Pacients ar aizdomām par sirds vārstuļu infekciozu endokardītu

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 07.01.2024

Algoritma shēma

flowchart TD
1(1. Pacients ar aizdomām par sirds vārstuļu infekciozu endokardītu)
1-->2(2. Pacienta novērtējums)
subgraph I
2-->3("2.1. Sākotnējais 
 klīniskais izvērtējums")
2--->4(2.2. Vizuālā 
 diagnostika)
2---->5(2.3. Mikrobioloģiskā 
 diagnostika)
2----->6(2.4. IE histoloģiskā 
 diagnostika)
end
1~~~7(3. Rīcības rekomendācijas)
subgraph II
7-->8(3.1. Infekciozā endokardīta 
 diagnostikas algoritms)
7--->9(3.2. Komplicēta un 
 nekomplicēta IE terapija)
7---->10(3.3. Empīriska 
 antibiotiku terapija)
end
2-->7
1-->11
subgraph III
11(4. Prognoze)
end
1-->12
subgraph IV
12(5. Prevencija)
end
click 1 "#1-ievads"
click 2 "#2-pacienta-novertejums"
click 3 "#21-sakotnejais-kliniskais-izvertejums"
click 4 "#22-vizuala-diagnostika"
click 5 "#23-mikrobiologiska-diagnostika"
click 6 "#24-ie-histologiska-diagnostika"
click 7 "#3-ricibas-rekomendacijas"
click 8 "#31-infekcioza-endokardita-diagnostikas-algoritms"
click 9 "#32-kompliceta-un-nekompliceta-ie-terapija"
click 10 "#33-empiriska-antibiotiku-terapija"
click 11 "#4-prognoze"
click 12 "#5-prevencija"

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
a/b	antibiotikas
CRO	C reaktīvais olbaltums
CT	datortomogrāfija
EGĀ	eritrocītu grimšanas ātrums
IE	infekciozais endokardīts
MR	magnētiskā rezonanse
NVE	natīvā vārstuļa endokardīts
PET	pozitronu emisijas tomogrāfija
PET/CT	pozitronu emisijas datortomogrāfija
PVE	protēžu vārstuļa endokardīts
TEE	transezofageālā ehokardiogrāfija
TTE	transtorakālā ehokardiogrāfija

1. Ievads

1.1. Definīcija
Infekciozais endokardīts (IE) ir bīstama infekcijas slimība, kas skar sirds iekšējo slāni (endokardu), tostarp sirds vārstuļus. IE tiek saistīts ar augstu mirstības un komplikāciju risku. Intrahospitālā mirstība šiem pacientiem ir 15–30%. Endokardīta diagnostika nereti ir sarežģīta, tā nespecifisko izpausmju un variablās klīniskās ainas dēļ. Klīniskā gaita var būt strauji noritoša, progresējoša, kā arī lēna, ar nespecifiskiem simptomiem, kā dēļ ir liela iespējamo diferenciāldiagnožu varbūtība.

1.2. Epidemioloģija
Attīstītajās valstīs IE incidence ir 3–9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Slimība biežāk tiek konstatēta vīriešiem ar attiecību aptuveni 2 : 1.

1.3. Algoritma mērķis ir veicināt:

• Agrīnu endokardīta diagnostiku.
• Ātrāku antibakteriālās terapijas sākšanu.
• Komplicētu pacientu ārstēšanu endokardīta references centrā.

1.4. Mērķa grupas:

1. Lokālās un ambulatorās ārstniecības iestādes, ģimenes ārsti, zobārsti.
2. Daudzprofilu stacionārās ārstniecības iestādes.
3. Daudzprofilu stacionārās ārstniecības iestādes ar sirds ķirurģijas centru.
4. Specializētas un kardioloģiskas rehabilitācijas centri.

2. Pacienta novērtējums

2.1. Sākotnējais klīniskais izvērtējums

Vairāk nekā 90% no IE pacientu ir raksturīgs drudzis, apetītes un svara zudums. 85% gadījumu pacientiem dzirdami trokšņi, auskultējot sirdi. Klasiskās IE pazīmes, kādas minētas Djūka (Duke) kritērijos, vairāk raksturīgas attīstības valstīm, turklāt ir atkarīgas no infekciju izraisošā mikroorganisma. Pacientam ar febrilu ķermeņa temperatūru laboratoriskajās analīzēs paaugstināts CRO, EGĀ, leikocitoze, anēmija un mikrohematūrija varētu liecināt par IE. Gados vecākiem, kā arī imūnkompromitētiem pacientiem norise var būt atipiska, turklāt paaugstināta ķermeņa temperatūra var būt mazāk raksturīga. Vairāk nekā 25% pacientu jau diagnozes noteikšanas brīdī ir notikusi veģetāciju sistēmiska vai pulmonāla embolija. IE riska grupu pacientiem (skat. sadaļu Prevencija) diagnostikai jābūt vērstai uz IE diagnozi, lai maksimāli ātri sāktu ārstēšanu. Mūsdienās 40–50% IE gadījumu nepieciešama operatīva terapija. Indikācijas steidzamai sirds operācijai ir IE ar aortas vai mitrālā vārstuļa mazspēju un akūtu sirds mazspēju, infekcijas lokāla izplatība sirdī (abscess u.c.) un lielas (>10 mm) veģetācijas.

2.2. Vizuālā diagnostika

Vizuālā diagnostika, pamatā ehokardiogrāfija, ieņem svarīgu lomu IE diagnosticēšanā un ārstēšanas novērtēšanā. Kā viena no pirmajām vizuālās diagnostikas metodēm, ja ir aizdomas par IE, tiek rekomendēta transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE), kurai sekojoši arī IE diagnozi apstiprinošas atrades gadījumā tiek rekomendēta transezofageālā ehokardiogrāfija (TEE), kas ir jutīgāka metode ne tikai IE diagnostikai, bet arī lokālo komplikāciju, infekcijas izplatības novērtēšanai. Bez ehokardiogrāfijas IE pacientu izmeklēšanā vizuālajai diagnostikai tiek izmantoti arī tādi izmeklējumi kā datortomogrāfija (CT), magnētiskā rezonanse (MR), pozitronu emisijas datortomogrāfija (PET/CT) u.c.

2.3. Mikrobioloģiskā diagnostika

Pozitīvs asiņu uzsējums ar mikroorganisma identifikāciju un antibiotiku (a/b) jutību ir IE diagnozes stūrakmens. Tiek rekomendēts veikt 3 atsevišķus perifēro asiņu uzsējumus, precīzi ievērojot aseptikas un antiseptikas prasības, ar 30 minūšu starplaiku, turklāt paraugi būtu uzsējami aerobās un anaerobās vidēs. Asiņu uzsējums veicams pirms a/b terapijas sākšanas, kā arī dinamikā, lai novērtētu a/b terapijas efektivitāti ik pēc 48–72 h.

2.4. IE histoloģiskā diagnostika

Rezecēto vārstuļu vai embolu fragmentu histoloģija ir IE diagnozes “zelta standarts”. Operācijas materiāls nogādājams arī uz mikrobioloģijas laboratoriju.

3. Rīcības rekomendācijas

3.1. Infekciozā endokardīta diagnostikas algoritms

Diagnostikas kritēriji:

• IE diagnoze apstiprināta, ja ir 2 lielie kritēriji vai 1 lielais un 3 mazie, vai 5 mazie kritēriji.
• IE diagnoze iespējama, ja ir 1 lielais kritērijs un 1 mazais, vai 3 mazie kritēriji.
• IE diagnoze nav ticama, ja ir alternatīva diagnoze; simptomu izzušana ≤ 4 dienu laikā pēc a/b terapijas sākšanas, nav atbilstošas patoloģiskās atrades operācijas vai autopsijas laikā, ja a/b terapija ≤ 4 dienu laikā pēc a/b terapijas sākšanas; nav pietiekams skaits iepriekšminēto kritēriju.

Lielie kritēriji:
1. Pozitīvs asiņu uzsējums.

• Tipiski IE ierosinātāju mikroorganismi no diviem atsevišķiem uzsējumiem:
  o Viridans streptokoki, Str. gallolyticus, HACEK grupas m/o (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), S. aureus vai
  o sadzīvē iegūtie enterokoki bez primārā infekcijas perēkļa.
• Tipiski IE mikroorganismi, kas persistē asiņu uzsējumos:
  o 2 pozitīvi asiņu uzsējumi ar >12 h starpību;
  o viens pozitīvs Coxiella burnettii uzsējums vai seroloģiski pozitīvs IgG antivielu titrs >1 : 800.

2. Pozitīva vizuālās diagnostikas atrade:
o Ehokardiogrāfija:

• veģetācijas;
• abscesi, pseidoaneirismas, intrakardiālas fistulas;
• vārstuļu lapiņu perforācijas, aneirismas;
• vārstuļa protēzes šuvju dehiscence.

o Abnormāla aktivitāte ap vārstuļu protēzēm, konstatēta ar PET/CT (>3 mēnešus pēc implantācijas).
o Paravalvulāri bojājumi sirds CT.

Mazie kritēriji:

1. IE predisponējoši faktori. I/v narkotiku lietošana.
2. Drudzis ar temperatūru >38 °C.
3. Vaskulārie fenomeni (tostarp diagnosticēti ar vizuālo diagnostiku): artēriju embolijas, septiski plaušu infarkti, infekciozas artēriju aneirismas, intrakraniāli asinsizplūdumi, konjunktīvas asinsizplūdumi, Janeway bojājumi.
4. Imunoloģiskie fenomeni: glomerulonefrīts, Ostlera mezgli, Rota plankumi.
5. Pozitīvas asiņu kultūras vai seroloģija, kas neatbilst lielajiem kritērijiem.

flowchart TD
1(Klīniski aizdomas par IE)
1-->2(IE diagnostikas kritēriji)
2-->3(Apstiprināts IE)
2-->4(Iespējams IE)
2-->5(IE diagnoze maz ticama)
4-->6(Natīvā vārstuļa IE)
4-->7(Protēžu vārstuļa IE)
6---8("1. Atkārtot TTE vai TEE/mikrobioloģiju 
 2. Iespējamas embolijas vizuālā diagnostika 
 3. CT sirdij")
7---9("1. Atkārtot TTE vai TEE/mikrobioloģiju 
 2. PET/CT 
 3. CT sirdij 
 4. Iespējamas embolijas vizuālā diagnostika")

3.2. Komplicēta un nekomplicēta IE terapija

3.2.1. Komplicēts infekciozais endokardīts
Tie pacienti, kam ir nelabvēlīgu iznākumu biežāk noteicošie faktori (skat. tabulu), uzskatāmi par pacientiem ar komplicētu endokardītu. Šie pacienti pārvedami uz references centru endokardītu ārstēšanā. Par steidzamu pārvešanu uz references centru lemj IE pacientiem ar sirds mazspēju, abscesu vai ar emboliskām (tostarp neiroloģiskām) komplikācijām.

3.2.2. Nekomplicēts infekciozais endokardīts
Pacientus ar nekomplicētu endokardītu var ārstēt citās ārstniecības iestādēs, un nepieciešamības gadījumā nepieciešams sazināties ar references centru.

Faktori, kas biežāk nosaka nelabvēlīgu iznākumu IE gadījumā

Faktori
Pacientu raksturojošie faktori:
Vecums
Protēžu vārstuļu endokardīts
Cukura diabēts
Blakusslimības (imūnsupresija, nieru vai plaušu hroniska slimība u.c.)
IE komplikācijas:
Sirds mazspēja
Nieru mazspēja
Išēmisks vai hemorāģisks insults
Septisks šoks
IE izraisošais mikroorganisms:
S.aureus
Sēnītes
Ne HACEK grupas gramnegatīvie mikroorganismi
Ehokardiogrāfiskā atrade:
Perianulāra infekcijas izplatība
Smaga sirds kreisās puses vārstuļu mazspēja
Zema sirds kreisā kambara izsviedes frakcija
Pulmonāla hipertensija
Lielas veģetācijas (> 1 cm)
Smaga protēžu vārstuļa disfunkcija

3.2.3. References centrs
References centrā jābūt pieejamām:

1. Plašām diagnostikas iespējām, kā TTE, TEE, CT, MR, nukleārā radioloģija.
2. Neatliekamai kardioķirurģiskai palīdzībai.
3. Plašai medicīnas specialitāšu ārstu pieejamībai, tā sauktajai “Endokardīta komandai”.

flowchart TD
1(Apstiprināts IE)
1-->2(Komplicēts IE)
2-->3("Sazināties ar references centru, 
 saskaņot pacienta pārvešanu, 
 uzsākt empīrisku a/b terapiju")
1-->4(Nekomplicēts IE)
4-->5("Uzsākt empīrisku a/b terapiju, 
 nepieciešamības gadījumā 
 sazināties ar references centru")
5---6("Tiklīdz zināms IE ierosinātājs, 
 saskaņojot ar infektologu, 
 uzsākt specifisku a/b terapiju. 
 Atkārtoti asiņu uzsējumi ik pēc 48–72 h, 
 lai novērtētu terapijas efektivitāti; 
 TTE vai TEE kontrole dinamikā")

3.3. Empīriska antibiotiku terapija

Pirms antibiotiku terapijas sākšanas nepieciešams iegūt trīs asiņu uzsējumu paraugus ar 30 minūšu intervālu. Tiklīdz IE diagnoze ir apstiprināta, nekavējoties jāsāk antibiotiku terapija. Sākotnējai antibiotikas izvēlei jābūt balstītai uz šādiem apsvērumiem:

1. Natīvā vārstuļa endokardīta (NVE) un vēlīna protēžu vārstuļa endokardīta (PVE) ārstēšanas shēmām jābūt vērstām pret stafilokokiem, streptokokiem un enterokokiem.
2. Agrīna PVE un iespējamu intrahospitālu infekcijas izraisītāju IE shēmām jābūt vērstām pret meticilīna rezistentajiem stafilokokiem, enterokokiem un ne HACEK grupas gramnegatīvajiem mikroorganismiem.
3. Tiklīdz ir identificēts patogēns, a/b terapija adaptējama atkarībā no tā antibakteriālās jutības (konsultējoties ar infektologu).

NVE gadījumā antibiotiku terapija nepieciešama 2–6 nedēļas, PVE gadījumā vismaz 6 nedēļas ilgi.

4. Prognoze

Neārstēts IE ir gandrīz 100% fatāls. IE pacientu prognozi ietekmē četri galvenie faktori:

1. pacienta stāvoklis;
2. IE komplikāciju esamība/neesamība;
3. IE izraisošais mikroorganisms (S. aureus augstāka mirstība);
4. ehokardiogrāfijas atrade.

Atkarībā no šo faktoru esamības/neesamības mainās pacienta prognoze. Pēc veiksmīgi izārstēta endokardīta atkārtotas infekcijas risks svārstās no 2% līdz 6%.

5. Prevencija

Prevencijas mērķis ir nepieļaut infekciju izraisošā mikroorganisma piestiprināšanos endokardam pēc transitīvas bakteriēmijas epizodes invazīvu procedūru laikā (tostarp stomatoloģisku). Antibiotiku profilakse indicēta tiem pacientiem, kam ir IE predisponējoši faktori.
Endokardīta profilakse indicēta augsta riska pacientu grupām:

• pacienti ar mākslīgu sirds vārstuli (tostarp transkatetru) vai pēc sirds vārstuļu plastikas operācijas, ja ir izmantots mākslīgs materiāls (tostarp homografti);
• pacienti, kam anamnēzē bijis IE;
• pacienti ar nekoriģētu cianotisku sirdskaiti un tie pacienti ar iedzimtu sirdskaiti, kam izveidoti paliatīvi šunti.

IE profilaksei rekomendētās antibiotikas un to devas

Procedūras, kam indicēta un kam netiek rekomendēta IE profilakse

Rekomendācijas	Klase	Līmenis
Zobārstniecība
Pirms zobārsta apmeklējuma jāapsver antibiotiku profilakse, ja paredzams smaganu bojājums vai mutes dobuma gļotādas perforācija	II	C
Antibiotiku profilaksi nerekomendē pirms lokālām anestēzijas injekcijām veselos audos, virspusējas kariesa ārstēšanas, šuvju noņemšanas, rentgenogrammas veikšanas	III	C
Respiratorais trakts
Antibiotiku profilaksi nerekomendē pirms bronhoskopijas vai laringoskopijas, kā arī pirms transnazālas vai endotraheālas intubācijas	III	C
Gastrointestinālais un uroģenitālais trakts, transezofageālā ehokardiogrāfija
Antibiotiku profilaksi nerekomendē pirms gastroskopijas, kolonoskopijas, cistoskopijas, vaginālām dzemdībām, transezofageālas ehokardiogrāfijas	III	C
Āda un mīksto audu procedūras
Antibiotiku profilaksi nerekomendē nevienai procedūrai	III	C

Vispārēji pasākumi endokardīta profilaksei augsta riska pacientu grupai

Pasākumi
Ievērot striktu zobu un ādas higiēnu. Apmeklēt zobārstu divreiz gadā
Dezinficēt brūces
Samazināt vai likvidēt hronisku baktēriju klātbūtni (āda, urīns)
Adekvāta antibiotiku lietošana bakteriālas infekcijas gadījumā
Nelietot antibiotikas bez ārsta nozīmējuma
Jebkurai riska procedūrai nodrošināt striktu infekciju profilaksi
Atturēties no tetovējumu un pīrsingu veikšanas
Ierobežot intravenozu katetru lietošanu un invazīvas procedūras, ja tas ir iespējams
Dot priekšroku perifērai venozai pieejai, nevis centrālai. Veikt perifērā intravenozā katetra nomaiņu ik pēc 3–4 dienām. Nodrošināt rūpīgu perifēro un centrālo venozo pieeju aprūpi

Atsauces

Materiāls sagatavots, pamatojoties uz Eiropas Kardiologu biedrības 2015. gada vadlīnijām (2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis) un ekspertu viedokli.