Pēcdzemdību asiņošanas un masīva asins zuduma aizvietošanas principi dzemdniecībā

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 07.04.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart LR
1(1.PDA riska faktori)
2(2.Asiņošanas profilakse 
III dzemdību periodā)
3(3.a. Asins zuduma 
izvērtēšana)
4("3.b. Asins zudums (%) 
atkarībā no ķermeņa svara")
5(3.c. Asins zudums - vizuāli)
1-->2
2-->3 & 4 & 5
6(4.PDA diagnoze)
7("5.PDA iemesli (4 T)")
8("6.Taktika nelielas PDA 
(500-1000 ml) gadījumā, 
ja klīniski nav šoka aina")
3-->6
6-->7 & 8 
9("11.PDA pirmsslimnīcas
etapā (NMPD)")
9--> 8
subgraph I
10("7.Taktika masīvas PDA 
(>1000 ml) gadījumā, 
ja asiņošana turpinās 
VAI klīniski šoka aina")
11(7.1. Komunikācija )
12(7.2. Neatliekamie
pasākumi)
13(7.3.Asiņošanas
iemesla novēršana )
14(7.4. Anesteziologa
darbības)
15(7.5.Taktikas algoritms
H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S.)
10-->11 & 12 & 13 & 14 & 15
16("7.3.1. Dzemdes
atonija (Tone)")
17("7.3.2. Placentas
daļu aizture
dzemdē (Tissue)")
18("7.3.3. Dzemdību
ceļu plīsumi
(Trauma) ")
19("7.3.4. Koagulācijas
traucējumi (Thrombin)")
13-->16 & 17 & 18 & 19
end
6-->10
9-->10
subgraph II
20(8.Taktika, ja asiņošana 
turpinās)
21(8.1. Intrauterīna
balontamponāde)
22(8.2. Dzemdes
bimanuāla kompresija)
23(8.3. Aortas
kompresija)
24("8.4. B-Lynch
kompresijas šuves
(ĶG laikā)")
25(8.5. Iegurņa
artērijas liģēšana)
26(8.6. Intervences
radioloģija)
27(8.7. Histerektomija)
20-->21 & 22 & 23 & 24 & 25 & 26 & 27
end
10-->20
28("9.PDA protokols (atkarībā no
zaudēto asiņu daudzuma)")
10-->28
subgraph III
29("Masīva asins zuduma (MAS) 
aizvietošanas principi 
dzemdniecībā")
30(12.MAS risks un blaknes)
31(13.MAS aizvietošanas mērķis)
32(14.Šķidruma
aizvietošana)
33(15.EM pārliešana)
34(16.Asins komponenti)
35(16.1. SSP un
krioprecipitāts)
36(16.2. Trombocīti )
34-->35 & 36
37(17.Antifibrinolītiskie
medikamenti )
38("18.Rekombinantais VIIa
faktors (rFVIIa)")
39(19.Octaplex)
40(20.Pacientes novērtēšana
transfūzijas laikā)
41(22.Asins pārliešana – 
informācija pacientei )
29-->30 & 31 & 32 & 33 & 34 & 37 & 38 & 39 & 40 & 41
end
10-->29
42(10.Sekundāra PDA)
1-->42
43(21.Pēcdzemdību asiņošana – 
informācija pacientei)
click 1 "#1-pda-riska-faktori"
click 2 "#2-asinosanas-profilakse-iii-dzemdibu-perioda"
click 3 "#3a-asins-zuduma-izvertesana"
click 4 "#3b-asins-zudums-atkariba-no-kermena-svara"
click 5 "#3c-asins-zudums-vizuali"
click 6 "#4-pda-diagnoze"
click 7 "#5-pda-iemesli-4t"
click 8 "#6-taktika-nelielas-pda-500-1000-ml-gadijuma-ja-kliniski-nav-soka-aina"
click 9 "#11-pda-pirmsslimnicas-etapa-nmpd"
click 10 "#7-taktika-masivas-pda-1000-ml-gadijuma-ja-asinosana-turpinas-vai-kliniski-soka-aina"
click 11 "#71-komunikacija"
click 12 "#72-neatliekamie-pasakumi"
click 13 "#73-asinosanas-iemesla-noversana"
click 14 "#74-anesteziologa-darbibas"
click 15 "#75taktikas-algoritms"
click 16 "#731-dzemdes-atonija-tone"
click 17 "#732-placentas-dalu-aizture-dzemde-tissue"
click 18 "#733-dzemdibu-celu-plisumi-trauma"
click 19 "#734-koagulacijas-traucejumi-thrombin"
click 20 "#8-taktika-ja-asinosana-turpinas"
click 21 "#81-intrauterina-balontamponade"
click 22 "#82-dzemdes-bimanuala-kompresija"
click 23 "#83-aortas-kompresija"
click 24 "#84-b-lynch-kompresijas-suves-kg-laika"
click 25 "#85-iegurna-arterijas-ligesana"
click 26 "#86-intervences-radiologija"
click 27 "#87-histerektomija"
click 28 "#9-pda-protokols-atkariba-no-zaudeto-asinu-daudzuma"
click 30 "#12-mas-risks-un-blaknes"
click 31 "#13-mas-aizvietosanas-merkis"
click 32 "#14-skidruma-aizvietosana"
click 33 "#15-em-parliesana"
click 34 "#16-asins-komponenti"
click 35 "#161-ssp-un-krioprecipitats"
click 36 "#162trombociti"
click 37 "#17-antifibrinolitiskie-medikamenti"
click 38 "#18-rekombinantais-viia-faktors-rfviia"
click 39 "#19-octaplex"
click 40 "#20-pacientes-novertesana-transfuzijas-laika"
click 42 "#10-sekundara-pda"
click 43 "#21-pecdzemdibu-asinosana-informacija-pacientei"

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
APTL	aktivētā parciālā tromboplastīna laiks
AT	arteriālais asinsspiediens
AŪE	augļa ūdeņu embolija
CRO	C reaktīvais olbaltums
DIK	diseminēta intravaskulāra koagulācija
DV	darbības vienības
EA	epidurālā anestēzija
EM	eritrocītu masa
IM	intrmuskulārs
ITTP	idiopātiskā trombocitopēniskā purpura
IV	intravenozs
ĶMI	ķermeņa masas indekss
PAA	pilna asins aina
PDA	pēcdzemdību asiņošana
PL	protrombīna laiks
SL	sublingvāli
SSP	svaigi saldēta plazma
PG	prostaglandīni
PO	perorāli
SA	spinālā anestēzija

1. PDA riska faktori

Grūtniecības laikā radušies:

• Hipertensīvi traucējumi
• Paaugstināts ĶMI
• Dzemdes mioma
• Iedzimti recēšanas traucējumi
• Augļa makrosomija (> 4000 g)
• Placentas priekšguļa
• Placentas piestiprināšanās patoloģija (accreta, increta, percreta)

Dzemdībās:

• Placentas daļu aizture dzemdē
• Prolongēts dzemdību II periods
• Straujas dzemdības
• Dzemdību ceļu traumas
• Instrumentālas dzemdības
• Dzemdību indukcija
• Dzemdību stimulācija ar oksitocīnu
• Placentas atslāņošanās
• Dzemdes inversija
• Horionamnionīts
• Iegūti recēšanas traucējumi (AŪE, sepse, antenatāla augļa bojāeja)

2. Asiņošanas profilakse III dzemdību periodā

• Sievietēm, kuras dzemdē vagināli - ievada oksitocīnu 10 DV IM brīdī no augļa priekšējā pleciņa piedzimšanas līdz nabassaites noklemmēšanai
• Sievietēm, kurām veic ķeizargriezienu – ievada oksitocīnu 5 DV IV (lēni) brīdī no augļa piedzimšanas līdz nabassaites noklemmēšanai
• Sievietēm, kurām ir augsts asiņošanas risks un kurām veic ķeizargriezienu – var ievadīt karbetocīnu 100 µg i/v (lēni)

3.a. Asins zuduma izvērtēšana

Pamatojums

• Fizioloģisks asins tilpums pie iznestas grūtniecības ir ~100ml/kg
• Asins zudums > 40% ir dzīvību apdraudošs
• Rīcībai jāsākas krietni zem šī līmeņa
• Asins zudums >1000 ml – kritiskais punkts neatliekamai rīcībai
• Ja iespējams, asins zudums ir jānosaka uzreiz pēc bērna piedzimšanas, pirms placentas izdalīšanās
• Pēc placentas piedzimšanas vēlreiz jānosaka kopējais asins zudums
• Asins zudums ir jānosaka objektīvos veidos:
  • izmantojot asins savācējus traukus ar gradācijas marķējumu UN
  • nosverot ar asinīm izmirkušos materiālus (1 grams = 1 ml)
• Papildus aprēķina asins zudumu (%) atkarībā no ķermeņa svara
• Pirmo stundu pēc dzemdībām ik pēc 15 min ir jāpārbauda dzemdes tonuss, taustot caur vēdera priekšējo sienu, otro stundu – ik pēc 30 min.
• Jāatpazīst hipovolēmijas klīniskās pazīmes:
  • Cirkulējošo asiņu daudzuma pieaugums grūtniecības laikā padara hipovolēmiskā šoka ainu mazāk izteiktu
  • Grūtniecēm pulss un TA saglabājas nemainīgi līdz asins zudums > 1000 ml; tahikardija, tahipnoja un neliela sistoliskā AT samazināšanās sākas pie asins zuduma > 1000–1500 ml.
  • Sistoliskais TA <80 mmHg, progresējoša tahikardija, tahipnoja un traucēta apziņa liecina par asins zudumu >1500 ml.

3.b. Asins zudums (%) atkarībā no ķermeņa svara

Mātes svars	Aptuvenais asiņu tilpums (ml)	15% asins zudums (ml)	30% asins zudums (ml)	40% asins zudums (ml)
50 kg	5000	750	1500	2000
60 kg	6000	900	1800	2400
70 kg	7000	1050	2100	2800
80 kg	8000	1200	2400	3200

3.c. Asins zudums – vizuāli

Nosaka izvērtējot ar asinīm piesūkušos materiālus un traukus.

4. PDA diagnoze

• Asins zudums, kas ≥ 500 ml vaginālās dzemdībās un ≥ 1000 ml ķeizargrieziena operācijā.
• PDA sastop 1-5% dzemdību
• Iedalījums:
  • Neliela PDA – asins zudums 500-1000 ml
  • Masīva PDA – asins zudums > 1000 ml
• PDA var būt primāra (līdz 24 stundām pēc dzemdībām) un sekundāra (līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām).

5. PDA iemesli (4T)

• Tone (tonuss) – dzemdes atonija (70%)
• Tissue (audi) – placentas daļu vai augļa apvalku aizture dzemdē (20%)
• Trauma (trauma) - dzemdību ceļu traumatisms (10%)
• Thrombin (trombīns) – asins recēšanas sistēmas traucējumi (1%)

6. Taktika nelielas PDA (500-1000 ml) gadījumā, ja klīniski nav šoka aina

• Ievadīt vienu 14 G IV katetru, paņemt asins analīzes:
  • PAA
  • bioķīmiju
  • koagulogrammu (APTL, PL, INR un fibrinogēns)
• Kontrolēt pulsu, TA, elpošanas frekvenci, ķermeņa temperatūru - ik 15 minūtes
• Uzsākt sasildītu kristaloīdu ievadi
• Novērst asiņošanas iemeslu

7. Taktika masīvas PDA ( > 1000 ml) gadījumā, ja asiņošana turpinās VAI klīniski šoka aina

4 darbības, kas jāveic vienlaicīgi: komunikācija, neatliekamie pasākumi, asiņošanas iemesla novēršana

7.1. Komunikācija

• Novērtēt asins zudumu, informēt pacienti un viņas partneri par notiekošo
• Saukt pēc palīdzības: dzemdību speciālistu, atbildīgo dzemdību speciālistu (nodaļas vadītāju), pieredzējušu vecmāti, anesteziologu, brīdināt laboratorijas un asins pārliešanas dienestus (atbilstoši ārstniecības iestādes izstrādātajam protokolam)
• Lietot terminus: Neliela vai masīva asiņošana; kontrolēta vai neapturēta asiņošana
• Sadalīt lomas komandas locekļiem (vienam no komandas jāprotokolē veiktie pasākumi)

7.2. Neatliekamie pasākumi

• Apguldīt pacienti, sasildīt
• ABC pasākumi:
  • A – nodrošināt pacientei pozīciju, lai būtu atvērti elpceļi
  • B – nodrošināt skābekli caur masku ar ātrumu 10–15 l/min; ja paciente neelpo, sākt ventilāciju caur masku
  • C – novērtēt asinsriti, novērot pulsu, TA, SpO2 un elpošanas biežumu
• Ievadīt divus 14 G IV katetrus, paņemt asins analīzes:
  • PAA
  • koagulogrammu (APTL, PL, INR un fibrinogēns)
  • bioķīmiju
  • gāzes arteriālajās asinīs
• Saderināt 2-4 vienības eritrocītu masas (EM)
• Uzsākt sasildītu šķidrumu ievadi:
• Kristaloīdi (Ringera laktāts) - līdz 2 l
• Koloīdi - līdz 1,5 l vai līdz brīdim, kad tiek uzsākta EM pārliešana
• EM - ja nav saderināta EM, pārliet atbilstošas asins grupas vai “0” grupas RhD “-“ EM.
• SSP –pēc katrām 6 EM vienībām, lai PL/APTL > 1.5 X normas (apjoms 12-15 ml/kg vai kopā 1 l)
• Trombocītu masa - ja Tr < 50 x 109
• Krioprecipitāts - ja fibrinogēns < 2 g/l
• Ļoti svarīga ir pēc iespējas precīzāka EM, SSP un trombocītu masas attiecība:
  • 6:4:1 - EM:SSP:TM vai
  • 4:4:1 - EM:SSP:TM
• Kontrolēt pulsu, AT, elpošanas frekvenci, ķermeņa temperatūru - ik 15 minūtes

7.3. Asiņošanas iemesla novēršana

Vadīties pēc 4T principiem

7.3.1. Dzemdes atonija (Tone)

• Veikt dzemdes ārējo masāžu
• Iztukšot urīnpūsli, ievietot Foley katetru urīnpūslī; novērot diurēzi (mērķis > 30 ml/h)
• Dzemdi savelkoši medikamenti:
  • Oksitocīns 5 DV lēni IV (devu var atkārtot). Blaknes: vazodilatācija, sirds izsviede, tahikardija, hipotensija.
  • Metilergometrīns 0,2 mg lēni IM (kontrindicēts pie hipertensijas), devu var atkārtot ik pēc 2-4 stundām (maksimāli – 1 g/24 st.)
  • Oksitocīna infūzija (20-40 DV uz 1000 ml Ringera laktāta šķīduma) - 1 deva plūsmā, vēlāk ar ātrumu 125–250 ml/h
  • Misoprostols 600-1000 µg rektāli (var arī SL, PO) - ja nav pieejami parenterālie PG vai ir kontrindikācijas to izmantošanai (visbiežāk astma). Blaknes: drudzis, drebuļi, slikta dūša,

7.3.2. Placentas daļu aizture dzemdē (Tissue)

• Apskatīt placentu (ja tā izdalījusies)
• Placentas daļas evakuē, veicot dzemdes dobuma pārbaudi ar roku
• Pieaugušu placentu izņem ar roku vai ar lielu kireti. Ja placenta ir ieaugusi vai cauraugusi, veic laparotomiju un histerektomiju. Ja asiņošana nav masīva, noteiktos gadījumos konsīlijā apsver neķirurģiskās ārstēšanas iespēju (atstāt placentu dzemdē).

7.3.3. Dzemdību ceļu plīsumi (Trauma)

• Starpenes, maksts un dzemdes kakla plīsumus sašuj ar uzsūcošiem diegiem
• Maksts hematomu atver, revidē, nosien plīsušo asinsvadu, veic drenāžu un uzliek šuves
• Dzemdes plīsuma gadījumā steidzami veic laparotomiju un pēc plīsuma veida un apstākļu novērtēšanas sašuj plīsumu vai veic histerektomiju
• Izvērsušos dzemdi reponē.

7.3.4. Koagulācijas traucējumi (Thrombin)

• ITTP ārstē, izmantojot trombocītu masas transfūziju. Vaginālas dzemdības ir drošas, ja trombocītu daudzums ir ≥50 × 10⁹/l; ķeizargrieziena operācija un epidurālā vai spinālā anestēzija ir droša, ja trombocītu daudzums ir ≥80 × 10⁹/l
• Von Willebrand slimību ārstē ar sintētisko desmopresīnu, krioprecipitātu, hemoptīnu
• DIK ārstē ar svaigi saldētu plazmu, krioprecipitātu, trombocītu masu, Octaplex (recēšanas II, VII, IX un X faktors, olbaltumvielas C un S), EM transfūziju, rekombinantu VIIa faktoru un adekvātu hipovolēmijas korekciju

7.4. Anesteziologa darbības

• Pievienot kardiomonitoru - monitorēt centrālo venozo vai tiešo arteriālo spiedienu.
• Novērtēt sievietes stāvokli, uzsākt vai turpināt atdzīvināšanas pasākumus intravaskulārā spiediena atjaunošanai un sniegt adekvātu atsāpināšanu.
• Ja hemodinamika ir stabila un nav koagulācijas traucējumu, drīkst veikt reģionālo anestēziju.
• Nepārtraukta EA ir labāka par SA, jo sniedz labāku TA kontroli, kā arī piemērotāka ilgstošām operācijām.
• Ja asiņošana turpinās un hemodinamika ir nestabila, labāk izmantot vispārējo anestēziju. Aspirācijas riska samazināšanai “zelta standarts” ir ātrās sekvences intubācija.
• Pārvest uz RAN/ITN, tikko asiņošana ir apturēta, atkarībā no zaudētā asins daudzuma.

7.5.Taktikas algoritms

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S. (rīcības soļi – saīsināti)

H (help) – saukt kādu palīgā
A (assess) –noteikt vitālos parametrus, sniegt atbalstu to korekcijai
E (establish) – noteikt PDA iemeslu, ievadīt uterotoniskus medikamentus, noteikti asins preparātu pieejamību
M (massage) – masēt dzemdi
O (Oxytocine) – oksitocīna infūzija
S (shift) – pārvest pacienti uz operācijas zāli, izslēgt placentas un to daļu retenci, veikt bimanuālu dzemdes kompresiju
T (tamponade) – balontamponāde
A (apply sutures) – uzlikt kompresijas šuves
S (systemic devascularization) – sistēmiska dzemdes devaskularizācija
I (intervention radiologist) – iespējama dzemdes asinsvadu embolizācija
S (subtotal) – subtotāla vai totāla histerektomija

8. Taktika, ja asiņošana turpinās

8.1. Intrauterīna balontamponāde

• Bakri balonkatetrs - uzpilda ar 250 līdz 500 ml sterilu 0,9% NaCl šķīdumu; var atstāt dzemdē līdz 24 stundām, bet var jau izņemt pēc 6-8 stundām. Paralēli nozīmē oksitocīnu IV perfuzorā, profilaktiski – antibiotiķus 1x. Nepieciešamības gadījumā – papildus maksts tamponāde.
• Ebb balonkatetrs (ar papildus maksts tamponādes nodrošināšanu)
• Foley katetri.

8.2. Dzemdes bimanuāla kompresija

• Dzemdes kompresiju veic, ja asiņošana kļūst bīstama dzīvībai. Tādējādi var apturēt asiņošanu, kamēr pacienti ved uz operāciju zāli vai kamēr operāciju zālē notiek gatavošanās operācijai vai citai intervencei

8.3. Aortas kompresija

• Aortas kompresija ir neilga, bet efektīva metode, kas dod laiku pārlietajam šķidrumam pozitīvi iedarboties uz atdzīvināšanas pasākumiem un sagaidīt nepieciešamo ķirurģisko atbalstu.

8.4. B-Lynch kompresijas šuves (ĶG laikā)

• Jāšuj ar uzsūcošu diegu Nr. 1 un lielu adatu
• Šuves uzliek, kā parādīts attēlā

8.5. Iegurņa artērijas liģēšana

• Piemērota, ja paciente grib saglabāt fertilitāti
• Veiksmīga 50% gadījumu
• Vajadzīga pieredze
• Var piemērot arī pēc HE

8.6. Intervences radioloģija

• Veiksmīga > 80% gadījumu
• Komplikāciju risks < 10%
• To var pielietot daudzprofila stacionārā ar attiecīgu nodrošinājumu.
• Pacientei jābūt hemodinamiski stabilai.

8.7. Histerektomija

• Nevajag atlikt histerektomiju līdz momentam, kad sievietes stāvoklis ir kritisks vai kamēr tiek izmēģinātas mazāk efektīvas metodes, ar kurām ķirurgam nav tik liela pieredze. Histerektomiju labāk veikt agrāk, nevis vēlāk (it īpaši, ja pacientei ir placenta accreta vai dzemdes ruptūra).
• Subtotāla histerektomija ir labākā izvēle lielākajā gadījumā PDA gadījumu, kam nepieciešama histerektomija, ja vien nav traumēts dzemdes apakšējais segments vai dzemdes kakls.

9. PDA protokols (atkarībā no zaudēto asiņu daudzuma)

I stadijas pēcdzemdību asiņošana: kopējais zaudēto asiņu daudzums ≥500 ml vaginālās dzemdībās vai ≥1000 ml ķeizargrieziena operācijas laikā VAI dzīvībai svarīgo funkciju izmaiņas par >15 % (pulss ≥110 x/min, arteriālais asinsspiediens ≤85/45 mmHg, skābekļa saturācija <95 %)

Aktivitātes	Darbība	Apsvērumi
Izveidot komandu un sākt piemērot PDA protokolu: Tālr. nr.: • Izsaukt māsu palīgu vai kurjeru • Izsaukt otru vecmāti • Izsaukt ginekologu, dzemdību speciālistu (vada komandu) • Informēt anesteziologu reanimatologu • Informēt anestēzijas un intensīvās terapijas māsu • Informēt pacienti un tuviniekus Komandu vada ginekologs, dzemdību speciālists. Kad ir novērtēts asins produktu piegādes laiks un iespējas, informēt asins pārliešanas nodaļu. Kad ir novērtēts operāciju zāles personāla sagatavošanās laiks operācijai, informēt operāciju zāles personālu.	• Novērtēt dzīvībai svarīgās funkcijas; vērtēt tās (tostarp SpO2 un samaņas līmeni (SL)) ik pēc 5 min • Ja SpO2 <95 %, ievadīt skābekli un silti apsegt • Turpināt dzemdes masāžu caur vēdera priekšējo sienu • Katetrizēt urīnpūsli; ja nepieciešams, ievietot Foley katetru ar urīna daudzuma mērīšanas sistēmu • Katetrizēt perifēro vēnu (ar 14-16 G katetru) un veikt intravenozo infūziju: 20–40 DV oksitocīna ar 1000 ml kristaloīdu šķīduma (pirmos šķīduma 500 ml ievadīt ātrā plūsmā, pēc tam – ar ātrumu 250 ml/h) • Noskaidrot, vai ir zināma asinsgrupa un Rh faktors. Ja nepieciešams, noņemt asinsanalīzi un identificēt 2 vienības eritrocītu masas (ja tas vēl nav izdarīts) • Katetrizēt otru perifēro vēnu (ar 14-16 G katetru). Kad paņemtas asinis analīzei, ievadīt siltu kristaloīdu šķīdumu (ieteicams Ringera laktāts) • Ievietot 600–1000 μg misoprostola rektāli vai zem mēles; ja nav iedarbības, ievadīt 0,2 mg metilergometrīna muskulī (ja nav hipertensijas), metilergometrīna papildu devas var ievadīt ik pēc 2 stundām Nosvērt pārsienamo materiālu, aprēķināt un dokumentēt kopējo asins zudumu ik pēc 5–15 min • Uzturēt normālu pacientes temperatūru • Pārbaudīt, vai nav dzemdību ceļu plīsumi vai hematoma • Izlemt, vai vajag veikt dzemdes manuālu revīziju	Pārdomāt iespējamo cēloni (4T): • dzemdes atonija (tonus – 70 %); • dzemdību ceļu plīsums (trauma – 20 %): mīksto dzemdību ceļi plīsumi; maksts hematomas; dzemdes izvēršanās; dzemdes plīsums. • audu aizture (tissue – 10 %); placentas daļu un/vai apvalku aizture; pieaugusi, ieaugusi vai cauraugusi placenta. • asinsreces traucējumi (thrombin – 1 %): augļūdeņu embolija. Pēc stāvokļa stabilizācijas 24 stundas novērot, vai nav asiņošanas, novērtējot dzīvībai bīstamas funkcijas.

II stadijas pēcdzemdību asiņošana: asiņošana turpinās, bet kopējais asins zudums <1500 ml VAI sākusies dzīvībai svarīgo funkciju nestabilitāte

Aktivitātes	Darbība	Apsvērumi
Papildus aicināt komandā: Tālr. nr.: • Izsaukt otru ginekologu, dzemdību speciālistu • Izsaukt anesteziologureanimatologu • Izsaukt anestēzijas un intensīvās terapijas māsu • Paziņot par asiņošanu asins pārliešanas centram, pasūtīt vajadzīgos asins produktus • Sākt aizpildīt PDA kontroles lapu • Brīdināt operāciju zāles personālu • Pastāvīgi informēt sievieti un viņas tuviniekus Komandu vada ginekologs, dzemdību speciālists	• Papildus dzemdi savelkoši medikamenti • Turpināt oksitocīna 20–40 V/1000 ml intravenozo infūziju • Veikt asinsanalīzes (pilna asinsaina, bioķīmiskā analīze, APTL, PL, fibrinogēns, gāzes arteriālajās asinīs) • Saderināt 2–4 vienības eritrocītu masas • Ievietot urīnpūslī Foley katetru ar urīna tilpuma mērīšanas sistēmu (ja tas vēl nav izdarīts) • Dzemdes bimanuālā kompresija vai aortas nospiešana • Gaidot zāļu iedarbību, nevilcināties un izvērtēt citu iejaukšanos nepieciešamību (sk. sleju pa labi) • Vest pacienti uz operāciju zāli • Piegādāt asins produktus no asins pārliešanas centra • Trupināt adekvātu kristaloīdo šķīdumu ievadi, uzturēt pietiekamu dzemdes tonusu, regulējot oksitocīna infūzijas ātrumu • Sagatavot EM transfūzijas sistēmu un termostatu • Sākt asins produktu transfūziju • Uzturēt normālu pacientes temperatūru Asins pārliešanas centrā: • Pārbaudīt svaigi saldētās plazmas (SSP) un trombocītu masas rezerves • Apsvērt nepieciešamību sasildīt 2 vienības SSP (ilgst 30 min); ievadīt to, ja transfūzijā tiek ievadītas vairāk nekā 2 vienības eritrocītu masas	** Secīgi veikt procedūras un citas iejaukšanās, ņemot vērā etioloģiju (4T). Vaginālas dzemdības Dzemdes atonija vai asiņošana no dzemdes apakšējā segmenta: • dzemdes tamponāde ar Bakri (vai citu) balonu; • dzemdes kompresijas šuves; • dzemdes artēriju nosiešana; • selektīvā artēriju embolizācija (radioloģiska iejaukšanās), ja ir iespējams; • histerektomija. Trauma (maksts, dzemdes kakla vai dzemdes): • apskatīt un sašūt. Dzemdes inversija • Dzemdes reponācija (ar vispārējo anestēziju un dzemdi atslābinošiem medikamentiem) Audu aizture dzemdē • Evakuēt ar roku vispārējā anestēzijā Asinsreces traucējumi** • Asins komponentu transfūzija Augļūdeņu embolija • Mākslīgā plaušu ventilācija, vazokonstriktori. Asins komponentu transfūzija. Ķeizargrieziens • B-Lynch šuve vai tamponāde ar Bakri (vai citu balonu) Ja dzīvībai svarīgo funkciju rādītāji ir sliktāki, nekā tiem vajadzētu būt balstoties uz izskaitļoto vai izmērīto asins zudumu (iespējams dzemdes plīsums), veikt laparotomiju. Kad stāvoklis ir stabilizēts, 24 stundas novērot, vai nenotiek asiņošana, un novērtēt dzīvībai svarīgās funkcijas.

III stadijas pēcdzemdību asiņošana Asiņošana turpinās, kopējais asins zudums ≥1500 ml, nestabilas dzīvībai svarīgās funkcijas vai aizdomas par DIK

Aktivitātes	Darbība	Apsvērumi
Papildus aicināt komandā: Tālr. nr.: • Izsaukt atbildīgo ginekologu, dzemdību speciālistu (nodaļas vad.) • Izsaukt otru anesteziologu-reanimatologu • Sasaukt operāciju zāles personālu (ja vēl nav izsaukts) • Informēt reanimatologu par plānoto pacientes pārvešanu uz intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļu • Sākt pildīt masīvas asiņošanas ārstēšanas protokolu • Turpināt aizpildīt PDA kontroles lapu (dzīvībai svarīgās funkcijas novēro un dokumentē anesteziologs-reanimatologs) • Pastāvīgi informēt sievieti un viņas tuviniekus Asins nodaļa • Būt sagatavotiem izsniegt papildus asins produktus Komandu vada ārsts anesteziologs- reanimatologs	• Ja paciente vēl nav operāciju zālē, vest viņu uz operāciju zāli • Atkārtot asins analīzes: pilna asins aina, bioķīmiskā analīze, APTL, PL, fibrinogēns un gāzes arteriālajās asinīs. Atkārtot analīzes ik pēc 30–60 min • Nevilcināties un izvērtēt citu iejaukšanos nepieciešamību Izlemj anesteziologs-reanimatologs (ņemot vērā indikācijas) • Arteriālo asins gāzu analīze(ņemot vērā indikācijas) • hemodinamikas kontrole(ņemot vērā indikācijas) • centrālās vēnas katetrizēšana(ņemot vērā indikācijas) • artērijas katetrizēšana(ņemot vērā indikācijas) • asinsvadus savelkošu medikamentu ievadīšana(ņemot vērā indikācijas) • intubācija(ņemot vērā indikācijas) • skaļa paziņošana ik pēc 5–10 min par dzīvībai svarīgo funkciju rādītājiem un kopējo izmērīto asins zudumu(ņemot vērā indikācijas) • Ja iespējams, sildīt ķermeņa augšējo daļu(ņemot vērā indikācijas) • Šķidrumu terapijai un asins produktu transfūzijai lietot termostatu un/vai ātrās infūzijas sistēmu(ņemot vērā indikācijas) • kompresijas zeķes(ņemot vērā indikācijas) • medikamentu ievadīšana, asins produktu transfūzija un analīzes(ņemot vērā indikācijas) • kontroles lapas aizpildīšana	• Nepieļaut hipotermiju un acidozi • ** Izdarīt iepriekš neveiktas procedūras, ņemot vērā etioloģiju** — neķirurģiska vai ķirurģiska palīdzība: • dzemdi savelkoši medikamenti (maksimāli drošās devās); • dzemdību ceļu plīsumu sašūšana; • dzemdes dobuma pārbaude ar roku; • dzemdes tamponāde ar Bakri (vai citu) balonu; • dzemdes kompresijas šuves; • dzemdes artēriju nosiešana; • selektīvā artēriju embolizācija (radioloģiska iejaukšanās), ja ir iespējams; • histerektomija. Stāvokļa stabilizēšanai: masīva transfūzija atbilstoši dzīvībai svarīgo funkciju rādītājiem un asins zudumam Ļoti svarīga ir pēc iespējas tuvāka SSP un eritrocītu masas (EM) attiecība: 6:4:1 EM:SSP:TM vai 4:4:1 EM:SSP:TM Nekoriģējama koagulopātija Pēc 8–10 vienību EM transfūzijas un recēšanas faktoru papildināšanas apsvērt nepieciešamību ievadīt rekombinanto VII recēšanas faktoru (izvērtēt ieguvuma/riska attiecību). Kad stāvoklis ir stabilizēts, 24 stundas novērot, vai nenotiek asiņošana, un novērtēt dzīvībai svarīgās funkcijas intensīvās terapijas nodaļā.

10. Sekundāra PDA

Izmeklējumi:

• Asins uzsējums drudža gadījumā, PAA, CRO.
• Mazā iegurņa USG - lai izslēgtu grūtniecības audu retenci, kaut gan uzreiz pēc dzemdībām tā var neko neuzrādīt.
• Sekundāra PDA nereti saistīta ar endometrītu.

Ārstēšana:

• Uterotoniķi - ja asiņošana turpinās.
• Antiobiotiķi - ampicilīns (klindamicīns, ja ir alerģija) kombinācijā ar metronidazolu. endomiometrīta vai sepses gadījumā pievienot gentamicīnu. Šī kombinācija nav kontrindikācija laktācijai.
• Ķirurģiska iejaukšanās – dzemdes dobuma abrāzija – stipras asiņošanas gadījumā, neatkarīgi no USG atradnes. Jābūt uzmanīgiem, jo retences audu evakuācijai ir augsts dzemdes perforācijas risks.

11. PDA pirmsslimnīcas etapā (NMPD)

• Asiņošana, kas attīstās pēc placentas izdalīšanās un līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām.
• Ja asiņošana ir līdz 6 stundām pēc dzemdībām, pacienti kopā ar jaundzimušo ved uz dzemdību nodaļu. Ja asiņošana ir > 6 stundas pēc dzemdībām – pacienti ved uz ginekoloģijas nodaļu bez jaundzimušā.
• Izvērtē asins zudumu, vitālos rādītājus (apziņu, pulsu, AT) un iespējamo asiņošanas iemeslu (mātes pases dati, anamnēze).
• Ja paciente tūlīt pēc dzemdībām, novērtē dzemdes tonusu un ievada 5 DV oksitocīna IM, apskata placentu
• Ja asiņošana masīva, uzsāk pasākumus tās apturēšanai un pēc iespējas ātrāk transportē uz stacionāru:
  • novērtē dzemdes tonusu (1T), veic dzemdes ārējo masāžu, uzsāk oksitocīna 40 DV (ar 1000 ml 0,9% NaCl) ievadi IV. ja asiņošana turpinās, veic dzemdes bimanuālu kompresiju
  • apskata placentu un, ja nepieciešams, evakuē tās daļas (2T).
  • apskata dzemdību ceļus (3T), ja ir aizdomas par dzemdes plīsumu, veic aortas kompresiju un sazinās ar stacionāru (vai SMC dienestu)
• Uzsāk reanimācijas ABC
• Uzsāk siltu Ringera laktāta ievadi ( līdz 1 l)

12. MAS risks un blaknes

Asins komponentu pārliešana var izraisīt dažādas blaknes un rezultātā - mātes saslimstību un mirstību. Transfūzijas negatīvās sekas:

• Infekcijas pārnešanas risks
• Alloimunizācijas risks - nepiemērotu asiņu pārliešana grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā ir risks jaundzimušā hemolītiskās slimības attīstībai
• Ar transfūziju saistīts akūts plaušu bojājums
• Akūta vai aizkavēta hemolītiska reakcija
• Alerģiskas reakcijas

Galvenais risks saistīts ar “nepareiza” asins komponenta pielietošanu.

13. MAS aizvietošanas mērķis

• Hb > 80 g/l
• Trombocīti >50 x 109/l
• PL <1.5 x vidējās normas
• APTL <1.5 x vidējās normas
• Fibrinogēns >2g/l

14. Šķidruma aizvietošana

• Kamēr nav pieejama EM, maksimālais infūzijas šķidrumu daudzums ,ko var pārliet, ir 3,5 l (līdz 2 l kristaloīdu cik ātri iespējams, tad līdz 1.5 l koloīdu).
• Izvēles šķidrums – Ringera laktāts. 0,9% NaCl var pārliet līd 1 l.
• Svarīgāks ir infūzu ievades ātrums un to siltums, nevis tas, kas tiek ievadīts.

15. EM pārliešana

• Ja nav pieejamas saderināta EM brīdī, kad ir pārlieti jau 3,5 l šķidruma, tad:
  • Ekstrēmās situācijās, kad asins grupa nav zināma, drīkst pārliet “0” grupas RhD negatīvu EM (maksimāli 2 vienības).
  • Lielākai daļai grūtnieču asins grupa un Rh faktors būs noteikti jau grūtniecības laikā; ja nē - jaunu paraugu paņemšana un ABO noteikšana prasa vien 10 minūtes. Tad var pasūtīt nesaderinātu, bet asins grupai un Rh faktoram piemērotu EM;
• Ja pacientei ir atrastas nestandarta antivielas, vai tās bijušas anamnēzē, EM jābūt saderinātai.

16. Asins komponenti

• Kad asins zudums ir > 4,5 l (80% asins tilpuma) un paciente ir saņēmusi lielu aizvietojošā šķidruma daudzumu, sāksies koagulācijas traucējumi.
• Atkarībā no koagulogrammas rezultātiem, veikt koagulācijas faktoru transfūziju.
• Gaidot koagulogrammu, nepārejošas asiņošanas gadījumā, var iedot līdz 1 l SSP un līdz 10 vienībām krioprecipitāta
• Šos komponentus jāpasūta savlaicīgi, jo tos nepieciešams atkausēt.

16.1. SSP un krioprecipitāts

• Fibinogēna līmenis > 2 g/l, ja ir normāls ATPL un PL, ir pietiekams hemostāzes nodrošināšanai.
• Klīniski nozīmīgs fibrinogēna deficīts attīstās pēc aptuveni 150% asins tilpuma zuduma – agrāk nekā jebkura cita hemostāzes patoloģija, kad MAS ārstēšanai lieto EM.
• Donora plazmā fibrinogēna koncentrācija ir ap 2 g/l. Optimāli – pirms SSP transfūzijas jānosaka APTL, PL un fibrinogēns (lai izvairītos no fibrinogēna un recēšanas faktoru dilūcijas).
• DIK – koagulācijas faktoru dilūcija ir primārais koagulopātijas cēlonis MAS gadījumā, kas seko tilpuma aizvietošanai ar kristaloīdiem vai koloīdiem vai EM transfūzijai. DIK gadījumā visi recēšanas faktori, īpaši fibrinogēns, V faktors, VIII faktors un XIII faktors ir samazināti. Situācijas dzemdniecībā, kas sekmē DIK attīstību, ir: augļūdeņu embolija, placentas atslāņošanās un preeklampsija Jādomā par DIK, ja ir profūza asiņošana no traumas vietas un asiņošana no injekciju un IV katetru vietām. Ja ir lielas aizdomas par DIK un ilgāks laiks nepieciešams recēšanas analīžu atbildēm, uzsākt SSP transfūziju pirms rezultātu saņemšanas.
• Tikko SSP ir pasūtīta, vismaz 30 minūtes paiet līdz atkausēšanai un transfūzijas uzsākšanai.
• Nozīmēt SSP 12-15 ml/kg svara. Uzturēt fibrinogēna līmeni > 2 g/l nozīmējot SSP vai krioprecipitāta devas: 1 vienība uz 5-6 kg svara.
• Krioprecipitāts satur ap 15 g/l fibrinogēna (arī VIII faktoru, Von Willebrand faktoru, XIII faktoru). 1 deva palielina fibrinogēna līmeni par 0,5 g/l.
• SSP un krioprecipitātu izvēlas identisku ar recipienta asins grupu. Ja nav pieejama identiska asins grupa, var pārliet citas asins grupas SSP, ja vien nav augsti anti-A vai anti-B titri. Universāls ir AB grupas krioprecipitāts un SSP.
• Nav vajadzības veikt anti-D profilaksi, ja Rh negatīvai pacientei pārlej Rh pozitīvu SSP vai krioprecipitātu.

16.2.Trombocīti

• Tr skaits pacientei, kura asiņo, nedrīkstētu būt < 50 x 10⁹/l. Drošības nolūkos rekomendē Tr masas pārliešanu, ja Tr skaits < 75 x 10⁹/l.
• Tr skaits 50 x 10⁹/l gaidāms, ja aptuveni 2 asiņu tilpumi tikuši aizvietoti ar šķidrumu vai EM.
• Tr masa parasti nav pieejama uz vietas, tādēļ jau iepriekš jāapsver tās nepieciešamība un savlaicīgi jāpasūta.
• Nozīmēt Rh negatīvus Tr Rh negatīvai pacientei. Ideālā gadījumā Tr jābūt identiskas ar pacienti asins grupas. Akūtā situācijā drīkst izmantot saderīgas asins grupas Tr masu. Nozīmēt anti-Rh D imūnglobulīnu (vismaz 250V), ja Tr ir Rh pozitīvi, bet paciente – Rh negatīva.
• 250 DV anti-D imūnglobulīna pietiek profilaksei, ja tiek pārlietas līdz 5 devām Tr masas 6 nedēļu laikā. Devu var ievadīt arī subkutāni, lai mazinātu asiņošanu no injekciju vietām sievietēm ar trobocitopēniju.
• Neievadīt Tr masu caur to pašu IV sistēmu, caur kuru iepriekš pārlieta EM.

17. Antifibrinolītiskie medikamenti

• Masīvas PDA gadījumā var izmantot fibrinolīzes inhibitorus, piem., traneksāmskābi.
• Ievada 0,5-1 g 10 minūšu laikā

18. Rekombinantais VIIa faktors (rFVIIa)

• Dzīvībai bīstamas PDA gadījumā, pēc hematologa konsultācijas, rFVIIa var izmantot kā papildus medikamentu pie standarta farmakoloģiskās un ķirurģiskās terapijas.
• rFVIIa nedarbosies, ja nebūs fibrinogēna, tā darbība būs samazināta arī pie smagas trombocitopēnijas.
• Pirms rFVIIa pielietošanas jāpārliecinās, ka fibrinogēns ir >1 g/l un trombocīti > 20x10⁹. Ja rFVIIa iedarbība traucēta, šie rādītāji ir jāpārbauda un jāārstē to deficīts (krioprecipitāts, fibrinogēna koncentrāts, trombocītu masa) pirms otrās devas saņemšanas.
• Neizmantot rFVIIa PDA profilaksei ķeizargrieziena gadījumā.

19. Octaplex

• Protrombīna kompleksu koncentrāts.
• Ievada infūzā ar ātrumu 2-3 ml/min., maksimāli – 120 ml

20. Pacientes novērtēšana transfūzijas laikā

• Sekot un fiksēt ķermeņa temperatūru, elpošanu, AT, pulsu pirms transfūzijas, 15 minūtes pēc tās uzsākšanas un pēc katra pārlietā iepakojuma.
• Rūpīgi jāseko līdzi pacientes reakcijai pirmās 15 minūtes uzsākot katru iepakojumu, jo tad visbiežāk attīstās dzīvībai bīstamas blaknes
• Transfūzijas laikā pacienti regulāri jānovēro.
• Ja transfūzijas laikā parādās blaknes, tā jāpārtrauc un jāuzsāk attiecīga rīcība.
• Jāfiksē un jāziņo asins pārliešanas kabinetam par visām transfūzijas blaknēm.

21. Pēcdzemdību asiņošana – informācija pacientei

Šī informācija ir paredzēta, lai iepazītos ar komplikāciju pēc dzemdībām. Šo komplikāciju sauc par pēcdzemdību asiņošanu (PDA). Šī informācija var būt noderīga, ja pēc dzemdībām rodas asiņošana. Šo informāciju ir derīgi zināt dzemdētājas vīram, draugam vai jebkuram tuviniekam.

Kāda asiņošana var sākties pēc bērna piedzimšanas?
Asiņošana pēc dzemdībām ir normāla parādība. Visvairāk asiņošana notiek no tās vietas, kur dzemdē bija piestiprinājusies placenta, taču var būt asiņošana arī no sīkākiem vai lielākiem plīsumiem vai iegriezumiem starpenē dzemdību laikā.

Visstiprākā asiņošana parasti ir, kad bērns tikko piedzimis, un tā mazinās dažu nākamo stundu laikā. Tomēr sievietei asiņošana pilnībā neapstājas, pēc dzemdībām tā turpinās vairākas dienas. Vairāku nedēļu laikā asiņu krāsa mainās no gaiši sarkanas līdz brūnai. Šādu asiņošanu sauc par lohijām, un tai būtu jāpāriet 6 nedēļu laikā pēc dzemdībām.

Tomēr dažkārt asiņošana pēc dzemdībām ir stiprāka nekā parasti. To sauc par pēcdzemdību asiņošanu (PDA).

Kas ir pēcdzemdību asiņošana (PDA)?
Par pēcdzemdību asiņošanu sauc stipru asiņošanu pēc dzemdībām.

• Agrīnā PDA ir tāda asiņošana, kuras laikā dzemdētāja zaudē vairāk nekā 500 ml asiņu 24 stundu laikā pēc dabiskām dzemdībām. Tā notiek 5 no 100 dzemdētājām. Masīva asiņošana (zaudēti vairāk nekā 1,5 litri asiņu) tiek diagnosticēta retāk un notiek 6 no 1000 sievietēm pēc dzemdībām.
• Vēlīnā PDA sākas 24 stundas pēc dzemdībām un turpinās līdz 6 nedēļām pēc dzemdībām. Tā tiek diagnosticēta mazāk nekā 2 no 100 sievietēm.

Liela asiņu tilpuma zaudēšana ir bīstama dzīvībai, tādēļ ir ļoti svarīgi agri pamanīt asiņošanu un, ja iespējams, nepieļaut to.

Agrīnā PDA
Tālāk esošajā tabulā ir norādīti riska faktori, kas saistīti ar agrīno pēcdzemdību asiņošanu. Pat ja noteikti faktori ir jums raksturīgi, jāņem vērā, ka vairākumam sieviešu ar šādiem riska faktoriem nekad nebūs PDA.

	Agrīnās PDA riska faktori
Pirms dzemdībām	PDA iepriekšējā grūtniecībā ĶMI (ķermeņa masas indekss) >35 Bijušas vairāk nekā 4 dzemdības Vairāku augļu grūtniecība Zemu piestiprinājusies placenta Preeklampsija un/vai augsts asinsspiediens Vidēja un smaga mazasinība
Dzemdību laikā	Ķeizargrieziena operācija Ierosinātas dzemdības Neatdalījusies placenta Epiziotomija (ķirurģisks starpenes griezums) Dzemdību stangu vai vakuuma ekstraktora izmantošana dzemdībās Dzemdības, kas ilgst vairāk nekā 12 stundas Liels augļa svars (vairāk nekā 4 kg) Dzemdības lielākā vecumā (> 40 gadu)

Lielākā daļa riska faktoru nav atkarīgi no mums, un mēs nevaram tos kontrolēt. Tomēr noteiktos gadījumos var veikt pasākumus, lai samazinātu PDA un asiņu pārliešanas risku.

• Ja grūtniecības laikā ir noteikta mazasinība, dzelzs preparātu lietošana var samazināt asiņu pārliešanas risku PDA diagnozes gadījumā. Tāpat dzelzs preparātus var lietot, ja grūtniecības laikā ir mazasinības rašanās risks.
• Ja iepriekšējās dzemdības beidzās ar ķeizargrieziena operāciju, ir svarīgi pārbaudīt, vai placenta nav piestiprinājusies rētas apvidū. Ja tā ir noticis, var būt placentas atdalīšanās problēmas pēc dzemdībām. Šis stāvoklis (pieaugusi placenta) ir rets, taču var izraisīt stipru asiņošanu. Ja ir aizdomas par pieaugušu placentu, jums var tikt piedāvāts papildu izmeklējums un ārstu komandas aprūpe.

Ar jums tiks pārrunāts turpmākais aprūpes plāns.

Stipru asiņošanu ārstē ar asiņu pārliešanu. Ja tas rada bažas, konsultējieties ar savu ārstu. Ja jūsu pārliecība ir pret asiņu produktu pārliešanu, pārrunājiet to ar savu ārstu. Tādā gadījuma tiks izveidots grūtniecības uzraudzības plāns. Ir ļoti svarīgi, lai jūsu vēlmes būtu zināmas jau iepriekš un skaidri rakstiski izklāstītas jūsu grūtniecības dokumentos.

Ko varētu darīt dzemdību laikā, lai izvairītos no PDA riska?

Ja dzemdējat dabiskā veidā, pēc mazuļa piedzimšanas tiek ievadītas dzemdi savelkošas zāles (5–10 darbības devas oksitocīna vēnā vai muskulī). Tas mazina asiņu zudumu. Šī aktīvā aprūpe trešajā dzemdību periodā palīdz placentai viegli un ātri atdalīties no dzemdes sieniņas. Kad placenta būs izslīdējusi, tiks apskatīts, vai nav maksts vai starpenes plīsumu dzemdību ceļos. Ja būs ieplīsumi vai asiņošana, tos nekavējoties sašūs, lai samazinātu asiņu zudumu.

Ja dzemdības tiks pabeigtas ar ķeizargriezienu, operācijas laikā dzemdi savelkošie medikamenti tiks ievadīti vēnā, bet placenta tiks izņemta caur ķeizargrieziena operācijas laikā veikto griezumu.

Kas notiks, ja tiks diagnosticēta agrīnā PDA?

Ja esat slimnīcā, sākoties agrīnajai PDA, vispirms ārsts izsauks uz dzemdību zāli/palātu citu personālu. Darbības var risināties ļoti ātri, un tas var nobiedēt jūs un jūsu partneri. Taču ārsts iepazīstinās ar esošo situāciju un turpmāko ārstēšanu. Vairākumā gadījumu stipra asiņošana tiks apturēta, veicot galvenos asiņošanas apturēšanas pasākumus.

Vecmāte vai ārsts var:

• masēt dzemdi caur vēdera sienu, mēģinot panākt tās savilkšanos;
• ievadīt dzemdi savelkošo medikamentu atkārtotu devu (vai pirmo devu, ja tā netika ievadīta dzemdību laikā), lai dzemde savilktos;
• ievietot katetru urīnpūslī, lai urīnpūslis iztukšotos un palīdzētu dzemdei savilkties;
• ievietot katetru vēnā un paņemt asinis analīzēm;
• pārbaudīt, vai ir atdalījusies visa placenta: ja dzemdē ir palikušas placentas daļiņas, tās tiks izņemtas (parasti to veic dzemdību vai operāciju zālē vispārējā anestēzijā);
• kārtīgi apskatīt dzemdību ceļus un pārbaudīt iespējamos plīsumus, ja asiņošana turpinās, un pārbaudīt, vai dzemde ir pietiekami savilkusies.

Jūsu asinsspiediens, temperatūra un pulss tiks novērots regulāri vēl dzemdību palātā, kamēr tiks apturēta asiņošana. Ja vēlēsieties, varēsiet zīdīt jaundzimušo.

Kas notiks, ja es arī turpmāk ļoti stipri asiņošanu?

Ja stipra asiņošana turpināsies un zaudēsiet vairāk nekā 1 litru asiņu, jūsu aprūpe būs nodota atbildīgajam ārstam. Zaudējot daudz asiņu, varat just nespēku, sliktu dūšu, reiboni vai ģīboni. Jums tiks ievadīts skābeklis un papildus tiks ievadīti šķīdumi.
Var tikt ievadīti medikamenti, lai apturētu asiņošanu, taču jums var būt nepieciešama asiņu komponentu pārliešana un papildu šķīdumu infūzijas: tas palīdzēs atjaunoties asinsķermenīšiem. Pēc šādas ārstēšanas jums vajadzētu justies labāk. Tomēr jūsu stāvoklis tiks ļoti uzmanīgi uzraudzīts.

Ja asiņošana turpinās, jūs var aizvest uz operāciju zāli, lai noskaidrotu asiņošanas iemeslu. Šādā gadījumā operāciju zālē jums tiks veikta vispārējā anestēzija. Jūsu partneris tajā laikā paliks dzemdību telpā ar mazuli un pastāvīgi tiks informēts par jūsu stāvokli un turpmākajām paredzētajām darbībām.

Ir vairākas darbības, ko ārsti var veikt operāciju zālē, lai kontrolētu asiņošanu:

• Dzemdes dobumā var tikt ievietots un piepūsts īpašs balons, lai nospiestu asiņojošos dzemdes asinsvadus. Nākamajā dienā šis balons parasti tiek izņemts.
• Vēdera dobuma operācija (laparotomija), t.i., vēdera dobuma atvēršana.
• Dzemdes izņemšana (histerektomija). Nepieciešama ļoti retos gadījumos – tad, ja, veicot visus pārējos pasākumus, asiņošana kļūst nekontrolējama.
• Citos gadījumos var tikt veikta dzemdes artēriju embolizācija, kas var apturēt asiņošanu. Šo procedūru veic ārsts radiologs. Kājas artērijā tiek ievadīts plāns, lokans vadiņš, un ar rentgena kontroles palīdzību tiek sasniegtas dzemdes artērijas. Pēc tam tiek ievadīti artērijas bloķējoši medikamenti, tādējādi samazinot asiņošanu no dzemdes.

Kad asiņošana kļūs kontrolējama, jūs pārcels uz intensīvās terapijas palātu, kur tiks uzmanīgi novērots jūsu stāvoklis. Kad būs iespējams, jūs pārcels uz pēcdzemdību palātu.

Kā es jutīšos pēc tam?

Šīs patoloģijas dēļ var būt nepieciešams palikt slimnīcā ilgāku laiku. Ja atbilstoši asinsanalīzei jums ir radusies liela mazasinība (anēmija) vai ģībonis, galvas reiboņi, nespēks, jums var tikt piedāvāta asiņu komponentu pārliešana. Dodoties mājup, iespējams, arī vēlāk jutīsiet nogurumu un nespēku anēmijas dēļ, tāpēc būs nepieciešama ārstēšana ar dzelzs preparātiem. Nākamo nedēļu laikā veselībai vajadzētu uzlaboties.

Jūs un jūsu partneris, iespējams, būsiet nobažījusies par minētajiem notikumiem.

Vēl esot slimnīcā, jums būs iespēja par to aprunāties. Šo palīdzību varat lūgt, vai tā var tikt sniegta, tiekoties ar aprūpes komandas vecāko dalībnieku. Ja arī vēlāk būsiet nomākta, jutīsiet lielu nemieru vai depresiju pēc atgriešanās mājās, jums būtu jāaprunājas ar ārstu, kas jūs turpmāk ārstēs, vai jāvēršas pēc palīdzības pie speciālistiem.

Kāda ietekme uz nākamo grūtniecību būs agrīnajai PDA iepriekšējās dzemdībās?

Ja iepriekšējās dzemdībās bija agrīnā PDA, nākamās grūtniecības laikā PDA atkārtošanās risks palielinās, un tā atkārtojas apmēram 1 no 10 sievietēm. Lai no tā izvairītos, jums var tikt piedāvāts grūtniecības laikā lietot dzelzs preparātus.
Ķeizargrieziena operācija nesamazina agrīnās PDA rašanās iespēju.
Dzemdību laikā var tikt paņemtas asinis analīzēm un rokas vēnā var tikt ievietots katetrs, lai vajadzības gadījumā varētu pilināt medikamentus vai šķīdumus.

Kas notiks, ja man diagnosticēs vēlīno PDA?

Vēlīnā PDA bieži ir saistīta ar infekciju un parasti sākas, dodoties prom no slimnīcas. Ja mājās sākas stipra asiņošana vai izdalās lohijas ar sliktu smaku, nekavējoties vērsieties pie ginekologa, dzemdību speciālista. Ja būs aizdomas par infekciju, tiks izrakstīs antibiotiku kurss. Ja asiņošana būs stipra un neapstāsies, jūs nosūtīs uz slimnīcu papildu izmeklējumiem. Tiks veiktas nepieciešamās laboratoriskās asinsanalīzes, kā arī izmeklējums ar ultraskaņu. Atkarībā no veikto izmeklējumu rezultātiem var būt nepieciešama turpmāka ārstēšana slimnīcā. Ja būs aizdomas, ka dzemdē ir infekcija, būs nepieciešams intravenozo antibiotiku kurss vai operācija. Tās laikā no dzemdes dobuma tiks iztīrīti palikušie asiņu recekļi vai placentas daļiņas. Tādā gadījumā jums būs jāpavada slimnīcā vairākas dienas.

Jūsu mazulis varēs palikt ar jums palātā, un varēsiet turpināt barot viņu ar krūti, pat ja lietosiet antibiotikas.

Atsauces

1. Pundir J, Coomarasamy A. Obstetrics: Evidence-based Algorithms 1st Edition, by, Cambridge University Press; 1 edition (May 17, 2016).
2. Collis R, Guasch E. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacotherapy and transfusion, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 31 (2017) 107-124.
3. Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM, Zwartd JJ, van Roosmalena JJM, Zwagingab JJ, van der Bom JG. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 235 (2019) 49–56.
4. Obstetrics: Evidence-based Algorithms 1st Edition, by Jyotsna Pundir , Arri Coomarasamy, Cambridge University Press; 1 edition (May 17, 2016).
5. Managing major obstetric haemorrhage: Pharmacotherapy and transfusion, R. Collis, E. Guasch, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 31 (2017) 107-124.
6. Fluid resuscitation during persistent postpartum haemorrhage and maternal outcome: A nationwide cohort study. D.D.C.A. Henriquez, K.W.M. Bloemenkamp, R.M. Loeff, J.J. Zwartd, J.J.M. van Roosmalena, J.J. Zwagingab, J.G. van der Bom. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 235 (2019) 49–56.