Sirds transplantācijas vai sirds kreisā kambara palīgierīces (LVAD) implantācijas kandidāta izvērtēšana

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 02.04.2025

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
BNP	B-tipa nātrijurētiskais peptīds
CD	Cukura diabēts
CRT-D	sirds resinhronizācijas terapija ar defibrilatora funkciju (cardiac resynhronization therapy- defibrillator)
EKG	elektrokardiogramma
ICD	implantējams kardioverters defibrilators (implantable cardioverter defibrillator)
HBV	vīrushepatīts B
GFĀ	glomerulu filtrācijas ātrums
KSS	koronāra sirds slimība
ĶMI	ķermeņa masas indekss
LOR	otolaringologs
LVAD	kreisā kambara palīgcirkulācijas ierīce (left ventricular assist device)
NYHA	New York Heart Association
RTG	rentgenogrāfija
US	ultrasonoskopija
VAD	kambaru palīgcirkulācijas ierīce (ventricular assist device)

I Algoritma shēma

flowchart TD
1(II Vispārējā daļa)
1-->2(1.Pacienti ar galēji smagu 
sirds mazspēju, 
kad nav pieejamas 
alternatīvas ārstēšanas 
iespējas)
2-->3(2.Sirds transplantācijas/
LVAD implantācijas 
kandidāta izvērtēšana)
3-->4(2.1. Pacients piemērots 
 sirds transplantācijai 
 pieejams donors)
4-->5(2.1.1. Sirds transplantācija)
3-->6(2.2. Pacients piemērots 
 sirds transplantācijai 
 donors nav pieejams)
6-->7("2.2.1. Mehāniska 
 palīgcirkulācijas ierīce 
 kā “tilts” uz sirds 
transplantāciju")
3-->8(2.3. Pacients nav piemērots 
 sirds transplantācijai)
8-->9(2.3.1. Apsver mehānisku
palīgcirkulācijas ierīci 
 kā mērķa terapiju)
click 1 "#ii-vispareja-dala"
click 2 "#1-pacienti-ar-galeji-smagu-sirds-mazspeju-kad-nav-pieejamas-alternativas-arstesanas-iespejas"
click 3 "#2sirds-transplantacijaslvad-implantacijas-kandidata-izvertesana"
click 4 "#21-pacients-piemerots-sirds-transplantacijai-pieejams-donors"
click 5 "#21-pacients-piemerots-sirds-transplantacijai-pieejams-donors"
click 6 "#22-pacients-piemerots-sirds-transplantacijai-donors-nav-pieejams"
click 7 "#22-pacients-piemerots-sirds-transplantacijai-donors-nav-pieejams"
click 8 "#23-pacients-nav-piemerots-sirds-transplantacijai"
click 9 "#23-pacients-nav-piemerots-sirds-transplantacijai"

II Vispārējā daļa

Ievads
Sirds mazspēja ir klīnisks sindroms ar progresējošu gaitu. Lai arī medikamentoza terapija lielai daļai pacientu ļauj ilgstoši atrasties relatīvi stabilā slimības fāzē, daļai pacientu sirds mazspēja turpina progresēt ievērojami ierobežojot viņu ikdienas aktivitātes, pasliktinot dzīves kvalitāti un kļūstot par iemeslu biežām hospitalizācijām. Sirds transplantācija šiem pacientiem, ja vien nav kontrindikāciju, ir visefektīvākā terapijas metode. Ja pacienta vispārējais stāvoklis atrodoties sirds transplantācijas rindā pasliktinās, pacientam kā “tilts” uz transplantāciju implantējama mehāniska palīgcirkulācijas ierīce.
Algoritma mērķis
Nodrošināt kvalitatīvu sirds transplantācijas /VAD (ventricular assist device) kandidātu atlasi minētajām procedūrām atbilstoši starptautiskajām un Latvijas Kardiologu Biedrības vadlīnijām.
Mērķa grupas
Sirds mazspējas jautājumos specializējušies kardiologi sirds ķirurgi, anesteziologi-reanimatologi.

III Rekomendācijas

1. Pacienti ar galēji smagu sirds mazspēju, kad nav pieejamas alternatīvas ārstēšanas iespējas

Sirds transplantācija vai LVAD (left ventricular assist device) indicēta pacientiem ar galēji smagu sirds mazspēju, kad nav pieejamas ārstēšanas iespējas un nav kontrindikāciju sirds transplantācijai.

Indikācijas sirds transplantācijai, mākslīgā sirds kambara implantācijai:

• Sirds mazspējas III-IV funkcionālā klase (NYHA), neskatoties uz optimālu medikamentozu un implantējamu ierīču terapiju.
• Pacients ir motivēts, labi informēts par savu slimību un tās ārstēšanas iespējām, emocionāli stabils bez sociālām kontrindikācijām (atkarības, sociālais nodrošinājums).
• 6 minūšu iešanas testa rezultāts < 300 m un/vai maksimālais (peak) VO2<12-14mL/kg/min.
• Uz pierādījumiem balstītas sirds mazspējas medikamentozas terapijas neefektivitāte vai blaknes, piemēram, nespēja to lietot hipotensijas dēļ (piemēram, beta blokatori, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori).
• Nieru funkcijas pasliktināšanās (GFĀ samazināšanās < 30 ml/min).
• Biežas hospitalizācijas sirds mazspējas simptomu pasliktināšanās dēļ (trīs un vairāk pēdējā gada laikā), kas nav saistītas ar līdzestības trūkumu.
• Intravenozu inotropu līdzekļu nepieciešamība.
• Refraktāras dzīvību apdraudošas kambaru aritmijas vai biežas ICD izlādes.
• Refraktāra un novājinoša (debilitating) stenokardija, neskatoties uz revaskularizāciju un adekvātu simptomātisku terapiju.
• Augsta riska pacienti atbilstošās sirds mazspējas riska skalās (Seattle Heart Failure Model) https://qxmd.com/calculate/calculator_203/seattle-heart-failure-model.

Kontrindikācijas sirds transplantācijai:

• Aktīva infekcija.
• Smaga perifēro artēriju un cerebrovaskulāra slimība.
• Farmakoloģiski nereversibla plaušu hipertensija, paaugstināta plaušu asinsvadu pretestība (invazīvās pulmonālās hipertenzijas novērtēšanā konstatēta plaušu asinsvadu pretestība pārsniedz 3 Wood vienības).
• Liels vecums (>65-70g.v., taču katrs gadījums izvērtējams individuāli).
• HIV infekcija.
• Vīrushepatīts C (izvērtējams individuāli).
• Vēzis (kopā ar onkologiem nepieciešams izvērtēt atkārtotu audzēju risku un pacienta prognozi individuāli).
• Neatgriezeniska nieru mazspēja (GFĀ<30 mL/min).
• Sistēmiska slimība ar multiorgānu iesaisti.
• Citas nopietnas blakusslimības ar sliktu prognozi.
• Izteikta adipozitāte (ĶMI >35 kg/m²).
• Alkohola, narkotiku lietošana.
• Nelīdzestīgs pacients, vājš sociālais nodrošinājums.

2.Sirds transplantācijas/LVAD implantācijas kandidāta izvērtēšana

Lai novērtētu pacienta atbilstību/neatbilstību iekļaušanai sirds transplantācijas rindā nepieciešams izvērtēt indikācijas un kontrindikācijas, kā arī veikt visus nepieciešamos papildizmeklējumus (skat. 1.tabulu). Sirds transplantācijas/LVAD implantācijas kandidāta izvērtēšanu veic multidisciplināra komanda, kuras sastāvā ietilpst sirds mazspējas jautājumos specializējušies kardiologi, sirds ķirurgs, attēldiagnostikas speciālisti, nepieciešamības gadījumā pieaicinot anesteziologu-reanimatologu. Pacientam atrodoties gaidīšanas rindā, regulāri tiek veiktas apsekošanas vizītes pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšanai (sirdsdarbības frevence, arteriālais asinsspiediens, tūsku esamība utt.), kā arī veiktas nepieciešamās analīzes un izmeklējumi (skat. 2.tabulu!).

1. tabula. Izmeklējumi, kuri nepieciešami sirds transplantācijas/LVAD kandidāta izvērtēšanai

Izmeklējumi	Nepieciešamība
Klīniska izvērtēšana (sūdzības, objektīvā atradne; svars, augums, ĶMI; funkcionālā klase (NYHA); smēķēšana, alkohola lietošana; vēlme palikt sirds transplantācijas rindā; kontakttelefons, adrese, attālums no Rīgas; plānota prombūtne; Heart Failure Survival Score vai Seattle Heart Failure Model prognostiskie riski)	Jā
Laboratoriskie rādītāji:
Pilna asins aina	Jā
Bioķīmija (ASAT, ALAT, KFK, LDH, bilirubīna frakcijas, glikoze, kreatinīns, GFĀ, kālijs, nātrijs, urīnskābe, CRO, Troponīns I)	Jā
BNP/NT-proBNP	Jā
Vīrusi (HBV, HCV, HIV u.c.)	Jā
Asins grupa	Jā
Slēptās asinis fēcēs	Jā
EKG	Jā
6-minūšu iešanas tests	Jā
Holtera monitorēšana	Jā (ja sirds ritma traucējumi)
Spirometrija	Jā (<6 mēn.)
Kardiopulmonālais tests/ veloergometrija	Jā
Ehokardiogrāfija	Jā
Koronarogrāfija	Jā (<5g ja nav KSS <1g, ja ir KSS)
Miokarda biopsija	Ja nav skaidra sirds mazspējas etioloģija
Hemodinamika (lb.puses kateterizācija)	Jā
ICD/CRT-D kontrole	Ja veikta implantācija
Miega artēriju doplerogrāfija	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
US vēdera dobumam	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
RTG thorax	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
Zobārsts	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
LOR	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
Ginekologs/urologs	Jā (Ne vecāka par 1 gadu)
Oftalmologs (CD pacientiem)	Jā
HBV vakcīna	Jā
Pneimokoku vakcīna	Jā
Gripas vakcīna	Jā

2. tabula. Sirds transplantācijas recipientu apsekošanas vizītes un nepieciešamie izmeklējumi

Izmeklējums	Katrus 3 mēnešus	Katrus 6 mēnešus	Katru gadu	Piezīmes
Klīniska izvērtēšana (sūdzības, objektīvā atradne; svars, augums, ĶMI; funkcionālā klase (NYHA); smēķēšana, alkohola lietošana; vēlme palikt sirds transplantācijas rindā; kontakttelefons, adrese, attālums no Rīgas; plānota prombūtne; Heart Failure Survival Score vai Seattle Heart Failure Model prognostiskie riski)	x
Laboratoriskie rādītāji:
Asins aina	x
Bioķīmija	x
BNP/NT-proBNP	x
Vīrusi	x
Imunoloģija	x
Asins grupa
Slēptās asinis fēcēs			x
EKG	x
6-minūšu iešanas tests	x
Holtera monitorēšana			x	Ja nav ICD
Spirometrija		x
Kardiopulmonālais tests/ veloergometrija		x
Ehokardiogrāfija		x
Koronarogrāfija
Miokarda biopsija
Hemodinamika (lb.puses kateterizācija)		x (ja indikācijas)	x
ICD/CRT-D kontrole			x
Miega artēriju doplerogrāfija
US vēdera dobumam
RTG thorax
Zobārsts			x
LOR
Ginekologs/urologs			x
Oftalmologs (CD pacientiem)			x
HBV vakcīna
Pneimokoku vakcīna
Gripas vakcīna			x

2.1. Pacients piemērots sirds transplantācijai. Pieejams donors

Ja pacients piemērots sirds transplantācijai un ir pieejams donors:
2.1.1. Veic sirds transplantāciju.

2.2. Pacients piemērots sirds transplantācijai. Donors nav pieejams

Ja pacients piemērots sirds transplantācijai, bet donors nav pieejams, un simptomi pasliktinās:
2.2.1. Implantē mehānisku palīgcirkulācijas ierīci (LVAD).

2.3. Pacients nav piemērots sirds transplantācijai

Ja pacients nav piemērots sirds transplantācijai:
2.3.1. Apsver mehānisku palīgcirkulācijas terapiju (LVAD) kā mērķa terapiju.

Atsauces

1. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update, J Heart Lung Transplant. 2016; 35(1):1-23
2. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006, J Heart Lung Transplant, 2006; 25(9):1024-1042
3. Ponikowski P et al, 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Eur Heart J, 2016, 37: 2129–2200
4. Gustafsson F, Rogers JG “Left ventricular assist device therapy in advanced heart failure: patient selection and outcomes”, Eur J of Heart Fail, 2017, 19:595-602
5. Crespo-Leiro MG et al, “Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology”, Eur J of Heart Fail, 2018, 20: 1505-1535