Ļaundabīgo audzēju recidīvu primārā un sekundārā diagnostika - olnīcas (C56)

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 02.10.2024

Klīniskā algoritma shēma

flowchart
1(1.Pacients ar aizdomām par
olnīcu ļaundabīga audzēja
recidīvu)
2("2.Relatīvi apmierinošs 
vispārējais stāvoklis (pēc
ECOG 0-2)")
3("3.Smags vispārējais
stāvoklis ECOG ≥ 3")
1-->2 & 3
4(4.Diagnostika recidīva
apstiprināšanai)
2-->4
4-->5(5.Multidisciplināra
speciālistu sanāksme
pacientam ar onkoloģisko
diagnozi)
6(6.Paliatīvā aprūpe un
simptomātiska terapija)
3-->6

click 1 "#1-paciente-ar-aizdomam-par-olnicu-veza-recidivu"
click 2 "#2-relativi-apmierinoss-visparejais-stavoklis-ecog-2"
click 3 "#3-smags-visparejais-stavoklis-ecog-3"
click 4 "#4-diagnostika-recidiva-apstiprinasanai"
click 5 "#5-multidisciplinars-konsilijs-pacientei-ar-onkologisku-diagnozi"
click 6 "#6-paliativa-aprupe-un-simptomatiska-terapija"

Algoritma lietotāju mērķa grupa

• Onkologi ķīmijterapeiti (P 16)
• Ginekologs,dzemdību speciālists (P 14)
• Onkoginekologs (A 142)
• Ģimenes (vispārējās prakses) ārsti (P 02)
• Radiologi terapeiti (P 31)
• Radiologi (P 32)
• Patologi (P 33)
• Atbilstošu specialitāšu rezidenti
• Medicīnas studenti (kā informatīvs materiāls mācību procesā)

Ievads

Latvijā katru gadu ar olnīcu vēzi saslimst aptuveni 300 sieviešu. Lielākais ar olnīcu vēzi saslimušo sieviešu īpatsvars ir vecumā no 45 līdz 70 gadiem. Vairāk nekā trešdaļai pacienšu slimību diagnosticē izplatītā stadijā simptomu neesamības dēļ. Apmēram 70% olnīcu ļaundabīga audzēja pacientēm attīstās recidīvs pēc primāras citoreduktīvas operācijas un pirmās līnijas ķīmijterapijas. Lielākajai daļai recidīvs notiek pirmajos divos gados. Pacienšu ar recidivējošu olnīcu ļaundabīgo audzēju ārstēšanai vienmēr ir nepieciešama multidisciplināra pieeja specializētos centros. Ārstēšanas procesā jāvadās pēc pacientes vispārējā stāvokļa, slimības izplatības, iepriekš saņemtās terapijas un patohistoloģiskās atbildes.

1. Paciente ar aizdomām par olnīcu vēža recidīvu

Īsā laika periodā attīstījušās šādas sūdzības vai simptomi:

• mazā iegurņa orgānu darbības traucējumi;
• sāpēs vēderā;
• vēdera pūšanās;
• elpas trūkums;
• ātra sāta sajūta;
• vēdera pieaugums apjomā (ascīts);
• svara zudums;
• slikta dūša, vemšana;
• sāpes dzimumakta laikā;
• anēmija.

Ja pacientes vispārējais stāvoklis ir relatīvi apmierinošs – ECOG ≤2 –, vēlams nosūtīt pie ārstējošā onkoginekologa vai onkologa ķīmijterapeita, izmantojot “dzelteno koridoru”.

Ja pacientes vispārējais stāvoklis ir smags – ECOG ≥3 – vai strauji pasliktinājies, vēlams vērsties neatliekamās medicīnas centrā.

Ja iepriekš multidisciplinārs konsīlijs ir lēmis par pacientes simptomātisku un/vai paliatīvu aprūpi, simptomu progresija vai jauno simptomu atklāšana nav indikācija izmeklēšanai vai stacionēšanai, ja vien nav iestājusies dzīvību apdraudoša situācija, kad rekomendē vērsties neatliekamās medicīnas centrā.

2. Relatīvi apmierinošs vispārējais stāvoklis (ECOG ≤2)

ECOG veiktspējas statusa skala raksturo pacientes funkcionēšanas līmeni, ņemot vērā viņas spēju rūpēties par sevi, ikdienas aktivitātes un fiziskās spējas (staigāt, strādāt utt.).

ECOG 0 – paciente ir pilnībā aktīva, spēj veikt visas tās pašas ikdienas aktivitātes, ko līdz slimībai, bez jebkādiem ierobežojumiem.

ECOG 1 – pacientei ir ierobežotas intensīvas fiziskas aktivitātes, taču viņa ir staigājoša un spēj veikt vieglu vai sēdošu darbu, piemēram, vieglus mājas vai biroja darbus.

ECOG 2 – paciente ir staigājoša un spējīga sevi aprūpēt, taču nevar strādāt. Vairāk nekā 50% no nomoda stundām ir aktīva.

3. Smags vispārējais stāvoklis (ECOG ≥ 3)

ECOG 3 – paciente spēj sevi aprūpēt tikai ierobežotā apjomā, vairāk nekā 50% no sava nomoda laikā pavada krēslā vai gultā.

ECOG 4 – pilnībā nespējīga sevi aprūpēt un ir piesaistīta gultai vai krēslam visas dienas garumā.

ECOG 5 – mirusi.

4. Diagnostika recidīva apstiprināšanai

Jāveic asins analīzes (pilna asinsaina, bioķīmija, onkoloģiskie marķieri CEA, CA 125, HE-4, AFP u.c.), klīniskā un ginekoloģiskā apskate, transvaginālā ultrasonogrāfija, krūškurvja, vēdera dobuma un mazā iegurņa datortomogrāfija (CT) ar intravenozas kontrastvielas ievadi.

Pēc nepieciešamības kā papildinošu izmeklējumu veic magnētisko rezonansi mazajam iegurnim ar intravenozas kontrastvielas ievadi un/vai MR vēdera dobumam.

Ja ir aizdomas par attālām metastāzēm, slimības izplatības noteikšanai ar multidisciplināra konsīlija lēmumu nosūta uz pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET/CT).

Pacientēm sakarā ar aizdomām par specifiskiem limfmezgliem, attālām metastāzēm tiek veikta audzēja morfoloģiskā verifikācija, imūnhistoķīmiskās analīzes, molekulārā testēšana, ja iepriekš nav veikta (BRCA1/2 mutācijas, HRD statuss), lai precizētu audzēja veidu un ārstēšanas iespējas (piemēram, mērķterapija).

5. Multidisciplinārs konsīlijs pacientei ar onkoloģisku diagnozi

Pacientei, kurai ir apstiprināts olnīcu ļaundabīga audzēja recidīvs, tiek organizēts multidisciplinārs konsīlijs, kurā piedalās onkologs ķīmijterapeits, radiologs terapeits, onkoginekologs, radiologs, patologs un ārstējošais ārsts.

Konsīlija mērķis ir lemt par tālāko terapijas taktiku atbilstoši atradei, pacientes vispārējam stāvoklim un prognozei.

6. Paliatīvā aprūpe un simptomātiska terapija

Ja pacientes vispārējais stāvoklis ir smags (ECOG 3), turpmāka izmeklēšana un ārstēšana nav mērķtiecīga.

Šādā gadījumā ģimenes ārsts var nodrošināt simptomātisko terapiju vai arī rekomendēt paliatīvās aprūpes ārsta konsultāciju.

Paliatīvā aprūpe ir aktīva un visaptveroša to pacientu, kuru izārstēšana vairs nav iespējama, aprūpe. Tās prioritātes ir sāpju un citu simptomu, kā arī sociālo, psiholoģisko un garīgo problēmu kontrole, ņemot vērā, ka paliatīvā aprūpe savā pieejā ir starpdisciplināra un aptver pacientu, ģimeni un apkārtējo sabiedrību, nodrošinot pacientiem nepieciešamās vajadzības neatkarīgi no vietas, kur viņi atrodas (mājās vai slimnīcā), ar nolūku saglabāt labāko iespējamo dzīves kvalitāti, līdz iestājas nāve.

Paliatīvā aprūpe pacientiem ar noteiktām diagnozēm var tikt nodrošināta stacionārā, gan ambulatori – ģimenes ārsta uzraudzībā, veicot mājas vizītes.

Atsauces

1. Klīniskās vadlīnijas. Dzemdes kakla vēža (C53) diagnostika, stadijas noteikšana, ārstēšana un novērošana. Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centrs. Vadlīniju izstrādes darba grupa; 2012. https://www.spkc.gov.lv/lv/registretas-2013gada/5114b4cef19921.pdf
2. Paliatīvā aprūpe; 2020. https://www.vmnvd.gov.lv/lv/paliativaaprupe?utm_source=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
3. Vēža slimnieku dinamiskā novērošana. Klīniskie ceļi. Asoc. prof. Dace Baltiņa, Līga Kozlovska; 2020. https://www.spkc.gov.lv/sites/spkc/files/content/Profesionaliem/Kliniskie%20algorit mi%20un%20pacientu%20celi/Onkologija/Pacientu%20celi/12_dinamiskanoverosana_kliniskais-cels.pdf
4. Vadlīnijas diagnostiskās radioloģijas izmeklējumu izvēlē; Latvijas Radiologu asociācija, Valsts vides dienests, Latvijas Vides aizsardzības fonds; 2017 http://www.radiologija.lv/userfiles/file/Nosutisanas_vadlinijas_2017.pdf
5. Kontrastvielu lietošanas vadlīnijas. Eiropas Uroģenitālās radioloģijas biedrība. http://www.radiologija.lv/userfiles/file/2018_ESUR10_LV.PDF
6. Gonzalo H. Giornelli. Management of relapsed ovarian cancer: a review; 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4963348/
7. J. A. Ledermann1, F. A. Raja, C. Fotopoulou, A. Gonzalez-Martin, N. Colombo & C. Sessa, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up; https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31561-3/pdf

Pielikumi

Magnētiskās rezonanses izmeklēšanas protokoli noteiktām ķermeņa daļām un/vai orgāniem

Vispārējie jautājumi:

MR izmeklējumus veic pēc ārsta nosūtījuma un indikācijām.
Uz izmeklējumu pacients ņem līdzi iepriekšējo MR, datortomogrāfijas, ultrasonogrāfijas vai citu radioloģisko izmeklējumu rezultātus.
Pacients pirms MR izmeklējuma aizpilda anketu (1. pielikums) par metāla objektu esamību vai neesamību ķermenī.
Pirms izmeklējuma radiologa asistents vai radiogrāfers informē pacientu par izmeklējuma norises kārtību.
Izmeklējuma laikā pacientam tiek aizsargāta dzirde no gradientu spoļu radītiem trokšņiem ar ausu aizbāžņiem vai ausu uzliktņiem.
Izmeklējums tiek veikts ar speciālām katrai ķermeņa daļai paredzētām radiofrekvences spolēm.
Izmeklējums tiek veikts trīs savstarpēji perpendikulārās plaknēs: aksiālā (ax.), sagitālā (sag.), koronārā (cor.). Izmeklējumu veic, pacientam guļot horizontāli uz muguras (supinācijas pozīcijā), vai guļot uz vēdera (pronācijas pozīcijā). MR izmeklējuma tunelī pacientu ievada ar galvu pa priekšu vai kājām pa priekšu.
Katrai ķermeņa daļai vai orgānam ir savi specifiski izmeklēšanas protokoli ar izmeklējuma sekvencēm, lai labāk vizualizētu un diagnosticētu patoloģiju. Izmeklējuma sekvences protokolos var mainīt, ja radiologs uzskata un var pamatot, ka izmaiņas var palīdzēt diagnostikā.
Atsevišķu slimību gadījumos, saskaņojot ar radiologu, ir nepieciešams intravenozi ievadīt gadolīniju saturošu kontrastvielu 0,1 mmol/kg. Injekciju var veikt manuāli vai ar spēka injektoru (atkarībā no izmeklējuma veida).
Pacientiem ar alerģiskām reakcijām uz gadolīniju vai nieru mazspēju (nieru funkcijas bioķīmiskie rādītāji – urea, kreatinīns, GFĀ – ir zem pieļaujamās normas) kontrastviela netiek ievadīta.

Pacientu sagatavošana atsevišķiem izmeklējumiem:

MR vēdera dobumam:

1. Piecas stundas pirms vēdera dobuma MR izmeklējuma pacients nedrīkst ēst.

MR enterogrāfija:

1. Iepriekšējā dienā pirms izmeklējuma drīkst ēst šķidru pārtiku.
2. Lietot caurejas līdzekļus, lai iztīrītu zarnas no satura.
3. Iepriekšējā vakarā pirms izmeklējuma un no rīta veikt dziļas tīrošas resnās zarnas klizmas.
4. Rītā pirms izmeklējuma neēst un nedzert.
5. Pacientam jāierodas 2 stundas pirms izmeklējuma un jāizdzer 2 litri 2,5% mannitola šķīduma, lai piepildītu zarnu traktu.
6. Pirms izmeklējuma un pirms intravenozas gadolīniju saturošas kontrastvielas ievadīšanas pacientam intravenozi ievada 0,3 ml Buscopan šķīdumu (atšķaidot ar 3 ml fizioloģiskā šķīduma).

MR mazajam iegurnim:

1. Izmeklējuma rītā veikt mikroklizmu ar Microlax 5 ml, lai iztīrītu taisno zarnu.
2. Divas stundas pirms izmeklējuma nedrīkst iztukšot urīnpūsli.

Pārējo ķermeņa daļu izmeklējumiem speciāla sagatavošana nav nepieciešama!

Vēža pacientu fiziskās aktivitātes statusa novērtēšana pēc Karnofska un ECOG kritērijiem

Performance Scales: Karnofsky & ECOG Scores: http://oncologypro.esmo.org/GuidelinesPractice/Practice-Tools/Performance-Scales

Fiziskās aktivitātes statuss pēc Karnofska novērtējuma skalas	Pakāpe pēc Karnofska	Pakāpe pēc ECOG	Fiziskās aktivitātes statuss pēc ECOG novērtējuma skalas
Normāls, nav sūdzību	100	0	Pilnībā aktīvs, spēj veikt visas līdzšinējās aktivitātes (līdz saslimšanai) bez ierobežojumiem
Spēj veikt normālas aktivitātes. Nelielas slimības pazīmes vai simptomi	90	1	Ierobežotas spējas veikt fiziski grūtas aktivitātes, bet ir kustībspējīgs un spēj veikt vieglu vai sēdošu darbu, piem., vieglus mājas darbus, biroja darbu
Spēj veikt normālas aktivitātes ar piepūli	80	1	Ierobežotas spējas veikt fiziski grūtas aktivitātes, bet ir kustībspējīgs un spēj veikt vieglu vai sēdošu darbu, piem., vieglus mājas darbus, biroja darbu
Spēj aprūpēt sevi. Nespēj turpināt normālas aktivitātes vai darīt aktīvu darbu	70	2	Ir kustībspējīgs un spēj pilnībā aprūpēt sevi, bet nespēj veikt nekādas ārpusmājas aktivitātes. Kustībā pavada vairāk nekā 50% nomoda stundu
Reizēm nepieciešama palīdzība, tomēr pats spēj nodrošināt lielāko daļu savu vajadzību	60	2	Ir kustībspējīgs un spēj pilnībā aprūpēt sevi, bet nespēj veikt nekādas ārpusmājas aktivitātes. Kustībā pavada vairāk nekā 50% nomoda stundu
Nepieciešama būtiska palīdzība un bieža medicīniska aprūpe	50	3	Spēj tikai ierobežoti aprūpēt sevi, piesaistīts gultai vai ratiņkrēslam vairāk nekā 50% nomoda stundu
Darba nespēja. Nepieciešama speciāla aprūpe un palīdzība	40	4	Spēj tikai ierobežoti aprūpēt sevi, piesaistīts gultai vai ratiņkrēslam vairāk nekā 50% nomoda stundu
Smaga darba nespēja. Indicēta hospitalizācija, tomēr nav nāves draudu	30	4	Pilnībā darba nespējīgs. Nemaz nespēj sevi aprūpēt. Pilnībā piesaistīts gultai vai ratiņkrēslam
Ļoti slims. Nepieciešama hospitalizācija. Nepieciešama aktīva simptomātiska terapija	20	4	Pilnībā darba nespējīgs
Nemaz nespēj sevi aprūpēt. Pilnībā piesaistīts gultai vai ratiņkrēslam. Mirstošs (moribunds)	10	4	Pilnībā darba nespējīgs. Pilnīgi nespēj sevi aprūpēt. Pilnībā piesaistīts gultai vai ratiņkrēslam
Miris	0	5	Miris

Multidisciplināra konsīlija slēdziens par onkoloģisku slimību

Multidisciplināra konsīlija slēdziens par onkoloģisku slimību