Bakteriāla sepse pēc dzemdībām

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 07.04.2025

Algoritma shēma

flowchart TD
1(1.Agrīna diagnostika – 
informācija, 
kas jāsniedz paciente)
2(1.a Informācija pacientei 
Infekcija
pēcdzemdību periodā)
1-->2
3(5.Agrīna diagnostika
pirms slimnīcas etapā)
4(2.Agrīna diagnostika)
5(3.Agrīna diagnostika
stacionārā – Agrīnas
trauksmes skala
dzemdniecībā)
4-->5
6("`**Sieviete ar aizdomām par
bakteriālu sepsi pēc 
dzemdībām**`")
7(6.Sistēmiskas bakteriālas
infekcijas izpausmes)
1 & 3 & 4-->6
6-->7
8(4.Riska faktori)
9(7.Sepses diagnostiskie 
kritēriji, qSOFA skala)
7-->8 & 9
subgraph I
10(Darbības, kas jāveic
pirmo 3 stundu laikā )
11(8.Noteikt laktāta līmeni)
10~~~11
12(9.Paņemt bakterioloģiskos 
izmeklējumus )
11-->12
13(12.Iespējamie sepses avoti)
14(10.a. Veikt laboratoriskos
izmeklējumus sepses 
diagnostikai)
12-->13 & 14
15("10.b Nekrotizējošā
fasciīta laboratoriskā
diagnostika (LRINEC)")
16(11.Uzsākt antibakteriālo 

terapiju)
14-->15 & 16
17(15.Uzsākt infūzu terapiju )
16-->17
18(13.Iespējamie
sepses izsaucēji )
19("14.Antibakteriālo
līdzekļu (AB) izvēle")
13-->18
18-->19
16-->19
end
9-->I
subgraph II
20(Darbības, kas jāveic
pirmo 6 stundu laikā )
21(16.Uzsākt vazopresoru 
terapiju )
20~~~21
22(17.Likvidēt infekcijas avotu )
21-->22
end
17-->II
23(18.Izvērtēt terapijas 
efektivitāti un
vispārējo stāvokli dinamikā)
22-->23
click 1 "#1agrina-diagnostika-informacija-kas-jasniedz-pacientei"
click 2 "#1a-informacija-pacientei-infekcija-pecdzemdibu-perioda"
click 3 "#5-agrina-diagnostika-pirmsslimnicas-etapa"
click 4 "#2-agrina-diagnostika"
click 5 "#3-agrina-diagnostika-stacionara-agrinas-trauksmes-skala-dzemdnieciba-atsd"
click 7 "#6-sistemiskas-bakterialas-infekcijas-izpausmes"
click 8 "#4-riska-faktori"
click 9 "#7-sepses-diagnostiskie-kriteriji-qsofa-skala"
click 10 "#darbibas-kas-javeic-pirmo-3-stundu-laika"
click 11 "#8-noteikt-laktata-limeni"
click 12 "#9-panemt-bakteriologiskos-izmeklejumus"
click 13 "#12-iespejamie-sepses-avoti"
click 14 "#10a-veikt-laboratoriskos-izmeklejumus-sepses-diagnostikai"
click 15 "#10b-nekrotizejosa-fasciita-laboratoriska-diagnostika-lrinec"
click 16 "#11-uzsakt-antibakterialo-terapiju"
click 17 "#15-uzsakt-infuzu-terapiju"
click 18 "#13-iespejamie-sepses-izsauceji"
click 19 "#14-antibakterialo-lidzeklu-ab-izvele"
click 20 "#darbibas-kas-javeic-pirmo-6-stundu-laika"
click 21 "#16-uzsakt-vazopresoru-terapiju"
click 22 "#17likvidet-infekcijas-avotu"
click 23 "#18-izvertet-terapijas-efektivitati-un-visparejo-stavokli-dinamika"

Algoritma lietotāji:

• Ārsts ginekologs, dzemdību speciālists
• Vecmāte - Ģimenes ārsts
• Jebkuras jomas speciālists, pie kura grūtniece griežas grūtniecības laikā
• Ārsta palīgs NMPD
• Ārsts NMPD
• Anesteziologs, reanimatologs

Pakalpojumu apmaksa: visus pakalpojumus apmaksā NVD.

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
AB	antibiotiķi
APTL	aktivētais parciālais tromboplastīna laiks
BGS	B grupas streptokoks
CNS	Centrālā nervu sistēma
CRO	C reaktīvais olbaltums
CT	kompjutertomogrāfija
CVK	centrālais venozais katetrs
CVP	centrālais venozais spiediens
DzVT	dziļo vēnu tromboze
FiO2	ieelpojamā skābekļa koncentrācija
GAS	A grupas streptokoks
HA	horionamnionīts
HBP	heparin binding protein
ITN	intensīvās terapijas nodaļa
KPR	kardio pulmonālā reanimācija
MAP	vidējais arteriālais spiediens
MR	magnētiskā rezonanse
paO2	parciālais skābekļa spiediens
MPV	mākslīgā plaušu ventilācija
PaO2	skābekļa parciālais spiediens
PATE	plaušu artēriju trombembolija
PAŪN	priekšlaicīgi noplūduši augļūdeņi
PĶR	polimerāzes ķēdes reakcija
qSOFA	ātrā SOFA skala
SDF	sirdsdarbības frekvence
SAS	sistoliskais asinsspiediens
SOFA	Sequential [sepsis related] Organ Failure Assessment skala orgānu disfunkcijas izvērtēšanai
USG	ultrasonogrāfija
STI	seksuāli transmisīvās slimības

1.Agrīna diagnostika – informācija, kas jāsniedz pacientei

• Visām grūtniecēm un tikko dzemdējušām sievietēm jābūt informētām par dzimumceļu infekcijas pazīmēm un simptomiem un tās novēršanas iespējām.
• Informācijai jābūt gan mutiskā, gan rakstveida formā un jāsatur informāciju par infekciju profilaksi, to pazīmēm un simptomiem, kuru gadījumā nekavējoties jāvēršas pēc palīdzības, kā arī par personīgās higiēnas svarīgumu.
• Tas ietver roku mazgāšanu pirms un pēc tualetes apmeklējuma vai dvieļu maiņas, tādējādi izvairoties no starpenes kontaminācijas. Īpaši tas ir nepieciešams sievietēm, kuru ģimenē vai tuvā kontaktā esošiem cilvēkiem ir kakla sāpes vai akūta respiratora saslimšana.

1.a Informācija pacientei Infekcija pēcdzemdību periodā

Pēcdzemdību infekcija apzīmē dažāda veida infekcijas, kas attīstās 60 dienu laikā sievietei pēc vaginālām dzemdībām vai biežāk pēc ķeizargrieziena operācijas. Visbiežāk infekcija lokalizējas dzemdē, tad to sauc par endometrītu. Bet tā var atrasties arī citos orgānos un radīt mastītu, urīceļu infekciju, pneimoniju, gastroenterītu, faringītu, brūču infekciju (ķeizargrieziena vai starpenes plīsumu vai iegriezumu (epiziotomijas) brūces). Biežākās un bīstamākās infekciju pēc dzemdībām ir urīnceļu infekcija un endometrīts, kas var izraisīt sepsi un nopietni apdraudēt mātes un bērna veselību.

Ir svarīgi pievērst uzmanību sev un laicīgi pamanīt simptomus, kuru gadījumā ir jāgriežas pēc palīdzības, jo Jums var būt nepieciešama stacionēšana un/vai antibiotiku lietošana, jo šīs infekcijas var pārtapt nopietnās saslimšanās., piemēram, sepse, kas var apdraudēt jaunās māmiņas dzīvību.

Simptomi, kurus pamanot, jāgriežas pēc medicīniskās palīdzības:

• Paaugstināta ķermeņa temperatūra virs 38°C, drudzis, drebuļi.
• Izmainīti izdalījumi no dzimumceļiem (duļķaini, smakojoši, asiņaini, neparasti apjomīgi izdalījumi).
• Sāpīgums vai izdalījumi no ķeizargrieziena vai starpenes plīsumu brūcēm pēcdzemdību periodā.
• Sāpes vēderā.
• Caureja vai vemšana.
• Izsitumi uz ķermeņa.
• Sāpīga, apsārtuša, karsta krūts barojošai māmiņai.
• Klepus ar krēpām.
• Konjunktivīts (acu apsārtums).
• Urīceļu simptomi – bieža, dedzinoša urinācija.

Kā sevi pasargāt no pēcdzemdību infekcijas?

• Ievērojiet starpenes higiēnu – ikdienas apmazgāšanās.
• Pēc tualetes apmeklējuma starpeni slauciet no priekšas uz aizmuguri.
• Mazgājiet rokas pirms un pēc katra tualetes apmeklējuma.
• Bieža ieliktnīšu maiņa (vienmēr, ja tas ir aptraipīts).
• Izvairieties no kontaktiem ar cilvēkiem, kuriem ir infekciju slimības pazīmes (piem., saaukstēšanās).
• Nelietojiet tamponus un nedzīvojiet dzimumdzīvi līdz ginekologa/vecmātes apmeklējuma 6 ned. pēc dzemdībām.

Kā pasargāt sevi no infekcijas grūtniecības laikā?

• Mazgājiet rokas pirms un pēc ēdiena pagatavošanas.
• Nelietojiet pārtikā termiski nepietiekoši apstrādātas olas, gaļu, pienu, sierus un produktus, kas no tiem pagatavoti.
• Mazgājiet rokas pēc jēlas gaļas, olu, nemazgātu dārzeņu aiztikšanas.
• Mazgājiet rokas pēc dzīvnieku aiztikšanas.
• Mazgājiet rokas pirms un pēc katra tualetes apmeklējuma.
• Nelieciet savā mutē citu bērnu traukus, ēdienu, knupīšus.
• Izvairīties no kontaktiem ar cilvēkiem, kuriem ir infekciju slimības pazīmes (piem., saaukstēšanās).
• Vakcinējieties pret gripu.

2. Agrīna diagnostika

• Sepse pēcdzemdību periodā joprojām ir viens no biežākajiem mātes mirstības iemesliem pasaulē. Latvijā 2013-2015 gadā bijis viens mātes mirstības gadījums no dentālas sepses
• Visbiežākais infekcijas avots sepses gadījumā pēcdzemdību periodā ir dzimumorgāni, biežākais pēcdzemdību sepses iemesls ir endometrīts.
• Uzlabot pacientes prognozi var agrīna sepses atpazīšana, ārstēšanas uzsākšana un pieņemto aprūpes standartu lietošana.
• Sepses pazīmes un simptomi pēcdzemdību periodā var būt mazāk izteikti nekā sievietēm bez grūtniecības un nav obligāti vērojami visos gadījumos, tādēļ aizdomām par sepsi jāpastāv visos neskaidros gadījumos. Slimības progresēšana var būt ļoti ātra.
• Vienmēr jāizslēdz sepse nedēļniecēm, kas jūtas slimas, ir drudzis vai hipotermija.
• Visiem klīnikas darbiniekiem jāveic regulāra, rakstiska un dokumentēta pārbaude un apmācība par dzemdniecības neatliekamo situāciju atpazīšanu, rīcību un ārstēšanu, kā, piemēram, sepse, ko jānošķir no vienkāršiem ikdienas simptomiem grūtniecības laikā.
• Par jebkādām infekcijas pazīmēm vai nepieciešamību ievadīt antibiotikas stacionēšanas laikā jāziņo nākošajam aprūpes sniedzējam (ģimenes ārstam, vecmātei, ginekologam), kad sieviete izrakstās no stacionāra.

3. Agrīna diagnostika stacionārā - Agrīnas trauksmes skala dzemdniecībā (ATSD)

ATSD ir mātes saslimstības skrīninga metode.

Tās mērķis ir identificēt pacientes, kuras ir mātes saslimstības riska grupā un pēc identifikācijas veikt specifisku izmeklēšanu diagnozes precizēšanai.

ATSD aizpilda visām stacionētām grūtniecēm un nedēļniecēm no iestāšanās brīža līdz izrakstīšanai rādītājus fiksējot:

• iestājoties stacionārā;
• pārvedot no vienas struktūrvienības uz otru;
• izrakstoties;
• katrai veselai pacientei ne ratāk kā ik 12 stundas, kritiski slimai pacienetei ik stundu;
• parametru noteikšanas biežumu nosaka aprūpes sniedzējs atkarībā no sievietes izejas veselības stāvokļa vai mainoties stāvoklim un ATSD punktu skaitam;
• pulsa oksimetrija ir nepieciešama, ja pacientei tahi/bradipnoja, vai viņa saņem skābekļa terapiju patoloģiska stāvokļa dēļ.
• šķidruma bilanci un diurēzi nosaka pacientei, kuras vispārējais stāvoklis nav skaidrs. Stundas diurēze ir visjutīgākais normovolēmijas rādītājs. Optimāli pieņemama diurēze ir 1 ml/kg/stundā, pacientei ar smagu preeklampsiju - 0.5 ml/kg/stundā.

ATSD atpoguļojamie parametri un to novērtējums punktos

Vitālais rādītājs	Punktu skaits 0	Punktu skaits 1	Punktu skaits 2	Punktu skaits 3
Temperatūra ℃	36℃-37.9℃	< 36℃	38℃-39℃	≥39℃ vai ≤35℃
Elpošanas biežums x/min	11-19	20-24	25-29 vai ≤10	≥30
Sirdsdarbības biežums x/min	60-99	100-109	110-129 vai 50-59	≥130 vai ≤40
Sistoliskais asinsspiediens mmHg	110-149	150-159	160-199	≥200
Skābekļa saturācija %	100-95			<95
Neiroloģiskais stāvoklis AVPU	Alert - aktīva	Voice - atbild uz skaņu	Pain - atbild uz sāpēm	Unresponsive - bezsamaņā

Aizpildot ATSD norādītajos intervālos dokumentē punktu summu:

Rīcība, ja strauji pasliktinās pacientes vispārējais stāvoklis (pieaug ATSD punktu summa):

• palielināt novērojumu biežumu;
• pieaicināt ārstu;
• nodrošināt intravenozu pieeju;
• veikt strukturētu slimas grūtniece/nedēļnieces izvērtēšanu;
• uzsākt skābekļa terapiju,
• uzsākt pulsa oksimetriju;
• pārbaudīt, vai ir saņemta nozīmētā terapija (diabēts, preeklampsija);
• izvērtēt nepieciešamību izsaukt anesteziologu - reanimatologu un/vai citus speciālistus.
• dokumentēt notikumus.

RĪCĪBAS ALGORITMU NOSAKA KATRĀ IESTĀDĒ INDIVIDUĀLI, ŅEMOT VĒRĀ RESURSUS UN DARBA ORGANIZĀCIJU

4. Riska faktori:

• aptaukošanās;
• glikozes tolerances traucējumi/diabēts
• imūnsupresija (HIV, imunosupresīvi medikamenti)
• anēmija;
• maksts izdalījumi, dzimumceļu infekcijas;
• anamnēzē iegurņa infekcija
• amniocentēze vai citas invazīvas procedūras (t.sk. dzemdes kakla cerklāža (sašūšana)
• ilgstoša priekšlaicīga augļūdeņu noplūšana
• dzemdību ceļu plīsumi dzemdībās,
• ķeizargrieziens
• brūces hematoma
• placentas vai apvalku retence
• ciešs kontakts ar GAS nēsātāju/slimnieku (A grupas streptokoks)
• melnādainas sievietes, piederība etniskās minoritātes grupai
• invazīvu baktēriju, īpaši GAS, nēsāšana.

5. Agrīna diagnostika pirmsslimnīcas etapā

• Sepses iespējamības izvērtēšanai vērā ņemot anamnēzi, riska faktorus un sistēmiskas infekcijas izpausmes
• Pacientu izvērtē pēc qSOFA skalas
• Ja qSOFA ≥ 2, rekapilarizācijas laiks > 2 sek - sepses iepējamība augsta
• Nodrošināt pastāvīgu monitorēšanu
• Nodrošināt elpceļus un O2, ja nepieciešams
• Nodrošināt pastāvīgu iv pieeju
• Uzsāk kristaloīdu ievadīšanu, priekšroka Ringera Laktāta šķīdumam, ievadīt 30 ml/kg, dokumentēt ievadītā šķidruma daudzumu
• Pacelt kājas, ja hipotensija – tas nodrošina autotransfūziju
• Hospitalizēt tuvākajā Reģionālajā daudzprofila slimnīcā virzienā uz Rīgu

6. Sistēmiskas bakteriālas infekcijas izpausmes:

• Temperatūra
  Drudzis vai drebuļi
  To var būt arī N, ja lieto antipirētiķus vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus
  Pazemināta To <36℃
• Pulss – tahikardija >90
• Elpošana – elpas trūkums, tahipnoe > 20 x min
• Asinsspiediens - hipotensija
• Hipoksija
• Stipras sāpes vēderā (iespējams kā vienīgais simptoms), muskuļu rezistence, asiņaini izdalījumi no dzimumceļiem
• Brūces infekcija (ķeizargrieziena rēta, starpenes brūce)
• Dzemdes subinvolūcija, vagināli izdalījumi (ar smaku anaerobas infekcijas gadījumā, serosangvinozi, ja streptokoku infekcija)
• Izsitumi:
  Izplatīti izsitumi liecina par agrīnu toksiska šoka sindromu, īpaši, ja novēro konjunktīvas hiperēmiju un apsārtumu (klasiski šoka simptomi)
  Ģeneralizēti izsitumi gandrīz vienmēr liecina par stafilokoku infekciju, bet 10% var novērot streptokoku toksiskā šoka gadījumā
• Produktīvs klepus
• Diareja, vemšana var norādīt uz eksotoksīnu produkciju (agrīns septisks šoks)
• Piena dziedzera apsārtums
• Urīnceļu simptomi (sāpes kostovertebrālā leņķa rajonā, virs simfīzes)
• Nespecifiski simptomi – letarģija, ēstgribas trūkums
• Ne visas pazīmes var būt katram pacientam un nekorelē ar sepses smagumu
• Agrīns un akūts sepses sākums (mazāk nekā 12 stundas pēc dzemdībām) visbiežāk ir streptokoku izraisīts, īpaši GAS. Ilgstošas stipras sāpes norāda uz nekritizējošo fasciītu.

7. Sepses diagnostiskie kritēriji, qSOFA skala

Sepse tiek definēta kā dzīvību apdraudoša orgānu disfunkcija, ko izraisa regulācijas traucējumi saimnieka organisma atbildē uz infekciju. Tieši šāda patoloģiska atbildes reakcija ar orgānu disfunkciju atšķir vienkāršu infekciju no sepses.

Septisks šoks ir definēts kā sepses apakšgrupa, kura pamatā ir dziļi asinsrites, šūnu un metabolie traucējumi, kas būtiski paaugstina mirstības risku.

Klīniskajā praksē orgānu disfunkciju novērtē pēc SOFA skalas (Sequential [sepsis related] Organ Failure Assessment).

Jo vairāk balles, jo lielāks mirstības risks pie sepses.

SOFA izvērtē orgānu sistēmu funkcionalitātes novirzes pakāpi no normas un, ņemot vērā terapeitiskās iejaukšanās.

Klīniski septiskā šoka pacientus var identificēt pēc nepieciešamības pielietot vazopresorus, ko pielieto vidējā arteriālā spiediena noturēšanai ≥65 mm Hg un seruma laktāta līmeņa >2 mmol/l (18mg/dl) pacietam bez hipovolēmijas. Intrahospitālās mirstības risks > 40%.

Lai nodrošinātu savlaicīgu palīdzību un ātri identificētu pacientus, kam nepieciešama tūlītēja uzmanība, aizdomas par sepsi var izteikt, izmantojot viegli pieejamu klīnisku informāciju pēc ātrās SOFA skalas (quick SOFA vai qSOFA).

• Pēc qSOFA aizdomas par sepsi var izteikt, ja identificē jebkurus divus klīniskos simptomus no sekojošiem:
  elpošanas skaits ≥ 22 reizes minūtē
  traucēta apziņa vai
  sistoliskais spiediens SAS ≤ 100 mm Hg.

• Ja qSOFA≥ 2, intrahospitālās mirstības risks ir 10%

• qSOFA priekšrocības :
  Nav nepieciešami laboratorie testi
  Vienkārša lietošana
  Var atkārtoti pielietot izvērtējot dinamiku

Sistēma	Punkti 0	Punkti 1	Punkti 2	Punkti 3	Punkti 4
Elpošanas
PaO2/FiO2, mm Hg PaO2/FiO2	≥400	<400 221-301	<300 142-220	<200 67-141	<100 ,67
Koagulācija
Tr, x 10³/mm³	≥150	<150	<100	<50	<20
Aknas
Bilirubīns, mg/dL	<1,2	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9	>12,0
Kardiovaskulārā sistēma
	Nav hipotensijas	MAP<70 mm Hg	Dopamīns ≤5 vai Dobutamīns (jebkura deva)*	Dopamīns >5 vai vai Norepinefrīns ≤0,1*	Dopamīns >15 vai vai Norepinefrīns >0,1*
CNS
Glāzgovas komas skala**	15	13-14	10-12	6-9	<6
Nieres
Kreatinīns, mg/dL	<1,2	1,2-1,9	2,0-3,4	3,5-4,9	>5,0
Urīna izdale, mL/d				<500	<200

Saīsinājumi:

• FiO2 ieelpojamā skābekļa koncentrācija

• MAP vidējais arteriālais spiediens

• PaO2 skābekļa parciālais spiediens

  ⃰ Kateholamīnu devas ievadītas kā μg/kg/min vismaz vienu stundu ilgi
  ⃰ ⃰ Glāzgovas komas skalas vērtējums ir 3

Darbības, kas jāveic pirmo 3 stundu laikā

8. Noteikt laktāta līmeni

• Hiperlaktatēmija raksturīga pie smagas sepses un septiskā šoka
• Norāda uz anaerobu metabolismu audu hipoperfūzijas rezultātā
• Ir prognostisks rādītājs pie sepses
  Smaga sepse ar hipotensiju un asins laktāta līmeni ≥4 mmol/L mirstība 46,1%
  Smaga sepse ar hipotensiju mirstība 36.7%
  Asins laktāta līmenis ≥4 mmol/L mirstība 30%
• Agrīns septiskā šoka marķieris (pieaug pirms hipotensijas)
• Terapijas mērķis normalizēt asins laktāta līmeni (II C)
• Palēnināts rekapilarizācijas laiks > 2 sek. korelē ar paaugstinātu laktātu līmeni asinīs

9. Paņemt bakterioloģiskos izmeklējumus

• pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas

• 30-50% gadījumos ar smagu sepsi un septisko šoku ir pozitīva asins kultūra

• Jāsavāc vismaz divus vai vairākus asins paraugus, pietiekamā daudzumā perkutāni, caur i/v pieejas vietu (<48 st.)

• Uzsējums arī no citām potenciālām infekcijas perēkļu vietām (urīns, likvors, brūce, elpceļu sekrēts u.c.),

• Materiāls jāsavāc pirms AB terapijas uzsākšanas

• Ja asins paraugs pozitīvs no i/v pieejas katetra ātrāk par 2 st salīdzinoši ar perkutāno asins paraugu, tad jādomā ka i/v katetrs var būt par iemeslu infekcijai

• Indikācijas asins kultūrai uz sterilitāti:
  Drudzis , drebuļi
  Hipotermija
  Leikocitoze vai neitropēnija
  Citādi neizskaidrojama orgānu disfunkcija (piemēram, nieru mazspēja, hemodinamska nestabilitāte)

• Asinis kultūrai uz sterilitāti jāņem iespējami ātri - drudža, drebuļu laikā vai uzreiz pēc tiem

• Drudžu “pīķi” norāda vairāk uz bakterēmiju nekā leikocitoze

• Pie bakteriāla endokardīta var būt drudžu “pīķi” bez bakterēmijas

• Tomēr, asins uzsējumu veikšana nevar būt par iemeslu novēlotai antibakteriālās terapijas uzsākšanai!

10.a Veikt laboratoriskos izmeklējumus sepses diagnostikai:

Laboratorie marķieri:

• Leikocītu skaits un formula
• C reaktīvais proteīns
• Prokalcitonīns
• IL-6
• (Nākotnē: HBP (heparin binding protein), Mid-regional proadrenomedullin-MR-proADM noteikšana)

Molekulārbioloģiskie testi infekciju diagnostikai (ja pieejami):

PCR diagnostika:

Bakteriālā flora

• Multiplex PĶR sistēmas, dažādas

Bakteriālā flora + AB jutība

• Hibridizācijas sistēmas

TBC ar rezistences MDR noteikšanu

• GeneXpert MTB/RIF
• Virālā

10.b Nekrotizējošā fasciīta laboratoriskā diagnostika (LRINEC)

Rādītāji	Punkti
CRP mg/L
<150	0
>159	4
Leikocīti
<15 t.	0
15-25 t.	1
> 25 t.	2
Hemoglobīns
> 13,5	0
11-13,5	1
< 11	2
Nātrijs mmol/L
> 135	0
< 135	2
Kreatinīns mg/dL
< 141	0
> 141	2
Glikoze mmol/L
< 10	0
> 10	1

Zema iespējamība ≤5, risks 50%
Vidēja iespējamība 6-7, risks 50-75%
Augsta iespējamība ≥8, risks >75%

11. Uzsākt antibakteriālo terapiju

Kad smaga sepse identificēta, antibiotikas jāuzsāk nekavējoties, vēlams pirmās stundas laikā

• Bieži sākotnēja AB terapija uzsākta novēloti
• Savlaicīgā AB terapija pie smagas sepses, septiskā šoka nozīmīgi palielina izdzīvošanu
• Katra novēlota antibakteriālās terapijas stunda palielina mirstības risku par 4%

Galvenais iespējamais infekciju perēklis pacientei pēc dzemdībām ir mazā iegurņa orgāni, endometrīts

Citi perēkļi < 5 % gadījumu

AB terapijas izvēlei jāatbilst vairākiem kritērijiem:

• Vai pacients jau ir līdz saslimšanai bijis slimnīcas aprūpē un/vai saņēmis antibiotiķus vs pacients, kas nav bijis ilgstoši stacionēts un nav nesenā pagātnē saņēmis antibiotiķus (intrahospitāla flora vs pacienta mikroflora)
• Jutība pret noteikto patogēnu (infekcijas izraisītāju, slimnīcas floru)
• Panesamība (iespējamām alerģiskām/anafilaktiskām reakcijām)
• Pacienta klīniskais stāvoklis (orgānu mazspēju, iespējams imūndeficīts, AB metabolismu)

Jāievēro antibiotikas ievades veids un deva

Uzsākt efektīvu, mērķtiecīgu, plaša spektra i/v AB terapiju pirmajā stundā pacientiem ar apstiprinātu septisku šoku un smagu sepsi bez septiskā šoka

• Sākotnējai empīriskai antibakteriālai terapijai jābūt efektīvai pret potenciālo patogēnu un labi japenetrē pietiekamā koncentrācijā audos, kur atrodas infekcijas perēklis
• Pēcdzemdību pacientēm pielieto kombinētu plaša spectra antibakteriālu terapiju

12. Iespējamie sepses avoti

Pacientu izvērtē un ārstēšanas taktiku nosaka multidiscpilināra komanda
Ārsts ginekologs, anesteziologs, klīniskais epidemiologs vai infektologs, klīniskais farmaceits (neonatologs, ķirurgs, mikroķirurgs, ja GAS u.c. pēc nepieciešamības)

Visbiežākais pēcdzemdību sepses avots ir dzemde (endometrīts, šuvju dehiscence)

Ja sonogrāfiski dzemdes dobumā konstatē saturu un nevar izslēgt placentas.augļa apvalku retenci, indicēta satura evakuācija no dzemdes dobuma

• nekrotisko placentāro audu evakuācija ir būtisks taktikas elements pēcdzemdību endometrīta ārstēšanā
• ķirurģiskā izvēles metode ir vakuuma atsūkšana, jo kiretāža ir saistīta ar asiņošanas, perforācijas un hiperabrāzijas risku.

Dzemdes ultrasonogrāfiska izmeklēšana nevar izslēgt vai apstiprināt pēcdzemdību endometrītu

Lēmums par histerektomiju pēcdzemdību sepses gadījuma ir atkarīgs no pacientes vispārēja stāvokļa, atbildes reakcijas uz ārstēšanu, CT/MR atradni. Operācija ir jāapsver, ja:

• dzemde ir infekcijas avots un pacientes klīniskai stāvoklis pasliktinās uz adekvātas ārstēšanas fona;
• nav skaidrs, kas ir infekcijas avots, bet klīniskais stāvoklis pasliktinās.

Mastīts

• Var izraisīt krūts abscesus, nekrotizējošu fascītu un toksiskā šoka sindromu.
• Jāstacionē sievieti ar mastītu, kas ir klīniski nepmierinošā stāvoklī, pēc 48h neefektīvas perorālas antibakteriālas terapijas, recidivējošu mastītu, smagiem vai netipiskiem simptomiem.

Urīnceļu infekcija

• Gramnegatīvas bakteriālas infekcijas ir īpaši saistītas ar urīnceļiem.
• Stacionēt sievietes ar sepses pazīmēm, ja nevar uzņemt pietiekoši daudz šķidruma, ar vemšanu.
• Urosepses diagnoze ir primāri klīniska, tomēr leikocītu, olbaltuma un eritrocītu klātbūtne urīna analīzē var norādīt uz esošu infekciju. Tādā gadījumā jāveic urīna uzsējumu
• Akūts pielonefrīts jāarstē agresīvi
• ESBL-producējošas koliformas baktērijas ir rezistentas pret biežāk lietojamiem antibakteriāliem līdzekļiem, piem., cefalosporīniem, amoksiklāvu. Šādā gadījumā ir nepieciešami karbapenēmi vai retāk kolistīns.

Pneimonija

• Hemoptīze (asins spļaušana) var norādīt uz pneimokoku pneimoniju.
• Smaga hemoptīze un zems leikocītu līmenis perifērajās asinīs liecina par PVL-asociētu stafilokoku nekrotizējošu pneimoniju ar mirstību >70% jauniem, veseliem cilvēkiem.
• Ierosinātāju identifikācija balstās uz krēpu uzsējumu, ja tas nav pieejams, nosaka pneimokoku antigēnu urīnā.
• Smagas pneimonijas ārstēšanas taktika jāsaskaņo ar pulmonologu vai mikrobiologu.
• Terapijā nozīmē beta-laktāma antibiotikas kopā ar makrolīdiem, lai noklātu gan tipiskus, gan atipiskus ierosinātājus.

Ādas un mīksto audu infekcija

• Jebkura sieviete ar aizdomām par bakteriālu sepsi ir jāizmeklē uz ādas un mīksto audu infekciju, pārbaudot i/v katetra vai injekciju vietas, ķeizargrieziena vai epiziotomijas brūces.
• Jāņem uzsējumus, ja ir jebkādi izdalījumi.
• Ja ir aizdomas, ka infekcijas avots varētu būt drena, i/v katetrs vai jebkurš cits svešķermenis, to evakuē pēc iespējas ātrāk.
• I/v kaniles ievades vieta jāizmeklē divas reizes dienā.
• Ādas un mīksto audu infekcijas ir īpaši saistītas ar toksiskā šoka sindromu.
• Atkārtota abscesu veidošanās, ieskaitot lūpu abscesus, ir PVL-producējošu stafilokoku pazīme.
• Streptokoku septicēmija no dzemdes var veidot sekundārus infekcijas perēkļus ekstremitātēs, simulējot venozo trombozi.
• Agrīns nekrotizējošais fascīts norit dziļi audos, tāpēc sākotnēji var nebūt nekādu redzamu ādas izmaiņu. Nekrotiskam procesam ascendējot līdz ādai, vēlīni infekcija rada acīmredzamas nekrozes un vezikulas. Nekrotizējoša fascīta droša pazīme ir neciešamas sāpes, kuru kupēšanai nepieciešama stipra, lielu devu atsāpināšana, līdz pat opiātu lietošanai.
• Rūpīgi jāizmeklē sievietes ar aizdomām par trombozi, kas ilgstoši ir neapmierinošā stāvoklī un jebkādām sepses pazīmēm. Parādoties šoka vai citu orgānu disfunkcijas pazīmēm, nekavējoties jāpārved uz intensīvās terapijas nodaļu (ITN).

Gastroenterīts

• Salmonella un Campylobacter reti izraisa smagu sistēmisku infekciju, tāpēc prasa tikai simptomātisku terapiju, kamēr nav bakteriēmijas pazīmju.
• Caureja un vemšana var būt toksiskā šoka un dziļas sepses pazīme.
• C.difficile ir rets izraisītājs, taču jo biežāk tiek atklāts pacientiem dzemdniecībā.

Faringīts

• Lielākā faringītu daļa ir virāli, taču ap 10% ir saistīti ar GAS.
• Jānozīmē antibakteriālu terapiju, ja konstatē 3 no 4 Centor kritērijiem (drudzis, eksudāts no mandelēm, klepus neesamība, sāpīga priekšējā kakla limfadenopātija).

Ar reģionālo anestēziju saistīta infekcija

• Spināls abscess ir ļoti reta reģionālās anestēzijas komplikācija dzemdniecības pacientiem.
• Parasti izraisītāji ir S.aureus, streptokoki un Gr- nūjiņas, arī sterilas uztriepes sastopamas 15% gadījumu.
• Jāizmeklē, jāapsver un jāārstē šo diagnozi savlaicīgi, jo ilgstošs muguras smadzeņu vai cauda equina saspiedums rada to bojājumu.

13. Iespējamie sepses izsaucēji

• A grupas beta hemolītiskais streptokokks (Streptococcus pyogenes)
• Escherichia coli
• B grupas streptokoks
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Klebsiella preumoniae
• Proteus mirabilis
• Meticilīn-rezistentais S.aureus (MRSA)
• Clostridium septicum
• Morganella morganii

NB! Sepsi var maskēt arī vīrusu saslimšanas (gripa!) un neinfekcijas dabas patoloģijas.

14. Antibakteriālo līdzekļu (AB) izvēle

AB izvēle ir atkarīga no infekcijas lokalizācijas un izsaucēja (sākotnēji potenciāli iespējamiem), AB panesamību (alerģiskas/anafilaktiskas reakcijas), pacienta klīnisko (orgānu mazspēja un AB metabolisms) AB pieejamības

• Katrā slimnīcā ir jāizstrādā lokālie protokoli, kas predz empīriskas AB terapijas shēmas un stratēģiju

Nozīmējot AB, ir jāņem vērā Pk/Pd - farmakokinētika (uzsūkšanās, izplatīšanās orgānos, metabolisms un izvadīšana) un farmakodinamika (darbības mehānisms, efektivitāte un toksicitāte)

AB iedala:

• Laika atkarīgās
• Devas atkarīgās
• Bakteriostatiskās ar pēcantibiotiķu efektu

AB ievada:

• i/v, bolus veidā, lai panāktu augstas koncentrācijas un pēc iepējas ātrāku darbību
• Ilgstoša infūza veidā, ja laika atkarīgā darbība Infūzs samazina blaknes

Modernās dozēšanas metodes – ievada deva (loading dose) un devas samazināšana ārstēšanas laikā

• Ievada deva (loading dose): Penicilīni, cefalosporīni, karbapenēmi smagas slimības gadījumā 1.dienā ļoti lielā devā
  Īpaša nozīme multirezistentu baktēriju gadījumā
  Ja jāuzsāk empīriska AB terapija pacientam ar sepsi, kas ir ilgstoši hospitalizēts un iepriekš saņēmis AB terapiju, pirmā izvēle būtu Meropenēma monoterapija
  Ja pacientam nav bijusi sakarsme ar intrahospitālu floru un nav saņti AB nesenā pagātnē, rekomendējamā sākotnējā terapija būtu dalacīns+gentamicīns+amoksiklāvs
  Ja iespējama intrahospitāla flora, nozīmē Meropenēmu monoterapijā
• AB devu izvēle atkarībā no izsaucēja (piemēri):
  E.coli sepse Meropenēms 1,5 g/d
  Pseudomonas aeroginosa sepse Meropenēms 6 g/d
• Bēta laktāmu antibiotiķu darbība ir lēna un jo vairāk baktēriju, jo vairāk vajadzīgs AB

15. Uzsākt infūzu terapiju

Pie hipotensijas vai laktāta līmeņa ≥4mmol/L nozīmēt kristaloīdus līdz 30 ml/kg

• Baktēriju toksīnu un iekaisuma mediatoru izraisīta vazodilatācija pasliktina audu perfūziju, kas izraisa laktāta paaugstināšanās sērumā
• Laktāts asinīs var palielināties pirms iestājas hipotensija
• Ja asins sēruma laktāts ir >4 mmol/L un vēl nav hipotensija, ir jāuzsāk infūzijas terapija, lai atjaunotu cirkulējošu apjomu un audu perfūziju
• i/v kristaloīdu infūzija jāuzsāk iespējami ātri
• Priekšroka dodama sabalansētiem kristaloīdu šķīdumiem (piem., Ringera laktāta šķīdumam)
• Mērķis ir CVP ≥ 8 mm Hg un asins laktāta līmeņa normalizācija
• Jāsamazina šķidruma ievades ātrums, ja pēc šķidruma ievades hemodinamika nestabilizējas, bet CVP pieaug
• Šķidruma balansa mērīšana ir jāveic nepārtraukti, izvērtējot pacienta klīnisko stāvokli. NB šķidruma balanss jāizskata kopainā kopš saslimšanas iestāšanās, ieskaitot iepriekšējos hospitalizācijas etapus un transportēšanas laiku!
• Šķidruma veida izvēle;
• i/v Infūzijas ātrums 500-1000 ml/30’;
• i/v šķidruma ievades pārtraukšana (piem., MAP> 65 mm Hg, SDF <110 x’/min.);
• Drošības ierobežojumi (piem., draudoša plaušu tūska, nieru mazspēja ar kreatinīna paaugstināšanos un uzrīna izdales traucējumiem)
• Sākotnēji šķidruma aizvietošanai papildus kristaloīdiem izmantot albumīnu pie intravaskulārā tilpuma aizvietošanas pacientiem ar sepsi un septisku šoku, ja pacientiem nepieciešams ievērojams kristaloīdu apjoms
• Neizmantot hidroksietilcieti intravaskulārā tilpuma aizvietošanai pacientiem ar sepsi vai septisku šoku
• Labāk ir izmantot kristaloīdus, nevis želatīnu ārstējot pacientus ar sepsi un septisku šoku

Dinamikā vērtējami klīniskie parametri un to kombinācija:

• MAP,
• urīna produkcija,
• ādas apasiņošana,
• apziņas līmenis,
• seruma laktāta līmenis

Drošības pasākumi:

• Pacienti rūpīgi jānovēro, jo pastāv plaušu un sistēmiskas tūskas veidošanās risks
• Pie smagas sepses var būt individuāli atšķirīgs šķidruma deficīts
• Tieši pirmajās 24 stundās ir nepieciešama agresīva infūzijas terapija, jo turpinās sistēmiska venodilatācija un šķidruma zudumi no kapilāru gultnes

Darbības, kas jāveic pirmo 6 stundu laikā

16. Uzsākt vazopresoru terapiju

Uzsākt vazopresoru atbalstu, ja nav sākotnējas atbildes uz šķidruma terapiju, MAP ≥65 mm Hg

• Hipovolēmiskam (dehidratētam) pacientam lietojot vazopresorus var pasliktināt orgānu perfūziju
• Rekomendējama asinsspiediena nepārtraukta monitorēšana
• Tiešā arteriāla asinspiediena monitorēšanai ieteicama a.radialis

Vazopressora izvēle:

• Pirmās izvēles vazopressors ir Noradrenalīns (caur CVK, tiklīdz iespējams), lai novērstu hipotensiju pie septiskā šoka
• Epinefrīns - izvēles papildus vazopresors pie refraktāra septiskā šoka
• Dobutamīns indicēts pie miokarda disfunkcijas līdz 20mkg/kg/min

Ja saglabājas arteriāla hipotensija, vai sākotnēja laktāta līmenis ≥ 4 mmol /L, tad nodrošina centrālā venozā spiediena (CVP) monitorēšanu

• Mērķis - CVP ≥8 mm Hg vai laktāta līmenis <4mmol/L
• Ja pacients hipovolēmisks un anēmisks (Htc<30), lietderīga Er masas pārliešana, kas uzlabo O2 piegādi hipoksiskiem audiem un koriģē hipovolēmiju (mērķa Hb 7-9 g/dl)
• Pacientiem ar MPV ieteicams augstāks mērķa CVP 12-15 mm Hg, kas saistīts ar paaugstinātu PEEP un ITP MPV laikā
• Tahikardija ir polietioloģiska, tomēr, ja pie šķidruma papildus ievades mazinās SDF, tas norāda uz asinsvadu pildījuma uzlabošanos

Kortikosteroīdi

• Jāizmanto tikai refraktāra septiskā šoka gadījumā - hidrokortizons deva 200mg/dn
• Kortikosteroīdus nelieto pie sepses ārstēšanas bez septiskā šoka
• Ja kortikosteroīdi uzsākti,

17.Likvidēt infekcijas avotu

Pacientiem ar sepsi vai septisku šoku specifiska anatomiska infekcijas avota diagnoze jāapstiprina vai jāizslēdz nekavējoties, un jebkura nepieciešamā iejaukšanās infekcijas avota likvidēšanā uzsākama tiklīdz medicīniski un loģistiski/praktiski iespējama.

Infekcijas avota ārstēšana: satura evakuācija no dzemdes dobuma, histerektomija, krūts, brūces vai abscesa drenāža,

• šo procedūru laikā plaša spektra antibakteriālai terapijai jābūt uzsāktai,
• nekrotisko placentāro audu evakuācija ir būtisks taktikas elements pēcdzemdību endometrīta ārstēšanā un ķirurģiskā izvēles metode ir vakuuma atsūkšana, jo kiretāža ir saistīta ar asiņošanas, perforācijas un hiperabrāzijas risku.
• lēmums par histerektomiju pēcdzemdību sepses gadījuma ir atkarīgs no pacientes vispārēja stāvokļa un atbildes reakcijas uz ārstēšanu.

Operācija ir jāapsver, ja:
dzemde ir infekcijas avots un pacientes klīniskai stāvoklis pasliktinās uz adekvātas ārstēšanas fona;
nav skaidrs, kas ir infekcijas avots, bet klīniskais stāvoklis pasliktinās.

18. Izvērtēt terapijas efektivitāti un vispārējo stāvokli dinamikā

Vitālo funkciju pastāvīga monitorēšana, organisma homeostāzes rādītāju kontrole un vitālo funkciju atbalsts atbilstoši IT principiem (veic anesteziologs, reanimatologs)

Ārstēšanas mērķis

• Centrālais venozais spiediens (CVP) 8-12 mm Hg
• Vidējais arteriālais spiediens (MAP) ≥ 65 mm Hg
• Urīna izvade ≥ 0,5 ml/kg/st
• Centrālā venozā (vena cava superior), vai jaukta venoza skābekļa piesātinājums ScvO2≥ 70 %

AB terapijas efektivitātes novērtēšana pēc 48-72 stundām

• Empīrisku AB terapiju nav ieteicams lietot ilgāk par 3-5 dienām
• Sašaurināt AB terapiju tiklīdz patogēns identificēts un jutība noteikta un/vai vērojams adekvāts klīnisks uzlabojums
  Būtiska ir informācija par placentas un/vai jaundzimušā mikrobioloģiskiem izmeklējumiem
• Pēc iespējas ātri jāpāriet uz šaurākas darbības AB terapijas līdzekli
• Ik dienu jāizvērtē deeskalācijas AB terapijas iespējas
• Ja uzlabošanās nenotiek, jāizvērtē iespējamie iemesli (antibiotiķu rezistence, nepietiekoša deva, cits infekcijas avots), jāapsver antibiotiķu nomaiņa
• AB terapijas ilgums vidēji 7-10 dienas
• Zemu prokalcitonīna līmeni jāizmanto AB terapijas pārtraukšanai pacientēm ar sākotnēji pierādītu sepsi

Eritrocītu masas pārliešana, ja Hb<7g/l
Trombocītu masas pārliešana, ja Tr<10 000 mm3 un nav asiņošanas risks, Tr<20 000 mm3, ja augsts asiņošanas risks vai < 50 000 mm3, ja iespējama ķirurģiska iejaukšanās)
DzVT/PE profilakses nozīmēšana

• pēcdzemdību periodā pacientei ar nopietnu sistēmisku infekciju ir palielināts DzVT/PE risks (skat klīnisko algoritmu DzVT/PE profilakse pēcdzemdību periodā).

Neizmantot imūnglobulīnus pacientiem ar sepsi vai septisku šoku
Protokolēta pieeja glikozes līmeņa kontrolei IT pacientam
Nelietot Na bikarbonātu pacientiem ar hipoperfūzijas veicinātu acidēmiju pH≥7,15
Apsvērts stresa čūlu profilaksi
Uzsākt agrīnu enterālu barošanu
Minimizēt nepārtrauktu sedāciju vai veikt sedāciju ar pārtraukumiem mehāniski ventilētiem sepses pacientiem

Atsauces

1. Obstetrics: Evidence-Based Algorithms. Pundir, J., & Coomarasamy, A; Cambridge University Press 2016.
2. Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual edited by Sara Paterson-Brown and Charlotte Howell. Cambridge University Press, © Advanced Life Support Group and Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2014.
3. Practical Obstetric Multi-Professional Training Course Manual Second Edition by Cathy Winter, Jo Crofts, Chris Laxton, Sonia Barnfield and Tim Draycott. Cambridge University Press, © PROMT Maternity Foundation 2014.
4. The royal free hospital thrust maternity clinical guidelines. MEOWS Guidance in maternity 2009.
5. EBCOG Standards of Care: Obstetric and Neonatal Services 2014.
6. Sepsis following Pregnancy, Bacterial (Green-top Guideline No. 64b) Published: 25/04/2012
7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M,Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, HotchkissRS, Levy MM, MarshallJC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. TheThird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
8. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):925-928.
9. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, Crozier TM, Giles M, Idel I, Lowe S, Lust K,Marnoch CA, Morton MR, Said J, Wong M, Makris A. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Oct;57(5):540-551.