Stabila slodzes stenokardija: rīcības algoritms, plānojot revaskularizāciju

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 24.11.2023

I Algoritma shēma

flowchart TD
subgraph IV
1("Rekomendācijas, izvēloties 
 revaskularizācijas metodi 
 Skatīt IV shēmu tālāk #8595;")
end
subgraph III
2(5. Revaskularizācijas 
 metodes izvēle)
2-->3(4.2. Ķirurģiska 
 miokarda revaskularizācija)
2-->4(4.1.Perkutāna 
 koronāra intervence 
 7.Perkutānas koronāras 
 intervences metodes)
4-->5(9.Pieejas vieta)
5---6(7.1.Balonangioplastija)
6---7(7.2. Stenta izvēle)
7---8(7.3. Ar zālēm 
 pārklāti baloni)
8---9(7.4. Artērijas bojājuma 
 sagatavošana)
9---10(7.5. Invazīvās 
 attēldiagnostikas 
 ierīces)
10---11(8. Specifiski 
 bojājumi)
10~~~12(8.1. Bifurkācijas)
12---13(8.2. Hroniskas 
 totālas oklūzijas)
13---14(8.3. Ostiāli 
 bojājumi)
2-->27("Rekomendācijas, izvēloties 
 revaskularizācijas metodi 
 Skatīt IV shēmas daļu #8594;")
end
subgraph II
15(5. Revaskularizācijas 
 metodes izvēle)
15---16(5.1. Ķirurģiskā mirstība)
16---17(5.2. Anatomiskā 
 sarežģītība)
17---18(5.3. Revaskularizācijas 
 pilnīgums)
16~~~19(5.2.1. SYNTAX 
 skala)
18---20(5.4. Kreisās koronārās 
 artērijas stumbra slimība)
20---21(5.5.Vairāku koronāro 
 artēriju slimība)
21---22("6.Stabila KAS 
 īpašos gadījumos:")
21~~~23(6.1.Hroniska 
 sirds mazspēja)
23---24(6.2. Cukura 
 diabēts)
24---25(6.3. Hroniska 
 nieru slimība)
25---26(6.4. Sirds vārstuļu 
 kaites)
15-->28("4.2. Ķirurģiska 
 miokarda revaskularizācija 
 4.1. Perkutāna 
 koronāra intervence 
 skatīt III shēmas daļu #8594;")
end
subgraph I
29(Vispārējā daļa)
30(Pacients ar stabilu 
 koronāro artēriju slimību un 
 indikācijām revaskularizācijai)
30-->31(Revaskularizācija)
31-->32("5.Revaskularizācijas 
 metodes izvēle 
 Skatīt II shēmas daļu #8594;")
end
click 2 "#5-revaskularizacijas-metodes-izvele"
click 3 "#42-kirurgiska-miokarda-revaskularizacija"
click 4 "#41-perkutana-koronara-intervence"
click 6 "#71-balonangioplastija"
click 7 "#72-stenta-izvele"
click 8 "#73-ar-zalem-parklati-baloni"
click 9 "#74-arterijas-bojajuma-sagatavosana"
click 10 "#75-invazivas-atteldiagnostikas-ierices"
click 11 "#8-specifiski-bojajumi"
click 12 "#81-bifurkacijas"
click 13 "#82-hroniskas-totalas-okluzijas"
click 14 "#83-ostiali-bojajumi"
click 15 "#5-revaskularizacijas-metodes-izvele"
click 16 "#51-kirurgiska-mirstiba"
click 17 "#52-anatomiska-sarezgitiba"
click 18 "#53-revaskularizacijas-pilnigums"
click 19 "#521-syntax-skala"
click 20 "#54-kreisas-koronaras-arterijas-stumbra-slimiba"
click 21 "#55-vairaku-koronaro-arteriju-slimiba"
click 22 "#6-stabila-koronaro-arteriju-slimiba-ipasos-gadijumos"
click 23 "#61-hroniska-sirds-mazspeja"
click 24 "#62-cukura-diabets"
click 25 "#63-hroniska-nieru-slimiba"
click 26 "#64-sirds-varstulu-kaites"
click 28 "#41-perkutana-koronara-intervence"
click 29 "#ii-vispareja-dala"
click 32 "#5-revaskularizacijas-metodes-izvele"

flowchart LR
33("Rekomendācijas, izvēloties 
 revaskularizācijas metodi")~~~1
1(Stabila KAS)
1-->2("Pavadoša 
 sirdskaite 
 (aortāla, 
 mitrāla, u.c.)")
1-->3(Vienas artērijas 
 slimība)
1-->4(Divu artēriju 
 slimība)
1-->5(Trīs artēriju 
 slimība)
1-->6(Kreisās artērijas 
 stumbra slimība)
2-->7(Sirds ķirurga 
 konsultācija)
3-->8(Nav iesaistīts 
 proksimālais LAD)
3-->9(Iesaistīts 
 proksimālais LAD)
4-->10(Nav iesaistīts 
 proksimālais LAD)
4-->11(Iesaistīts 
 proksimālais LAD)
5-->12("SYNTAX <22")
5-->13(Blakusslimības)
5-->14("SYNTAX 22-32")
5-->15("SYNTAX >32")
6-->16("SYNTAX <22")
6-->17("SYNTAX 22-32")
6-->18("SYNTAX >32")
8-->19("PKI (IC)")
9-->20("PKI (IA) vai KAŠ (IA)")
10-->21("PKI (IC)")
11-->22("PKI (IC) vai KAŠ (B)")
12-->23("PKI (IB) vai KAŠ (IA)")
13-->24("Hroniska 
 nieru slimība")
13-->25(Diabēts)
14-->26("KAŠ (IA)")
15-->27("KAŠ (IA)")
16-->28("PKI (IB) vai KAŠ (B)")
17-->29("PKI (Ia B) vai KAŠ (B)")
18-->30("KAŠ (IB)")
24-->31("PKI, ja augsts 
 ķirurģiskais risks (Ia  B), 
 KAŠ, ja pieņemams risks (Ia  B)")
25-->32("KAŠ (IA) vai PKI, 
 ja SYNTAX >22 (Ia  B)")

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
BMS	parasta metāla stentu (bare-metal stent)
BRS	bioresorbējošie skafoldi
CD	cukura diabēts
CI	cerebrāls insults
CTO	hroniska totāla oklūzija
DAPT	duāla antitrombotiska terapija (dual antiplatelet therapy)
DES	ar zālēm pildīts stents (drug eluting stent)
HNS	hroniska nieru slimība
HSM	hroniska sirds mazspēja
FFR	frakcionētās plūsmas rezerve
IF	izsviedes frakcija
IVUS	intravaskulārā ultraskaņa
KSS	koronāra sirds slimība
KAS	koronāro artēriju slimība
KAŠ	koronāro artēriju šuntēšanas operācija
LAD	kreisā lejupejošā koronārā artērija
LM	kreisās koronārās artērijas kopējais stumbrs
MPS	miokarda perfūzijas scintigrāfija
MI	miokarda infarkts
OCT	optiskā koherences tomogrāfija
PKI	perkutāna koronāra intervence
TAVI	transkatetrāla aortālā vārstuļa implantācija

II Vispārējā daļa

1.Ievads
Koronāras sirds slimības (KSS) prevalence pasaulē pieaug. KSS joprojām ir visbiežākais nāves iemesls pasaulē, neskatoties uz to, ka mortalitātes rādītājiem ir tendence mazināties.
Viena no biežākajām KSS formām ir stabila slodzes stenokardija, kuras pamatā ir obstruktīvs aterosklerotisks sirds asinsvadu bojājums, kas rada neatbilstību starp koronāro asins piegādi un miokarda metaboliskajām prasībām. Tas ir klīnisks sindroms, kam raksturīgs diskomforts krūtīs, žoklī, plecā, mugurā vai rokās, ko tipiski izraisa fiziska slodze vai emocionāls stress un ko atvieglo miera stāvoklis vai nitroglicerīns.
Stabila stenokardija ir slimība, kas nopietni pasliktina dzīves kvalitāti, palielina risku nelabvēlīgu kardiovaskulāru notikumu attīstībai (piem. miokarda infarkts, kardiāla nāve) kā arī rada ievērojamu finansiālu slogu veselības aprūpes sistēmai.
Latvijas Kardiologu biedrība izveidojusi stabilas slodzes stenokardijas pacientu revaskularizācijas kārtību, realizējot konkrētus rīcības algoritmus un klīniskos ceļus.
Rīcības algoritmu izveidē izmantotas Eiropas Kardiologu biedrības 2018. gada miokarda revaskularizācijas vadlīnijas [1.] un darba grupas klīniskā pieredze. Lai uzlabotu pacientu ar stabilu KAS aprūpi, jābūt skaidri definētam rīcības algoritmam.

2.Algoritma mērķis

1. Uzlabot pacientu ar stabilu KAS aprūpes kvalitāti visos veselības aprūpes līmeņos.
2. Veikt pacientu ar stabilu KAS revaskularizāciju balstoties uz šobrīd pieeejamo vadlīniju rekomendācijām.

3.Mērķagrupas un aprūpes līmeņi
Kardiologi, invazīvie kardiologi, kardioķirurgi.

III Rekomendācijas

4. Revaskularizācija

Indikācijas revaskularizācijai pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību (KAS) ir, ja saņemot medikamentozu terapiju saskaņā ar vadlīnijām, saglabājas stenokardijas simptomi un/vai prognozes uzlabošanai. [2.]
Vairāki pētījumi uzrāda, ka miokarda revaskularizācija ar perkutānu koronāru intervenci (PKI) vai koronāro artēriju šuntēšanu (KAŠ) efektīvi samazina stenokardiju, anti-anginālu medikamentu lietošanu, uzlabo slodzes izturību un dzīves kvalitāti salīdzinājumā ar tikai medikamentozu terapiju. [3.-9.]
Tabula Nr1. Indikācijas revaskularizācijai [1.]

Prognozes uzlabošanai	Simptomu mazināšanai
Ja ir kreisās artērijas stumbra stenoze >50%	Ja ir hemodinamiski nozīmīgs koronārās artērijas bojājums un klīniski stenokardija vai tās ekvivalenti uz optimālas medikamentozas terapijas fona.
Ja ir kreisās lejupejošās artērijas stenoze >50%
Ja ir divu vai trīs artēriju stenoze >50% un samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija (IF ≤35%)
Ja ar funkcionālajiem testiem (MPS) pierāda išēmiju nozīmīgu išēmiju (>10%) vai FFR <0.80
Var apsvērt, ja vienai koronārai artērijai stenoze >50%

MPS – miokarda perfūzijas scintigrāfija; FFR – frakcionētās plūsmas rezerve; IF –izsviedes frakcija

4.1. Perkutāna koronāra intervence

PKI ir biežāk izmantotā revaskularizācijas metode un gadu gaitā tā ir piedzīvojusi ievērojamu evolūciju. Ir ieviestas un uzlabotas dažādas tehnoloģijas (stenti, griezošie baloni, u.c.), kas ir ļāvušas uzlabot agrīnos un vēlīnos ārstēšanas rezultātus. Ir paplašinājušās klīniskās indikācijas PKI, jo ir plašākas iespējas ārstēt sarežģītus koronārus bojājumus.

4.2. Ķirurģiska miokarda revaskularizācija

Koronāro artēriju šuntēšanas (KAŠ) operācija tiek uzskatīta par visefektīvāko revaskularizācijas terapiju jau gandrīz pusgadsimtu. Attīstoties tehnoloģijām, kā arī pilnveidojot ķirurģisko tehniku ir iespējama KAŠ operācija, kas nodrošina pilnīgu revaskularizāciju vienā etapā. Klasiska operācija tiek veikta ar vidējās sternotomijas pieeju, mākslīgās asinsrites apstākļos īslaicīgi apturot sirdsdarbību. Kā šuntu materiāls tiek izmantotas iekšējās krūškurvja artērijas, spieķakaula artērijas un lielās zemādas vēnas no apakšstilba, īpaši pacientiem ar difūzu koronāru sirds slimību, lai veiktu pilnīgu revaskularizāciju. Zinātniskajā literatūrā tiek parādīts, ka ilgtermiņā vislabākos šuntu funkcionalitātes rādītājus sniedz arteriālie šunti, tāpēc totāla arteriāla revaskularizācija, kad vien tas ir iespējams, pašlaik tiek uzskatīta par izvēles ķirurģisku taktiku.

5. Revaskularizācijas metodes izvēle

Lai lemtu par pacienta virzīšanu uz PKI vai KAŠ sirds komandai (Heart Team), kuru veido kardiologs, invazīvais kardiologs, sirds ķirurgs un atsevišķos gadījumos arī citi speciālisti, būtu jāizvērtē katra pacienta kardiālie un nekardiālie faktori kopā ar paša pacienta izvēli.
Svarīgi kritēriji lēmuma pieņemšanā ir pacienta paredzamā ķirurģiskā mirstība, KAS anatomiskā sarežģītība un sagaidāmais revaskularizācijas pilnīgums. Jāsalīdzina pacienta ieguvumi un riski izvērtējot iespējamās komplikācijas, kā, cerebrovaskulāri notikumi, asiņošanas, akūta nieru mazspēja, brūču infekcija, pirmreizēji ritma traucējumi, u.c.

5.1. Ķirurģiskā mirstība

Lai noteiktu paredzamo ķirurģisko mirstību, ir izstrādātas riska novērtēšanas skalas, kas balstās uz dažādiem klīniskajiem faktoriem. Lai novērtētu hospitālo un 30 dienu mirstību pēc KAŠ, ir rekomendēts lietot STS punktu sistēmu. Tāpat, lai aprēķinātu hospitālo mirstību pēc KAŠ var pielietot arī EuroSCORE II punktu sistēmu. [10.-12.] Tomēr nav tāda modeļa, kas precīzi paredzētu notikumu risku un lēmums par ķirurģisku terapiju katram pacientam jāpieņem individualizēti.

5.2. Anatomiskā sarežģītība

Pacientiem ar kreisās artērijas stumbra stenozi vai vairāku asinsvadu slimību ir rekomendēts aprēķināt punktus pēc SYNTAX sistēmas, lai novērtētu anatomisko sarežģītību un ilgtermiņa risku saslimstībai un mirstībai pēc PKI.

5.2.1. SYNTAX skala

SYNTAX indekss tika prospektīvi veidots SYNTAX pētījumam, lai izvērtētu koronāro artēriju bojājumu sarežģītības pakāpi. Šajā pētījumā pacienti tika sadalīti trīs SYNTAX indeksa grupās ar augstu, vidēji augstu un augstu KSS anatomiskās sarežģītības pakāpi, pēc kā tika iegūts, kuras riska grupas ārstējot ar PKI vai KAŠ tiek iegūts līdzīgs iznākums, bet kuras pacientu grupas iegūst ievērojami labāku rezultātu ķirurģiski revaskularizējot. Šajā pētījumā SYNTAX punkti izrādījās kā neatkarīgs rādītājs ilgtermiņā kardiovaskulārajiem un cerebrovaskulārajiem notikumiem kā arī mirstībai pacientiem, kas ārstēti ar PKI. [13.-20.]

Tabula Nr.2. SYNTAX skala

Soļi	Mainīgie	Apraksts
1.	Dominējošā artērija	Koronāro artēriju segmentu novērtējums mainās atkarībā no dominējošās artērijas tipa. Novērtējot pēc SYNTAX ir jāizšķiras par vienu dominējošo artēriju un nevar būt līdzsvarots apasiņošanas tips.
2.	Koronārais segments	Punktu skaits ir atkarīgs no koronārā bojājuma lokalizācijas un, atkarībā no tā, katram segmentam tiek piešķirti punkti, sākot no 0,5 līdz 6.
3.	Stenozes diametrs	Katrā segmentā punktus reizina ar 2, ja stenoze ir no 50% līdz 99%, bet totālas oklūzijas gadījumā reizina ar 5. Totālas oklūzijas gadījumā papildus punkti pienākas, ja •Vecums > 3 mēnešiem vai nezināms +1 punkts, •Blunt stumpt +1 punkts, •Bridging +1 punkts, •First segment visible distally +1 punkts per non-visible segment, •Sānu zars + 1 punkts, ja <1.5 mm diametrā, +1 punkts, ja abi <1.5 mm un >1.5 mm diametrā, +0 punkti ja ≥ 1.5 mm diametrā
4.	Trifurkācija	Trifurkācijas gadījumā pieskaita punktus atkarībā no skarto segmentu skaita: •1 segments +3 punkti, •2 segmenti +4 punkti, •3 segmenti +5 punkti, •4 segmenti +6 punkti
5.	Bifurkācija	Bifurkācijas bojājuma gadījumā pievieno papildus punktus atkarībā no bifurkācijas bojājuma veida pēc Medinas klasifikācijas: •Medina 1,0,0-0,1,0-1,1,0 +1 punkts, •Medina 1,1,1-0,0,1-1,0,1-0,1,1 +2 punkti. Ja bifurkācijas leņķis < 70% +1 punkts
6.	Aorto-ostiāls bojājums	Aorto-ostiāls bojājums – pievieno +1 punktu
7.	Artēriju izlocījums	Izteikts artērijas izlocījums distāli no bojājuma – pievieno +2 punktus
8.	Bojājuma garums	Bojājuma garums virs 20 mm – pievieno +1 punktu
9.	Kalcifikācija	Izteiktas artērijas kalcinozes gadījumā pievieno +2 punktus
10.	Trombi	Trombu esamība – pievieno +1 punkts
11.	Difūzs bojājums/neliela artērija	Distāli no bojājuma difūzi bojāts un sašaurināts segments (ja vismaz 75% no distālā segmenta garuma ir diametrs <2mm) - pievieno +1 punktu

5.3. Revaskularizācijas pilnīgums

Revaskularizācijas mērķis ir maksimāli samazināt miokarda išēmiju. COURAGE pētījums demonstrēja nozīmīgu ieguvumu mirstības un miokarda infarkta (MI) riska samazināšanā, ja miokarda išēmija samazinājās no >10% līdz <5% novērtējot to ar miokarda perfūzijas scintigrāfiju. [21.]
Pieņemot lēmuma starp PKI un KAŠ, prioritāte ir pēc iespējas pilnīgi veikta revaskularizācija. [22.-23.]
Par pilnīgu funkcionālu revaskularizāciju tiek runāts, ja visiem bojājumiem, kas izraisa miera vai slodzes inducētu išēmiju, ir veikta šuntēšana vai PKI. Šos bojājumus identificē ar koronāro angiogrāfiju un FFR vai iwFR.

Tabula Nr.3. Rekomendācijas revaskularizācijai pacientiem, kas anatomiski piemēroti gan KAŠ, gan PKI un ir ar zemu paredzamo ķirurģisko mirstību. [1.]

	KAŠ		PKI
	Klase a	Līmenis b	Klase a	Līmenis b
Vienas artērijas KAS
Bez proksimāla LAD bojājuma	IIb	C	I	C
Ar proksimālu LAD bojājumu	I	A	I	A
Divu artēriju KAS
Bez proksimāla LAD bojājuma	IIb	C	I	C
Ar proksimālu LAD bojājumu	I	B	I	C
Kreisās artērijas stumbra KAS
SYNTAX punkti 0 - 22	I	A	I	A
SYNTAX punkti 23 – 32	I	A	IIa	A
SYNTAX punkti > 33	I	A	III	B
Trīs artēriju slimība bez cukura diabēta
SYNTAX punkti 0 – 22	I	A	I	A
SYNTAX punkti > 22	I	A	III	A
Trīs artēriju slimība ar cukura diabētu
SYNTAX punkti 0 – 22	I	A	IIb	A
SYNTAX punkti > 22	I	A	III	A

PKI - prekutāna koronāra intervence; KAŠ – koronāro artēriju šuntēšana; LAD- kreisā lejupejošā koronārā artērija
a - rekomendāciju klase
b - pierādījumu līmenis

Tabula Nr. 4 Rekomendācijas kritērijiem izvēloties KAŠ vai PKI. [1.]

Ķirurģiskā riska novērtējums	Bojājuma sarežģītības novērtējums
Lai novērtētu hospitālo un 30 dienu mirstību pēc KAŠ, ir rekomendēts lietot STS skalu.	Pacientiem ar LM stenozi vai vairāku asinsvadu slimību rekomendē aprēķināt punktus pēc SYNTAX skalas, lai novērtētu anatomisko sarežģītību un ilgtermiņa risku saslimstībai un mirstībai pēc PKI.
Lai aprēķinātu hospitālo mirstību pēc KAŠ, var pielietot arī EuroSCORE II tabulu.	Pieņemot lēmuma par PKI vai KAŠ, prioritāte ir pilnīgi veikta revaskularizācija.

Revaskularizācijas metode aprakstīta klīniskajā ceļā “Ķirurģiskas miokarda revaskularizācijas kārtība”.

Tabula Nr.5 Dažādi aspekti izvēloties PKI vai KAŠ. [1.]

Priekšroka PKI	Priekšroka KAŠ
Klīniskais raksturojums : •Nopietnas blakus saslimšanas, •Samazināts sagaidāmais dzīves ilgums, •Ierobežota mobilitāte vai apstākļi, kas ierobežo rehabilitāciju	Klīniskais raksturojums: •Cukura diabēts, •Samazināta KK IF (<35%), •Kontrindikācijas DAPT, •Atkārtotas difūzas stenta restenozes
Anatomiskie un tehniskie aspekti: •SYNTAX punkti 0-22, •Visticamāk nevarēs panākt pilnu revaskularizāciju ar KAŠ, •Izteikta krūšu kurvja deformācija vai skolioze, •Porcelāna aorta	Anatomiskie un tehniskie aspekti: •SYNTAX punkti ≥23, •Visticamāk nav iespējams panākt pilnīgu revaskularizāciju ar PKI, •Izteikti kalcinēti bojājumi
	•Pavadošas citas sirds vai ascendējošās aortas patoloģijas, kādēļ nepieciešama sirds operācija

PKI - prekutāna koronāra intervence; KAŠ – koronāro artēriju šuntēšana; KK IF – kreisā kambara izsviedes frakcija

5.4. Kreisās koronārās artērijas stumbra slimība

Pieejamie pierādījumi no randomizētiem pētījumiem un meta-analīzēm salīdzinot KAŠ pret PKI ar DES pacientiem ar kreisās koronārās artērijas stumbra (LM) slimību, parāda līdzvērtīgus rezultātus 5 gadu novērošanas periodā attiecībā uz salikto galarezultātu – miokarda infarktu, cerebrālu infarktu, nāvi. Agrīnā periodā PKI pacientiem ir zemāki rādītāji attiecībā uz miokarda infarktu un periprocedurālu cerebrālu infarktu, kas vēlāk izlīdzinās pieaugot miokarda infarkta skaitam vēlīnā periodā. Atkārtota revaskularizācija biežāk nepieciešama pacientiem pēc PKI. [24.]
Šī brīža pierādījumi rekomendē PKI kā piemērotu alternatīvu KAŠ pacientiem ar nozīmīgu LM stenozi un zemu līdz vidēju anatomisko sarežģītību. Savukārt pacientiem ar augstu anatomisko sarežģītību ir labāki izdzīvošanas rādītāji pēc KAŠ.

5.5. Vairāku koronāro artēriju slimība

Pēc šī brīža pierādījumiem vairāku artēriju slimības gadījumā pacientam bez CD un ar zemu anatomisko sarežģītību PKI un KAŠ uzrāda līdzīgus ilgtermiņa iznākumus attiecībā uz izdzīvošanu un kombinēto galarezultātu – MI, CI un nāvi, iesakot revaskularizāciju ar PKI kā I klases rekomendāciju.
Pacientiem ar vairāku artēriju slimību, bez CD, bet ar vidēju līdz augstu anatomisko sarežģītību divi lieli pētījumi (SYNTAX un BEST), uzrādīja nozīmīgi augstāku mirstību, un nāves MI, CI gadījumu skaitu pacientiem PKI grupā, tādēļ revaskularizācija ar PKI nav primāri indicēta un ir jāizvērtē individuāli. [20.]

6. Stabila koronāro artēriju slimība īpašos gadījumos

6.1. Hroniska sirds mazspēja

Pacientiem ar išēmiskas ģenēzes hronisku sirds mazspēju koronāro artēriju revaskularizācija klīniskajā praksē ir rekomendēta, lai uzlabotu dzīvildzi. [25.,26]
Pacientiem ar HSM un sistolisku KK disfunkciju optimālākā revaskularizācijas stratēģija nav stingri definēta. Izvēlei starp KAŠ un PKI ir jābalstās uz rūpīgu pacienta novērtēšanu, ņemot vērā pacienta klīnisko stāvokli, koronāro artēriju anatomiju, paredzamo revaskularizācijas pilnīgumu, miokarda dzīvotspēju, vārstuļu kaites un citas blakus saslimšanas. KAŠ ir rekomendēta kā pirmā izvēle pacientiem ar vairāku asinsvadu slimību un pieņemamu ķirurģisko risku. [27.-29.]

6.2. Cukura diabēts

Pacientiem ar CD ir augstāka prevalence KAS, slimība manifestējas agrāk un ir ar sliktāku prognozi. Pacientiem ar CD īpaši, ja nepieciešama insulīna terapija, pēc MI ir sliktāka prognoze un biežāks atkārtotu kardiovaskulāru notikumu risks. Angiogrāfiskie pētījumi parāda, ka pacientiem ar CD biežāk ir vairāku artēriju slimība, kreisās artērijas stumbra bojājums un difūza ateroskleroze iesaistot arī neliela diametra artērijas. Biežāk sastopamas ir arī aterosklerotiskās plāksnes, kas bagātas ar lipīdiem un ar augstāku ruptūras risku. [30.-35.]
Indikācijas revaskularizācijai ir tādas pašas kā pārējā populācijā.
Pacientiem, kas lieto metformīnu pēc PKI ir lielāks risks nieru funkciju traucējumiem. Tādēļ, ja nieru funkcija ir samazināta, tiek rekomendēts atcelt metformīna lietošana 48 h pirms procedūras un atsākt 48 h pēc procedūras. [36.]

6.3. Hroniska nieru slimība

Kontrasta inducētas nefropātijas risks ir atkarīgs no dažādiem ar pacientu saistītiem faktoriem kā, piemēram, HNS, HSM, CD, nestabila hemodinamika, hipovolēmija, anēmija, vecums, periprocedurāla asiņošana, tāpat kā no ievadītās kontrastvielas veida un daudzuma.
Visiem pacientiem pirms intervences ir jānosaka nieru funkciju rādītāji un jāizvērtē kontrasta inducētas nefropātijas risks.
Pieaugot ievadītās kontrastvielas tilpumam, ievērojami pieaug risks nieru funkciju traucējumiem, tādēļ ir rekomendēts izmantot minimālo nepieciešamo kontrastvielas daudzumu. Pacienti ar mērenu vai izteiktu HNS (HNS 3.b vai 4. stadija) ir rekomendēta kontrastviela ar zemu vai izo-osmolāru koncentrāciju. [37.-41.]
Galvenā profilakse ir adekvāta hidratācija. Ja paredzamais kontrastvielas daudzums ir >100 mL, pirms un pēc procedūras ir jāapsver hidratācija ar izotonisku šķidrumu (1 ml/kg/h 12 h pirms un turpinot 24 h pēc procedūras (0.5 ml/kg/h, ja KKIF ≤35% vai stadija pēc NYHA >2). [42.]
Sekundārajā profilaksē noderīga var būt arī statīnu terapija. [43.-44.]

6.4. Sirds vārstuļu kaites

Pacientiem ar primāri indicētu vārstuļu intervenci un KAS rekomendācijas revaskularizācijai ir jābalsta uz artēriju angiogrāfisko novērtējumu. KAŠ ir rekomendēta, ja koronārās artērijas stenoze ir >70%, bet individuāli jāizskata gadījumi, kad stenoze ir no 50% līdz 70%.
Ja ir primāras indikācijas TAVI vai transaortālai mitrālā vārstuļa intervencei, PKI būtu jāapsver, ja koronārās artērijas stenoze ir >70 % proksimālos segmentos.

7. Perkutānas koronāras intervences metodes

7.1. Balonangioplastija

Vienkāršā balona angioplastija ir aizstāta ar stenta implantāciju, jo tās efektivitāte ir zemāka un biežāk ir nepieciešama atkārtota revaskularizācija. [45.] Balona angioplastija ir apsverama atsevišķiem pacientiem, kuriem stenta implantācija tehniski nav iespējama vai asinsvadam ir pārāk neliels diametrs, lai implantētu stentu. Balona angioplastijai vairs nedod priekšroku gadījumos, kad pacientam steidzami nepieciešama ne-kardiāla operācija, jo ir iespējama īstermiņa duāla antiagregantu terapija pēc DES implantācijas. [46.-47.]

7.2. Stenta izvēle

Pēc PKI ar BMS implantāciju ir par aptuveni 30% mazāk restenožu salīdzinot ar balona angioplastiju. Lai gan ir daudz strādāts ar BMS stentu dizainu un materiāliem, tomēr nozīmīgu restenožu samazinājumu ir deva tieši DES stentu attīstība. Agrīnās paaudzes DES samazināja klīniskās restenozes par 50-70%, bet palielināja risku ļoti vēlīnām trombozēm salīdzinot ar BMS. Šobrīd šie DES ir aizstāti ar jaunās paaudzes DES, kam ir labāka polimēru biosaderība, plānākas stenta stratas (nerūsējošais tērauds, kobalta hroms vai platīna hroms) un augstāka efektivitāte un drošība. Tādēļ risks ļoti vēlīnai trombozei ir zemāks nekā agrīnās paaudzes DES un pielīdzināms BMS stentiem. [49.-51.]
DES ar biodegradējošiem polimēriem un bezpolimēru DES tika attīstīti, lai potenciāli samazinātu vēlīnus nelabvēlīgus notikumus, bet pēc vairākiem plaša mēroga pētījumiem nav datu par šo stentu pārākumu un rezultāti ir līdzīgi pārējiem jaunās paaudzes DES. [52.-65.]
Jaunās paaudzes DES augstā klīniskā efektivitāte un drošība liek tiem dod priekšroku veicot PKI, iekļaujot arī pacientus ar CD, HNS, vairāku artēriju slimību, LM bojājumu, u.c.
Bioabsorbējošos stentus (BRS) veido bioapsorbējošs skafolds, kas ar laiku organismā pilnībā sadalās. BRS tika izveidoti ar domu mazināt ilgtermiņa ar stentu saistītos nelabvēlīgos notikums. Šobrīd klīnisko testēšanu ir izgājuši divu veidu BRS – bioapsorbējošs polimēru skafolds (Apsorb BVS, Abott Vascular), kas sadalās 3-4 gadu laikā un absorbējošs metāla (magnija) skafolds, kas izšķīst aptuveni 1 gada laikā. Absorb BRS ir novērtēti vairākos randomizētos pētījumos, kas uzrādīja zemāku efektivitāti un drošību salīdzinot ar DES. Absorb BRS asociējās ar nozīmīgi biežākām trombozēm un atkārtotām revaskularizācijām. [66.-67.] Ierīce ir izņemta no komerciālas lietošanas 2017.gadā. Magnija BRS ir pagaidām pētīti tikai nelielos observācijas pētījumos un ir nepieciešama tālāka izpēte. Tādēļ šobrīd BRS izmantošana ir pieļaujama tikai labi kontrolētu klīnisko pētījumu ietvaros un ir individuāli jāapsver pagarināta duālā antiagregantu terapija līdz pat 3 gadiem vai ilgāk.

7.3. Ar zālēm pārklāti baloni

Uz balona virsmas ir augstas lipofilitātes medikaments, kam pietiek ar īsu kontakta laiku, lai noklātu asinsvada virsmu. Dati no randomizētiem pētījumiem atbalsta ar zālēm pārklātu balonu izmantošanu in-stenta restenožu angioplastijā. Šobrīd nav pārliecinošu pierādījumu citām indikācijām. [68-70.]

7.4. Artērijas bojājuma sagatavošana

Aterosklerotiskā bojājuma sagatavošana ir būtiska sekmīgai PKI. Lai adekvāti varētu izplest artēriju pirms stenta implantācijas, atsevišķos gadījumos, piemēram, ja ir izteikta kalcinoze, kopā ar parasto balonu var lietot dažādus griezošos balonus vai rotācijas aterektomiju.

7.5. Invazīvās attēldiagnostikas ierīces

Invazīvās attēldiagnostikas metodes tiek rekomendētas pielietot ne tikai asinsvada bojājumu diagnostikā, bet atsevišķos gadījumos arī PKI vadīšanai, lai optimizētu stenta implantāciju.
IVUS un OCT ir ieteicams izmantot stenta restenozes un trombozes gadījumos, lai identificētu un novērstu provocējošos mehāniskos faktorus. [71.] IVUS ir jāapsver pacientiem ar LM bojājumu, lai optimizētu terapijas taktiku. OCT ir ar augstāku izšķirtspēju un labāk vizualizē disekcijas, reziduālus trombus, stenta stratu apozīcijas un asinsvada sieniņu prolapsu. [72.-78.]

8. Specifiski bojājumi

8.1. Bifurkācijas

PKI bifurkāciju bojājumiem ir saistīta ar lielāku komplikāciju risku procedūras laikā un sliktāku klīnisko prognozi ilgstošā laika periodā salīdzinājumā ar ne-bifurkāciju bojājumiem.
Daudzi randomizēti pētījumi ir analizējuši optimālāko stratēģiju bifurkāciju bojājumiem, sistemātiski pielietojot divu stentu tehniku pret tikai galvenā zara stentēšanas tehniku, bet klīniskie rezultāti abās grupās nozīmīgi neatšķirās. Tomēr nesena analīze no diviem randomizētiem pētījumiem, uzrādīja zemākus izdzīvošanas rādītājus divu stentu tehnikas grupā. Jāņem vērā arī, ka šīs procedūras ir ilgstošākas, ir lielāks radiācijas un kontrastvielas daudzums, kā arī augstākas izmaksas. [79-80]
Šobrīd tiek rekomendēta stenta implantācija tikai galvenajā zarā ar atsevišķiem izņēmumiem - ja ir liela diametra (≥2.75mm) sānu zars ar garu (>5mm) ostiālu bojājumu, vai, ja ir paredzams, ka pēc galvenā zara stentēšanas, nozīmīga izmēra sānu zars vairs nebūs sasniedzams.
Ja ir nepieciešama divu stentu tehnika, tad optimālākās stratēģijas izvēle ir diskutabls jautājums, un šobrīd nav pierādījumu kādas metodes pārākumā ne-LM bojājumiem. Savukārt LM stenozes gadījumā pētījumos ir vislabākie rezultāti ir „double kissing crush”. [81.]

8.2. Hroniskas totālas oklūzijas

Straujā tehnoloģiju attīstība un invazīvo kardiologu pieaugošās zināšanas un iemaņas gan antegrādā, gan retrogrādā pieejā, ir rezultējušās ar aizvien vairāk veiksmīgām hronisku totālu oklūziju (CTO) revaskularizācijām un mazāku nelabvēlīgo notikumu skaitu. Procedūras iznākums ir atkarīgs no operatoru iemaņām un pieredzes, strādājot ar dažādām tehnikām un tādēļ variē no 60 - 70 līdz pat 90%. [82.-84]
Pētījumu dati no CTO procedūrām nav viennozīmīgi, un indikācijas revaskularizācijai ir līdzīgas kā ne-CTO gadījumos. Jāatceras, ka CTO procedūras ir garākas, tādēļ ir lielāks radiācijas un kontrastvielas daudzums, kā arī lielāks nelabvēlīgo notikumu skaits salīdzinot ar ne-CTO procedūrām.
Šobrīd ir rekomendēts apsvērt CTO revaskularizāciju, ja pacientam ir stenokardijas klīnika, ko nesamazina medikamentu terapija vai, ja ir pierādīta plaša okludētās artērijas išēmijas zona. [85-87]

8.3. Ostiāli bojājumi

Ostiālu bojājumu gadījumā nepieciešama operatora īpaša piesardzība. Obligāti jāizslēdz koronārās artērijas spazma. Bojājuma novērtēšanai var būt noderīgs IVUS, īpaši LM gadījumā. Veicot PKI ar stentu, jāņem vērā iespējama stenta deformācija, dēļ stenta mijiedarbības ar vadītājkatetru. [88.]

Atsauces

1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization.The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2019; 40: 87–165
2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabate M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery. Eur Heart J 2013;34:2949–3003.
3. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Tonino PA, Piroth Z, Jagic N, Mobius-Winkler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engstrom T, Oldroyd KG, Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Juni P, Fearon WF; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367:991–1001.
4. Fearon WF, Nishi T, De Bruyne B, Boothroyd DB, Barbato E, Tonino P, Juni P,Pijls NHJ, Hlatky MA; FAME 2 Trial Investigators. Clinical outcomes and costeffectiveness of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease: Three-year follow-up of the FAME 2 trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation). Circulation 2018;137:480–487.
5. RITA-2 Trial Participants Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: The second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA- 2 trial participants. Lancet 1997;350:461–468.
6. TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): A randomised trial. Lancet 2001;358:951–957.
7. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Weintraub WS; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–1516.
8. BARI Study Group 2D, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:2503–2515.
9. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, Soares PR, Ribeiro EE, Pereira AC, Favarato D, Rocha AS, Hueb AC, Ramires JA. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2010;122:949–957.
10. Osnabrugge RL, Speir AM, Head SJ, Fonner CE, Fonner E, Kappetein AP, Rich JB. Performance of EuroSCORE II in a large US database: Implications for transcatheter aortic valve implantation. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:400–408.
11. Kirmani BH, Mazhar K, Fabri BM, Pullan DM. Comparison of the EuroSCORE II and Society of Thoracic Surgeons 2008 risk tools. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:999–1005
12. Ad N, Holmes SD, Patel J, Pritchard G, Shuman DJ, Halpin L. Comparison of EuroSCORE II, original EuroSCORE, and The Society of Thoracic Surgeons Risk Score in cardiac surgery patients. Ann Thorac Surg 2016;102:573–579
13. Wykrzykowska JJ, Garg S, Girasis C, de Vries T, Morel MA, van Es GA, Buszman P, Linke A, Ischinger T, Klauss V, Corti R, Eberli F, Wijns W, Morice MC, di Mario C, van Geuns RJ, Juni P, Windecker S, Serruys PW. Value of the SYNTAX score for risk assessment in the all-comers population of the randomized multicenter LEADERS (Limus Eluted from A Durable versus ERodable Stent coating) trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:272 277.
14. Garg S, Serruys PW, Silber S, Wykrzykowska J, van Geuns RJ, Richardt G, Buszman PE, Kelbaek H, van Boven AJ, Hofma SH, Linke A, Klauss V, Wijns W,Macaya C, Garot P, DiMario C, Manoharan G, Kornowski R, Ischinger T, Bartorelli A, Van Remortel E, Ronden J, Windecker S. The prognostic utility of the SYNTAX score on 1-year outcomes after revascularization with zotarolimus- and everolimus-eluting stents: a substudy of the RESOLUTE All Comers Trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:432–441.
15. Zhao M, Stampf S, Valina C, Kienzle RP, Ferenc M, Gick M, Essang E, Nuhrenberg T, Buttner HJ, Schumacher M, Neumann FJ. Role of euroSCORE II in predicting long-term outcome after percutaneous catheter intervention for coronary triple vessel disease or left main stenosis. Int J Cardiol 2013;168:3273–3279.
16. Cavalcante R, Sotomi Y, Mancone M, Whan Lee C, Ahn JM, Onuma Y, Lemos PA, van Geuns RJ, Park SJ, Serruys PW. Impact of the SYNTAX scores I and II in patients with diabetes and multivessel coronary disease: A pooled analysis of patient level data from the SYNTAX, PRECOMBAT, and BEST trials. Eur Heart J 2017;38:1969–1977
17. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, SerruysPW. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three vessel disease and left main coronary disease: 5- year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629–638.
18. Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR, Choi JW, Ruzyllo W, Religa G, Huang J, Roy K, Dawkins KD, Mohr F. Five-year outcomes in patients with left main disease treated with either percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting in the synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery trial. Circulation 2014;129:2388–2394.
19. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, Redwood SR, Colombo A, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR Jr, Feldman TE, Stahle E, Underwood P, Dawkins KD, Kappetein AP, Mohr FW. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: Final five-year followup of the SYNTAX trial. Eur Heart J 2014;35:2821–2830.
20. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, Ahn JM, Boersma E, Christiansen EH, Domanski MJ, Farkouh ME, Flather M, Fuster V, Hlatky MA, Holm NR, Hueb WA, Kamalesh M, Kim YH, Makikallio T, Mohr FW, Papageorgiou G, Park SJ, Rodriguez AE, Sabik JF III, Stables RH, Stone GW, Serruys PW, Kappetein AP. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: A pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018;391:939–948.
21. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, Weintraub WS, O’Rourke RA, Dada M, Spertus JA, Chaitman BR, Friedman J, Slomka P, Heller GV, Germano G, Gosselin G, Berger P, Kostuk WJ, Schwartz RG, Knudtson M, Veledar E, Bates ER, McCallister B, Teo KK, Boden WE; COURAGE Investigators. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: Results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008;117(10):1283–1291.
22. Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, Zhang Y, Bourantas CV, Holmes DR, Mack M, Feldman T, Morice MC, Stahle E, James S, Colombo A, Diletti R, Papafaklis MI, de Vries T, Morel MA, van Es GA, Mohr FW, Dawkins KD, Kappetein AP, Sianos G, Boersma E. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: The SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:282–294.
23. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, Adabag S, Canoniero M, Yannopoulos D, Brilakis ES. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: A meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol 2013;62:1421–1431.
24. Giacoppo D, Colleran R, Cassese S, Frangieh AH, Wiebe J, Joner M, Schunkert H, Kastrati A, Byrne RA. Percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting in patients with left main coronary artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol 2017;2:1079–1088
25. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520.
26. Wolff G, Dimitroulis D, Andreotti F, Kolodziejczak M, Jung C, Scicchitano P, Devito F, Zito A, Occhipinti M, Castiglioni B, Calveri G, Maisano F, Ciccone MM, De Servi S, Navarese EP. Survival benefits of invasive versus conservative strategies in heart failure in patients with reduced ejection fraction and coronary artery disease: A meta-analysis. Circ Heart Fail 2017;10:e003255
27. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563–57
28. Wolff G, Dimitroulis D, Andreotti F, Kolodziejczak M, Jung C, Scicchitano P, Devito F, Zito A, Occhipinti M, Castiglioni B, Calveri G, Maisano F, Ciccone MM, De Servi S, Navarese EP. Survival benefits of invasive versus conservative strategies in heart failure in patients with reduced ejection fraction and coronary artery disease: A meta-analysis. Circ Heart Fail 2017;10:e003255
29. Killip T, Passamani E, Davis K. Coronary artery surgery study (CASS): A randomized trial of coronary bypass surgery. Eight years follow-up and survival in patients with reduced ejection fraction. Circulation 1985;72:V102–V109
30. Hammoud T, Tanguay JF, Bourassa MG. Management of coronary artery disease: Therapeutic options in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2000;36:355–365.
31. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234.
32. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: Pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003;108:1655–1661.
33. Ledru F, Ducimetiere P, Battaglia S, Courbon D, Beverelli F, Guize L, Guermonprez JL, Diebold B. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: Insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1543–1550.
34. Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, Leon MN, Bernardi VH, Fuster V, Fallon JT. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation 2000;102:2180–2184.
35. Marso SP, Mercado N, Maehara A, Weisz G, Mintz GS, McPherson J, Schiele F, Dudek D, Fahy M, Xu K, Lansky A, Templin B, Zhang Z, de Bruyne B, Serruys PW, Stone GW. Plaque composition and clinical outcomes in acute coronary syndrome patients with metabolic syndrome or diabetes. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:S42–S52.
36. Goergen SK, Rumbold G, Compton G, Harris C. Systematic review of current guidelines, and their evidence base, on risk of lactic acidosis after administration of contrast medium for patients receiving metformin. Radiology 2010;254:261–269.
37. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ, Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of I-O, Low-Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003;348:491–499.
38. Jo SH, Youn TJ, Koo BK, Park JS, Kang HJ, Cho YS, Chung WY, Joo GW, Chae IH, Choi DJ, Oh BH, Lee MM, Park YB, Kim HS. Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque (iodixanol) and hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography: The RECOVER study: A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006;48:924–930.
39. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, Moltrasio M, Grazi M, Rubino M, Veglia F, Fabbiocchi F, Bartorelli AL. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009;150:170–177.
40. Laskey WK, Jenkins C, Selzer F, Marroquin OC, Wilensky RL, Glaser R, Cohen HA, Holmes DR Jr, Investigators NDR. Volume-to-creatinine clearance ratio: A pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase
41. Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, Sharma SK, Staniloae CS, Katholi RE, Gelormini JL, Labinaz M, Moreyra AE; Investigators of the CARE Study. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) study: A randomized doubleblind trial of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation 2007;115:3189–3196.
42. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U, Marsch S, Roskamm H. Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002;162:329–336.
43. Giacoppo D, Gargiulo G, Buccheri S, Aruta P, Byrne RA, Cassese S, Dangas G, Kastrati A, Mehran R, Tamburino C, Capodanno D. Preventive strategies for contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary procedures: Evidence from a hierarchical Bayesian network meta-analysis of 124 trials and 28 240 patients. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e004383.
44. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, Conner TA, Chertow GM, Bhatt DL, Shunk K, Parikh CR, McFalls EO, Brophy M, Ferguson R, Wu H, Androsenko M, Myles J, Kaufman J, Palevsky PM; PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med 2018;378:603–614.
45. Varenne O, Cook S, Sideris G, Kedev S, Cuisset T, Carrie D, Hovasse T, Garot P, El Mahmoud R, Spaulding C, Helft G, Diaz Fernandez JF, Brugaletta S, Pinar- Bermudez E, Mauri Ferre J, Commeau P, Teiger E, Bogaerts K, Sabate M, Morice MC, Sinnaeve PR; SENIOR Investigators. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): A randomised single-blind trial. Lancet 2018;391:41–50.
46. Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz G, Witzenbichler B, Henry TD, Kini AS, Stuckey T, Cohen DJ, Berger PB, Iakovou I, Dangas G, Waksman R, Antoniucci D, Sartori S, Krucoff MW, Hermiller JB, Shawl F, Gibson CM, Chieffo A, Alu M, Moliterno DJ, Colombo A, Pocock S. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet 2013;382:1714–1722.
47. Silber S, Kirtane AJ, Belardi JA, Liu M, Brar S, Rothman M, Windecker S. Lack of association between dual antiplatelet therapy use and stent thrombosis between 1 and 12 months following resolute zotarolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J 2014;35:1949–1956
48. Tada T, Byrne RA, Simunovic I, King LA, Cassese S, Joner M, Fusaro M, Schneider S, Schulz S, Ibrahim T, Ott I, Massberg S, Laugwitz KL, Kastrati A. Risk of stent thrombosis among bare-metal stents, first-generation drug-eluting stents, and second-generation drug-eluting stents: Results from a registry of 18,334 patients. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1267–1274
49. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft verification by transit time flow measurement after coronary artery bypass graft surgery: A critical review. Eur J Cardiothorac Surg 2017;51:26–33.
50. Byrne RA, Serruys PW, Baumbach A, Escaned J, Fajadet J, James S, Joner M, Oktay S, Juni P, Kastrati A, Sianos G, Stefanini GG, Wijns W, Windecker S. Report of a European Society of Cardiology-European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions task force on the evaluation of coronary stents in Europe: Executive summary. Eur Heart J 2015;36:2608–2620
51. Byrne RA, Kastrati A, Kufner S, Massberg S, Birkmeier KA, Laugwitz KL, Schulz S, Pache J, Fusaro M, Seyfarth M, Schomig A, Mehilli J, Intracoronary S, Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Investigators. Randomized, non-inferiority trial of three limus agent-eluting stents with different polymer coatings: The Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4) Trial. Eur Heart J 2009;30:2441–2449.
52. Smits PC, Hofma S, Togni M, Vazquez N, Valdes M, Voudris V, Slagboom T, Goy JJ, Vuillomenet A, Serra A, Nouche RT, den Heijer P, van der Ent M. Abluminal biodegradable polymer biolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent (COMPARE II): A randomised, controlled, noninferiority trial. Lancet 2013;381:651–660.
53. Kang SH, Park KW, Kang DY, Lim WH, Park KT, Han JK, Kang HJ, Koo BK, Oh BH, Park YB, Kandzari DE, Cohen DJ, Hwang SS, Kim HS. Biodegradable-polymer drug-eluting stents vs. bare metal stents vs. durable-polymer drug-eluting stents: A systematic review and Bayesian approach network meta-analysis. Eur Heart J 2014;35:1147–1158.
54. Pilgrim T, Heg D, Roffi M, Tuller D, Muller O, Vuilliomenet A, Cook S, Weilenmann D, Kaiser C, Jamshidi P, Fahrni T, Moschovitis A, Noble S, Eberli FR, Wenaweser P, Juni P, Windecker S. Ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary revascularisation (BIOSCIENCE): A randomised, singleblind, non-inferiority trial. Lancet 2014;384:2111–2122.
55. Kaiser C, Galatius S, Jeger R, Gilgen N, Skov Jensen J, Naber C, Alber H, Wanitschek M, Eberli F, Kurz DJ, Pedrazzini G, Moccetti T, Rickli H, Weilenmann D, Vuillomenet A, Steiner M, Von Felten S, Vogt DR, Wadt Hansen K, Rickenbacher P, Conen D, Muller C, Buser P, Hoffmann A, Pfisterer M BASKET-PROVE II Study Group. Long-term efficacy and safety of biodegradable-polymer biolimus-eluting stents: Main results of the Basel Stent Kosten-Effektivitats Trial-PROspective Validation Examination II (BASKETPROVE II), a randomized, controlled noninferiority 2-year outcome trial. Circulation 2015;131:74–81.
56. Raungaard B, Jensen LO, Tilsted HH, Christiansen EH, Maeng M, Terkelsen CJ, Krusell LR, Kaltoft A, Kristensen SD, Botker HE, Thuesen L, Aaroe J, Jensen SE, Villadsen AB, Thayssen P, Veien KT, Hansen KN, Junker A, Madsen M, Ravkilde J, Lassen JF, Scandinavian Organization for Randomized Trials with Clinical Outcome (SORT OUT). Zotarolimus-eluting durable-polymer-coated stent versus a biolimus-eluting biodegradable-polymer-coated stent in unselected patients undergoing percutaneous coronary intervention (SORT OUT VI): A randomised non-inferiority trial. Lancet 2015;385:1527–1535.
57. Von Birgelen C, Kok MM, van der Heijden LC, Danse PW, Schotborgh CE, Scholte M, Gin R, Somi S, van Houwelingen KG, Stoel MG, de Man F, Louwerenburg JHW, Hartmann M, Zocca P, Linssen GCM, van der Palen J, Doggen CJM, Lowik MM. Very thin strut biodegradable polymer everolimuseluting and sirolimus-eluting stents versus durable polymer zotarolimus-eluting stents in allcomers with coronary artery disease (BIO-RESORT): A three-arm, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2016;388:2607–2617.
58. Kereiakes DJ, Meredith IT, Windecker S, Lee Jobe R, Mehta SR, Sarembock IJ, Feldman RL, Stein B, Dubois C, Grady T, Saito S, Kimura T, Christen T, Allocco DJ, Dawkins KD. Efficacy and safety of a novel bioabsorbable polymer-coated, everolimus-eluting coronary stent: The EVOLVE II Randomized Trial. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002372.
59. Natsuaki M, Kozuma K, Morimoto T, Kadota K, Muramatsu T, Nakagawa Y, Akasaka T, Igarashi K, Tanabe K, Morino Y, Ishikawa T, Nishikawa H, Awata M, Abe M, Okada H, Takatsu Y, Ogata N, Kimura K, Urasawa K, Tarutani Y, Shiode N, Kimura T; NEXT Investigators. Biodegradable polymer biolimuseluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent: A randomized, controlled, noninferiority trial. J Am Coll Cardiol 2013;62:181–190.
60. Saito S, Valdes-Chavarri M, Richardt G, Moreno R, Iniguez Romo A, Barbato E, Carrie D, Ando K, Merkely B, Kornowski R, Eltchaninoff H, James S, Wijns W; CENTURY II Investigators. A randomized, prospective, intercontinental evaluation of a bioresorbable polymer sirolimus-eluting coronary stent system: The CENTURY II (Clinical Evaluation of New Terumo Drug-Eluting Coronary Stent System in the Treatment of Patients with Coronary Artery Disease) trial. Eur Heart J 2014;35:2021–2031.
61. Kandzari DE, Mauri L, Koolen JJ, Massaro JM, Doros G, Garcia-Garcia HM, Bennett J, Roguin A, Gharib EG, Cutlip DE, Waksman R; BIOFLOW Investigators V. Ultrathin, bioresorbable polymer sirolimus-eluting stents versus thin, durable polymer everolimus-eluting stents in patients undergoing coronary revascularisation (BIOFLOW V): A randomised trial. Lancet 2017;390:1843–1852.
62. Kufner S, Sorges J, Mehilli J, Cassese S, Repp J, Wiebe J, Lohaus R, Lahmann A, Rheude T, Ibrahim T, Massberg S, Laugwitz KL, Kastrati A, Byrne RA; ISARTEST- 5 Investigators. Randomized trial of polymer-free sirolimus- and probucol-eluting stents versus durable polymer zotarolimus-eluting stents: 5- year results of the ISAR-TEST-5 trial. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:784–792.
63. Kufner S, Byrne RA, Valeskini M, Schulz S, Ibrahim T, Hoppmann P, Schneider S, Laugwitz KL, Schunkert H, Kastrati A; Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST 4) Investigators. Five-year outcomes from a trial of three limus-eluting stents with different polymer coatings in patients with coronary artery disease: Final results from the ISAR-TEST 4 randomised trial. EuroIntervention 2016;11:1372–1379
64. Vlachojannis GJ, Smits PC, Hofma SH, Togni M, Vazquez N, Valdes M, Voudris V, Slagboom T, Goy JJ, den Heijer P, van der Ent M. Biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease: Final 5-year report from the COMPARE II Trial (abluminal biodegradable polymer biolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent). JACC Cardiovasc Interv 2017;10:1215–1221.
65. Vlachojannis GJ, Puricel S, Natsuaki M, Morimoto T, Smits PC, Kimura T. Biolimus-eluting versus everolimus-eluting stents in coronary artery disease: a pooled analysis from the NEXT (NOBORI biolimus-eluting versus XIENCE/ PROMUS everolimus-eluting stent) and COMPARE II (Abluminal biodegradable polymer biolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent) randomised trials. EuroIntervention 2017;12:1970–1977.
66. Sorrentino S, Giustino G, Mehran R, Kini AS, Sharma SK, Faggioni M, Farhan S, Vogel B, Indolfi C, Dangas GD. Everolimus-eluting bioresorbable scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents. J Am Coll Cardiol 2017;69:3055–3066.
67. Montone RA, Niccoli G, De Marco F, Minelli S, D’Ascenzo F, Testa L, Bedogni F, Crea F. Temporal trends in adverse events after everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold versus everolimus-eluting metallic stent implantation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Circulation 2017;135: 2145–2154.
68. Latib A, Colombo A, Castriota F, Micari A, Cremonesi A, De Felice F, Marchese A, Tespili M, Presbitero P, Sgueglia GA, Buffoli F, Tamburino C, Varbella F, Menozzi A. A randomized multicenter study comparing a paclitaxel drug-eluting balloon with a paclitaxel-eluting stent in small coronary vessels: The BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) study. J Am Coll Cardiol 2012;60:2473–2480.
69. Cortese B, Micheli A, Picchi A, Coppolaro A, Bandinelli L, Severi S, Limbruno U. Paclitaxel-coated balloon versus drug-eluting stent during PCI of small coronary vessels, a prospective randomised clinical trial. The PICCOLETO study. Heart 2010;96:1291–1296.
70. Stella PR, Belkacemi A, Dubois C, Nathoe H, Dens J, Naber C, Adriaenssens T, van Belle E, Doevendans P, Agostoni P. A multicenter randomized comparison of drug-eluting balloon plus bare-metal stent versus bare-metal stent versus drug-eluting stent in bifurcation lesions treated with a single-stenting technique: Six-month angiographic and 12-month clinical results of the drug-eluting balloon in bifurcations trial. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80:1138–1146.
71. Alfonso F, Dutary J, Paulo M, Gonzalo N, Perez-Vizcayno MJ, Jimenez-Quevedo P, Escaned J, Banuelos C, Hernandez R, Macaya C. Combined use of optical coherence tomography and intravascular ultrasound imaging in patients undergoing coronary interventions for stent thrombosis. Heart 2012;98: 1213–1220.
72. Parise H, Maehara A, Stone GW, Leon MB, Mintz GS. Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era. Am J Cardiol 2011;107:374–382.
73. Prati F, Guagliumi G, Mintz GS, Costa M, Regar E, Akasaka T, Barlis P, Tearney GJ, Jang IK, Arbustini E, Bezerra HG, Ozaki Y, Bruining N, Dudek D, Radu M, Erglis A, Motreff P, Alfonso F, Toutouzas K, Gonzalo N, Tamburino C, Adriaenssens T, Pinto F, Serruys PW, Di Mario C; Expert’s OCT Review Document. Expert review document part 2: Methodology, terminology and clinical applications of optical coherence tomography for the assessment of interventional procedures. Eur Heart J 2012;33:2513–2520.
74. Radu MD, Raber L, Heo J, Gogas BD, Jorgensen E, Kelbaek H, Muramatsu T, Farooq V, Helqvist S, Garcia-Garcia HM, Windecker S, Saunamaki K, Serruys PW. Natural history of optical coherence tomography-detected non-flow-limiting edge dissections following drug-eluting stent implantation. EuroIntervention 2014;9:1085–1094.
75. Meneveau N, Souteyrand G, Motreff P, Caussin C, Amabile N, Ohlmann P, Morel O, Lefrancois Y, Descotes-Genon V, Silvain J, Braik N, Chopard R, Chatot M, Ecarnot F, Tauzin H, Van Belle E, Belle L, Schiele F. Optical coherence tomography to optimize results of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: Results of the multicenter, randomized DOCTORS study (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting). Circulation 2016;134:906–917.
76. Casella G, Klauss V, Ottani F, Siebert U, Sangiorgio P, Bracchetti D. Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: A metaanalysis of available studies comparing intravascular ultrasound-guided and angiographically guided stenting. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:314–321.
77. Witzenbichler B, Maehara A, Weisz G, Neumann FJ, Rinaldi MJ, Metzger DC, Henry TD, Cox DA, Duffy PL, Brodie BR, Stuckey TD, Mazzaferri EL Jr, Xu K, Parise H, Mehran R, Mintz GS, Stone GW. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: The assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circulation 2014;129:463–470.
78. Maehara A, Ben-Yehuda O, Ali Z, Wijns W, Bezerra HG, Shite J, Genereux P, Nichols M, Jenkins P, Witzenbichler B, Mintz GS, Stone GW. Comparison of stent expansion guided by optical coherence tomography versus intravascular ultrasound: The ILUMIEN II study (observational study of optical coherence tomography [OCT] in patients undergoing fractional flow reserve [FFR] and percutaneous coronary intervention). JACC Cardiovasc Interv 2015;8:1704–1714.
79. Gao XF, Zhang YJ, Tian NL, Wu W, Li MH, Bourantas CV, Jiang XM, Wang ZM, Li B, Mao WX, Zhang JJ, Chen SL. Stenting strategy for coronary artery bifurcation with drug-eluting stents: A meta-analysis of nine randomised trials and systematic review. EuroIntervention 2014;10:561–569.
80. Behan MW, Holm NR, de Belder AJ, Cockburn J, Erglis A, Curzen NP, Niemela M, Oldroyd KG, Kervinen K, Kumsars I, Gunnes P, Stables RH, Maeng M, Ravkilde J, Jensen JS, Christiansen EH, Cooter N, Steigen TK, Vikman S, Thuesen L, Lassen JF, Hildick-Smith D. Coronary bifurcation lesions treated with simple or complex stenting: 5-year survival from patient-level pooled analysis of the Nordic Bifurcation Study and the British Bifurcation Coronary Study. Eur Heart J 2016;37:1923–1928
81. Chen SL, Xu B, Han YL, Sheiban I, Zhang JJ, Ye F, Kwan TW, Paiboon C, Zhou YJ, Lv SZ, Dangas GD, Xu YW, Wen SY, Hong L, Zhang RY, Wang HC, Jiang TM, Wang Y, Chen F, Yuan ZY, Li WM, Leon MB. Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions: Results from a multicenter, randomized, prospective DKCRUSH-III study. J Am Coll Cardiol 2013;61:1482–1488
82. Brilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D, Lombardi WL, Tsai TT, Shunk KA, Kennedy KF, Spertus JA, Holmes DR Jr, Grantham JA. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: A report from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). JACC Cardiovasc Interv 2015;8:245–253.
83. Maeremans J, Walsh S, Knaapen P, Spratt JC, Avran A, Hanratty CG, Faurie B, Agostoni P, Bressollette E, Kayaert P, Bagnall AJ, Egred M, Smith D, Chase A, McEntegart MB, Smith WH, Harcombe A, Kelly P, Irving J, Smith EJ, Strange JW, Dens J. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: The RECHARGE registry. J Am Coll Cardiol 2016;68:1958–1970.
84. Galassi AR, Sianos G, Werner GS, Escaned J, Tomasello SD, Boukhris M, Castaing M, Buttner JH, Bufe A, Kalnins A, Spratt JC, Garbo R, Hildick-Smith D, Elhadad S, Gagnor A, Lauer B, Bryniarski L, Christiansen EH, Thuesen L, MeyerGessner M, Goktekin O, Carlino M, Louvard Y, Lefevre T, Lismanis A, Gelev VL, Serra A, Marza F, Di Mario C, Reifart N; Euro CTO Club. Retrograde recanalization of chronic total occlusions in Europe: Procedural, in-hospital, and long-term outcomes from the multicenter ERCTO registry. J Am Coll Cardiol 2015;65:2388–400.
85. Werner GS, Martin-Yuste V, Hildick-Smith D, Boudou N, Sianos G, Gelev V, Rumoroso JR, Erglis A, Christiansen EH, Escaned J, di Mario C, Hovasse T, Teruel L, Bufe A, Lauer B, Bogaerts K, Goicolea J, Spratt JC, Gershlick AH, Galassi AR, Louvard Y; EUROCTO trial investigators. A randomized multicentre trial to compare revascularization with optimal medical therapy for the treatment of chronic total coronary occlusions. Eur Heart J;doi:10.1093/ eurheartj/ehy220. Published online ahead of print 2 May 2018.
86. Mehran R, Claessen BE, Godino C, Dangas GD, Obunai K, Kanwal S, Carlino M, Henriques JP, Di Mario C, Kim YH, Park SJ, Stone GW, Leon MB, Moses JW, Colombo A, Multinational Chronic Total Occlusion Registry. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:952–961.
87. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160:179 n187
88. Arnous S, Shakhshir N, Wiper A, Ordoubadi FF, Williams P, Clarke B, Mahadavan V, El-Omar M, Mamas M, Fraser D. Incidence and mechanisms of longitudinal stent deformation associated with Biomatrix, Resolute, Element, and Xience stents: Angiographic and case-by-case review of 1,800 PCIs. Catheter Cardiovasc Interv 2015;86:1002–1011