Ķirurģiskas miokarda revaskularizācijas kārtība

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 31.03.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart LR
subgraph I
1("1.Ķirurģiska miokarda 
 revaskularizācijas kārtība 
 pacientam ar stabilu KSS")
1--->2("2.Apsvērumi revaskularizācijas 
 taktikas izvēlei")
end
subgraph II
1---3("1.1. Pavadoša smaga 
 sirdskaite (aortālās un 
 mitrālās sirdskaites u.c.)")
1---4("1.2. Vienas artērijas 
 slimība")
1---5("1.3. Divu artēriju 
 slimība")
1---6("1.4. Trīs artēriju 
 slimība")
1---7("1.5. Kreisās artērijas 
 (LM) stumbra slimība")
2---8(2.1.Pacienta izvēle)
2---9("2.2. Revaskularizācijas 
 pilnīgums")
2---10("2.3.Ķirurģiskā mirstība")
2---11("2.4.Priekšroka PKI")
2---12("2.5.Priekšroka 
 sirds ķirurģijai")
2---13("2.6.Anatomiskā 
 sarežģītība") 
end
subgraph III
3---14(Sirds ķirurga 
 konsultācija)
4---15("1.2.1. Nav 
 proksimāla 
 kreisās 
 lejupejošās 
 artērijas bojājuma")
4---16("1.2.2. Ir 
 proksimāls 
 kreisās 
 lejupejošās 
 artērijas bojājums")
5---17("1.2.1. Nav 
 proksimāla 
 kreisās 
 lejupejošās 
 artērijas bojājuma")
5---18("1.2.2. Ir 
 proksimāls 
 kreisās 
 lejupejošās 
 artērijas bojājums")
6---19("1.4.2. SYNTAX 
 score <22")
6---20("1.4.1. 
 Blakusslimības")
6---21("1.4.3. SYNTAX 
 score 22-32")
6---22("1.4.4. SYNTAX 
 score >32")
7---23("1.5.1. SYNTAX 
 score <22")
7---24("1.5.2. SYNTAX 
 score 22-32")
7---25("1.5.3. SYNTAX 
 score >32")
11---26("2.4.1.Blakus 
 saslimšanas")
11---27("2.4.2.Samazināts 
 sagaidāmais 
 dzīves ilgums")
11---28("2.4.3.Ierobežota 
 mobilitāte")
11---29("2.4.4.Skolioze")
11---30("2.4.5.Porcelāna 
 aorta")
12---31("2.5.1.Citas 
 patoloģijas")
12---32("2.5.2.Cukura 
 diabēts")
12---33("2.5.3.Samazināta 
 izsviedes frakcija")
12---34("2.5.4. 
 Kontrindikācijas")
12---35("2.5.5.Restenozes")
12---36("2.5.6.Asvinsvadu 
 bojājumi")
end
subgraph IV
15---37("PKI (I C) 
 (2)")
16---38("PKI (I A) vai 
 KAŠ (IA) (2)")
17---39("PKI (I C) 
 (2)")
18---40("PKI (I C) vai 
 KAŠ (IB) (2)")
19---41("PCI (I B) vai 
 KAŠ (I A) (2)")
20---42("1.4.1.1. Hroniska 
 nieru slimība")
20---43("1.4.1.2. Cukura 
 diabēts")
21---44("KAŠ (IA) (2)")
22---45("KAŠ (IA) (2)")
23---46("PKI ( I B) vai 
 KAŠ (IB) (2)")
24---47("PKI (IIa B) vai 
 KAŠ (I B) (2)")
25---48("KAŠ (I B) (2)")
42---49("PKI, ja augsts
 ķirurģiskais risks (IIa B), 
 KAŠ, ja pieņemams 
 ķirurģiskais risks")
43---50("KAŠ (IA) vai PKI, 
 ja SYNTAX score <22 
 (IIa B)")
end
click 1 "#1-kirurgiska-miokarda-revaskularizacijas-kartiba-pacientam-ar-stabilu-kss-koronaru-sirds-slimibu"
click 2 "#2-apsverumi-revaskularizacijas-taktikas-izvelei"
click 3 "#11-pavadosa-smaga-sirdskaite"
click 4 "#12-vienas-arterijas-slimiba"
click 5 "#13-divu-arteriju-slimiba"
click 6 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 7 "#15-kreisas-arterijas-stumbra-lm-slimiba"
click 8 "#21-pacienta-izvele"
click 9 "#22-revaskularizacijas-pilnigums"
click 10 "#23-kirurgiska-mirstiba"
click 11 "#24-prieksroka-pki"
click 12 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 13 "#26-anatomiska-sarezgitiba"
click 15 "#12-vienas-arterijas-slimiba"
click 16 "#12-vienas-arterijas-slimiba"
click 17 "#12-vienas-arterijas-slimiba"
click 18 "#12-vienas-arterijas-slimiba"
click 19 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 20 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 21 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 22 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 23 "#15-kreisas-arterijas-stumbra-lm-slimiba"
click 24 "#15-kreisas-arterijas-stumbra-lm-slimiba"
click 25 "#15-kreisas-arterijas-stumbra-lm-slimiba"
click 26 "#24-prieksroka-pki"
click 27 "#24-prieksroka-pki"
click 28 "#24-prieksroka-pki"
click 29 "#24-prieksroka-pki"
click 30 "#24-prieksroka-pki"
click 31 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 32 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 33 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 34 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 35 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 36 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 42 "#14-tris-arteriju-slimiba"
click 43 "#14-tris-arteriju-slimiba"

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
click 1 "#informacija-pacientam"

1. Ķirurģiska miokarda revaskularizācijas kārtība pacientam ar stabilu KSS (koronāru sirds slimību)

Veselības aprūpes līmenis: Stacionārs ar invazīvas koronāras angiogrāfijas un sirds ķirurģijas kapacitāti.
Atbildīgais speciālists: Sirds komanda: kardiologs, Invazīvais kardiologs, kardioķirurgs, anesteziologs, intensīvās terapijas ārsts, kā arī ārsts-speciālists atkarībā no paciena nozīmīgajām blakusslimībām.
Nokļūšanas veids: pacients plāna kārtā (termiņš līdz 3 mēnešiem)ar primārās aprūpes ārsta nosūtījumu stacionēts invazīvai koronārai angiogrāfijai.
Indikācijas tālākai virzībai: sirds komandas lēmums.
Veicamie izmeklējumi (stacionārā): Divpadsmit novadījumu EKG (elektrokardiogramma) pre un post-procedurāli, preprocedurāli veikta asins aina un asins bioķīmijā noteikts kreatinīns, aknu transamināzes, miokarda bojājuma marķieri (ja ir aizdomas par nestabilu koronāro asinsriti – akūtu koronāru sindromu) koagulogramma, noteikta asins grupa. Izvērsta EhoKg, apsverot sirds operāciju - brahiocefālo artēriju ultrasonogrāfija ar doplerogrāfiju, krūšu kurvja rentgenogramma, hronisko dentālo un otorinolaringoloģisko orgānu infekcijas perēkļu sanācija, sezonāla vakcinācija pret gripu, kā arī citas vakcinācijas atbilstoši riska profilam.
Informācija pacientam: Šajā posmā pacients tiek informēts par iespējamajiem revaskularizācijas variantiem, to gaitu, iespējamām komplikācijām, riskiem, potenciālajiem ieguvumiem. Pacienta kompetences ietvaros tiek saskaņota tālākā taktika.
Apmaksa: Pakalpojums tiek apmaksāts no valsts budžeta līdzekļiem.

1.1. Pavadoša smaga sirdskaite

Pavadoša smaga sirdskaite, piemēram, aortāla un mitrāla sirdskaite, kas apstiprināta ehokardiogrāfiski – indicēta sirds ķirurga konsultācija un, vērtējot indikācijas un kontrindikācijas operācijai (komplicētos gadījumos iesaistot arī sirds komandu) lemjama optimālā revaskularizācijas taktika.

1.2. Vienas artērijas slimība

Vienas artērijas slimība – koronārā angiogrāfijā konstatē hemodinamiski nozīmīgus sašaurinājumus vienā koronārā artērijā.
1.2.1. Nav proksimāla kreisās lejupejošās artērijas bojājuma – vēlama PKI (perkutāna koronāra intervence), ja nav citu apsvērumu par labu sirds ķirurģijai.
1.2.2. Ir proksimāls kreisās lejupejošās artērijas bojājums – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei – koronāro artēriju šuntēšanai (KAŠ) atbilstoši 2. punktā minētajam.

1.3. Divu artēriju slimība

Divu artēriju slimība – koronārā angiogrāfijā konstatē hemodinamiski nozīmīgus sašaurinājums divās artērijās.
1.3.1. Nav proksimāla kreisās lejupejošās artērijas bojājuma – vēlama PKI, ja nav citu apsvērumu par labu sirds ķirurģijai.
1.3.2. Ir proksimāls kreisās lejupejošās artērijas bojājums – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.

1.4. Trīs artēriju slimība

Trīs artēriju slimība
1.4.1. Blakusslimības:
1.4.1.1. Hroniska nieru slimība - ja nav pārmērīgi augsts ķirurģiskais risks (sirds komandas lēmums) preference ķirurģiskai revaskularizācijai.
1.4.1.2. Cukura diabēts – ja SYNTAX <22 punktiem – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam, SYNTAX > 22 punktiem, izvēle par labu ķirurģiskai revaskularizācijai.
1.4.2. SYNTAX <22 punktiem – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai revaskularizācija atbilstoši 2. punktā minētajam.
1.4.3. SYNTAX 22-32 punkti – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PKI.
1.4.4. SYNTAX >32 punktiem – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PKI.

1.5. Kreisās artērijas stumbra (LM) slimība

Kreisās artērijas stumbra (LM) slimība
1.5.1. SYNTAX <22 punktiem– izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai revaskularizācijai atbilstoši 2. punktā minētajam.
1.5.2. SYNTAX 22-32 punkti – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai revaskularizācijai atbilstoši 2. punktā minētajam.
1.5.3. SYNTAX >32 punktiem – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PKI.

2. Apsvērumi revaskularizācijas taktikas izvēlei

Pacienti ar stabilu slodzes stenokardiju pēc koronāra bojājuma revaskularizācijas ar PKI ambulatori novērojami primārās veselības aprūpes ārsta vadībā 6 mēnešus pēc revaskularizācijas, turpmāk – reizi gadā, ar ārsta-speciālista (kardiologa) piesaistīšanu atbilstoši pacienta klīniskajam profilam un komplikāciju spektram (balstoties uz sniegtajām rekomendācijām izrakstoties).
Pacienti ar stabilu slodzes stenokardiju pēc ķirurģiski revaskularizēta koronāra bojājuma ambulatori novērojami primārās veselības aprūpes ārsta vadībā, ar ārstu-speciālistu (kardiologa un kardioķirurga, kā arī, vismaz sākotnēji, rehabilitācijas speciālista) piesaistīšanu atbilstoši pacienta klīniskajam profilam un komplikāciju spektram (balstoties uz sniegtajām rekomendācijām izrakstoties).
Apmaksa: Pakalpojums tiek apmaksāts no valsts budžeta līdzekļiem.

2.1. Pacienta izvēle

Pacienta izvēle – ārsts pacientu informē par revaskularizācijas indikācijām, terapijas iespējām, riskiem un iespējamām komplikācijām, kā arī rehabilitācijas periodu, lai nodrošinātu informētu piekrišanu.

2.2. Revaskularizācijas pilnīgums

Revaskularizācijas pilnīgums - prioritāte ir pēc iespējas pilnīgi veikta revaskularizācija. Pilnīga funkcionāla revaskularizācija ir, ja visiem bojājumiem, kas izraisa miera vai slodzes inducētu išēmiju, ir veikta šuntēšana vai PKI. Šos bojājumus identificē ar koronāro angiogrāfiju un FFR.

2.3. Ķirurģiskā mirstība

Ķirurģiskā mirstība - ķirurģisko mirstību var prognozēt, izmantojot riska novērtēšanas skalas, kas balstās uz dažādiem klīniskajiem faktoriem (rekomendēta STS skala vai EuroSCORE II skala).

2.4. Priekšroka PKI

Priekšroka PKI (perkutānai koronārai intervencei):
2.4.1. Nopietnas blakus saslimšanas, kas var sarežģīt operācijas gaitu, provocēt postoperatīvas komplikācijas.
2.4.2. Nozīmīgi samazināts sagaidāmais dzīves ilgums.
2.4.3. Ierobežota mobilitāte vai apstākļi, kas ierobežo rehabilitāciju.
2.4.4. Izteikta krūšu kurvja deformācija vai skolioze.
2.4.5. Porcelāna aorta (atbilstoši datortomogrāfijas ainai).

2.5. Priekšroka sirds ķirurģijai

Priekšroka sirds ķirurģijai:
2.5.1. Pavadošas citas sirds vai ascendējošās aortas patoloģijas, kuru dēļ nepieciešama sirds operācija.
2.5.2. Cukura diabēts.
2.5.3. Samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija EhoKg - ehokardiogrāfijā (<35%).
2.5.4. Kontrindikācijas duālai antiagregantu terapijai (DAAT).
2.5.5. Atkārtotas difūzas stentu restenozes.
2.5.6. Izteikti kalcinēti sirds asinsvadu bojājumi.

2.6. Anatomiskā sarežģītība

Anatomiskā sarežģītība - Pacientiem ar kreisās artērijas stumbra stenozi vai vairāku asinsvadu slimību ir optimālās revaskularizācijas taktikas izvēlei ir jāaprēķina punktus pēc SYNTAX skalas, lai novērtētu anatomisko sarežģītību un ilgtermiņa risku saslimstībai un mirstībai pēc PKI (invazīvā kardiologa kompetence).

Informācija pacientam

Ķirurģiska sirds muskuļa asinsrites atjaunošana (revaskularizācija) jeb sirds asinsvadu šuntēšana ir liela apjoma operācija, kas norit pilnā narkozē, pielietojot mākslīgu plaušu elpināšanu un mākslīgu asinsriti (operācijas laikā apturot sirdi). Operācija un periods pēc tās ir saistīti ar nopietnu komplikācijas attīstības risku, starp kurām nozīmīgākās ir asiņošanas, sirds mazspēja, infekcijas, nieru vai nervu sistēmas darbības traucējumi. Lai mazinātu komplikāciju attīstības varbūtību pirms operācijas nepieciešams veikt papildus izmeklējumus – asins analīzes, kuras nozīmēs ārsts, kurš nosūta uz operāciju (lai vērtētu asiņošanas riskus un nieru funkciju), kakla asinsvadu ultrasonogrāfisku izmeklējumu (lai vērtētu nervu sistēmas darbības traucējumu attīstības risku), ehokardiogrāfiju (sirds sonogrāfiju – lai vērtētu operācijas apjomu un sirds mazspējas attīstības risku). Pēc minēto izmeklējumu veikšanas var tikt nozīmēti papildus izmeklējumi vai ārstēšana operācijas risku mazināšanai (sīkākus skaidrojumus sniegs ķirurgs vai ārstējošais ārsts).