Demences novērtēšana un diagnostika

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 16.05.2025

I. Algoritma shēma

II. Vispārējā daļa

Ievads

Demence ir sindroms, kas radies smadzeņu slimības rezultātā un raksturojas ar kognitīvo funkciju (atmiņa, orientācija, valoda, vizuāli telpiskā sajūta, cēloņsakarību izpratne, spriešanas spējas, komunikācijas spējas, rēķināšana) traucējumiem, personības un uzvedības izmaiņām, kas samazina personas spējas veikt ikdienas aktivitātes (iepirkšanās, mazgāšanās, ģērbšanās, ēdiena gatavošana)(1, 2).

Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijas 10. redakciju(3), demences ir iekļautas F0 sadaļā Organiski psihiski traucējumi, ieskaitot simptomātiskus:

F00 Alcheimera demence (norādāma kopā ar Alcheimera slimības diagnozi G30)

F01 Vaskulāra demence

F02 Demence citu citur klasificētu slimību dēļ

F02.0 Pika demence (norādāma kopā ar Cirkumskriptas galvas smadzeņu atrofijas (Frontotemporāla demence, Pika slimība)) diagnozi G31.0)

F02.1 Kreicfelda-Jakoba demence (norādāma kopā ar Kreicfelda-Jakoba slimības diagnozi A81.0)

F02.2 Hantingtona demence (norādāma kopā ar Hantingtona slimības diagnozi G10)

F02.3 Parkinsona demence (norādāma kopā ar Parkinsona slimības diagnozi G20)

F02.4 Demence humānā imūndeficīta vīrusa (HIV) slimības gadījumā (norādāma kopā ar diagnozi HIV infekcija ar encefalopātiju B22.0)

F02.8 Demence citu precizētu citur klasificētu slimību dēļ (epilepsijas dēļ G40, intoksikācijas T36-T65, Levi ķermenīšu demence (norādāma kopā ar Levi ķermenīšu slimību G31.8 u.c.))

F03 Neprecizēta demence

Biežāk sastopamās demences ir Alcheimera, vaskulāra, frontotemporāla, Levi ķermenīšu, kā arī jaukta demence.

2015. gadā pasaulē 46,8 miljoni cilvēku cieta no demences, tiek prognozēts, ka 2030. gadā šādu cilvēku būs 74,7 miljoni, bet 2050. gadā – 131,5 miljoni(4). Cilvēki pasaulē un arī Latvijā dzīvo ilgāk, ko nodrošina dzīves kvalitātes un ārstniecības iespēju uzlabošanās. Demences attīstība ir saistīta ar vecumu, jo ilgāk cilvēki dzīvo – jo lielāka varbūtība tai izpausties. Tādēļ demences izplatība tik strauji pieaug, radot nepieciešamību precīzāk diagnosticēt, savlaicīgi un kvalitatīvi ārstēt, nodrošināt rehabilitācijas un aprūpes iespējas.

Latvijā 2016. gada beigās bija 1 950 116 iedzīvotāji(5), taču Latvijas veselības statistikas informācija(6) liecina, ka 2016. gadā Latvijā reģistrēti tikai 5357 demences pacienti. No tā izriet, ka Latvijā demences prevalence ir tikai 0,3 %. Tas liecina par to, ka Latvijā demence netiek pietiekami efektīvi diagnosticēta un ārstēta. Apstāklis, ka Latvijā no visām demencēm Alcheimera demence nav biežāk sastopamā, kas ir pretēji citu valstu datiem, kur Alcheimera demence sastopama ap 70 % gadījumu, liek domāt par nepietiekami precīzu diagnostiku Latvijā.

Demences novērtēšana un diagnostika rada grūtības speciālistiem, jo agrīnās stadijās pacienti nenovērtē traucējumus, pat cenšas tos maskēt, nepieciešama objektīva informācija no tuviniekiem. Tāpat veselības aprūpes sistēmā pacienti nonāk dažādu speciālistu redzes lokā, tiek veikti dažādi, ne vienmēr mērķtiecīgi, izmeklējumi, nenovedot pie precīzas diagnostikas, bet radot nelietderīgus tēriņus.

Demenču laicīga un precīza novērtēšana un diagnostika ir svarīga, jo atšķiras ārstēšana, laicīga diagnostika un ārstēšana var samazināt pacientu invalidizāciju, kavēt viņu nokļūšanu aprūpējamā statusā, kavēt ievietošanu sociālās aprūpes institūcijā, radot papildus izmaksas un pazeminot pacienta dzīves kvalitāti.

Algoritms “Demences novērtēšana un diagnostika” ietver pacientu no 18 gadu vecuma (biežāk virs 60 gadu vecuma) psihiskā stāvokļa novērtēšanu demences precīzai diagnostikai, diferencēšanai no citiem stāvokļiem, dažādu demenču veidu atšķiršanai, kas sekmētu precīzu tālāku pacientu vadīšanu, izmeklēšanu, ārstēšanu. Piemēram, acetilholīnesterāzes inhibitori, kas lietojami tieši Alcheimera demences gadījumā, var sniegt klīniski nozīmīgu uzlabojumu vienam no četriem pacientiem, kavējot slimības attīstību un nepieciešamību pēc institucionālas aprūpes(7).

Algoritma mērķi

1. Uzlabot demenču laicīgu atklāšanu primārās aprūpes līmenī.

2. Sekmēt precīzāku demenču veidu diferencēšanu efektīvai ārstēšanai, mazinot invalidizāciju, aprūpes nepieciešamību.

3. Racionāli izmantot diagnostiskas iespējas, mērķtiecīgi izmantot speciālistu konsultācijas.

4. Mazināt nelietderīgu veselības aprūpes resursu izmantošanu, optimizēt pacienta izmeklēšanas plānu.

Mērķgrupas

1. Ģimenes ārsti

2. Psihiatri

3. Neirologi

4. Citi ārsti speciālisti

5. Diagnostisko kabinetu speciālisti

6. Pacienti un viņu tuvinieki, atbalsta personas

Pamatprioritātes ieviešot algoritmu

Pamatā algoritma prioritāte ir organizēt pacienta ar demenci mērķtiecīgu virzību veselības aprūpes sistēmā, nodrošinot efektīvu sadarbību ar ģimenes ārstu, lai mazinātu nelietderīgu un pacientam apgrūtinošu izmeklējumu/konsultāciju veikšanu.

III. Rekomendācijas

1.Sākotnējā novērtēšana (ģimenes ārsta etapā, veic ģimenes ārsts)

1.1. Ģimenes ārsts iegūst informāciju no pacienta un viņa tuviniekiem:

• Pacientam atmiņas grūtības (aizmirst to, kas nesen noticis) un orientēšanās grūtības (vieta, laiks, sava personība)
• Uzvedības izmaiņas (apātija, aizkaitināmība)
• Emociju kontroles grūtības (nespēj emocijas kontrolēt, viegli aizkaitināms, raudulīgs)
• Grūtības veikt ikdienas darbu, vadīt mājas dzīvi vai piedalīties sociālās aktivitātēs

SVARĪGI! Informācija iegūstama gan no paša pacienta, gan no personas, kas pazīst pacientu (tuvinieki u.c.). Jānoskaidro vai stāvoklis nav mainījies noteiktā laika periodā. Jājautā vai pacients kādreiz neatceras kur nolicis lietas, kas noticis iepriekšējā dienā, kur pacients atrodas.

1.2. Pacienta vispārējā veselības stāvokļa novērtēšana, citu, atgriezenisku, demences cēloņu izslēgšana

1.2.1. Urīna analīzes infekciju izslēgšanai

1.2.2. Izvērtēt vai pacients nelieto medikamentus, kas var radīt kognitīvus traucējumus (antidepresanti, antipsihotiskie, anti histamīna medikamenti)

1.2.3. Vai pacients nejūt sāpes

1.2.4. Vai nav bijusi trauma (subdurālas hematomas risks)

1.2.5. Novērtēt uztura pietiekamību, ilgstošu alkohola lietošanu, vitamīnu trūkumu (B12, folskābe, tiamīns, nikotīnskābe), vairogdziedzera funkciju un elektrolītu disbalansu

1.2.6. Vai pacientam nav redzes vai dzirdes problēmas

1.2.7. Vai pacients nav delīrijā (neskaidras apziņas stāvoklis, pazemināta uzmanība, mainīgs stāvoklis dienas laikā)

Svarīgi! Delīrija un demences atšķirības(8)

1.2.8. Vai pacientam nav depresija (pseidodemence ar grūtībām koncentrēties un atmiņas pasliktināšanos). Ja konstatētas depresijas pazīmes, skatīt algoritmu “Depresija gados veciem un hroniski somatiski slimiem pacientiem atpazīšana, vadīšana, ārstēšana un aprūpe”.

Svarīgi! Depresijas diagnostikai izmantojams PHQ – 2 vai PHQ – 9 depresijas novērtēšanas tests. PHQ – 2 un PHQ – 9 pieejami latviešu un krievu valodās, pieejami ģimenes ārstu praksēs. Pseidodemences un demences atšķirības(9)

1.2.9. Ja pacientam konstatē atgriezeniskus demences cēloņus, pacients paliek ģimenes ārsta uzraudzībā, kurš izvērtē un veic darbības, lai novērstu atgriezeniskus demences cēloņus.

1.3. Demences sindroma diagnostiku ģimenes ārsts veic tad, ja ir veiktas visas 1.2. punktā norādītās darbības un nav konstatēti atgriezeniski demences cēloņi. Demences sindroma diagnostiku veic, izmantojot vienu no trim punktos 1.3.1., 1.3.2. un 1.3.3. aprakstītajiem diagnostikas veidiem. Visi trīs veidi ir līdzvērtīgi. Konkrētā veida izvēle ir atkarīga no ārsta līdzšinējās pieredzes, zināšanām (piemēram, papildus izglītības procesā apguvis konkrētā diagnostikas instrumenta aizpildīšanu un interpretāciju), kā arī legālā diagnostikas instrumentu pieejamība praksē (piemēram, ģimenes ārsta prakse ir iegādājusies tiesības lietot MMSE testu(10), savukārt Kognitīvo funkciju Monreālas izvērtēšanas skala (MoCA) in pieejama bez maksas).

1.3.1. MMSE (Mini-Mental State Examination testu saturošos jautājumus aprakstošā formā)

VAI

1.3.2. Kognitīvo funkciju Monreālas izvērtēšanas skalu (MoCA (Montreal Cognitive Assessment)) tests (rezultātā iegūti mazāk par 27 punktiem liecina par demenci).

VAI

1.3.3.Izmantojot šādu 1.3.3.1., 1.3.3.2. un 1.3.3.3. punktos norādīto diagnostisko darbību kombināciju (jāveic visas 3 darbības; ja vismaz 2 ir aizdomas par demenci, tad kopumā ir pamatotas demences sindroma pazīmes):

1.3.3.1. MoCA testā ietverto 5 vārdu atkārtošanas testu, ko veic pacientam nolasot 5 MoCA testā ietvertos atmiņas pārbaudes sadaļas vārdus. Pēc nolasīšanas lūdz pacientam uzreiz tos atkārtot. Ja pacients uzreiz nevar atkārtot kādu no vārdiem, atkārto vēlreiz, līdz pacients visus vārdus spēj atkārtot. Pēc 5 minūtēm pacientam lūdz atkārtot iepriekš nosauktos 5 vārdus. Ja pacientam ir grūtības uzreiz atkārtot visus 5 vārdus vai arī pēc 5 minūtēm spēj atkārtot tikai 3 un mazāk vārdus, ir demences sindroma pazīmes.

1.3.3.2. Pulksteņa zīmēšanas tests, ko veic pacientam lūdzot uzzīmēt pulksteņa ciparnīcu, kura rāda laiku, piemēram, “10 minūtes pāri vienpadsmitiem”. Ja zīmējums neatgādina simetrisku pulksteņa ciparnīcu/pulksteņa rādītāji nerāda noteikto laiku “10 minūtes pāri vienpadsmitiem”, ir demences sindroma pazīmes.

Pacienta zīmējums, kas liecina par demences sindroma pazīmēm

1.3.3.3. Pārbaudīt pacienta orientāciju, lūdzot nosaukt datumu, mēnesi, gadu, nedēļas dienu, vietu un pilsētu. Ja pacients nespēj nosaukt visu pareizi, ir demences sindroma pazīmes.

1.3.4.Ja nav konstatētas demences sindroma pazīmes, tad pacients turpmāk paliek ģimenes ārsta uzraudzībā kurš novēro simptomu attīstību. Atkārtot sākotnējo novērtēšanu ģimenes ārsta etapā (algoritma 1. punkts) ne vēlāk kā pēc 6 mēnešiem.

1.4. Pacientu un viņu tuvinieku iesaiste lēmumu pieņemšanā, informācijas sniegšana

1.4.1.Pacienta viedokļa respektēšana par savu ārstēšanu (uzklausa viedokli un pēc iespējas ņem vērā).

1.4.2.Izskaidrot pacientam un viņa tuviniekiem pašreizējo situāciju, turpmāko izmeklēšanu (kur tas notiks, ka ir nepieciešams precizēt demences cēloni, uzsākt terapiju, veikt papildus izmeklējumus).

Pacientam un/vai tuviniekiem sniedzamā informācija:

• Būs nepieciešami turpmāki izmeklējumi, vizīte pie psihiatra/neirologa, lai precīzi noskaidrotu atmiņas traucējumu, uzvedības izmaiņu cēloņus
• Pastāv pamatotas aizdomas par demenci, kas ir bieži sastopami, noteiktas izcelsmes psihiski traucējumi
• Pacientam ir iespējams palīdzēt, demences nav parasta novecošana
• Palīdzēt var gan bez medikamentu, gan – atkarībā no demences cēloņa – arī ar medikamentu palīdzību
• Pacients nav izmanījies vai kļuvis slikts cilvēks, viņa uzvedību, diemžēl, nosaka saslimšana
• Jācenšas pēc iespējas ņemt vērā , uzklausīt pacienta vēlmes, domas.
• Iedrošināt pacientu, pozitīvi motivēt, nestrīdēties ar pacientu, nedusmoties uz viņu
• Sekot līdzi – vai pacientam nav aizcietējumi, caureja, patvaļīga urinācija. Vajadzības gadījumā, izmantot palīgierīces (autiņbiksītes), vārdiski atgādināt pacientam par nepieciešamību iet uz tualeti.
• Tuviniekiem runāt ar pacientu lēnāk, nesteidzināt, skatīties uz pacientu, precizēt – vai pacients sapratis, piemēram, lūgt atkārtot teikto.
• Nesteidzināt pacientu ģērbjoties, ļaut izvēlēties drēbes, ieplānot vairāk laiku.
• Veicināt, lai pacients ir fiziski aktīvs – pastaigājas, iet laikā, tiekas ar citiem cilvēkiem
• Tuviniekiem jārēķinās, ka pacients var nenovērtēt savas spējas, var apmaldīties, var kļūdīties, lietojot zāles. Jāņem vērā, ka pacients, iespējams, jau lieto zāles citu veselības problēmu (piemēram, paaugstināts asinsspiediens) risināšanai.
• Nepieciešams jau šobrīd nodrošināt uzraudzību (apmeklē kāds katru dienu) pacientam, salikt zāles speciālos trauciņos, pārbaudīt – vai pacients pareizi lieto.
• Jāizvērtē situācija mājās – vai nevar kaut kur pakrist, vai nav kādas mēbeles, kur var aizķerties, paklāji, kur paklupt, vairoties no kritienu riska. Jābūt pietiekami labam apgaismojumam mājās, pēc iespējas vienkāršākai sadzīves elektroierīču lietošanai.
• Jāizvērtē tālruņa lietošanas spējas – lai pacients var vienkārši piezvanīt (ieprogrammēts tuvinieka tālrunis ātro zvanu piekļuvē)
• Sarežģītu darbību veikšanai (piemēram, lielāki naudas maksājumi) nepieciešama palīdzība.
• Iespējams, būs nepieciešama sociālo dienestu palīdzība, nevajag kautrēties izmantot jebkuru palīdzību. Jau sākt noskaidrot iespējas – dienas centri, sociālās aprūpes iestādes
• Tuviniekiem vajadzētu savā starpā izrunāt – kā varēs organizēt palīdzību, nevajag vienam uzņemties visu atbildību, bet to sadalīt tuvinieku starpā.
• Tuviniekiem izvērtēt juridiskos jautājumus (testamenti, finanšu saistības u.c.), jo jārēķinās, ka slimība var progresēt, nav zināms – cik ātri tas notiks.

SVARĪGI! Informācijas apjoms atkarīgs no pacienta funkcionēšanas līmeņa. Piemēram, ja nav tualetes apmeklējumu problēmas, informācija par šo jautājumu sniedzama tikai tuviniekiem, kā brīdinājums par nākotnē iespējamām problēmām.

1.5. Vieglas demences gadījumā, kad pacientam ir ikdienas problēmas, bet viņš var dzīvot patstāvīgi, ģimenes ārsts nosūta pacientu veikt galvas magnētiskās rezonanses tomogrāfiju (MRT) ar mērķi izslēgt citu, potenciāli ķirurģiski ārstējamu, patoloģiju.

Kritēriji MRT (vai CT, ja nav pieejams MRT): 1) demences sindroms, 2) iepriekš nav veikts MRT vai CT, 3) aizdomas par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju. Jāizpildās vismaz 2 kritērijiem.

Ja pacientam jau ir veikta MRT un klīniskā aina neatšķiras no pašreizējās, atkārtota MRT vai CT nav jāveic. Ja nav aizdomu par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju atklāšanu galvas smadzenēs, MRT vai CT veicama vienu reizi visā pacienta ārstēšanas procesā. Ja nav pieejama MRT, ģimenes ārsts nosūta pacientu veikt galvas kompjūtertomogrāfiju (CT). Šobrīd nav iekļauta apmaksas sistēmā iespēja ģimenes ārstam pašam sūtīt pacientu veikt MRT vai CT, nepieciešama speciālista konsultācija.

Svarīgi! Ja MRT vai CT apstiprina demenci un neatklāj citas, potenciāli ķirurģiski ārstējamas patoloģijas, MRT vai CT nav jāatkārto, veikto izmeklējumu jāizmanto citiem ārstēšanā iesaistītiem speciālistiem (psihiatrs, neirologs).

1.6. Ģimenes ārsts nosūta pie neirologa vai psihiatra (iekļauts valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā), ja (jāizpildās visiem 3 nosacījumiem):

1.6.1.Izslēgta citu, atgriezenisku, demences cēloņu esamība,

1.6.2.Saglabājas/konstatētas demences pazīmes,

1.6.3.Pacientam konstatēta viegla demence (pacientam ir ikdienas problēmas, bet var dzīvot patstāvīgi).

1.7. Ģimenes ārsts nosūta uz specializētu neiroloģijas dienas stacionāru vai gerontopsihiatrisku klīniku (šobrīd nav izveidotas un nav iekļautas valsts apmaksas sistēmā minētās ārstniecības iestādes). Kritēriji nosūtīšanai (jāizpildās visiem 3 nosacījumiem):

1.7.1.Izslēgta citu, atgriezenisku demences cēloņu esamība,

1.7.2.Saglabājas/konstatētas demences pazīmes,

1.7.3.Pacientam konstatēta vidēji smaga demence (pacients nevar bez citu atbalsta, vajadzīga palīdzība iepērkoties, rīkojoties ar naudu) vai smaga demence (pacients nespēj saprātīgi rīkoties).

Svarīgi! Šobrīd nav izveidoti un nav iekļauti valsts apmaksas sistēmā specializēti neiroloģiski dienas stacionāri un gerontopsihiatriskas klīnikas, tādēļ, kā pagaidu risinājums, arī vidēji smagu un smagu demenču pacienti tiek sūtīti pie neirologa vai psihiatra uz ambulatoro pieņemšanu (iekļauts valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā). Psihiatram vai neirologam jābūt iespējai laicīgi saņemt psihologa atzinumu, veikt, nepieciešamības gadījumā, algoritma 2. punktā aprakstītos izmeklējumus (vizuālā diagnostika, atgriezenisku cēloņu izslēgšana, analīžu veikšana).

2.Sekundārās aprūpes etaps

Specializēts neiroloģijas dienas stacionārs vai gerontopsihiatriska klīnika (šobrīd nav izveidotas un nav iekļautas valsts apmaksas sistēmā minētās ārstniecības iestādes) vidēji smagas un smagas demences gadījumā (neirologs, psihiatrs, gerontologs (pēc nepieciešamības pieejams), klīniskais psihologs (pēc nepieciešamības pieejams), sociālais darbinieks, ergoterapeits, psihiatrijas māsa, mākslu terapeiti (pēc nepieciešamības pieejams), fizioterapeits (pēc nepieciešamības pieejams), internists vai kardiologs (pēc nepieciešamības pieejams), psihiatra vai neirologa ambulatorā vizīte vieglas demences gadījumā).

Svarīgi! Ja pacients sākotnēji ar demenci saistītiem simptomiem nokļuvis neiroloģiska vai psihiatriska profila stacionārā nodaļā (iekļauts valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā), visas 2. punktā aprakstītās darbības jāveic šeit.

2.1.Alcheimera demences diagnostika

2.1.1.Neiroloģiska un psihiatriska izmeklēšana (veic neirologs/psihiatrs).

2.1.2.Neiropsiholoģiskā izmeklēšana (izmantojot diagnostiskos instrumentus, kuru izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, piemēram, MMSE, MoCA, Pulksteņa zīmēšanas tests, Vudkoka-Džonsona kognitīvo funkciju tests(11) u.c.). Jāiesaista klīniskais psihologs diagnostisku neskaidrību gadījumos, kā arī ja atzinums nepieciešams darba spēju ekspertīzes veikšanai. Diagnostikas veikšanā izmantoto instrumentu (instrumentu komplekta) izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, vadoties no konkrētā pacienta diagnostiskajām neskaidrībām, diagnostisko instrumentu pieejamības (piemēram, klīniskais psihologs ir iegādājies licenzi instrumenta lietošanai, apguvis noteikta diagnostiskā instrumenta izmantošanu u.c.). Psihiatrs/neirologs dod uzdevumu klīniskajam psihologam, piemēram, demences diagnozes precizēšana, ikdienas funkcionēšanas grūtību vērtēšana u.c., bet klīniskais psihologs izvēlas noteikto metodi.

2.1.3.Jāpārliecinās par atgriezenisku demences cēloņu izslēgšanu (izmantojot neiroloģiskas un neiropsiholoģiskas izmeklēšanas rezultātus) (neirologs/psihiatrs).

2.1.4.Alcheimera demences diagnozes uzstādīšana atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijai (SSK) (neirologs/psihiatrs):

A.1.1. Atmiņas pasliktināšanās (sākas ar īstermiņa atmiņu (neliels apjoms, minūtes, dienas), progresē uz ilgtermiņa atmiņu (gadi), grūti apgūt ko jaunu un atcerēties senāk apgūtu informāciju, atmiņas pasliktināšanās verificēta testējot, psihodiagnostiski izmeklējot.

A.1.2. Citu kognitīvo spēju pasliktināšanās (kritika, plānošana, savas dzīves organizēšana, funkcionēšanas pasliktināšanās, vēlama testēšana, psihodiagnostika):

• Viegla: ikdienas problēmas, bet var dzīvot patstāvīgi.
• Vidēji smaga: nevar bez citu atbalsta, vajadzīga palīdzība iepērkoties, rīkojoties ar naudu.
• Smaga: nespēj saprātīgi rīkoties.

A.2. Nav aptumšota apziņa.

A.3. Emociju kontroles, motivācijas vai sociālas uzvedības izmaiņas (emocionāla labilitāte, aizkaitināmība, apātija, sociālās uzvedības izmaiņas (agresija, eksplozivitāte, pārlieku liela ēšana, seksuāla atkavētība, personības izmaiņas (akcentuācija)).

A.4. Stāvoklis novērojams vismaz 6 mēnešus, neiroloģiski traucējumi (afāzija, agnozija (neatpazīst ķermeņa daļas), apraksija (nevar apģērbties), dezorientācija (laiks)).

B. Izlēgti citi demences iemesli

2.1.5.Magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRT) veicama vienu reizi pacienta ārstēšanas procesā, ja nepieciešams izslēgt citu, potenciāli ķirurģiski ārstējamu, patoloģiju (veicama kompjūtertomogrāfija (CT), ja nav pieejama MRT). Vieglas demences gadījumā var nosūtīt ģimenes ārsts, vidēji smagas/smagas demences gadījumā nosūta neirologs/psihiatrs.

Kritēriji MRT (vai CT, ja nav pieejams MRT): 1) demences sindroms, 2) iepriekš nav veikts MRT vai CT, 3) aizdomas par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju. Jāizpildās vismaz 2 kritērijiem.

Svarīgi! Turpmāku diagnostiku (Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) vai perfūzijas SPECT, vai cerebrospinālā šķidruma izmeklējumu) veic tikai tad, ja tas palīdz precizēt demences veidu un demences veida noskaidrošana izmainīs pacienta ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku (nosūta neirologs/psihiatrs).

Kritēriji PET vai perfūzijas SPECT, vai cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai (jāpiepildās abiem nosacījumiem): 1) nav skaidrs demences veids (PET izmanto kā pirmo izvēli, ja aizdomas par atipisku neirodeģeneratīvu procesu, kas neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; SPECT izmanto kā otro izvēli, ja PET neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanu veic strauji progresējošas demences gadījumā, lai noteiktu 14-3-3 proteīnu un izslēgtu Kreicfelda-Jākoba slimību) 2) demences veida noskaidrošana izmainīs ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku.

2.2.Vaskulāras demences diagnostika

2.2.1. Neiroloģiska un psihiatriska izmeklēšana (fokāls neiroloģisks deficīts, cerebrāls infarkts pēc kura attīstījusies demence, klīnika mainīga, “pakāpienveidīga” progresija) (veic neirologs/psihiatrs).

2.2.2.Neiropsiholoģiskā izmeklēšana (izmantojot diagnostiskos instrumentus, kuru izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, piemēram, MMSE, MoCA, Pulksteņa zīmēšanas tests, Vudkoka-Džonsona kognitīvo funkciju tests11). Jāiesaista klīniskais psihologs diagnostisku neskaidrību gadījumos, kā arī, ja atzinums nepieciešams darba spēju ekspertīzes veikšanai. Diagnostikas veikšanā izmantoto instrumentu (instrumentu komplekta) izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, vadoties no konkrētā pacienta diagnostiskajām neskaidrībām, diagnostisko instrumentu pieejamības (piemēram, klīniskais psihologs ir iegādājies licenzi instrumenta lietošanai, apguvis noteikta diagnostiskā instrumenta izmantošanu u.c.). Psihiatrs/neirologs dod uzdevumu klīniskajam psihologam, piemēram, demences diagnozes precizēšana, ikdienas funkcionēšanas grūtību vērtēšana u.c., bet klīniskais psihologs izvēlas noteikto metodi.

2.2.3.Jāpārliecinās par atgriezenisku demences cēloņu izslēgšanu (izmantojot neiroloģiskas un neiropsiholoģiskas izmeklēšanas rezultātus) (neirologs/psihiatrs)

2.2.4.Vaskulāras demences diagnozes uzstādīšana atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijai (SSK)12 (neirologs/psihiatrs):

A.1.1. Atmiņas pasliktināšanās (sākas ar īstermiņa atmiņu (neliels apjoms, minūtes, dienas), progresē uz ilgtermiņa atmiņu (gadi), grūti apgūt ko jaunu un atcerēties senāk apgūtu informāciju, atmiņas pasliktināšanās verificēta testējot, psihodiagnostiski izmeklējot.

A.1.2. Citu kognitīvo spēju pasliktināšanās (kritika, plānošana, savas dzīves organizēšana, funkcionēšanas pasliktināšanās, vēlama testēšana, psihodiagnostika):

• Viegla: ikdienas problēmas, bet var dzīvot patstāvīgi.
• Vidēji smaga: nevar bez citu atbalsta, vajadzīga palīdzība iepērkoties, rīkojoties ar naudu.
• Smaga: nespēj saprātīgi rīkoties.

A.2 Nav aptumšota apziņa.

A.3 Emociju kontroles, motivācijas vai sociālas uzvedības izmaiņas (emocionāla labilitāte, aizkaitināmība, apātija, sociālās uzvedības izmaiņas (agresija, eksplozivitāte, pārlieku liela ēšana, seksuāla atkavētība, personības izmaiņas (akcentuācija)).

A.4 Stāvoklis novērojams vismaz 6 mēnešus, neiroloģiski traucējumi (afāzija, agnozija (neatpazīst ķermeņa daļas), apraksija (nevar apģērbties), dezorientācija (laiks)).

B. Nevienlīdzīgs kognitīvo funkciju traucējumu apjoms, dažas funkcijas vairāk skartas, citas mazāk. Atmiņa izteikti traucēta, kaut domāšana, spriešana un informācijas apstrāde mazāk traucēta

C. Fokāls smadzeņu bojājums (vismaz viens):

• Vienas puses locekļu vājums.
• Vienas puses cīpslu refleksi izteiktāki.
• Ekstensora plantārais reflekss.
• Pseidobulbāra paralīze.

D. Informācija no izmeklējumiem, anamnēzes par cerebrovaskulāru slimību (infarkts, smadzeņu infarkts).

2.2.5.Magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRT) veicama vienu reizi pacienta ārstēšanas procesā, ja nepieciešams izslēgt citu, potenciāli ķirurģiski ārstējamu, patoloģiju vai nav skaidrs demences veids un vaskulāra demence ir iespējama (veicama kompjūtertomogrāfija (CT), ja nav pieejama MRT). Vieglas demences gadījumā var nosūtīt ģimenes ārsts, vidēji smagas/smagas demences gadījumā nosūta neirologs/psihiatrs.

Kritēriji MRT (vai CT, ja nav pieejams MRT): 1) demences sindroms, 2) iepriekš nav veikts MRT vai CT, 3) aizdomas par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju. Jāizpildās vismaz 2 kritērijiem.

Svarīgi! Turpmāku diagnostiku (MRT vai CT (ja MRT nav pieejama)) veic tikai tad, ja tas palīdz precizēt demences veidu un demences veida noskaidrošana izmainīs pacienta ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku (nosūta neirologs/psihiatrs).

Kritēriji PET vai perfūzijas SPECT, vai cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai (jāpiepildās abiem nosacījumiem): 1) nav skaidrs demences veids (PET izmanto kā pirmo izvēli, ja aizdomas par atipisku neirodeģeneratīvu procesu, kas neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; SPECT izmanto kā otro izvēli, ja PET neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanu veic strauji progresējošas demences gadījumā, lai noteiktu 14-3-3 proteīnu un izslēgtu Kreicfelda-Jākoba slimību), 2) demences veida noskaidrošana izmainīs ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku.

2.3.Levi ķermenīšu demences diagnostika

2.3.1.Neiroloģiska un psihiatriska izmeklēšana (ortostātiska hipotensija (krišanas epizodes), ekstrapiramidālie simptomi, parkinsonisms, redzes halucinācijas) (veic neirologs/psihiatrs).

2.3.2.Neiropsiholoģiskā izmeklēšana (izmantojot diagnostiskos instrumentus, kuru izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, piemēram, MMSE, MoCA, Pulksteņa zīmēšanas tests, Vudkoka-Džonsona kognitīvo funkciju tests(11)). Jāiesaista klīniskais psihologs diagnostisku neskaidrību gadījumos, kā arī, ja atzinums nepieciešams darba spēju ekspertīzes veikšanai. Diagnostikas veikšanā izmantoto instrumentu (instrumentu komplekta) izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, vadoties no konkrētā pacienta diagnostiskajām neskaidrībām, diagnostisko instrumentu pieejamības (piemēram, klīniskais psihologs ir iegādājies licenzi instrumenta lietošanai, apguvis noteikta diagnostiskā instrumenta izmantošanu u.c.). Psihiatrs/neirologs dod uzdevumu klīniskajam psihologam, piemēram, demences diagnozes precizēšana, ikdienas funkcionēšanas grūtību vērtēšana u.c., bet klīniskais psihologs izvēlas noteikto metodi.

2.3.3.Jāpārliecinās par atgriezenisku demences cēloņu izslēgšanu (izmantojot neiroloģiskas un neiropsiholoģiskas izmeklēšanas rezultātus) (neirologs/psihiatrs).

2.3.4.Levi ķermenīšu demences diagnozes uzstādīšana atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijai (SSK) (neirologs/psihiatrs):

A.1.1. Atmiņas pasliktināšanās (sākas ar īstermiņa atmiņu (neliels apjoms, minūtes, dienas)), progresē uz ilgtermiņa atmiņu (gadi), grūti apgūt ko jaunu un atcerēties senāk apgūtu informāciju, atmiņas pasliktināšanās verificēta testējot, psihodiagnostiski izmeklējot.

A.1.2. Citu kognitīvo spēju pasliktināšanās (kritika, plānošana, savas dzīves organizēšana, funkcionēšanas pasliktināšanās, vēlama testēšana, psihodiagnostika):

• Viegla: ikdienas problēmas, bet var dzīvot patstāvīgi.
• Vidēji smaga: nevar bez citu atbalsta, vajadzīga palīdzība iepērkoties, rīkojoties ar naudu .
• Smaga: nespēj saprātīgi rīkoties.

A.2 Nav aptumšota apziņa.

A.3 Emociju kontroles, motivācijas vai sociālas uzvedības izmaiņas (emocionāla labilitāte, aizkaitināmība, apātija, sociālās uzvedības izmaiņas (agresija, eksplozivitāte, pārlieku liela ēšana, seksuāla atkavētība, personības izmaiņas (akcentuācija)).

A.4 Stāvoklis novērojams vismaz 6 mēnešus, neiroloģiski traucējumi (afāzija, agnozija (neatpazīst ķermeņa daļas), apraksija (nevar apģērbties), dezorientācija (laiks)).

B. Levi ķermenīšu slimības diagnostika G31.8 (svārstīgas kognitīvās funkcijas, redzes halucinācijas (sīki cilvēki, dzīvnieki), spontānas parkinsonisma lēkmes, REM miega uzvedības traucējumi, izteikta jūtība pret neiroleptiķiem, zema dopamīna transportmolekulas uzņemšana bazālajos ganglijos (SPECT vai PET redz), atkārtota krišana, pārejoši neizskaidrojami samaņas zudumi, ortostātiska hipotenzija).

2.3.5.Magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRT) veicama vienu reizi pacienta ārstēšanas procesā, ja nepieciešams izslēgt citu, potenciāli ķirurģiski ārstējamu, patoloģiju (veicama kompjūtertomogrāfija (CT), ja nav pieejama MRT). Vieglas demences gadījumā var nosūtīt ģimenes ārsts, vidēji smagas/smagas demences gadījumā nosūta neirologs/psihiatrs.

Kritēriji MRT (vai CT, ja nav pieejams MRT): 1) demences sindroms, 2) iepriekš nav veikts MRT vai CT, 3) aizdomas par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju. Jāizpildās vismaz 2 kritērijiem.

Svarīgi! Turpmāku diagnostiku (SPECT) veic tikai tad, ja tas palīdz precizēt demences veidu un demences veida noskaidrošana izmainīs pacienta ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku. (nosūta neirologs/psihiatrs).

Kritēriji PET vai perfūzijas SPECT, vai cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai (jāpiepildās abiem nosacījumiem): 1) nav skaidrs demences veids (PET izmanto kā pirmo izvēli, ja aizdomas par atipisku neirodeģeneratīvu procesu, kas neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; SPECT izmanto kā otro izvēli, ja PET neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanu veic strauji progresējošas demences gadījumā, lai noteiktu 14-3-3 proteīnu un izslēgtu Kreicfelda-Jākoba slimību), 2) demences veida noskaidrošana izmainīs ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku.

2.4.Frontotemporālās demences diagnostika

2.4.1.Neiroloģiska un psihiatriska izmeklēšana (uzvedības disinhibīcija, apātija, stereotipas kustības, ēšanas paradumu maiņa, valodas traucējumi) (veic neirologs/psihiatrs).

2.4.2.Neiropsiholoģiskā izmeklēšana (izmantojot diagnostiskos instrumentus, kuru izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, piemēram, MMSE, MoCA, Pulksteņa zīmēšanas tests, Vudkoka-Džonsona kognitīvo funkciju tests(11)). Jāiesaista klīniskais psihologs diagnostisku neskaidrību/gadījumos, kā arī, ja atzinums nepieciešams darba spēju ekspertīzes veikšanai. Diagnostikas veikšanā izmantoto instrumentu (instrumentu komplekta) izvēle ir klīniskā psihologa kompetencē, vadoties no konkrētā pacienta diagnostiskajām neskaidrībām, diagnostisko instrumentu pieejamības (piemēram, klīniskais psihologs ir iegādājies licenzi instrumenta lietošanai, apguvis noteikta diagnosiskā instrumenta izmantošanu u.c.). Psihiatrs/neirologs dod uzdevumu klīniskajam psihologam, piemēram, demences diagnozes precizēšana, ikdienas funkcionēšanas grūtību vērtēšana u.c., bet klīniskais psihologs izvēlas noteikto metodi.

2.4.3.Jāpārliecinās par atgriezenisku demences cēloņu izslēgšanu (izmantojot neiroloģiskas un neiropsiholoģiskas izmeklēšanas rezultātus) (neirologs/psihiatrs).

2.4.4.Frontotemporālās demences diagnozes uzstādīšana atbilstoši Pasaules Veselības organizācijas Starptautiskās statistiskās slimību un veselības problēmu klasifikācijai (SSK) (neirologs/psihiatrs):

A.1.1. Atmiņas pasliktināšanās (sākas ar īstermiņa atmiņu (neliels apjoms, minūtes, dienas)), progresē uz ilgtermiņa atmiņu (gadi), grūti apgūt ko jaunu un atcerēties senāk apgūtu informāciju, atmiņas pasliktināšanās verificēta testējot, psihodiagnostiski izmeklējot.

A.1.2. Citu kognitīvo spēju pasliktināšanās (kritika, plānošana, savas dzīves organizēšana, funkcionēšanas pasliktināšanās, vēlama testēšana, psihodiagnostika):

• Viegla: ikdienas problēmas, bet var dzīvot patstāvīgi.
• Vidēji smaga: nevar bez citu atbalsta, vajadzīga palīdzība iepērkoties, rīkojoties ar naudu.
• Smaga: nespēj saprātīgi rīkoties.

A.2 Nav aptumšota apziņa.

A.3 Emociju kontroles, motivācijas vai sociālas uzvedības izmaiņas (emocionāla labilitāte, aizkaitināmība, apātija, sociālās uzvedības izmaiņas (agresija, eksplozivitāte, pārlieku liela ēšana, seksuāla atkavētība, personības izmaiņas (akcentuācija)).

A.4 Stāvoklis novērojams vismaz 6 mēnešus, neiroloģiski traucējumi (afāzija, agnozija (neatpazīst ķermeņa daļas), apraksija (nevar apģērbties), dezorientācija (laiks)).

B. Lēna attīstība un norise.

C. Frontālās daivas vadošā loma (divas vai vairāk pazīmes):

• Emociju labilitāte.
• Asociāla uzvedība.
• Atkavētība.
• Apātija, nogurums.
• Afāzija.

D. Agrīnās stadijās relatīvi saglabāta atmiņa un parietālās daivas funkcijas.

2.4.5.Magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRT) veicama vienu reizi pacienta ārstēšanas procesā, ja nepieciešams izslēgt citu, potenciāli ķirurģiski ārstējamu, patoloģiju (veicama kompjūtertomogrāfija (CT), ja nav pieejama MRT). Vieglas demences gadījumā var nosūtīt ģimenes ārsts, vidēji smagas/smagas demences gadījumā nosūta neirologs/psihiatrs.

Kritēriji MRT (vai CT, ja nav pieejams MRT): 1) demences sindroms, 2) iepriekš nav veikts MRT vai CT, 3) aizdomas par potenciāli ķirurģiski ārstējamu patoloģiju. Jāizpildās vismaz 2 kritērijiem.

Svarīgi! Turpmāku diagnostiku (Pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) vai perfūzijas SPECT) veic tikai tad, ja tas palīdz precizēt demences veidu un demences veida noskaidrošana izmainīs pacienta ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku (nosūta neirologs/psihiatrs).

Kritēriji PET vai perfūzijas SPECT, vai cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai (jāpiepildās abiem nosacījumiem): 1) nav skaidrs demences veids (PET izmanto kā pirmo izvēli, ja aizdomas par atipisku neirodeģeneratīvu procesu, kas neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; SPECT izmanto kā otro izvēli, ja PET neļauj diferencēt starp Alcheimera, vaskulāru un fronto-temporālu demenci; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanu veic strauji progresējošas demences gadījumā, lai noteiktu 14-3-3 proteīnu un izslēgtu Kreicfelda-Jākoba slimību), 2) demences veida noskaidrošana izmainīs ārstēšanas un izmeklēšanas taktiku.

Atsauces

(1)Latvijas neirodeģeneratīvo slimību asociācija. Alcheimera slimības, vaskulārās demences, Levi ķermenišu demences un frontotemporālās demences klīniskās vadlīnijas,

http://www.vmnvd.gov.lv/uploads/files/59df1724400d4.pdf , 2017

(2)National Institute for Health and Care Excellence (NICE) , Dementia: assessment, management and support for people living with dementian and their carers https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/chapter/About-thisguideline 2018

(3)Pasaules Veselības organizācijas 2015. gada izdevums “International statistical classification of diseases and related health problems – 10 th revision, Fifth edition 2016, Volume 1

http://www.spkc.gov.lv/ssk10/rsc/SSK_1_Ievads.pdf 2016

(4)Alzheimer’s Disease International, World Alzheimer Report 2015. The Global Impact of Dementia,

https://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2015.pdf 2015

(5)Centrālais statistikas birojs https://www.csb.gov.lv/lv/statistika/statistikas-temas/iedzivotaji/iedzivotajuskaits/meklet-tema/2402-iedzivotaju-skaita-izmainas-latvija-2017 (skatīts 2018. gada 19. novembrī)

(6)Šica K, Pulmanis T, Taube M. Psihiskā veselība Latvijā 2016. gadā, Tematisks ziņojums, Slimību profilakses un kontroles centrs, Rīga, 2017 https://www.spkc.gov.lv/upload/Psihiska_veseliba_faili/tz_pvl_2016_final.pdf (skatīts 2018. gada 19. novembrī)

(7)Casey P. R, Byng R (Ed.) Psychiatry in Primary care, Cambridge University Press, 2011

(8)Azam M, Qureshi M, Kinnair D, Psychiatry. A Clinical Handbook, Scion Publishing Ltd, 2016

(9)Sadock b.J., Sadock V.A. Ruiz P, Synopsis of Psychiatry, Seventh Edition, , 2015

(10) PariConnect https://www.parinc.com/Products/Pkey/237 (skatīts 2019. gada 7. aprīlī)

(11)Tests.com. https://www.tests.com/Woodcock-Johnson-Testing (skat\its 2019. gada 7. aprīlī)

(12) World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva 1993 https://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf