Nieru šūnu karcinomas recidīvu primāra un sekundāra diagnostika (C64)

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 28.04.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart
1(1.Pacients ar iepriekš 
radikāli ārstētu nieru 
šūnu karcinomu vēršas 
pie ģimenes ārsta ar 
jaunām sūdzībām, kas var 
liecināt par slimības 
recidīvu vai metastāzēm)
1-->2(2.Ģimenes ārsts izvērtē 
pacientu)
3(3.Labs/apmierinošs 
vispārējais stāvoklis)
4(10.Smags pacienta 
vispārējais stāvoklis un 
nav prognozējama 
tā uzlabošanās)
2-->3 & 4
5("4.Ģimenes ārsts nosūta 
pacientu uz CT
izmeklējumiem un piesaka 
pie ārstējošā urologa 
vai onkologa ķīmijterapeita
caur onkoloģisko pacientu 
koordinatora kabinetu/ 
dzelteno koridoru")
3-->5
6(11.Paliatīvā aprūpe un 
simptomātiska terapija 
ģimenes ārsta/ paliatīvās
aprūpes speciālista 
uzraudzībā)
4-->6
7(5.Datortomogrāfija 
krūškurvim/vēderam/galvai 
ar kontrastvielu)
8(6.Konsultācija pie ārstējošā 
urologa vai 
onkologa ķīmijterapeita)
5-->7 & 8
7<-->8
9(7.Papildu izmeklējumi 
+/-  audzēja biopsija)
8-->9
8-->6
10(8.Multidisciplinārs konsīlijs)
9-->10
10-->6
11(9.Ārstēšana atbilstoši 
multidisciplinārā konsīlija
 lēmumam)
10-->11

click 1 "#1-pacients-ar-ieprieks-radikali-arstetu-nieru-sunu-karcinomu-versas-pie-gimenes-arsta-ar-jaunam-sudzibam-kas-var-liecinat-par-slimibas-recidivu-vai-metastazem"
click 2 "#2-gimenes-arsts-izverte-pacientu"
click 3 "#3-labsapmierinoss-visparejais-stavoklis"
click 4 "#10-smags-visparejais-stavoklis-ecog-3"
click 5 "#4-gimenes-arsts-pacientu-nosuta-uz-ct-izmeklejumiem-un-piesaka-pie-arstejosa-urologa-vai-onkologa-kimijterapeita-ar-onkologisko-pacientu-koordinatora-starpniecibu-izmantojot-dzelteno-koridoru"
click 6 "#11-paliativa-aprupe-un-simptomatiska-terapija"
click 7 "#5-datortomografija-kruskurvimvederamgalvai-ar-kontrastvielu"
click 8 "#6-konsultacija-pie-arstejosa-urologa-vai-onkologa-kimijterapeita"
click 9 "#7-papildu-izmeklejumi-ar-audzeja-biopsiju-vai-bez-tas"
click 10 "#8-multidisciplinars-konsilijs"
click 11 "#9-arstesana-atbilstosi-multidisciplinara-konsilija-lemumam"

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
CT	datortomogrāfija
ECOG	Eastern Cooperative Oncology Group
i/v	intravenoza
k/v	kontrastviela
MR	magnētiskā rezonanse
PSKUS	Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca
RAKUS	Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca

1. Pacients ar iepriekš radikāli ārstētu nieru šūnu karcinomu vēršas pie ģimenes ārsta ar jaunām sūdzībām, kas var liecināt par slimības recidīvu vai metastāzēm

Pacients ar iepriekš radikāli ārstētu nieru vēzi ir noņemts no onkologu uzskaites un atrodas ģimenes ārsta uzraudzībā. Pašreiz pacientam radušās jaunas sūdzības, kas varētu liecināt par nieru šūnu karcinomas recidīvu vai metastāzēm.

Visbiežāk ir iespējamas šādas jaunas sūdzības:

• asins piejaukums urīnam;
• sāpes sānos;
• taustāms veidojums vēderā;
• taustāmi palielināti mezgli uz ķermeņa;
• kaulu sāpes;
• klepus bez iekaisuma pazīmēm, progresējošs elpas trūkums, sāpes krūškurvī;
• nepārejošas galvassāpes, slikta dūša/vemšana, epilepsija, vājums/paralīze/jušanas traucējumi locekļos, reibonis/koordinācijas un gaitas traucējumi, redzes/runas traucējumi, atmiņas/domāšanas traucējumi, progresējoši urinācijas/defekācijas traucējumi;
• vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

2. Ģimenes ārsts izvērtē pacientu

Pacients ar sūdzībām dodas pie primārās aprūpes ārsta (ģimenes ārsta), kuram, noskaidrojot anamnēzi un izmeklējot pacientu, rodas aizdomas par iespējamu nieres vēža recidīvu vai metastāzēm. Ģimenes ārsts veic pacienta fizikālo izmeklēšanu, vispārējā stāvokļa izvērtēšanu un rutīnas analīzes. Ja pacientam ir simptomi, kas apdraud viņa dzīvību, tad pacients tiek nosūtīts uz neatliekamās medicīniskās palīdzības centru.

3. Labs/apmierinošs vispārējais stāvoklis

Tālāka izmeklēšana ir mērķtiecīga, ja pacientam vispārējais stāvoklis ir labs/apmierinošs un izmeklēšanai var sekot specifiska terapija.

4. Ģimenes ārsts pacientu nosūta uz CT izmeklējumiem un piesaka pie ārstējošā urologa vai onkologa ķīmijterapeita ar onkoloģisko pacientu koordinatora starpniecību, izmantojot “dzelteno koridoru”.

Ja ģimenes ārstam ir aizdomas par audzēja lokālu recidīvu vai audzēja attālām metastāzēm, tad pacients paātrinātā kārtā tiek nosūtīts uz atbilstošu CT krūškurvim/vēderam/galvai ar i/v k/v un tiek pieteikts uz konsultāciju pie ārstējošā urologa vai onkologa ķīmijterapeita.

Ja CT vēro audzēja lokālu recidīvu, tad ģimenes ārsts pacientu paātrinātā kārtā nosūta pie ārstējošā urologa. Ja radioloģiski ir aizdomas par attālām metastāzēm, tad pacients tiek nosūtīts pie onkologa ķīmijterapeita. Nosūtījumu izsniedz ģimenes ārsts.

5. Datortomogrāfija krūškurvim/vēderam/galvai ar kontrastvielu

Ģimenes ārsts izsniedz nosūtījumu pacientam uz atbilstošu CT krūškurvim/vēderam/galvai ar i/v k/v paātrinātā kārtā.

Ja pacientam kontrastviela ir kontrindicēta, rekomendē veikt CT bez kontrastvielas.

6. Konsultācija pie ārstējošā urologa vai onkologa ķīmijterapeita

Ja datortomogrāfija nebūs veikta līdz konsultācijai pie ārsta speciālista (urologa vai onkologa ķīmijterapeita), tad ārsts speciālists nozīmēs pacientam CT izmeklējumus.

Ja ārsts speciālists novērtē pacienta vispārējo stāvokli kā smagu un tā uzlabošanās nav prognozējama, un nav iespējams saņemt specifisku pretvēža terapiju, par pacienta turpmāko terapiju lemj multidisciplinārs konsīlijs un ar tā lēmumu pacients tiek novirzīts paliatīvai aprūpei un simptomātiskai terapijai ģimenes ārsta/paliatīvās aprūpes speciālista uzraudzībā.

7. Papildu izmeklējumi ar audzēja biopsiju vai bez tās

Ja pēc CT izmeklējuma nav iespējams izvērtēt metastātisko procesu un spriest par audzēja lokālu recidīvu, tad radiologs rekomendē veikt MR ar k/v. Uz MR nosūta ārsts speciālists.

Lokāla recidīva gadījumā pacientam tiek veikta atkārtota biopsija vai rezekcija, ja tehniski tas ir iespējams. Biopsiju veic invazīvais radiologs, rezekciju – urologs.

Pacientiem ar aizdomām par attālām metastāzēm audzēja morfoloģiska verifikācija tiks veikta gadījumos, kad nav lokāla recidīva un pastāv diferenciāldiagnoze ar citu audzēju vai citu slimību. Ja attālu metastāžu biopsija tehniski nav iespējama bez lielas ķirurģiskas manipulācijas vai ir ar augstu komplikāciju risku, tā netiks veikta.

8. Multidisciplinārs konsīlijs

Pacientu uz multidisciplināro konsīliju piesaka ārsts speciālists, kas diagnosticē audzēja progresiju. Multidisciplinārajā konsīlijā piedalās onkologs ķīmijterapeits, radiologs terapeits, urologs, radiologs diagnosts, patologs un ārstējošais ārsts. Multidisciplinārā konsīlija mērķis ir izlemt par tālāko terapijas taktiku atbilstoši izmeklējumu rezultātiem, pacienta vispārējam stāvoklim un prognozei.

Multidisciplinārais konsīlijs izvērtēs papildu izmeklējumu vai biopsijas veikšanas nepieciešamību.

Multidisciplinārais konsīlijs tiek organizēts arī pacientiem, kam nav veikti radioloģiski izmeklējumi vispārējā smagā stāvokļa dēļ, bet pacients ir bijis nosūtīts pie ārsta speciālista. Gadījumos, ja nav iespējams saņemt specifisku pretvēža terapiju, multidisciplinārais konsīlijs lemj par simptomātisku terapiju un paliatīvu aprūpi.

9. Ārstēšana atbilstoši multidisciplinārā konsīlija lēmumam

Nieru šūnu karcinomas recidīva vai metastāžu ārstēšanas iespējas ir operācija, staru terapija, mērķterapija, imūnterapija vai šo metožu kombinācija.

Atsevišķos gadījumos, ja ir nepārliecinoša radioloģiska atrade, pacientam var nozīmēt arī novērošanu dinamikā, ko veic ārsts speciālists.

Ja pacienta vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā smags (ECOG 3 vai ECOG 4, atsevišķos gadījumos ECOG 2) vai visas terapijas metodes ir izsmeltas, tad pacientam tiek nozīmēta simptomātiska terapija un paliatīvā aprūpe.

10. Smags vispārējais stāvoklis – ECOG ≥3

Ja pacienta vispārējais stāvoklis ir smags (ECOG ≥3) un nav prognozējama tā uzlabošanās, tad tālāka izmeklēšana nav mērķtiecīga un pacients turpinās saņemt simptomātisku terapiju un paliatīvu aprūpi.

ECOG 3 – pacients dienas lielāko daļu – vairāk nekā 50% laika – pavada gultā un ir spējīgs veikt tikai ierobežotu pašaprūpi.

ECOG 4 – pacients pilnībā ir piesaistīts gultai un nevar veikt nekādu pašaprūpi.

11. Paliatīvā aprūpe un simptomātiska terapija

Ja pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, turpmāka izmeklēšana nav mērķtiecīga, jo specifiska pretvēža terapija vairs nav piemērojama. Šādos gadījumos ģimenes ārsts nodrošina simptomātisku terapiju savas kompetences robežās. Pacientam un viņa radiniekiem rekomendē vērsties pie paliatīvās aprūpes speciālista un uztura speciālista, ja pacientam vēro svara zudumu. Nosūtījumu uz konsultāciju izsniedz ģimenes ārsts. Arī pacientiem, kam jau iepriekš multidisciplinārais konsīlijs ir lēmis par tālāko simptomātisku terapiju un paliatīvu aprūpi (pacients atrodas slimības terminālā fāzē un visas specifiskās pretvēža terapijas metodes jau ir izsmeltas vai nav bijušas iespējamas), simptomu progresijas un jaunu simptomu parādīšanās gadījumā simptomātisku terapiju savas kompetences robežās nodrošina ģimenes ārsts sadarbībā ar paliatīvās aprūpes speciālistu.

Informācija pacientam

Ja jums iepriekš ir ārstēts nieru vēzis, risks slimībai atgriezties saglabājas arī pēc vairākiem gadiem, kad jau esat noņemts no onkologu uzskaites. Tāpēc jums ir svarīgi pievērst uzmanību jaunām sūdzībām, kas varētu liecināt par nieru vēža recidīvu vai metastāzēm. Visbiežāk ir iespējamas šādas jaunas sūdzības:

• asins piejaukums urīnam;
• sāpes sānos;
• taustāms veidojums vēderā;
• taustāmi palielināti mezgli uz ķermeņa;
• kaulu sāpes;
• klepus bez iekaisuma pazīmēm, progresējošs elpas trūkums, sāpes krūškurvī;
• nepārejošas galvassāpes, slikta dūša/vemšana, epilepsija, vājums/paralīze/jušanas traucējumi locekļos, reibonis/koordinācijas un gaitas traucējumi, redzes/runas traucējumi, atmiņas/domāšanas traucējumi, progresējoši urinācijas/vēdera izejas traucējumi;
• vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.

Ja jums rodas sūdzības, nekavējoties jādodas pie primārās aprūpes ārsta (ģimenes ārsta), kurš vajadzības gadījumā padziļinātai izmeklēšanai jūs nosūtīs uz kādu no specializētajām slimnīcām (RAKUS, PSKUS, Daugavpils vai Liepājas reģionālo slimnīcu). Ja ārstam, noskaidrojot anamnēzi, veicot analīzes un CT izmeklējumus, rodas aizdomas par iespējamu nieru vēža atgriešanos, viņš paātrinātā kārtā jūs pierakstīs pie urologa vai onkologa ķīmijterapeita, kas veic onkoloģisku pacientu ārstēšanu. Pieņemšana pie atbilstoša speciālista jānodrošina 10 dienu laikā no brīža, kad uz to piesakāties. Ārsts speciālists lems par nepieciešamajiem papildu izmeklējumiem un tos organizēs. Pēc visu nepieciešamo izmeklējumu veikšanas urologs vai onkologs ķīmijterapeits jūsu gadījumu prezentēs multidisciplinārā konsīlijā. Konsīlija mērķis ir lemt par labāko terapijas taktiku atbilstoši jūsu izmeklējumu rezultātiem, vispārējam stāvoklim un prognozei. Multidisciplinārais konsīlijs var lemt par papildu izmeklējumiem vai biopsijas veikšanas nepieciešamību.

Nieru vēža recidīva vai metastāžu ārstēšanas iespējas ir operācija, staru terapija, mērķterapija, imūnterapija vai šo metožu kombinācija. Atsevišķos gadījumos, ja radioloģiskā atrade nav pārliecinoša, pacientam var nozīmēt arī novērošanu dinamikā, ko veic ārsts speciālists. Ja pacienta vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā smags vai visas terapijas metodes ir izsmeltas, tad pacientam nozīmē simptomātisku terapiju un paliatīvo aprūpi.

Informācija par pakalpojumiem, kas tiek apmaksāti no valsts budžeta

• Konsultācija pie onkologa ķīmijterapeita vai urologa tiek segta no valsts budžeta. Papildus nepieciešams segt pacienta līdzmaksājumu.
• CT ar k/v tiek segta no valsts budžeta. Papildus nepieciešams segt pacienta līdzmaksājumu.
• MR ar k/v tiek segta no valsts budžeta. Papildus nepieciešams segt pacienta līdzmaksājumu.
• Ja MR laikā nepieciešama vispārējā narkoze, atsevišķās iestādes šis pakalpojums pacientam jāsedz no personiskajiem līdzekļiem.

Onkoloģijas koordinators stacionāros, kuros tiek nodrošināta onkoloģisko pacientu specifiska ārstēšana, pašlaik nav pieejams, bet ir plānots.