 1 "#61-ph-bloks"
click 4 "#611-beta-adrenoblokatori-946-blokatori"
click 8 "#611-beta-adrenoblokatori-946-blokatori"
click 5 "#613-sirds-glikozidi"
click 9 "#613-sirds-glikozidi"

Adapt. pēc: Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

4. F bloks b

flowchart TD
1("6.1. Ilgtermiņa Frekvences 
kontrole")
1-->2("Novērtē bradikardijas risku 
 Ehokardiogrāfijas kontrole 
 Sirds mazspējas 
biomarķieru kontrole 
 A. Antikoagulantu terapija 
 Sirds – asinsvadu patoloģiju
 izvērtēšana 
 Frekvences mērķis < 110 x")
2-->3("KKIF (SMrEF) <40% vai 
 tipiskas sirds mazspējas 
pazīmes")
3-->4("6.1.1. 
 Beta blokatori")
4---5(Ja nesasniedz 
 efektu) 
5-->6("Mazu devu kombinācija 
 ar Beta blokatoriem 
 un Digoksīnu")
6-->7(Pievieno 
 Digoksīnu)
6-->8("Pievieno 
 Beta blokatoru")
3-->9("6.1.3. 
 Digoksīns")
9---10("Ja nesasniedz 
 efektu")
10-->6
2-->11("KKIF > 40% (SMmrEF, SMpEF) 
 nav datu par sirds mazspēju")
11-->12(6.1.2. 
 Verapamils/
 diltiazems)
12---13(Ja nesasniedz 
 efektu)
13-->14("Pievieno klāt Beta blokatoru
 vai Digoksīnu, 
 ja netiek sasniegts mērķis
 vai, ja pieaug simptomātika.")
11-->15(6.1.1. 
 Beta blokatori)
15---16(Ja nesasniedz 
 efektu)
16-->14
11-->17(6.1.3. 
 Digoksīns)
17---18(Ja nesasniedz 
 efektu)
18-->14
14-->19(Pievieno 
 Digoksīnu)
14-->20(Pievieno 
 Digoksīnu)
14-->21(Pievieno BAB 
 vai verapamilu 
 vai diltiazemu)
8~~~22("Neefektīvas terapijas 
gadījumā, ja progresē
 tahiaritmijas inducēta 
kardiomiopātija un 
sirds mazspēja,
alternatīvs risinājums
 ir atrioventrikulārā 
mezgla katetrablācija, 
 pirms tam implantējot 
CRT tipa
 elektrokardiostimulatoru 
(Ablate & Pace pieeja)")
click 1 "#61-ph-bloks"
click 4 "#611-beta-adrenoblokatori-946-blokatori"
click 9 "#613-sirds-glikozidi"
click 12 "#612-kalcija-kanalu-blokatori"
click 15 "#611-beta-adrenoblokatori-946-blokatori"
click 17 "#613-sirds-glikozidi"

Adapt. pēc Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

5. Ātriju fibrilācija

Cilvēka sirdī ir sarežģīta elektriska sistēma, kas nodrošina koordinētu asiņu virzīšanos uz priekšu daudzveidīgu fizioloģisko mehānismu dēļ. Aritmijas ir šīs sistēmas kļūda – un neviena no tām nav tik izteikta kā ātriju fibrilācija. “Delirium cordis” un “pulsus irregularis perpetuus” bija termini, kurus kādreiz lietoja, lai raksturotu neregulāru pulsu, kas bija saistīts ar mitrālās vārstules patoloģijām. Cushny 1899. gadā aprakstīja ĀF eksperimentos suņiem ar atvērtu krūškurvi. 1909. gadā Lewis izmantoja Einthovena virknes galvanometru, lai pierakstītu neregulāru elektrisko viļņu formas no ķermeņa virsmas pacientam ar “pulsus irregularis perpetuus”, saistot šo slimību ar ĀF. 1962. gadā G.Moe apliecināja, ka elektriskā aktivitāte ĀF gadījumā attīstās kā multipli re-entry vilnīši, kas virzās pa atšķirīgiem ceļiem ātrijos. Vilnīšu apjomi ir diapazonā no dažām lielām cilpām līdz daudziem maziem lociņiem. Šie mazie lociņi ir daudz noturīgāki un mazāk iespējams, ka tie beigsies spontāni. Loka viļņa garums ir vadītspējas ātruma un refraktārā perioda reizinājums. Īsie viļņu garumi sekmē ĀF rašanos.

5.1. Ātriju fibrilācijas definīcija

Atbilstoši Eiropas Kardiologu biedrības 2016.gada vadlīnijām, par ātriju fibrilāciju var runāt, ja:

1. Ir neregulārs R – R intervāls elektrokardiogrāfiska pierakstā.
2. Iztrūkst stabili pārliecinoši “P” viļņi.
3. Elektrokardiogrāfiski var identificet sīkus, mainīgas morfoloģijas viļņus uz izoelektriskās līnijas.

Ja šāda epiziode ir fiksēta un ilgst vairāk nekā 30 sekundes, tad to definē kā ĀF epizodi.

5.2. Ātriju fibrilācijas epidemioloģija un ar to saistītie riski

Ātriju fibrilācija ir visplašāk izplatītā aritmija pasaulē. Vairāk nekā viena trešdaļa hospitalizāciju, kuras saistāmas ar sirds ritma traucējumiem, ir ātriju fibrilācijas dēļ. Pēc ekspertu datiem, ap 2.3 miljoniem Ziemeļamerikā un 4.5 miljoniem Eiropā (2009.gadā publicētie dati norāda skaitli 6 miljoni) ir vai nu paroksismala vai persistējoša ĀF. Gadā ĀF ārstēšanas izmaksas vienam pacientam Eiropas savienības valstīs pārsniedz 3000 eiro. Izplatība populācijā svārstās starp 0.4 līdz 1%, pie kam saslimšanas biežums tieši korelē ar pacientu vecumu. Pacientiem, kuri vecāki par 66 gadiem, saslimšana sastopama vairāk nekā 6% gadījumu, bet pārsniedzot 80 gadu vecumu, 8 – 9% pacientu sastop ĀF. Pacientiem ar hronisku sirds mazspēju 3 gadu ĀF sastopamība sasniedz 10%.
Ātriju fibrilācija būtiski pasliktina pacientu prognozi. Sirds mazspējas attīstība vai jau esošas sirds mazspējas negatīva dinamika ir viens no ĀF negatīvajiem faktoriem, otra bīstama komplikācija ir insulti. Insultu sastopamība ir 5% gadā pacientiem ar ĀF, katrs 6 insults Eiropā un Ziemeļamerikā saistāms ar ĀF. Ātriju fibrilācija ir saistīta ar palielinātu nāves, demences, sirds mazspējas un insulta risku.
Ātriju fibrilācijas sastopamība pasaulē pieaug un līdz ar to pieaug arī komplikāciju risks. 2011.gadā Wann ar līdzautoriem Amerikas kardioloģijas koledžas, Amerikas Sirds Asociācijas un Sirds Ritma Asociācijas Vadlīnijās minēja sekojošus skaitļus: vidējā ĀF prevalence populācijā vidēji ir 2.5% (balstoties uz Olmstedas pētījumu), kas skaitliski ASV ir 7.45 miljoni, Eiropā 25 valstu kopumā 11.4 miljoni bet Japānā 3.2 miljoni. 2016.gadā publicētajās Eiropas kardiologu biedrības (ESC – European Society of Cardiology) ātriju fibrilācijas ārstēšanas vadlīnijās Eiropas prognozējamie dati skaitliski ir nedaudz mazāki, taču vēl 2012.gadā Wilke ar līdzutoriem publicēja prognozējamo Vācijas ĀF pacientu skaitu 2.9 % no populācijas, pie kam ar izteiktu pieauguma tendenci vecumā virs 65 un jo vairāk virs 75 gadiem. Latvijas dati ir līdzīgi, prognozējamais pacientu skaits ir 2.8 – 2.9% no populācijas. Interesanti dati atrodami Alkhouli un līdzautoru publikācijā 2918.gada Journal American College of Cardiology (JACC). Autori analizējuši hospitalizāciju biežumu ASV laikā no 2003. līdz 2014.gadam un novērojuši interesantas sakarības: ja ĀF kopējā tendence ir ar pieaugumu, gan korelējot ar pacientu vecumu, gan dzimumu, nedaudz atšķiras etniskais sastāvs, kurš ASV ir atšķirīgāks nekā Eiropā un īpaši Latvijā, tad mirstība ir ar ievērojamu tendenci mazināties, līdzīga tendence vērojama hospitalizāciju laika ziņā, kurš ĀF pacientiem no vidējām 7.3 sarucis līdz 5.4 dienām (p<0.0001), samazinājies to pacientu skaits, kuri netiek izrakstīti tiešai ambulatorai ārstēšanai mājas apstākļos (tātad – nav nepieciešama speciāla rehabilitācija), bet pieaug tiešie ārstēšanas izdevumi (vidēji virs 12 000 USD). Populācija paliek vecāka, pieaug pavadošo saslimšanu skaits, kas sarežģī ārstēšanu.
Modernās kombinētas ĀF ārstešanas metodes būtiski samazina:

• Pacientu mirstību.
• Hospitalizācijas laikus.
• Komplikācijas un invaliditāti.

Tiešo ārstēšanas izdevumu pieaugums nepārsniedz tos izdevumus, kuri veidojas, ārstējos ĀF komplikācijas. Respektīvi – mūsdienīgas ārstēšanas metodes ir ekonomiski pamatotas.

Notikums	Saistība ar ĀF
Nāve	Pieaugoša mirstība, īpaši kardiovaskulārā: pēkšņas nāves; sirds mazspējas vai insulta dēļ.
Insults	ĀF izraisa 20-30% no visiem insultiem, (LV 44%), pieaug pacientu skaits ar insultu kam ‘’klusā’’, paroksizmālā ĀF "
Hospitalizācija	10-40% ĀF pacientu tiek hospitalizēti katru gadu
Dzīves kvalitāte	ĀF pacientiem ir ietekmēta dzīves kvalitāte, neskatoties uz citiem KV stāvokļa parametriem
KK disfunkcija un sirds mazspēja	20-30% ĀF pacientu ir kreisā kambara disfunkcija. ĀF izraisa vai pasliktina kreisā kambara disfunkciju daudziem ĀF pacientiem, kamēr citiem tā saglabāta pat pie ilgstošas ĀF
Kognitīvo spēju samazināšanās un vaskulāra demence	Kognitīvo spēju samazināšanās un vaskulāra demence var attīstīties pat antikoagulētiem ĀF pacientiem. Smadzeņu baltās vielas bojājumi ir biežāk sastopami pacientiem ar ĀF nekā pacientiem bez ĀF.

5.3. Ātriju fibrilācijas riska faktori

Riska faktori ĀF ir dažādi – vecums, vīriešu dzimums, cukura diabēts, arteriālā hipertensija, vārstuļu slimības, miokarda infarkts, sirds mazspēja, paaugstināti iekaisuma marķieri, aptaukošanās. Arī pozitīva ģimenes anamnēze, kurā vecākiem ir diagnosticēta ĀF, kas attiecīgi dubulto risku ĀF iegūt arī bērniem.
Tiek pētīta arī gēnu nozīme ĀF attīstībā (Pitx2 mutācijas, u.c.). Kā riska faktori tiek identificēti ar agrīno dzīves periodu saistītie fakti – zems dzimšanas svars, indivīda sociāli ekonomiskais stāvoklis bērnībā. Pierādīta starptautiskos pētījumos ir arī hroniskas nieru slimības nozīme ĀF riska palielināšanā.
Svarīgi, ka vairāk nekā puse ĀF gadījumu ir potenciāli novēršami, kas, savukārt, nozīmīgi spēj mazināt insulta un hroniskas sirds mazspējas attīstības risku.

RISKA FAKTORI ĀF ATTĪSTĪBAI
Pieaugošs vecums (>65 gadi)
Arteriāla hipertensija
Cukura diabēts (prevalējoši II tips)
Pārciests miokarda infarkts
Iedzimtas sirdskaites
Hroniska sirds mazspēja
Aptaukošanās
Obstruktīva miega apnoja
Kardioķirurģija un torakālā ķirurģija
Smēķēšana
Izteikta fiziskā slodze
Alkohola pārmērīga lietošana (vairāk nekā 1 alkohola ekvivalents dienā vairāk nekā 5 reizes nedēļā)
Hipertireoīdisms
Palielināts pulsa spiediens
Eiropiešu izcelsme
Ģimenes anamnēze
Ģenētiskas variācijas
EKG
Kreisā kambara hipertrofijas pazīmes. Pēc Sokolova–Laiona vai pēc Kornela
Kreisā ātrija izmēru pieaugums, p viļņa garums virs 120 ms, tipiska morfoloģija V1 novadījumā
Ehokardiogrāfija un bioķīmisko izmeklējumu dati
Saīsināta kreisā kambara frakcionētā saīsināšanās (fractional shortening – FS)
Pieaudzis kreisā kambara sienas biezums \
Paaugstināts CRO
Paaugstināts BNP

Adaptēts no January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines. Circulation. 2014; 130: 2071-2104

5.4. Ātriju fibrilācijas klasifikācijas

Ātriju fibrilācijas klasifikācija:

Ātriju fibrilācijas (ĀF) veids	Definīcija
Pirmo reizi diagnosticēta ĀF	ĀF, kas nav bijusi diagnosticēta iepriekš, neskatoties uz aritmijas ilgumu un simptomu pakāpi. Pirmo reizi fiksēta, dokumentāli vai klīniski pierādīta.
Paroksizmāla ĀF	Pašlikvidējoša, vairumā gadījumu 48h laikā. Var turpināties līdz 7 dienām. Epizodes, kas kardiovertētas līdz 7 dienām - paroksizmālas. Spontāni izbeidzas bez ārēju faktoru ietekmes vai tiek pārtraukta laikā līdz 7 diennaktīm (Circulation, 2014; 130: 2071-2104)
Persistenta ĀF	Ilgst vairāk kā 7 dienas, ieskaitot epizodes, kas izbeigtas ar kardioversiju (medikamentozu vai tiešo) pēc 7 dienām.
Ilgtoši persistenta ĀF	Ilgstoša ĀF > 1gads, kur nolemts izmantot ritma kontroles stratēģiju
Permanenta ĀF (pastāvīga)	ĀF, kas akceptēta no pacienta (ne ārsta). Ja ritma kontroles stratēģija tiek piemērota, jāpārvērtē ka ilgtoša persistenta ĀF.

(Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210.)

Pirmreizēji diagnosticēta ātriju fibrilācija iedalās:

• Pirmreizēja paroksismāla.
• Pirmreizēja persistējoša.

Recidivējoša ātriju fibrilācija – vairāk nekā divas fiksētas ĀF epizodes.

Permanenta ātriju fibrilācija – sinusa ritma atjaunošana nav iespējama vai arī tā iespējama uz īsu laiku, bet nav iespējama sinusa ritma stabilizācija.
Lai ātriju fibrilāciju varētu definēt kā permanentu, tai jāatbilst šādiem kritērijiem:

• Sinusa ritmu nav iespējams atjaunot – lai gan tiek īstenotas dažādas ārstnieciskas darbības (medikamentu ievade, elektriskā kardioversija, citas nemedikamentozas metodes), sinusa ritms neatjaunojas vai saglabājas īslaicīgi (līdz 24 stundām). Jebkurā gadījumā atjaunojas ātriju fibrilācija.
• Sinusa ritma atjaunošana nav iespējama, jo veicamās procedūras apdraud pacienta dzīvību vai potenciāli var izraisīt smagus jeb neatgriezeniskus bojājumus veselībai. Parasti tie ir trombi kreisajā ātrijā, ko iespējams diagnosticēt ar transezofageālo ehokardiogrāfiju (atsevišķos gadījumos pat ar parasto ehokardiogrāfiju), trombi kādā citā sirds daļā, veģetācijas.
• Sinusa ritmu iespējams atjaunot, bet nav iespējams stabilizēt. Lai gan tiek īstenota farmakoterapija vai nefarmakoloģiskas metodes (iespējams izmantot vairākas metodes kopā), atjaunojas ātriju fibrilācija. Atkārtotas farmakoloģiskās un/vai elektriskās kardioversijas ir ar īslaicīgu efektu, pieaugošas farmakoloģisko antiaritmisko līdzekļu devas rada papildu risku.

Par permanentu ātriju fibrilāciju var runāt tikai tad, ja ir veiktas jebkādas darbības sinusa ritma atjaunošanai vai pieņemts lēmums sinusa ritmu neatjaunot.

Ātriju fibrilācijas klīniskā klasifikācija:

ĀF tips	Klīniskās pazīmes	Patofizioloģijas mehanismi
Sekundāra ĀF	Kreisā kambara sist/diast.disfunkcija, ilgstoša hipertensija ar kreisā kambara hipertrofiju, strukturālas sirds saslimšanas	Pieaug spiediens kr.ātrijā un strukturālā remodelācija. Pieaug simpātiskās nervu sistēmas un renīna angiotenzīna aldosterona aktivācija.
Fokāla ĀF	Atkārtotas atriālās tahikardijas, īsas biežas ĀF epizodes. Simptomātiski, jaunāki pacienti, lielviļņu ĀF, Atriālas ektopijas pāriet uz ĀF	Lokāli trigeri (Plaušu vēnas). Daži “re-entry” loki
Poligēna ĀF	Ģenētiska patoloģija, agrīnas ĀF	Nav precīzi izpētīts
Postoperatīva ĀF	Pēc liela apjoma kardio/torakālām operācijām (3-7 diena). Pirms tam nav datu par ĀF.	Akūti faktori : iekaisums, ātriju oksidatīvais stress, simpatiskās nervu sistēmas, elektrolītu disbalanss, šķidruma pārslodze, mehāniska trauma.
ĀF un mitrālā vārstuļa stenoze	ĀF pacientiem ar mitrālu stenozi, pēc mitrālās vārstules ķirurģijas, retāk pie citu vārstuļu saslimšanas.	Kreisā ātrija spiediena un/vai šķidruma pārslodze. Kreisā ātrija dilatācija, iestiepums, strukturālas izmaiņas.
ĀF sportistiem	Paroksismālas, saistās ar treniņu pārslodzi un simpatiskās nervu sistēmas pārslodzi.	Pieaug vagālais tonuss un ātriju tilpums.
Monogēna ĀF	Iedzimtas kardiomiopātijas, kanalopātijas.	Kopējs aritmogēns mehanisms, augsts pēkšņas kardiālas nāves risks.

(Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210.)

5.5. Ātriju fibrilācijas iespējamie patofizioloģiskie mehānismi

Sirds vārstuļu slimība, sirds mazspēja, hipertensija un cukura diabēts predisponē abu dzimumu indivīdus ĀF attīstībai. Miokarda infarkts ir biežāk saistīts ar ĀF vīriešiem. Citi apstākļi, kas palielina risku, ir alkohola lietošana, tireotoksikoze un jutīgiem indivīdiem arī paaugstināts vagus tonuss vai paaugstināts simpātiskais tonuss (izraisot ar slodzi saistītu ĀF). Būtiska loma ir ātriju šūnu refraktaritātei. Acetilholina ietekmē saīsinās šūnu refraktārais perioda, savukārt norepinefrīna ietekme pieaug Ca+ pārslodze šūnās. Šo abu mehānismu mijiedarbība veido paaugstinātās „elektriskās ievainojamības (vulnerability)” mehānismus un rada labvēlīgu ĀF attīstības substrātu.
ĀF var attīstīt fibroze un iekaisums (rezultātā dodot lēnu vadītspēju), tireotoksikoze (dodot saīsinātu refraktaritāti) vai išēmija un autonomais tonuss (radot abas šīs izmaiņas). Palielinoties ātriju izmēriem, pieaug papildus iespējas aritmijas izplatībai, vaidojas ātriju fibroze, ko mūsdienās apzīmē par ĀF substrātu. Šobrīd apstiprinājusies arī iekaisuma loma ĀF patoģenēzē. Bordo grupa (M. Haissaquerre) 1998.gadā publicēja pētījumu rezultātus, kuros apliecināja, ka ĀF epizodes ir ierosinājusi ātra, brīžiem nekoordinēta kreisā ātrija miocītu elektriskā aktivitāte muskuļslānī, kas lokalizēts plaušu vēnu savienojuma vietās ar kreiso priekškambari. ĀF inducē anatomisku un elektrisku ātriju remodelāciju. Miocītu deģenerācija, fokāla endoplazmatiskā tīkla un mitohondriju disfunkcija, discus intercalatus daļu paplašināšanās un miofibrilu aizvietošana noved pie perēkļainas fibrozes un sekojošas ātriju dilatācijas. Refraktārais periods saīsinās un iztrūkst normālas refraktaritātes adaptācijas sirds ritma izmaiņām. Abas pārmaiņas noved pie aritmijas recidīviem.
Vai ātriju fibrilācija ir primāra patoloģija vai citu saslimšanu komplikācija?
30 – 50% visu ĀF pacientu neatrod nekādas nopietnas kardiovaskulāras patoloģijas, ap 30% no visas ĀF populācijas arteriālā hipertensija vai nu ir mērena jeb nav vispār, 17% visu ĀF pacientu nav ne klīnisku, ne elektrokardiogrāfisku, ne ehokardiogrāfisku šo riska faktoru pazīmju.
Jonu kanālu darbības līdzsvara izmaiņas ir viens no faktoriem, kuri veicina ĀF attīstību.
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

5.5.1. Ātriju fibrilācijas saistība ar ģenētiskām izmaiņām

Jonu kanālu regulācijas priekšnoteikumi saistāmi ar ģenētiku. Tas ir nozīmīgi, jo ģimenēs, kurās ir sastopams augsts ĀF epizožu biežums jauniem cilvēkiem vienā vai vairākās paaudzēs, ģenētiski ir konstatēta cieša saikne starp paaugstinātu jutību pret ĀF ģimenes locekļiem. Jo vairāk mūsdienās medicīna uzzina par apstiprinājumiem ĀF saistībā ar DNS izmaiņām, mēs varam vairāk saprast dažus noteicošos riska faktorus. Ļoti svarīgi, ka ģenētiskās informācijas apjoms var netikt ierobežots tikai ģimenes locekļiem, kuriem tendence uz iedzimtu ĀF ir skaidri saskatāma. Drīzāk gan, ir visai pārliecinoši pierādījumi, ka apmēram 5% populācijas ĀF attīstās dzīves septītajā dekādē, tādējādi uzvedinot uz pārdomām par ĀF attīstību un pretestības mehanismu vājajām vietām. Tātad - ja ap 50% pacientu ĀF attīstās bez reālas saiknes ar citam patoloģijam vai vismaz objektīvi definējamiem riska faktoriem, kādi iemesli vēl varētu pastāvēt?
Pirmie un nozīmīgākie ziņojumi par ģenētiskās pārmantojamības iespēju: 3 brāļiem aprakstīta ĀF (Wolf L, NEJM 229:10, 396 – 8;). 3 ģimenēm ar ĀF konstatētas izmaiņas 10.hromosomā (Brugada R., NEJM 2007. 336: 13,).
Ja vismaz vienam radiniekam ir ĀF, risks pieaug 1.85 reizes. Augstāks risks ja tā ir idiopātiska [„lone”] ĀF , riska sastopamība 3,17 (Fox JAMA 2004; 291:)
Ģimenes saistība ĀF pacientiem ar „lone” ĀF sastopama 15% pacientu (Darbar, JACC 2003; 18: 2185 – 92).
Ģimenes saistība ĀF pacientiem: „lone” ĀF sastopama 30% pacientu (Ellinor, Hum.Genet. 2005; 118: 179 - 84).
Chen un līdzautori Science Jan 2003: 251 – 254 ziņoja datus par KCNQ1 mutācijam un to saistību ar ĀF. Līdzīgas izmaiņas novērojamas arī pie pagarināta QT sindroma. Līdzigu atradni arī citās zonas – izmaiņas gēnos KCNE2 un KCNJ2 gadu vēlāk publicēja Yang un lidzaut. Am J Hum.Genet. 2004: 75, 899 – 905. un Xia BBRC 2005: 332, 1012 – 19.
Konneksīna 40 (Connexin 40 GJA5) mutācijas pacientiem ar idiopātisku ĀF 2006.gadā aprakstīja Gollob (NEJM 2006, 354: 2677 – 88).
Citas iespējamās gēnu un to lokusu izmaiņas – 10q22 – 24; 6q14 – 16; 5p13 saistās ar ĀF kardiomiopātijam, pēkšņu nāvi. Tikai ĀF provocējošie gēni: dystrophin, HERG, Myitonin, Ankyrin B, Lamin A/C, SCN5A, Cardiac β Myosin.

5.5.2. Ātriju fibrilācijas palaidējmehānismi jeb trigeri

Ja aplūko faktorus, no kuriem atkarīgs ĀF epizodes sākums, tad tie ir trigeri, kas inducē aritmiju un substrāts, kurš reaģē uz trigeru aktivitāti, spēj to uztvert un atbalstīt. Trigeri nevar būt par iemeslu ĀF sākumam, ja iztrūkst vide, kurā to signāliem izplatīties un attīstīties. Ar jēdzienu “trigeri” saprot gan ietekmējošos faktorus: simpātisko un parasimpātisko stimulāciju, bradikardiju, priekšlaicīgo atriālo ektopisko saraušanos (“priekškambaru ekstrasistoles”) vai tahikardiju, papildvadīšanas ceļus un akūtu ātriju iestiepumu, gan arī lokalos elektriskās aktivitātes mehānismus. Pēdējā desmitgadē kā trigeri ir identificēti ektopiskie avoti ap plaušu vēnu atverēm kreisajā ātrijā – tā saucamās “ātriju miokarda uzmavas” (angl. sleeves) no ātriju puses plaušu vēnās vai vena cava savienojumos ar labo ātriju. Šo reģionu varētu salīdzināt ar elektrolabilitātei piemērotu saliņu, kuras sastāvā ir ātriju miokards un asinsvadu gludā muskulatūra, līdzīgas struktūras ir atrastas koronārajā sīnusā un mitrālās vārstules sistēmā, kas pie normāliem apstākļiem uzrāda sinhronu elektrisko aktivitāti, bet attīstās pēcdepolarizācijas aizture un trigeru aktivitāte pie ātrās stimulācijas vai akūta ātriju iestiepuma. Šo ideju apstiprina klīniskie pētījumi par fokālo, atsevišķu plaušu vēnu atverēs lokalizēto ektopisko avotu vai arī citos ātriju reģionos esošo avotu ģenerēto impulsu izplatību uz citām ātriju daļām fibrilācijas viļņu veidā. Hipotēzi pamato radiofrekventās katetrablācijas rezultāti, izolējot šos atsevišķos ektopiskos avotus.
Trigeru izplatība ātriju miokardā var izsaukt atgriezeniskos vilnīšus (re-entry), ja viļņu garums ir pietiekami īss. Viļņu garuma saīsinājums var notikt normālā ātrijā, ja efektīgais refraktārais periogs (ERP) vai pārvades ātrums saīsinās. ĀF ierosināšana un uzturēšana var būt atkarīga no nepārtrauktas periodiskas aktivitātes vai dažiem atsevišķiem re-entry avotiem (zonām), kuri lokalizēti kreisajā ātrijā, nākošiem no tāda avota ar spēju izplatīties brīvi pa abiem ātrijiem un mijiedarbojoties ar anatomiskiem un/vai funkcionāliem šķēršļiem, radot vienotas viļņu frontes fragmentāciju. Tāds faktors kā viļņu frontes izliekums, plūsmas-avota saistība, un telpiska pārejoša struktūra, viss saistās mūsu šodienas izpratnē ar ĀF izcelsmi un attīstību, mijiedarbojoties viļņu frontes izplatībai ar anatomiskiem un funkcionāliem šķēršļiem. Patiesi, visi šie faktori, kuri būtiski atšķiras no trigeriem, arī var veidot ĀF.
Ja šāda epiziode ir fiksēta un ilgst vairāk nekā 30 sekundes, tad to var definēt kā ĀF epizodi. Diemžēl “aiz kadra” paliek daudzas nianses – kad un kāpēc pierakstīta EKG, ātriju ekstrasistoļu biežums kā iespējamais ĀF riska marķieris, ātriju elektriskā un mehāniskā dissinhronija, asimptomātiskā ĀF un daudzas citas nianses. Fokusējoties tikai uz EKG, rodas risks, ka ārstēsim nevis saslimšanu, bet elektrokardiogrammu un tā jau ir bīstama tendence. ĀF nav ne WPW sindroms, ne AVNRT, kuras parasti identificē gados jauniem cilvēkiem ar citādi veselām sirdīm un bez būtiskiem blakus faktoriem, secīgi, attiecīgā ārstēšanas taktika ir vērsta uz aritmijas substrāta lokalizāciju un pārvades pārtraukšanu. Ar ĀF šāda pieeja sevi attaisno pacientiem, kuriem nav būtisku strukturālu sirds bojājumu, taču arī šajos gadījumos tikai uz EKG jeb uz potenciāliem fokusēta taktika nav pamatota. ĀF patofizioloģiski ir daudz sarežģītāka.

5.6. Biežākās hroniskās slimības, kas norisinās līdztekus ātriju fibrilācijas attīstībai un paaugstina ātriju fibrilācijas attīstības iespēju

Raksturīgākais vecumā ≥ 65 gadi			Raksturīgākais vecumā < 65 gadi
Slimība	Sastopamība (%)		Slimība	Sastopamība (%)
Arteriāla hipertensija	83		Arteriāla hipertensija	81.1
Išēmiska sirds slimība	63.8		Išēmiska sirds slimība	64.5
Dislipidēmija (hiperholesterinēmija)	62.1		Dislipidēmija (hiperholesterinēmija)	60.6
Hroniska sirds mazspēja	51.4		Hroniska sirds mazspēja	59.3
Anēmija	42.3		Cukura diabēts	53.1
Artrīts	39.8		Anēmija	45.6
Cukura diabēts	36.5		Hroniska nieru slimība	40.3
Hroniska nieru slimība	32.3.		Artrīts	33.0
Hroniska obstruktīva plaušu slimība	23.3		Depresija	33.0
Katarakta	22.5		Hroniska obstruktīva plaušu slimība	31.4

Adaptēts no January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines. Circulation. 2014; 130: 2071-2104

5.7. HATCH riska punkti ātriju fibrilācijas recidīvu un attīstības prognozēšanā

	Odds ratio	95% TI	Riska punkti
History of heart failure (anamnēzē sirds mazspēja)	2,22	1,54–3,22	2
Hypertension (arteriālā hipertensija)	1,52	1,05–2,20	1
Chronic obstructive pulmonary disease (hroniska obstruktīva plaušu slimība)	1,51	0,95–2,39	1
History of stroke or TIA (anamnēzē insults vai transitīva išēmiska lēkme)	2,02	1,24–3,31	2
Age > 75 yrs (vecums virs 75 gadiem)	1,57	1,07–2,30	1

0–1 – minimāls recidīvu un progresēšanas risks.
2–4 – mērens recidīvu un progresēšanas risks.
5–7 – augsts recidīvu un progresēšanas risks.

Adaptēts no De Vos CB, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:725–31.

5.8. Ātriju ekstrasistoļu loma ātriju fibrilācijas attīstībā

Atrial high rate event (AHRE): atrial high-rate episodes ir atriāla tahiaritmija ar frekvenci >190 sitieni/ min, ko fiksējusi implantējamā elektroniskā iekārta.
Subklīniska ĀF: atrial high-rate episodes (>6 minūtes un <24-stundas) bez jebkādas simptomātikas pacientiem ar implantetu elektronisko iekārtu, detektēta ar monitorēšanas sistēmu bez iepriekš zināmas AF, kur afiksēta EKG vai Holtera monitorēšanā.
"Klusā" (slēptā) asimptomātiskā ĀF: dokumentēta ĀF iztrūkstot jebkādai simtomātikai vai iepriekšejai diagnozei. Bieži pirmā pazīme ir komplikācijas (insults, sirds mazspēja utml).
Excessive supraventricular ectopic activity (ESVEA): "pārmērīga" (agresīva) supraventrikulāra ektopiskā aktivitāte: 30 premature supraventricular contractions (PSC)/stundā (≥729 PCS /24 stundā) vai epizode ar ESVEA ≥20 kontrakcijas ("run").

Pēc Gorenek B. et al. Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias: definition, implications and management—an European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). EP Europace, Volume 19, Issue 9, 1 September 2017, Pages 1556–1578

5.9. Atriāla kardiomiopātija

Atriālas kardiomiopātijas jēdziens
Jebkuras strukturālas, arhitektoniskas, kontraktīlas vai elektrofizioloģiskas izmaiņas, kuru komplekss ietekmē izmaiņas ātrijos, ar potenciālu klīniski nozīmīgu notikumu izpausmi.

(EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Andreas Goette et al. Europace 2016;18:1455-1490)

6. Ātriju fibrilācijas ārstēšana

Galvenie ārstēšanas principi ir trīs:

• Sirdsdarbības frekvences kontrole (turpmāk – frekvences kontrole).
• Trombemboliju profilakse.
• Sirds ritma kontrole jeb sinusa ritma saglabāšana (turpmāk – ritma kontrole).

Sirdsdarbības ritma kontrole: ritma kontrole nozīmē, ka galvenā vērība tiek pievērsta sirds ritma stabilizācijai un frekvences samazināšanai (pieņemot, ka ĀF lielākoties ir tahisistoliska un visvairāk simptomu rada tahisistolija). Līdz ar to sinusa ritma atjaunošanai pie frekvences kontroles nav nepieciešamības. Galvenais uzdevums : panākt samērīgu kambaru frekvenci pacientam ar ĀF , kura tādā gadījumā automātiski tiek definēta kā permanenta.
Uzdevumi:

1. Nodrošināt ventrikulu frekvenci miera stāvokli 60 – 80 (85) sitienu vienā minūtē.
2. Nodrošināt ventrikulu frekvenci pie mērenas slodzes 90 – 115 sitienu vienā minūtē.
3. Nodrošināt trombemboliju profilaksi.
4. Maksimāli samazināt sirds mazspējas attīstību.

6.1. Ph bloks

Ph bloks - ātriju fibrilācijas frekvences kontrole – farmakoloģiskās metodes.

Frekvences kontroli var nodrošināt divējādi: ar farmakoloģiskām metodēm (skat. tabulu) un nefarmakoloģiskam metodēm.
ĀF raksturo ātra un neregulāra ātriju aktivācija, parasti 400 – 600 reizes vienā minūtē. Tāda nefizioloģiska frekvence gluži loģiski nesniedz adekvātu hemodinamisko atbalstu no ātriju puses kopējā sirds izsviedē, varētu sacīt, būtiski tiek zaudēts ātriju ieguldījums sistoles tilpumā. Tā vietā, lai vienmērīgi sarautos, ātrijios notiek tikai sienu haotiska trīsēšana. Ātriju kontrakciju zudums palielina trombemboliju risku sakarā ar asins stāzi fibrilējošajos ātrijos un sekojošu trombu veidošanos. Gluži pamatoti, ka ĀF laikā ventrikulu darbības frekvence vairs netiek fizioloģiski kontrolēta no sinusa mezgla puses. Tā vietā darbojas nosacīts AV mezgla filtrējošs mehanisms, kurš regulē ventrikulu frekvenci vadoties no ātriju inducētajiem signāliem. Lai gan AV mezglam ir dzīvību saglabājošā funkcija ( A-V aizture), kura nodrošina tikai noteikta intervāla impulsu pārvadi no ātrijiem uz ventrikuliem, bez farmakoterapijas vai cita veida ierobežojumiem, ĀF izsauc neadekvāti ātru un neregulāru ventrikulu kontrakciju frekvenci. Šis stāvoklis jau pats par sevi rada daudzus nopietnus simptomus kā sirdsklauves, diskomfortu krūšu kurvī, galvas reiboņus un arī var izsaukt sinkopi. Tālākā attīstības gaitā, un, nekontrolētai tai ir raksturīga negatīva dinamika, ilgstoša tahikardija nekontrolētas ventrikulu frekvences rezultātā noved pie tahikardijas inducētas kardiomiopātijas. Pareiza frekvences vai ritma kontrole izteikti samazina sirds mazspējas attīstību.
Farmakoterapija ir visbiežāk lietotā pieeja frekvences kontrolei pacientiem ar permanentu ĀF . Dažādi medikamenti izraisa negatīvu dromotropo efektu ar atšķirīgiem darbības mehanismiem. Klīniskajā praksē sevi vislabāk parādījuši beta adrenoblokatori (BAB), kalcija kanālu blokatori (KKB), pieļaujama arī digitalis grupas lietošana, taču dati ir pretrunīgi. Ja raugās pēc mehanisma, tad visas trīs grupas, veicot to pa atšķirīgiem ceļiem, ietekmē lēnā tipa kalcija ieplūdes sūkņu darbību AV mezgla šūnas. Farmakoterapijas izvēle balstās uz pacienta klīnisko stāvokli, saistībā ar sirds saslimšanas īpatnībām un medikamentu iespējamajām vai zināmajām blaknēm vai kontraindikācijām.

6.1.1. Beta – adrenoblokatori (β-blokatori)

β-blokatori nodrošina frekvences kontroli gan miera stāvoklī, gan arī pie slodzes. Viņu negatīvais dromotropais efekts tiek sasniegts darbojoties pretēji simpātiskās nervu sistēmas ierosinātajai kalcija sūkņu pastiprinātajai darbībai tieši cikliskā adenozīn monofosfāta (cAMP) ietekmē. Intravenozi ievadīti, β-blokatori darbojas ātrāk un ir daudz efektīvāki kā digitalis grupas preparāti ventrikulu frekvences kontrolē pie ĀF. Publicēti dati, kuros aprakstīta β-blokatora atenolola daudz efektīvākā iedarbe, salīdzinot ar digoksīnu un diltiazemu. Tāpat daudzi liela apjoma pētījumu apstiprina β-blokatoru nozīmīgumu sirds mazspējas ārstēšanā, tajā pašā laikā iesakāma piesardzīga sākuma devu titrēšana, lai izvairītos no sistoliskās funkcijas pazemināšanās sakarā ar negatīvo inotropo klases efektu. Līdzīgu piesardzību prasa aprakstītās situācijas ar iespējamo bradikardiju.
Vispārēji raugoties, uz pēdējā laikā tik ļoti populārās vairāku medikamentu mijiedarbības koncepcijas fona, frekvences kontrolē joprojām priekšroka dodama monoterapijai. Ir zināmi atsevišķi pētījumi, kuros salīdzināta monoterapija ar kombinācijām; digoksīns + diltiazems, digoksīns + atenolols, tajā pašā laikā, jebkurā kombinācijā β-blokators kopā ar kādu citu AV mezglu bloķējošu aģentu izrādījās efektīvāks līdzeklis frekvences kontrolei nekā citas kombinācijas. Paliek jautājums arī par potenciālo blakus efektu summāro un/vai kumulatīvo darbību, tāpēc frekvences kontrolei rekomendē monoterapiju, ja tā ir neefektīva, tad ir pieļaujama medikamentu kombinēšana jeb nefarmakoloģiskās metodes.

6.1.2. Kalcija kanālu blokatori

Kalcija kanāli blokatori jeb antagonisti verapamils un diltiazems (nedihidropiridīni) ir efektīgi frekvences kontrolei un uzlabo slodzes toleranci pacientiem ar permanentu ĀF. Tie iedarbojas tieši uz L-tipa kalcija kanāliem, lielākoties atkarīgiem no darbības potenciāla 0 fāzes gan sinusa, gan AV mezglā. Tā kā šiem medikamentiem raksturīgs negatīvs inotropais efekts, iespējamas blaknes pacientiem ar sirds mazspēju. Šādiem pacientiem, lietojot kalcija kanālu blokatorus, rūpīgi jāseko sirds mazspējas simptomātikai, jo īpaši, ņemot vērā, ka ĀF un hroniska sirds mazspēja pēc pēdējā laika pētījumu datiem, ir cieši saistītas. No otras puses, anti-hipertensīvais un anti-išēmiskais efekts ir vēlams jebkurā gadījumā.

6.1.3. Sirds glikozīdi

Digitalis grupa jo bieži tika izvēlēta sirds frekvences kontrolei 80-jos un arī 90-jos gados, jo īpaši pacientiem ar hronisku sirds mazspēju sakarā ar grupai raksturīgo pozitīvo inotropo efektu. Vispārēji ir zināms, ka digoksīns ir efektīgs ventrikulu frekvences kontrolei pie ĀF miera stāvoklī, sakarā ar savu vagomimētisko darbību. Tajā pašā laikā, digoksīnam nav raksturīga pietiekami efektīga ventrikulu frekvences kontrole pie paaugstināta simpatētiskā tonusa, kā piemēram, slodzes. Kaut arī relatīvi drošs, digitalizācijas efekts tiek sasniegts pakāpeniski un nav pielietojams, ja ventrikulu frekvenci ir nepieciešams palēnināt strauji. Digitalis neietiekami reducē epizožu biežumu pie paroksismālas ĀF un var būt par iemeslu ilgākīem paroksismiem. Tādā veidā, digitalis grupa var tikt pielietota ventrikulu frekvences kontrolei pie hroniskas ĀF kā otrās rindas medikaments tikai pie sirds mazspējas, pie kam ar nosacījumu, ka dažādu objektīvu apsvērumu dēļ nav iespējama selektīvo prolongētas darbības BAB pielietošana. Tas neizslēdz digitalis lietošanu kā papildmedikamentu kopā ar BAB vai kalcija kanālu blokatoriem.

6.1.4. Citi medikamenti

Amiodarons ir efektīgs ātrai sirdsdarbības frekvences palēnināšanai, lietojot intravenozi un tam piemīt apstiprināts ilgstošs efekts ventrikulu frekvences samazināšanā pacientiem ar ĀF un sirds mazspēju. Tajā pašā laikā, ņemot vērā iespējamos blakus efektus, amiodarons nav rekomendējams ilgstošai lietošanai frekvences kontrolei.

6.1.5. Farmakoloģiskie līdzekļi sirdsdarbības frekvences kontrolei

Medikaments, klase	Mērķis	Parastās devas	Iespējamās blaknes
BAB (II) metaprolols	Frekvences kontrole (atsev. gadījumos arī ritma kontrole)	50–200 mg/d dalītās devās vai ilgstošas iedarbības formās	Hipotensija, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, bradikardija, astma, sirds mazspēja
Bisoprolols	Frekvences kontrole (atsev. gadījumos arī ritma kontrole)	2,5–10 mg/d, ilgstošas iedarbības formās	Hipotensija, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, bradikardija, astma, sirds mazspēja
Propranolols	Frekvences kontrole (atsev. gadījumos arī ritma kontrole)	80–240 mg/d dalītās devās vai ilgstošas iedarbības formās	Hipotensija, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, bradikardija, astma, sirds mazspēja
Diltiazēms (IV)	Frekvences kontrole	120–360 mg/d dalītās devās vai ilgstošas iedarbības formās	Hipotensija, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, sirds mazspēja
Verapamils (IV)	Frekvences kontrole	120–360 mg/d dalītās devās vai ilgstošas iedarbības formās	Hipotensija, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, sirds mazspēja, mijiedarbība ar digoksīnu
Digoksīns	Frekvences kontrole	0,125–0,375 mg/d	Toksiski digitalis efekti, sirds vadīšanas sistēmas blokāde, bradikardija

Komentāri:
Beta adrenoblokatoru (BAB) izvēles priekšrocības pamatojas uz šīs medikamentu grupas plašo darbības spektru un pierādīto efektivitāti riska samazināšanā. Izvēloties medikamentus, būtiska vērība pievēršama farmakodinamikai, jo sevišķi uzsūkšanās un izdalīšanās fāzēm, lai reducētu iespējamās straujās blakusparādības. Ātras iedarbības BAB tiek rekomendēti epizodiski simptomātisku tahisistolisku ĀF frekvences kontrolei.
Beta adrenoblokatoru betaksololu var izmantot frekvences kontrolei pacientiem ar permanentu ātriju fibrilāciju un arteriālo hipertensiju.

6.2. A bloks - Insultu profilakse jeb antikoagulantu pielietošana pacientiem ar ĀF

Antikoagulantu lietošana insultu profilaksē ĀF pacientiem jau izsenis ir bijis ļoti smags un diskusijām bagāts temats. Vispirms ir jāizšķir pastāvīga antikoagulantu jeb antiagregantu lietošana ka profilakses līdzeklis un antikoagulanti kā profilaktiska farmakoterapija pirms sinusa ritma atjaunošanas.

Attēlā ir attēlota trombembolisma būtība pacientiem ar ĀF vai ātriju undulāciju.
Pašā vidū ir Virhova triādes trijstūris. Mehāniskā stāze, endotēlija bojājums un hiperkoagulācijas faktori savā mijiedarbībā summējušies kā trombu ģenerētāji.
Saikne starp sinusa ritma atjaunošanu un saglabāšanu un šo sarežģīto shēmu. Ko mēs iegūstam brīdī, kad atjaunojam sinusa ritmu un to saglabājam tuvākajā periodā pēc ritma atjaunošanas, mēs likvidējam stāzes iemeslus un pārtraucam ĀF izsaukto remodelācijas procesu tālāku attīstību! Taču:
N.B.! pārējie prokoagulatorie faktori nekur nepazūd.
Sinusa ritma atjaunošanas brīdī uzlabojas cirkulācija, taču vide, kurā cirkulē tās pašas asinis ar būtiski traucēto koagulācijas sistēmu, paliek. Arī ātriju remodelācija neizzūd kā pēc burvju mājiena. Asinis paliek trombofīliskas un vide ar endotēlija defektiem (vide, kurā plūst hiperkoagulatorās asinis) paliek. Šī ir tā atbilde, kāpēc nepietiek tikai ar ritma atjaunošanu. Nepieciešama ritma saglabāšana – gan ar antiaritmiskajiem līdzekļiem (Būtiski – lai antiaritmiskais efekts nerada kaitējumu citām organisma sistēmām!), gan ar dažādām medikamentu klasēm, kuras vērstas pret remodelācijas attīstību : AKEi, ARB, MRA, jaunākie literatūras efekti norāda uz ARNI lietderību, statīni, ja runājam par endotēlija efektiem, arī psihotropie medikamenti, ja paraugamies uz stresa lomu, BAB ir II.klases antiarimiskie līdzekļi ar plašu darbības spektru un iespēju kombinēt ar citam klasēm. Protams, galvenais faktors ir esošo saslimšanu ārstēšana, kur atkal paturam prātā cukura diabēta kontroli, HOPS terapiju, sirdsdarbības frekvences kontroli un tā varam turpināt vēl ilgstoši.
Pamatojoties uz Eiropas Kardiologu Biedrības 2016.gada vadlīnijām (Kirchhof P, et al. EHJ 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210)

Rekomendācijas antikoagulantu lietošanai pacientiem ar ĀF	Klase	Līmenis
Uzsākot orālos antikoagulantus pacientam ar ĀF, kam piemēroti TOAKi (apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns vai rivaroksabāns), TOAK nozīmēšanai ir priekšrocības salīdzinot ar VKA.	I	A
Pacientiem ar augstu GI asiņošanas risku, VKA vai citam TOAK ir priekšrocības, salīdzinot ar dabigatrānu 150 mg divreiz dienā, rivaroksabānu 20 mg vienreiz dienā vai edoksabānu 60 mg vienreiz dienā.	IIa	B

♦ Atjaunotās ESC vadlīnijas īpaši uzsver TOAK kā jauno terapijas standartu insulta profilaksē ĀF pacientiem.
♦ To lietošana ir jāizsver kā primāra salīdzinot ar VKA, pacientiem, kam TOAK piemēroti.

Rekomendācijas antikoagulantu lietošanai pacientiem ar ĀF	Klase	Līmenis
CHA2DS2-VASc skala tiek rekomendēta lai noteiktu insulta risku pacientiem ar ĀF	I	A
Asiņošanas risks ir jāizvērtē visiem ĀF pacientiem, lai identificētu modificējamos lielo asiņošanas riska faktorus	IIa	B
Biomarķieri, kā augsti jutīgais troponīns vai natriurētiskais peptīds var tikt apsvērti , lai tālāk pilnveidotu insulta un asiņošanas riska izvērtēšanu ĀF pacientiem	IIb	B

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

Rekomendācijas antikoagulantu lietošanai pacientiem ar ĀF	Klase	Līmenis
Orāla antikoagulantu terapija ir rekomendēta trombembolisku notikumu profilaksei visiem vīriešiem ar ĀF un 2 vai vairāk CHA2DS2-VASc punktiem	I	A
Orāla antikoagulantu terapija ir rekomendēta trombembolisku notikumu profilaksei visām sievietēm ar ĀF un 3 vai vairāk CHA2DS2-VASc punktiem	I	A
Uzsākot orālos antikoagulantus pacientam ar ĀF, kam piemēroti TOAKi (apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns vai rivaroksabāns), TOAK nozīmēšanai ir priekšrocības salīdzinot ar VKA	I	A

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

CHA2DS2-VASc kritēriji	Punkti
Hroniska sirds mazspēja/kreisā kambara disfunkcija (rEF)	1
Hipertensija	1
Vecums ≥75 gadi	2
Diabetes mellitus (cukura diabēts)	1
Stroke/transient ischaemic attack/TE	2
Vascular disease (vaskulāra patoloģija – bijis MI, perifēro art.saslimšana vai AO panga)	1
Vecums 65–74 gadi	1
Dzimums - sieviete	1

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

Vitamīna K antagonista Varfarīna lietošana šobrīd tiek rekomendēta tikai selektētām pacientu grupām : pacientiem pēc mehaniskā sirds vārstuļa implantacijas un pacientiem ar izteiktu reimatiskas ģenēzes mitrālā varstuļa stenozi. Citiem pacientiem, kuriem indicēta antikoagulantu lietošana, uz pierādījumiem balstītas priekšrocības ir tiešajiem orālajiem antikoagulantiem.
Ja varfarīna deva pārsniedz 105 mg nedēļā (15 mg/dienā), to apzīmē kā VARFARĪNA REZISTENCI.
Varfarīna rezistence atšķiras no Varfarīna neefektivitātes – jauni trombotiskie notikumi neraugoties uz Varfarīna lietošanu, pagarinātu PL un mērķa INR. Nereti novēro aknu bojājumu gadījumos un pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem.

• Vitamīns K nepieciešams mazākās devās, lai atjaunotu koagulācijas līmeni.
• Varfarīns nespēj bloķēt vitamin K12,3-epoxide reductase (VKORC1) aktivitāti.
• Vitamīna K hipersensitivitāte

PATURAM PRĀTĀ!

1. PACIENTAM AR INSULTU RISKU Antikoagulantu terapija pēc kardioversijas rekomendēta ilgtermiņā neatkarīgi no kardioversijas veida jeb ritma kontroles efektivitātes.
2. PACIENTAM BEZ INSULTU RISKA antikoagulanti nepieciešami VISMAZ 4 nedēļas pēc kardioversijas (I B)
3. Ja TE EHO identificē trombus vai pārliecinošas ehogēnas struktūras, antikoagulantu terapija nepieciešama vismaz 3 nedēļas (I C) un tad TE EHO atkārto.

6.3. Medikamenti, kas paredzēti sinusa ritma saglabāšanai un atjaunošanai

Medikaments, klase	Mērķis	Parastās devas	Iespējamās blaknes	Bīstamība un kontrindikācijas
Amiodarons (III)	Ritma kontrole (frekvences kontrolei izmantošana ilgtermiņā NAV PAMATOTA)	100–400 mg/d	Toksiski plaušu efekti, ādas krāsas izmaiņas, hipotireoīdisms, gastrointestināli traucējumi, toksiski aknu darbības traucējumi, deponēšanās radzenē, n.opticus neiropātijas, mijiedarbība ar varfarīnu, TdP (reti)	Pagarināts QT intervāls, intermitējoši atriovetrikulārās vadīšanas traucējumi. BĪSTAMI: var provocēt asiņošanu, lietojot kopā ar VARFARĪNU! PIESARDZĪBA, lietojot ar dabigatrānu (P-gp transporta mehānismi)
Dronedarons (III)	Ritma kontrole (frekvences kontrolei izmantošana ilgtermiņā NAV PAMATOTA)	400 mg 2 reizes dienā	Gastrointestināli traucējumi, toksiski aknu darbības traucējumi, TdP (reti)	Kontrindicēts pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, jo īpaši, ar III–IV klases hronisku sirds mazspēju pēc NYHA klasifikācijas
Hinidīns (IA)	Ritma kontrole	600–1500 mg/d dalītās devās	TdP, gastrointestināli traucējumi, paaugstināta atrioventrikulārā mezgla vadāmība	Pagarināts QT intervāls, jāizvairās, ja kreisā kambara sienas biezums ≥ 1,4 cm
Prokaīnamīds (IA)	Ritma kontrole	1000–4000 mg/d dalītās devās	TdP, vilkēdes simptomātika, gastrointestināla simptomātika	Pagarināts QT intervāls, jāizvairās, ja kreisā kambara sienas biezums ≥ 1,4 cm
Disopiramīds (IA)	Ritma kontrole	400–700 mg/d dalītās devās	TdP, sirds mazspēja, glaukoma, urīna retence, sausums mutē	Pagarināts QT intervāls, jāizvairās, ja kreisā kambara sienas biezums ≥ 1,4 cm
Flekainīds (IC)	Ritma kontrole	200–300 mg/d dalītās devās	Kambaru tahikardija, sirds mazspēja, paaugstināta atrioventrikulārā mezgla vadāmība (risks provocēt ātriju undulāciju)	Kontrindicēts pacientiem ar strukturālām sirds slimībām, arī sirds išēmisko slimību
Propafenons (IC)	Ritma kontrole	450–900 mg/d dalītās devās	Kambaru tahikardija, sirds mazspēja, paaugstināta atrioventrikulārā mezgla vadāmība (risks provocēt ātriju undulāciju)	Kontrindicēts pacientiem ar strukturālām sirds slimībām
Etacizīns∗	Ritma kontrole	100–200 mg/d dalītās devās	Kambaru tahikardija, sirds mazspēja, paaugstināta atrioventrikulārā mezgla vadāmība (risks provocēt ātriju undulāciju)	Kontrindicēts pacientiem ar strukturālām sirds slimībām
Sotalols (III)	Ritma kontrole	160–240–320 mg/d dalītās devās	TdP (sievietēm biežāk), sirds mazspēja, bradikardija, hronisku obstruktīvu bronhu un plaušu slimību paasinājumi	Pagarināts QT intervāls, jāizvairās, ja kreisā kambara sienas biezums ≥ 1,4 cm
Dofetilīds (III) ∗ ∗	Ritma kontrole	500–1000 μg/d dalītās devās	TdP	Pagarināts QT intervāls, jāizvairās, ja kreisā kambara sienas biezums ≥ 1,4 cm

Treknrakstā (ar bold) atzīmēti Latvijā plašāk lietotie antiaritmiskie līdzekļi. Iekavās – antiaritmisko līdzekļu klase (AAL) pēc Vona Viljamsa (Vaughan Williams) klasifikācijas.
∗Latvijā ražots un reģistrēts IC klases antiaritmiskais līdzeklis, kuram piemit IC klases AAL īpašības. Lietošanas indikācijas un drošums kā IC klases AAL.
∗ ∗Latvijā medikaments nav reģistrēts.

TdP – Torsades de Pointes: piruetveida kambaru tahikardija.
NYHA – Ņujorkas Sirds asociācija

7. Papildus atziņas

1. Ātriju fibrilācijas lēkmes pārtraukšanā farmakoterapija pēc 48 stundām ir mazefektīva.
2. Sinhronizētā elektriskā kardioversija ir efektīga vairāk nekā 95% gadījumu.
3. Jo ilgāk ļaujam noritēt ātriju fibrilācijai, jo dziļākas izmaiņas skar miokardu.
4. Ieilgušu ātriju fibrilāciju nedrīkst pārtraukt bez antikoagulantu piesega.
5. Antikoagulanti jāturpina lietot arī pēc kardioversijas.
6. Recidivējošas ātriju fibrilācijas gadījumā antikoagulantus, pastāvot insultu riskam, merķtiecīgi lietot pastāvīgi.
7. Paroksismālas ātriju fibrilācijas pacientiem katetrablācija ir efektīgāka lēkmju biežuma samazināšanā nekā farmakoterapija (Heart Rhythm Society 2014., American College of Cardiology 2014.).
8. Ārstējot pamatsaslimšanu/-as, ātriju fibrilācijas recidīvu skaits samazinās.
9. Ja sinusa ritma stabilizācija ir problemātiska un ar augstu blakņu risku, frekvences kontrole ir gan drošāka, gan pietiekami efektīga.
10. Nefarmakoloģiskas frekvences kontrolei izvēles kardiostimulācijas metode ir sirds resinhronizācija (Heart Rhythm Society 2014., American College of Cardiology 2014.).
11. Ap 20 – 30 % insultu notiek pacientiem ar ĀF. Lielākai daļai šo pacientu diagnosticē “kluso” jeb asimptomātisko ātriju fibrilāciju. EKS, ICD, CRT-P un CRT-D nepieciešams pārbaudīt atriālo aritmiju esamību (aktivēt detekcijas režīmu).
12. Ja pacientiem ir dati par atriālo tahikardiju/ektopiju/biežu atriālo esktrasistoļu esamību, nepieciešama turpmāka EKG monitorēšana, pirms uzsākt ārstnieciskos pasākumus. (Class I, Level of Evidence B).
13. Ilgtermiņa EKG monitorēšana palīdz atpazīt iepriekš nediagnosticētās ĀF, Holtera monitorēšana 72 st.pēc insulta, implantējamās ritma pieraksta iekārtas (Class I, Level of Evidence B).
14. Ja ĀF ilgums ir vismaz 30 sekundes, to definē kā apstiprinājumu ātriju fibrilācijas diagnozei.
15. Antiaritmiķi nepieciešami simptomu mazinašanai.
16. Antiaritmiķu efekts sinusa ritma ilgtermiņa saglabāšanā ir mērens.
17. Klīniski sekmīgs antiaritmiķu pielietojums drīzāk samazina nevis pilnībā novērš ĀF recidīvus.
18. Ja viens antiaritmiķis nav efektīvs, akceptējama nomaiņa pret citu, var arī tās pašas klases medikamentu.
19. Medikamentu izsaukta proaritmija vai ekstrakardiālas blaknes ir bieža parādība.
20. Drošības aspekts ir prioritārs attiecībā pret iespējamo efektivitāti, izvēloties antiaritmiskos līdzekļus.
21. EKG kontrole (QRS un QT intervāli) nepieciešana AAL lietošanas uzsākšanai un arī turpmāk (IIaB).
22. Antiaritmiķus nerekomendē, ja QT intervals pārsniedz 500 msek (IIIC).
23. Ja antiaritmiķu lietošana provocē sinusa mezgla funkcijas traucējumus, mērķtiecīgi pielietot atriālu elektrokardiostimulāciju(DDD ar MVP funkciju), ja katerablācija nav iespējama vai kontraindicēta (IIaB).
24. ACEi , ARB un BAB var tikt pielietoti ĀF attīstības riska mazināšanai pacientiem ar SMrEF.
25. ACEi , un ARB var tikt pielietoti ĀF attīstības riska mazināšanai pacientiem ar hipertensiju, jo īpaši, ar KKH.
26. Pacientiem ar WPW sindromu un ĀF ar ātru pārvadi pa papildus vadīšanas ceļu katetrablācija tiek rekomendēta, lai mazinātu pēkšņas kardiālās nāves risku (IB).
27. Pacientiem ar asimptomātisku WPW sindromu un izteikti augstu ĀF attīstības/iespējamības risku rekomendājama speciāla izmaklēšana papildu vadīšanas ceļa pārvades noteikšanai.
28. Sportiskās aktivitātes mazina ĀF attīstības risku (IA), tai pat laikā augstas intensitātes sports provocē ĀF attīstību (IA)
29. Sportisti ar ĀF var pielietot “pill in the pocket” taktiku, bet treniņus ar reducētu intensitāti drīkst atsākt ne agrāk kā divus AAL pusizvades periodus.
30. Antikoagulantu lietošana izslēdz dalību sporta veidos ar kontakta vai kritienu iespēju profesionālā līmenī.
31. Sinusa ritma atjaunošana un saglabāšana ir prioritāte.
32. Permanenta ĀF ir pieļaujama alternatīva gadījumos, kad ritmu saglabāt neizdodas jeb tā atjaunošana un stabilizācija saistāma ar risku pacientam. Frekvences kontrole un insultu / sistēmisko emboliju profilakse ir prioritāra līdz ar tahiaritmijas inducetās kardiomiopātijas attīstības novēršanu.
33. ĀF pacienti ļoti reti mirst no pašas ĀF, bet diemžēl visai bieži no ĀF izraisītām komplikācijām : smadzeņu infarktiem, sistēmiskām embolijam, ieskaitot PATE, sirds mazspējas, koronāriem notikumiem.
34. ĀF komplikācijas rada būtisku noslodzi medicīnas sistēmai gan hospitalajā, gan ambulatorajā etapā un patērē būtiskus līdzekļus. Adekvāta ārstēšana un komplikāciju profilakse ir ekonomiski izdevīga!
35. 2016.gada ESC Vadlīnijās nav datu par jebkādiem vecuma ierobežojumiem sinusa ritma atjaunošanā.
36. Perorālo antikoagulantu lietošana būtiski samazina insultu un sistēmisko emboliju risku ĀF pacientiem. CHA2 DS2 – VASc skala šobrīd ir un paliek galvenais un vadošais riska izvērtēšanas instruments. Jāpatur prātā : Hroniska sirds mazspēja nozīmē : simptomātiska sirds mazspēja un/vai sistoliska disfunkcija < 40% (HFrEF), nevis tikai HFrEF.
37. Medikamentu ilgtermiņa lietošanā jāņem vērā citu orgānu sistēmu bojājumu risks, nevis tikai īstermiņa blaknes. Amiodaronam – aknu un plaušu bojājums, onkoloģisko saslimšanu risks, varfarīnam – nieru asinsvadu kalcinozes risks.
38. Antiaritmisko medikamentu galvenais uzdevums ir palīdzēt saglabāt sinusa ritmu un stabilizēt to pēc ritma atjaunošanas. Taču, ja neārstē pamata saslimšanas, tad šis efekts nebūs pārliecinošs. Ārstēšanai jābūt stratēģiskai!
39. Allaž paturam prātā medikamentu mijiedarbības iespējas un riskus.

A bloks - antikoagulantu bloks

AKTUĀLI!
Ap 20 – 30 % insultu notiek pacientiem ar Afib (pēc Latvijas Insultu reģistra datiem Latvijā >40%) . Lielākai daļai šo pacientu diagnosticē “kluso” jeb asimptomātisko ātriju fibrilāciju. EKS, ICD, CRT-P un CRT-D nepieciešams pārbaudīt atriālo aritmiju esamību (aktivēt detekcijas režīmu).
Ja pacientiem ir dati par atriālo tahikardiju/ektopiju/biežu atriālo esktrasistoļu esamību, nepieciešama turpmāka EKG monitorēšana, pirms uzsākt ārstnieciskos pasākumus (Class I, Level of Evidence B).
Ilgtermiņa EKG monitorēšana palīdz atpazīt iepriekš nediagnosticētās Afib, Holtera monitorēšana 72 st.pēc insulta, implantējamās ritma pieraksta iekārtas (Class I, Level of Evidence B).
Ja Afib ilgums ir vismaz 30 sekundes, to definē kā apstiprinājumu Ātriju Fibrilācijas diagnozei.
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

A 1. Kad var, kad nevar un kad pieļaujami lietot TOAK

Klīniskā situācija	TOAK terapijas iespējas
Mehāniskās vārstuļu protēzes	KONTRAINDICĒTI !!!
Mērena vai izteikta mitrālā stenoze (reimatiska etioloģija)	KONTRAINDICĒTI !!!
Minimāla vai mērena citu natīvo vārstuļu defekts (mērena AOV stenoze vai regurgitācija, deģeneratīva MV regurgitācija	IR IEKĻAUTI TOAK pētījumos
Smaga AO vārstuļa stenoze	Maz datu (izkļauti RE-LY), iespējams pēc intervences
Bioloģiskās vārstuļu protēzes (pēc operācijas > kā 3 mēnešus)	Nav attiecināms uz mitrālo vārstuli
Bioloģiskās vārstuļu protēzes (pēc operācijas > kā 3 mēnešus)	Akceptējams, ja ir deģeneratīvā MV regurgitācija vai implantēta AO pozīcijā
Mitrālā vārstuļa plastija (pēc operācijas > kā 3 mēnešus)	Atsevišķi pacienti dažos TOAK pētījumos
PTAV un TAVI	Nav prospektīvu datu. Iespējams kombinēt ar antiagregantiem (iesk. DAPT)
Hipertrofiskā kardiomiopātija	Maz datu, bet iespējams, ka pacientiem var būt noderīgi

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Jan Steffel et al., Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136

A 2. Varfarīna rezistence
Varfarīna rezistence ir aprakstīta kā nespēja pagarināt protrombīna laiku jeb paaugstināt starptautisko koeficientu (The international normalized ratio (INR)) terapeitiskajā līmenī, ja medikamenti tiek lietoti paredzētajā apjomā.

A 2.1. VARFARĪNA REZISTENCES BIEŽĀKIE IEMESLI

• Iegūta rezistence.
• Iedzimta rezistence.
• Farmakokinētiska rezistence.
• Farmakodinamiska rezistence.

A 2.2. IEGŪTA REZISTENCE

• Slikta līdzestība.
• Augsts uzņemta vitamīna K līmenis.
• Samazinās Varfarīna uzsūkšanās.
• Pieaug Varfarīna izvade.
• Medikamentu mijiedarbības.

A 2.3. FARMAKOKINĒTISKĀ REZISTENCE
Farmakokinētiskā rezistence:

• Traucēta absorbcija jeb paaugstināta eliminācija.
• Iespējami iemesli: vemšana, caureja, malabsorbcijas sindroms.
• Paaugstinātas Varfarīna izvades mehanismi nav precīzi definēti.

Ģenētiskie faktori:

• Duplikācija vai multiplikācija citohroma P450 enzīmu gēnu līmenī, iztekti paātrināts Varfarīna metabolisms.
• Iespējamas multiplas izmaiņas kā CYP2C9 gēnu, citohromu P450 CYP2D6 un CYP2A6 izmaiņas.

Hipoalbuminēmija var paaugstināt brīvo varfarīna frakciju, kas paatrina izvadi un saīsina pusizvades laiku.

A 2.4. FARMAKOKINĒTISKĀ REZISTENCE (Saistītie klīniskie stāvokļi)

1. Hiperalbuminēmija paradoksāli ietekmē Varfarīna rezistenci ar medikamentu bioloģisko saistību.
2. Hiperlipidēmija. Zemāki seruma lipīdi, galvenokārt triglicerīdi, paaugstina jūtību pret varfarīnu. Samazinās vitamīna K rezerves, kura daļa saistās ar triglicerīdiem. Parenterālās barošanas laikā novēro līdzīgu fenomenu.
3. Diēta, kura bagāta ar lipīdiem, sekmē vitamīna K atkarīgu faktoru aktivitāti.
4. Diurētiķi samazina jūtību pret Varfarīnu saistībā ar reducēto plazmas tilpumu, kas savukārt paaugstina koagulācijas faktoru aktivitāti.
5. Farmakodinamiskā rezistence. Potenciālais mehānisms:

• Paaugstinās jūtība pret vitamin K1, 2, 3-epoxide reductase complex (VKOR) no vitamīna K puses.
• Pagarinās normālo koagulācijas faktoru aktivitāte.
• Pieaug to koagulācijas faktoru aktivitāte, kuri nav atkarīgi no vitamīna K.
• Samazinās VKOR jutība pret varfarīnu.

Ja varfarīna deva pārsniedz 105 mg nedēļā (15 mg/dienā), to apzīmē kā VARFARĪNA REZISTENCI.

A 2.1. Varfarīna rezistence atšķiras no Varfarīna neefektivitātes – jauni trombotiskie notikumi neraugoties uz Varfarīna lietošanu, pagarinātu PL un mērķa INR. Nereti novēro aknu bojājumu gadījumos un pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem.

• Vitamīns K nepieciešams mazākās devās, lai atjaunotu koagulācijas līmeni.
• Varfarīns nespēj bloķēt vitamin K1 2, 3-epoxide reductase (VKORC1) aktivitāti.
• Vitamīna K hipersensitivitāte.

Olusegun Osinbowale, MD, MBA, RPVI ; Monzr Al Malki, MD; Andrew Schade, MD, PhD; John R. Bartholomew, MD, FACC. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009 December;76(12):724-730

A 3. Medikamenti, kuri ietekmē Varfarīna efektu

A 3.1. Medikamenti, kuri paaugstina Varfarīna efektu:

Medikaments	Medikaments	Medikaments	Medikaments	Medikaments
Acetaminophen	Cefixime	Fluvoxamine	Miconazole	Streptokinase
Alcohol	Chloramphenicol	Gemfibroxil	Metronidazole	Tetracyclins
Allopurinol	Cisapride	Phenylbutazone	Neomycin	Thiazides
Amiodarone	Co-trimoxazole	Glucagon	Pantoprazole	Thyroid drugs
Aspirin	Diazoxide	Ibuprofen	Quinidine	Urokinase
Atenolol	Erythromycin	Indomethacin	Rabeprazole	Tricyclic antidepressants
Atorvastatin	Esomeprazole	Isoniazid	Sertraline	Vitamin E
Azithromycin	Fenofibrate	Mefenamic acid	Sulphonamides	Zafirleukast

A 3.2. Medikamenti, kuri pazemina Varfarīna efektu

Medikaments	Medikaments	Medikaments	Medikaments
Barbiturates	Corticosteroids	Oral contraceptives containing estrogen	Alcohol
Carbamazepines	Griesofulvin	Mercaptopurine raloxifene	Spironolactone sucralfate
Clozapine	Vitamin K

A 3.3. Ne-medikamenti, kuri paaugstina Varfarīna efektu

Ne-medikaments	Ne-medikaments	Ne-medikaments
Alveja	Ginkgo biloba	Ženšeņš
Asafoetida	Ķiploki	Sīpoli
Paprika	Dzērvenes	Tamarind
Selerijas	Krustnagliņas	Amoliņš

Divšķautņu asinszāle (Hypericum perforatum). Lietošana ar citiem preparātiem:
Asinszāle izmaina daudzu vielu iedarbību. Asinszāli nedrīkst lietot kopā ar citiem antidepresantiem, varfarīnu un orālo kontracepciju. Asinszāle var samazināt vairāku zāļu efektivitāti, to vidū ir gan medikamenti HIV/AIDS ārstēšanai, orālā kontracepcija, benzodiazepīni, bēta adrenoblokatori, kalcija kanālu blokatori, līdzekļi holesterīna mazināšanai un sirds aritmijas ārstēšanai, varfarīns, L-DOPA, metadons, fenobarbitāls un citi. Asinszāli nedrīkst lietot kopā ar citiem līdzekļiem, kas ceļ serotonīna līmeni, it īpaši citiem antidepresantiem, jo ir risks iegūt serotonīna sindromu, kas var būt potenciāli nāvējošs.
INTERNATIONAL JOURNAL OF PHARMACEUTICAL SCIENCES AND RESEARCH. R. Lakshmi, S. Anitha, K. N. Anila, P. R. Roshni. http://dx.doi.org/10.13040/IJPSR.0975-8232.3(2).353-57*

A 4. Varfarīns ir KONTRAINDICĒTS

A 4.1. Absolūtas kontraindikācijas
Absolūtas kontraindikācijas Varfarīna lietošanai:

• Ievērojami paplašinātas barības vada vēnas.
• 72 stundas pēc liela apjoma ķirurģiskām manipulācijām.
• Trombocītu skaits zemāks kā 50 x10 ³/μL ar pārliecinošas trombocitopēnijas datiem.
• Anamnēzē epizodes ar kritieniem ar nosacījumu, ka pacientam augsts asiņošanas risks.
• Medikamenta hipersensitivitāte – ādas nekroze, priapisms utt.
• Klīniski nozīmīgas liela apjoma asiņošanas – pārskata riskus pēc 3 mēnešiem.
• Grūtniecība jeb pirmās 48 stundas pēc dzemdībām. Varfarīnam zināmi dati par teratogenitāti, kā arī spontāno abortu un fetālo/perinatālo asiņošanu risks.
• Koagulācijas defekti, ja jau izejas datos INR ir virs 1.5.
• Dekompensēta aknu saslimšana.

A 4.2. Aknu bojājuma kritēriji un kategorijas pēc Child-Pugh

Parametri	1 punkts	2 punkti	3 punkti
Encefalopātija	Nav	1-2 pakāpe, farmakoterapija	3-4 pak.hroniska, refraktāra
Ascīts	Nav	Mērens (diurētiķu efekts +)	Izteikts (durētiķu refraktārs)
Bilirubīns	< 2 mg/dL	2 – 3 mg/dL	> 3 mg/dL
	<34 μmol/L	34 – 50 μmol/L	> 50 μmol/L
Albumīns	> 35 g/dL	28 – 35 g/dL	< 28 g/dL
	> 35 g/L	28 – 35 g/L	< 28 g/L
INR	< 1.7	1.71 – 2.30	> 2.30

Child-Pugh	Dabigatrāns	Apiksabāns	Edoksabāns	Rivaroksabāns
A (5 – 6 punkti)	Standarta deva	Standarta deva	Standarta deva	Standarta deva
B (7 – 8 punkti)	Ar uzmanību	Piesardzīgi!	Piesardzīgi!	Nelietot!
C (10 – 15 punkti)	Nelietot!	Nelietot!	Nelietot!	Nelietot!

Viss šis attiecināms uz VARFARĪNU !!!
The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Jan Steffel et al., Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136

A 4.3. Varfarīns ir RELATĪVI KONTRAINDICĒTS

Relatīvas kontraindikācijas.
Relatīvās kontraindikācijas nozīmē līdzsvaru starp trombemboliju un blakņu risku:

• Anamnēzē dati par intrakraniālu hemorāģiju.
• Anamnēzē pārliecinoši dati par liela apjoma ekstrakraniālu asiņošanu bez pārliecinoši zināma iemesla.
• Anamnēzē peptiska čūla pēdējo 3 mēnešu laikā – jānogaida, līdz ārstēšanas cikls pilnībā pabeigts un iespējama tālāka varfarīna pielietošana.
• Pārliecinoši zināma slikta pacienta līdzestība – demence jeb kognitīvi traucējumi un regulāra kontrole no trešajām personām nav iespējama.
• Alkoholisms, jo īpaši, ja pastāv «plostu» dzeršana.
• Slikti kontrolēta arteriālā hipertensija jeb vispār neārstēta hipertensija.
• Objektīvas situācijas, kad INR regulāra kontrole nav iespējama.

A 5. ASIŅOŠANAS KRITĒRIJI (pēc The International Society on Thrombosis and Haemostasis)

A 5.1. Klīniski nozīmīgas liela apjoma asiņošanas (CRMB - Clinical Relevant major Bleeding) kritēriji:

• Hb samazinās > 20 g/l.
• Nepieciešama ≥ 2 Er masu pārliešana.
• Kritiskas lokalizācijas asiņošana (intrakraniāla, intraspināla, intraokulāra, perikardiāla, intraartikulāra, retroperitoneāla, intramuskulāra - ar compartment sindromu).
• Fatāls iznākums.

Ja tiek atzīmēts/novērots katrs no esošajiem kritērijiem, tad klīnisko situāciju definē kā smagu klīniski nozīmīgu asiņošanu (Clinical Relevant Major Bleeding).

A 5.2. Klīniski nozīmīgas neliela apjoma asiņošanas (CRNMB - Clinical Relevent Non-major Bleeding) kritēriji:

• Asiņošana no deguna – ja ilgst › 5 min, ja tā ir atkārtota, vai, ja ir nepieciešama medicīniska iejaukšanās (tamponēšana, piededzināšana u.c.).
• Asiņošana no smaganām, ja tā attīstās spontāni (nevis tīrot zobus, ēdot) vai, ja ilgst › 5 min.
• Makroskopiska hematūrija – spontāna vai ilgst › 24 h pēc manipulācijas, piem., katetra ievietošanas.
• Makroskopiska gastrointestināla asiņošana: vismaz 1 melēnas vai hematemēzes epizode.
• Rektāls asins zudums, ja vairāk kā daži asins pleķi.
• Asins spļaušana, ja vairāk par dažām stīdziņām pie krēpām.
• Intramuskulāra asiņošana.
• Subkutāna hematoma, kas › 25 cm2 vai › 100 cm2 , ja provocēta.
• Vienlaicīga vairāku lokalizāciju asiņošana

Schulman S, Kearon C on behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the Scientific and Standardizationcommittee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Scientific and Standardization Committee Communication. J Thromb Haemost 2005; 3: 692–4
Thomas L. Ortel, Perioperative management of patients on chronic antithrombotic therapy Blood December 6, 2012 vol. 120 no. 24 4699-4705

A 6. antikoagulantu perioperatīvā pielietošana

Iejaukšanās, kuras neprasa tiešas iedarbības perorālo antikoagulantu lietošanas pārtraukšanu
Stomatoloģija
Zobu ekstrakcija - 1 līdz 3 zobi
Paradontāla ķirurģija
Abscesu incīzija
Implanta pozicionēšana
Oftalmoloģija
Operācijas, kas saistās ar kataraktas vai glaukomas ārstēšanu
Endoskopija bez ķirurģiskas iejaukšanās
Virspusējā ķirurģija (abscesa incīzija; maza apjoma incīzijas dermatoloģijas praksē; utml )

Iejaukšanās ar ZEMU asiņošanu risku
Endoskopijas ar biopsijas materiāla iegūšanu
Prostatas vai žultspūšļa biopsijas
Elektrofizioloģiskie izmeklējumi vai radiofrekvences katetrablācijas supraventrikulāro tahikardiju ārstēšanā (iesk. Kreisās puses pieeju ar vienu transseptālo punkciju)
Angiogrāfija
Elektrokardiostimulatora vai ICV implantācija (ja vien tas nav saistīts ar kompleksu anatomiski izmainītu vidi, piem.iedzimtas sirdskaites)

Iejaukšanās ar AUGSTU asiņošanu risku
Kompleksas katetrablācijas kreisajā pusē (plaušu vēnu izolācija; VT ablācija)
Spinālā vai epidurālā anestēzija; lumbālā punkcija ar diagnostiskiem mērķiem (!!!!)
Krūšu kurvja ķirurģija
Vēdera dobuma ķirurģija
Liela apjoma ortopēdiskā ķirurģija
Aknu biopsija
Transuretrālā prostatas rezekcija
Nieru biopsija

Praktiskā shēma perioperatīvai tiešas iedarbības perorālo antikoagulantu lietošanai

A 7. Dažādi laboratorijas izmeklējumu parametri antikoagulantu darbības izvērtēšanai

	Dabigatran	Apixaban	Edoxaban a	Rivaroxaban
Augstākais koncentrācijas līmenis plazmā	2 h pēc uzņemšanas	1–4 h pēc uzņemšanas	1–2 h pēc uzņemšanas	2–4 h pēc uzņemšanas
Koncentrācijas pazemināšanās plazmā	12–24 h pēc uzņemšanas	12–24 h pēc uzņemšanas	12–24 h pēc uzņemšanas	16–24 h pēc uzņemšanas
PTL	Nav pielietojams	Nav pielietojams	Pagarinās, bet nav zināma saistība ar asiņošanas risku	Pagarinās: iespējams, ka var norādīt uz papildu asiņošanas risku, bet nepieciešama papildus kalibrēšana
INR	Nav pielietojams	Nav pielietojams	Nav pielietojams	Nav pielietojams
aPTL	>2x „augšējā norma” norāda uz iespējamu oapildus asiņošanas risku	Nav pielietojams	Pagarinās, bet nav zināma saistība ar asiņošanas risku	Nav pielietojams
dTL	>200 ng/ml vai >65 s: paaugstināts asiņošanas risks	Nav pielietojams	Nav pielietojams	Nav pielietojams
Anti-FXa chromogenic assays	Nav pielietojams	Šobrīd nav pieejamu datu	Kvaantitatīvi; [10] nav datu par sliekšņiem asiņošanas vai trombozes riska noteikšanai	Kvaantitatīvi; [10] nav datu par sliekšņiem asiņošanas vai trombozes riska noteikšanai
ECT	≥3× „augšējā norma” norāda uz iespējamu oapildus asiņošanas risku	Nav datu	Nav datu	Neietekmē

A 8. ANTIKOAGULANTI UN KARDIOVERSIJAS

1. Pacientiem ar ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU, kura ilgst mazāk nekā 48 stundas, BET KURIEM IR AUGSTS INSULTU/TROMBEMBOLIJU RISKS, intravenoza heparīna vai mazmolekulāro heparīnu ievade vai perorāla Xa faktora inhibitoru vai tiešo trombīna inhibitoru pielietošana ir rekomendēta pēc iespējas ātrāk pirms kardioversijas (jeb vismaz nekavējoties pēc tās) un TURPINĀMA ILGTERMIŅĀ. (C klases pierādījumu līmenis).
2. Pēc kardioversijas pacientiem ar jebkura ilguma ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU ilgtermiņa ANTIKOAGULANTU TERAPIJA tiek pamatota ar augsto trombemboliju riska profilu. (C klases pierādījumu līmenis).
3. Pacientiem ar ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU, kura ilgst 48 stundas vai ilgāk, vai, ja ilgums nav zināms, antikoagulantu terapija ar DABIGATRĀNU, RIVAROKSABĀNU vai APIKSABĀNU (ir mērķtiecīga) IR REKOMENDĒTA VISMAZ 3 NEDĒĻAS (21 DIENU!) PIRMS KARDIOVERSIJAS un VISMAZ 4 NEDĒĻAS PĒC KARDIOVERSIJAS, neraugoties uz CHA2 DS2 -VASc riska punktiem un sinusa ritma atjaunošanas metodi (C klases pierādījumu līmenis).

II KLASES REKOMENDĀCIJAS:

1. Pacientiem ar ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU, kura ilgst 48 stundas vai ilgāk, vai, ja ilgums nav zināms un kuri dažādu iemeslu dēļ nav atradušies adekvātā antikoagulācijas līmenī, ir mērķtiecīgi pirms kardioversijas veikt TRANSESOFAGEĀLO EHO – kardiogrammu un kardioversija veicama, ja nav identificēti trombi vai tiem līdzīgas (ekvivalentas) struktūras. Antikoagulantu terapija jebkurā gadījumā turpināma atbilstooši trombemboliju riska profilam. B klases pierādījumu līmenis).
2. Pacientiem ar ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU, kura ilgst 48 stundas vai ilgāk, vai, ja ilgums nav zināms, antikoagulantu terapija ar DABIGATRĀNU, RIVAROKSABĀNU vai APIKSABĀNU (ir mērķtiecīga) IR REKOMENDĒTA VISMAZ 3 NEDĒĻAS (21 DIENU!) PIRMS KARDIOVERSIJAS un VISMAZ 4 NEDĒĻAS PĒC KARDIOVERSIJAS, neraugoties uz CHA2 DS2 -VASc riska punktiem un sinusa ritma atjaunošanas metodi (C klases pierādījumu līmenis).
3. Pacientiem ar ĀTRIJU FIBRILĀCIJU vai ĀTRIJU UNDULĀCIJU, kura ilgst mazāk nekā 48 stundas, BET KURIEM IR ZEMS INSULTU/ TROMBEMBOLIJU RISKS, intravenoza heparīna vai mazmolekulāro heparīnu ievade vai perorāla Xa faktora inhibitoru vai tiešo trombīna inhibitoru pielietošana ir rekomendēta pēc iespējas ātrāk pirms kardioversijas (jeb vismaz nekavējoties pēc tās) taču NAV PAMATOTA tās TURPINĀŠANA ILGTERMIŅĀ. (C klases pierādījumu līmenis

Adaptēts no January CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines. Circulation. 2014; 130: 2071-2104

A 9. SAMe – TT2 R2 punktu skala antikoagulantu izvēlei: vai VKA pielietošana ir pietiekami droša?

Akronīms	Definīcija	Punkti
S	Dzimums (sieviešu)	1
A	Vecums (zem 60 gadiem)	1
M + e	Anamnēze ∗	1
T	Treatment – ārstēšanas procesā iekļauti medikamenti ar potenciālu mijiedarbību	1
T	Tabacco (smēķēšana) 2 gadu laikā	2
R	Race (nav baltā rase)	2
		Maksimums: 8 punkti

∗ Vismaz 2 no: hipertensija, diabēts, MI anamnēzē, Perifēro artēriju saslimšana, HSM, insults, plaušu saslimšanas, aknu vai nieru slimība

SAMe – TT2 R2 0 – 1 punkts: pietiekami akceptabli VKA
SAMe – TT2 R2 ≥ 2 augsts risks nepietiekamai koagulācijas kontrolei, rekomendējama alternatīva terapija.

A 10. TOAK un NIERU DARBĪBA

A 11. ANTIKOAGULANTI PIELIETOŠANA PACIENTIEM AR ĀTRIJU FIBRILĀCIJU / ĀTRIJU UNDULĀCIJU PĒC INVAZĪVĀS KARDIOLOĢIJAS PRPCEDŪRĀM

A 12. Taktika gadījumos, ja pacients lieto antikoagulantus un ir nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās

A 13. Pāreja no VKA uz TOAK un TOAK uz Varfarīnu

Jāpatur prātā!

Zems ķermeņa svars: apiksabānam un edoksabānam zemo devu lietošanas kritērijos ir ķermeņa svars < 60 kg, kombinācijā ar vecumu > 80 g un/vai kreatinīnu >1.5 mg/dL.
Dabigatrānam “post Hoc” dati apliecina paaugstinātu asiņošanas risku, ja svars ir < 50 kg.
Paaugstināts ķermeņa svars/aptaukošanās:

1. Liekais svars ir trombembolijas un mirdzaritmijas riska faktors.
2. Pieaugot ķermeņa masai, pieaug medikamentu eliminācijas ātrums.
3. Pacientiem ar aptaukošanos ir raksturīga glomerulāra hiperfiltrācija.
4. Šī saistība nav lineāra.
5. Šobrīd šai pacientu grupai nav rekomendāciju par TOAK devu korekciju.

Patel JP. Et al. Anticoagulating obese patients in the modern era. Br J Haematol. 2011;155(2):137-49

Būtiski paturēt prātā, ka:

• Audu faktors (TF) ir protrombotisks transmembrānas proteīns.
• TF zema iekaisuma gadījumā ekspresējas vairāk, bieži saistīts ar 2 tipa CD (Cukura diabētu).
• II tipa CD pacietiem ir vairāk cirkulējošā TF, secīgi, pieaug trombožu attīstības risks.
• Palielināti glikozes un insulīna līmeņi rezultējas ar augstāku TF prokoagulantisku aktivitāti.
• Nepieciešama regulāra glikēmijas kontrole!! (metformīns, sulphonylurea), ietekmēt ↓TF.
• Hiperglikēmijas indukcija veseliem brīvprātīgajiem paaugstināja ↑TF prokoagulatoro aktivitāti

Thrombosis Research; Volume 129, Issue 3, March 2012, Pages 371–377

Trombemboliju risku veicinoši faktori pacientiem ar hronisku sirds mazspēju:

• Asins stāze, ko veicina dobumu dilatācija.
• Samazināta miocītu kontraktilitāte.
• Paaugstināts intrakardiālais un centrālais venozais spiediens.
• Paaugstināta plazmas viskozitāte.
• Iekaisums.
• Endotēlija disfunkcija.
• Neirohormonalā aktivitāte.
• Samazināta pacientu mobilitāte

Atsevišķas klīniskās situācijas saistībā ar antikoagulantu pielietojumu.

1. Epilepsija: galvas reiboņus/ īslaicīgus samaņas zudumus/krampjus novēro > 5% pēc smadzeņu infarkta. Risks pieaugt ir 65% desmit gadu laikā. Tiešo oralo antikoagulantu pielietojums samazina epilepsijas attīstības risku.
   AUGSTS MEDIKAMENTU MIJIEDARBĪBAS RISKS !!!!!
   Adekvāta antikoagulantu pielietošana būtiski samazina demences risku un uzlabo kognitīvo funkciju.
2. SIEVIETES reproduktīvajā vecumā: antikoagulantu ietekmē pieaug metrorāģijas risks, potenciāli pielietojums vairāk attiecināms uz VTE, jo perorālās kontracepcijas līdzekļi paaugstina trombožu risku.
   TOAK IR KONTRAINDICĒTI GRŪTNIECĒM UN ZĪDĪŠANAS LAIKĀ!!!
3. Sportisti: AFib un AU vairāk raksturīgi izturības sporta veidiem. Sporta spēļu un citu slodžu veidu sportā biežāk sastopami veterānu vidū.
   Jebkuri OAK IR bīstami kontakta sporta veidos!!!
   Profesionāls sports cilvēkiem, kuri lieto perorālos antikoagulantus, nav atļauts !!! Izņēmumi ir sporta veidi, kuros ir izslēgts jebkāds kontakts, kritienu risks, traumu risks.