Stabilas koronāro artēriju slimības (SKAS) pacientu dinamikas novērošana

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 02.04.2025

Saīsinājumi 1.Vispārējie principi 2. Klīniskā ceļa shēma. SKAS pacientu dinamiskas novērošanas klīniskā ceļa shēma 3. SKAS pacienti bez revaskularizācijas (1. grupa) 3.1.Ģimenes ārsts 3.2.Ambulatorais kardiologs 3.3. SKAS bez revaskularizācijas pacients un aprūpētājs 4. SKAS pacienti pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) (2. grupa) 4.1. Ģimenes ārsts 4.2.Ambulatorais kardiologs 4.3.SKAS pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) pacients un aprūpētājs 5. SKAS pacienti pēc AKS, t.s. MI (3. grupa) 5.1.Ģimenes ārsts 5.2.Ambulatorais kardiologs 5.3. SKAS pacients pēc AKS, t.sk. MI, un aprūpētājs Informācija pacientam Atsauces

stabila koronāro artēriju slimība

Autori

kardioloģe Silvija Hansone un darba grupa kardiologa prof. Andreja Ērgļa un kardiologa prof. Kārļa Trušinska vadībā:
kardiologs prof. Gustavs Latkovskis
kardioloģe Iveta Mintāle
ārsts Vilnis Dzērve
ģimenes ārste Ilze Aizsilniece
neatliekamās medicīnas ārste Sarmīte Villere
fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārste Ilze Hāznere
ārste Evija Knoka

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
AKS	akūts koronārais sindroms
CD	cukura diabēts
DES	ar medikamentiem pārklāts stents (drug – eluting stent)
DT KG	datortomogrāfijas koronarogrāfija
FRMA	fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts
GFĀ	glomerulu filtrācijas ātrums
ĢĀ	ģimenes ārsts
HbA₁c	glikētais hemoglobīns
EKG	lektrokardiogrāfija
IKA	invazīvā koronārā angiogrāfija
KK IF	kreisā kambara izsviedes frakcija
KFK	kreatinīnfosfokināze
KŠ	koronārā šuntēšana
MI	miokarda infarkts
NRS	notikumu riska stratifikācija
OMT	optimāla medikamentozā terapija
PKI	perkutāna koronāra intervence
PTI	pirmstesta iespējamība
RF	riska faktori
KV RF	kardiovaskulārie riska faktori
SKAS	stabila koronāro artēriju slimība
TTE	transtorakālā ehokardiogrāfija
ZBL-H	zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns

1.Vispārējie principi

Ģimenes ārsts sadarbībā ar ambulatorajiem kardiologiem, invazīvajiem kardiologiem un/vai kardioķirurgiem, fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstiem un uztura speciālistiem:

1.1.Atklāj pacientus ar iespējamu KAS, kuriem jāveic turpmāka izmeklēšana (skat. “Diagnostikas algoritms pacientam ar aizdomām par stabilu KAS” KAS un klīnisko ceļu “Izmeklējumu kārtība pacientam ar aizdomām par stabilu KAS ambulatorajā praksē”.

1.2.Konsultējas ar kardiologu un/ vai invazīvo kardiologu, jautājumā par invazīvu izmeklēšanu (skat. algoritmu “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu SKAS diagnostikas algoritms speciālizētos centros” un klīnisko ceļu “Koronārās angiogrāfijas un invazīvu papildizmeklējumu veikšanas kārtība specializētos centros SKAS pacientiem”).

1.3.Nosaka KAS risku un tā mazināšanas iespējas, par ko tūlītēji informē pacientu, ar viņa atļauju arī aprūpētāju un uzsāk risku mazināšanu.

1.4.Nodrošina katram etapam atbilstošu ārstēšanu (skat. “Medikamnetozās terapijas algoritms pacientam ar stabilu KAS” un klīnisko ceļu “Medikamentozā terapija stabilas KAS gadījumā”).

1.5.Jābūt informētam par pacienta revaskularizāciju (skat. algoritmu “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu SKAS diagnostikas algoritms speciālizētos centros” un klīnisko ceļu “Koronārās angiogrāfijas un invazīvu papildizmeklējumu veikšanas kārtība specializētos centros SKAS pacientiem”).

1.6.Organizē dinamisku novērošanu ar atbilstošiem intervāliem (skat. 1., 2., 3. tabulu):
1.6.1. pacients atrodas vienā no trim grupām;
1.6.2. katram pacientam adaptē individuālu stratēģiju “soli pa solim” un ievēro secīguma principu;
1.6.3. pēc ārsta norādījumiem ārsta palīgs vai medicīnas māsa izveido; pacientam individuālu apmeklējumu un izmeklējumu kalendāru grafiku atbilstoši pacientu grupai (skat.1.,2.,3. tabulu);
1.6.4. par apmeklējumu grafiku rakstiski informē pacientu;
1.6.5. ārsta un/vai ārsta palīga un/ vai medicīnas māsas pieejamība jāplāno savlaicīgi;
1.6.6. ārsta konsultācijas laiks SKAS pacientam jāparedz ne māzāk kā 30 minūtes
1.6.7. jāparedz, ka būs neplānotas vizītes un atkāpes no grafika;
1.6.8. jānodrošina telefoniska, @ pasta u.c. kontakta iespējas.

1.7.Paredz ārpus kārtas vizītes vai tiek saukta NMP dienesta brigāde SKAS destabilizācijas gadījumā, par ko informē pacientu.

1.8.Dinamiska novēroša ietver:
1.8.1. subjektīvu un objektīvu simptomu novērtēšanu;
1.8.2. ārstēšanas efektivitātes novērtēšanu un optimizāciju;
1.8.3. ilgtermiņa prognozes novērtēšanu – notikumu riska stratifikāciju (NRS);
1.8.4. kardiovaskulārā riska faktoru (KV RF) pārvērtēšanu, līdzestības novērtēšanu (apmeklējumi, terapija, izmeklējumi), pacienta motivēšanu – ārsta palīga un/vai medicīnas māsas kompetences palielināšanu.

2. Klīniskā ceļa shēma. SKAS pacientu dinamiskas novērošanas klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1(SKAS pacientu 
 3 grupas)
2("3.SKAS pacienti bez 
 revaskularizācijas 
  (1.grupa un 1.tabula)")
3("4.SKAS pacienti 
 pēc revaskularizācijas 
 (PKI vai KŠ) 
 (2.grupa un 2. tabula)")
4("5.SKAS pacienti pēc AKS, 
 t.sk., pēc MI 
(3. grupa un 3.tabula)")
5("3.1.c 
 Fizikālās un rehabilitācijas 
 medicīnas (FRM) ārsts")
6("3.1. 
 Ģimenes ārsts 
 3.1.a, d  
 Ģimenes ārsta palīgs/ 
 medicīnas māsa")
7("3.2. 
 Ambulatorais kardiologs 
 sadarbībā ar 
 invazīvajiem kardiologiem 
 un kardioķirurgiem")
8("3.3. 
 Pacients un 
 viņa aprūpētājs")
9("4.1.f 
 Fizikālās un rehabilitācijas 
 medicīnas (FRM) ārsts")
10("4.1. 
 Ģimenes ārsts 
 4.1.e, g 
 Ģimenes ārsta palīgs/ 
 medicīnas māsa")
11("4.2. 
 Ambulatorais kardiologs 
 sadarbībā ar 
 invazīvajiem kardiologiem 
 un kardioķirurgiem")
12("4.3. 
 Pacients un 
 viņa aprūpētājs")
13("5.1.f 
 Fizikālās un rehabilitācijas 
 medicīnas (FRM) ārsts")
14("5.1. 
 Ģimenes ārsts 
 5.1.e, g 
 Ģimenes ārsta palīgs/ 
 medicīnas māsa")
15("5.2. 
 Ambulatorais kardiologs 
 sadarbībā ar 
 invazīvajiem kardiologiem 
 un kardioķirurgiem")
16(5.3. 
 Pacients un 
 viņa aprūpētājs)
1-->2
1-->3
1-->4
2 -->5
2 -->6
2 -->7
3 -->9
3 -->10
3 -->11
4 -->13
4 -->14
4 -->15
5<-->8
6<-->8
7<-->8
9<-->12
10<-->12
11<-->12
13<-->16
14<-->16
15<-->16
5<-->6
6<-->7
9<-->10
10<-->11
13<-->14
14<-->15
click 1 "#2-kliniska-cela-shema-skas-pacientu-dinamiskas-noverosanas-kliniska-cela-shema"
click 2 "#3-skas-pacienti-bez-revaskularizacijas-1-grupa"
click 3 "#4-skas-pacienti-pec-revaskularizacijas-pki-vai-ks-2-grupa"
click 4 "#5-skas-pacienti-pec-aks-ts-mi-3-grupa"
click 5 "#31gimenes-arsts"
click 6 "#31gimenes-arsts"
click 7 "#32ambulatorais-kardiologs"
click 8 "#33-skas-bez-revaskularizacijas-pacients-un-aprupetajs"
click 9 "#41-gimenes-arsts"
click 10 "#41-gimenes-arsts"
click 11 "#42ambulatorais-kardiologs"
click 12 "#43skas-pec-revaskularizacijas-pki-vai-ks-pacients-un-aprupetajs"
click 13 "#51gimenes-arsts"
click 14 "#51gimenes-arsts"
click 15 "#52ambulatorais-kardiologs"
click 16 "#53-skas-pacients-pec-aks-tsk-mi-un-aprupetajs"

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
click 1 "#informacija-pacientam"

Trīs pacientu grupas, kurās pacients var būt simptomātiskas vai asimptomātisks. Pacientu grupas nav statiskas, bet dinamikas, t.i., pacienta grupa var mainīties. Tabulās atainota plānošana 1 gadam. Turpmākā rīcība paskaidrota tekstā.

1. grupa – SKAS pacients bez revaskularizācijas (1. tabula).
2. grupa – SKAS pacients pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) (2. tabula).
3. grupa – SKAS pacients pēc AKS, t.sk., pēc miokarda infarkta (MI) (3. tabula).

Visi pakalpojumi, kas minēti, tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem, izņemot analīzi – BNP/NT – pro BNP, ko izmanto sirds mazspējas diagnostikai.

3. SKAS pacienti bez revaskularizācijas (1. grupa)

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.
Laika intervāli mēnešos	ĢĀ apmeklējums	Klīniskās analīzes	Miera EKG	Kardiologa konsultācija	TTE	Slodzes testi	DT KG	Invazīvā KG	Cita attēldiagnostika	Notikumu riska stratifikācija
Pirmreizēja diagnoze	x	x	x	x	x	x	vai	vai	vai	x
3	x		x							x
6	x		x							x
12	x		x	x						x

1. tabula. SKAS pacients bez revaskularizācijas.
x Laika intervāli mēnešos, korekcijas nosaka klīniskā situācija un ārsta lēmums.
x Pirmā gada laikā pēc SKAS diagnosticēšanas ģimenes ārsta apmeklējumi jāparedz ik 3- 6 mēnešus ar rūpīgu subjektīvo un objektīvo simptomu novērtēšanu.

3.1.Ģimenes ārsts

(1. tabula, 2.aile)
a. Katrā vizītē seko KV RF mazināšanai, pārskata jautājumu par ēšanas paradumiem, fiziskās aktivitātes veicināšanu un rehabilitāciju (ārsta palīga/ medicīnas māsas kompetence).
b. Seko optimālās medikamentozās terapijas (OMT) izpildei un novērtē efektivitāti pēc pacienta pašsajūtas, objektīvās izmeklēšanas un klīniskajiem izmeklējumiem.
c. Nosūta uz konsultāciju pie FRM ārsta, lai plānotu rehabilitāciju, ja pacients ir motivēts.
d. OMT līdzestības vairāku līmeņu kontrole (ārsta palīga/medicīnas māsas kompetence):

OMT norādījumi slimnīcu izrakstos vai konsultantu slēdzienos.
Pacienta iegādāto un izlietoto medikamentu kontrole ar iepakojumiem.
Atkārtoti paskaidrojumi par optimālu devu miligramu (mg) principa ievērošanu nevis par tablešu skaitu, izskatu un lielumu.

1.tabula, 3.aile
Klīniskās analīzes:
a. pilna asins aina;
b. lipīdu profils tukšā dūšā, ieskaitot ZBL –H. Kontrole pēc 6 – 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas vai devas korekcijas;
c. glikozes metabolisma rādītāji (glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā un HbA₁c) – iespējama 2.tipa CD skrīningam;
d. kreatinīns un GFĀ;
e. aknu funkcionālie testi un kontrole pēc 6- 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas;
f. kreatinīnfosfokināzi (KFK) nosaka pēc 6-8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas vai pacientiem ar iespējamiem miopātijas simptomiem;
g. vairogdziera funkcijas rādītāji;
h. augsti jūtīgs troponīns, ja aizdomas par klīnisku nestabilitāti;
i. natrijurētiskais peptīds (BNP/ NT- -proBNP), ja aizdomas par sirds mazspēju.

1.tabula, 4.aile
Miera EKG jāveic visiem pacientiem katras vizītes laikā. Tā noder par pamatu salīdzināšanai turpmākajās situācijās, kā arī ir iespējama “mēma” išēmija. Jāatceras, ka normāla EKG var būt smagas stenokardijas gadījumā un neizslēdz išēmijas iespēju. Obligāti jāveic sāpju laikā vai tūlīt pēc sāpju epizodes ST pacēlumu novērtēšanai un ritma traucējumu gadījumā.

1.tabula, 5.aile
Neskaidrību gadījumā pacients tiek nosūtīts uz kardiologa konsultāciju ar ģimenes ārsta nosūtījumu un minimālu izmeklējumu apjomu (klīniskās analīzes un EKG) vai plašāku (ehokardiogrāfija, veloergometrija), kas atkarīgs no ģimenes ārsta kompetences un izmeklējumu nepieciešamības.

3.2.Ambulatorais kardiologs

1.tabula, 5.aile
a. Pārskata NRS, ja nepieciešams nozīmē papildus izmeklējumus, tos interpretē, sazinās ar invazīvo kardiologu nepieciešamības gadījumā.
b. Pārskata OMT devas, medikamentu grupas, ņemot vērā medikamnetu panesamību, blakus parādības un blakus slimības.
c. Novērtē pacienta funkcionālo kapacitāti pēc slodzes testiem, sadzīvē, sniedz sākotnējās konsultācijas par fiziskās aktivitātes iespējām.
d. Novērtē rehabilitācijas iespējas un iesaka rehabitologa konsultācijas.
e. Izsniedz rakstisku informāciju ģimenes ārstam par turpmākās izmeklēšanas plānu, terapijas izvēli, korekciju un atkārtoto konsultāciju grafiku.

1.tabula, 6. aile
Transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE) veicama visiem pacientiem, kuriem ir SKAS simptomi:
a. sirds sieniņu reģionālo kustību traucējumu noteikšanai;
b. sirds funkcijas novērtēšanai;
c. ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu;
d. ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju;
e. ja nav jaunu simptomu un pacients ir asimptomātisks, TTE atkārtojama ik 3-5 gadus.

1.tabula, 7.– 10. ailes
Diagnostisko testu izvēli nosaka individuāli, novērtējot SKAS pirmstesta iespējamību (PTI). PTI kopā ar diagnostisko testu rezultātiem nosaka konkrētam pacientam pēctesta slimības/paasinājuma iespējamību (skat. “Diagnostikas algoritms pacientam ar aizdomām par stabilu KAS” un klīnisko ceļu “Izmeklējumu kārtība pacientam ar aizdomām par stabilu KAS ambulatorajā praksē”).

1.tabula, 11.aile Notikumu riska stratifikāciju (NRS) izmanto SKAS pacientu ilgtermiņa prognozes novērtēšanai. To novērtē pēc vairākiem faktoriem ( a.- e.):
a. Anamēzes un klīniskās ainas novērtējums. Anamnēze par pārciestu miokarda infarktu, stenokardiju, arteriālo hipertensiju, cukura diabētu, paaugstinātu holesterīna līmeni, smēķēšanu, perifēro artēriju slimību un hronisku nieru slimību prognozi dara nopietnu. Svarīgs faktors ir pacienta vecums. Faktoru daudzveidības dēļ tos novērtēt punktu sistēmā nav iespējams. Klīniski novērtē stenokardijas smagumu dinamikā un reakciju uz optimālu medikamnetozo terapiju, sirds mazspējas simptomu esamību un terapija efektivitāti.
b. Kambaru funkcijas novērtējums pēc ehokardiogrāfijas datiem miera stāvoklī. Izmanto vienu no KK funkcijas rādītājiem - KK IF. Reģistra dati par 12 gadu dzīvildzi ir 21%, ja IF < 35 % līdz 73%, ja IF ≥ 50 %.
c. Stresa testu rezultāti (i- iv):
i. Slodzes testa ar EKG prognozes rādītāji ir slodzes kapacitāte, asinspiediena reakcija un slodzes inducēta išēmija. Slodzes kapacitāti var ietekmēt vispārējā fiziskā sagatavotība, blakus slimības, psiholoģiskais stāvoklis un vecums. Maksimāla slodzes kapacitāte ir labas prognozes rādītājs. To novērtē pēc maksimālā slodzes ilguma, maksimālā slodzes lieluma vatos, maksimālā sasniegtā metabolā ekvivalenta, sirdsdarbības frekvences un frekvences – spiediena raksturlieluma. Pacientiem ar normālu slodzes EKG un zemu KAS klīnisko risku ir laba prognoze. Ja slodzes tests nav informatīvs, jāveic neizvazīvi attēldiagnostikas farmakoloģiskie stresa testi. Savukārt, pacientam ar nelielu vai vidēju PTI var veikt DT angiogrāfiju.
ii. Stresa ehokardiogrāfiju apsver pacientam ar Hisa kreisā zara pilnu blokādi vai kardiostimulatora ritmu EKG. Pacientam ar inducējamu sirds kreisā kambara sieniņu kustību patoloģiju 2 un vairāk segmentos no 17 segmentiem ir augsts notikumu risks un jāapsver koronārā angiogrāfija. Ja sieniņu izmaiņas nav inducējamas, testa rezultāts ir negatīvs un notikumu risks nav augsts.
iii. Stresa perfūzijas scintigrāfija (SPS). Stresa inducēti lieli atgriezeniski perfūzijas defekti > 10 % ( 2 un vairāk no 17 segmentiem) liecina par augstu notikumu risku. Šiem pacientiem indicēta agrīna koronārā angiogrāfija.
iv. Stresa sirds magnētiskā rezonanse (SMR). Stresa inducēti atgriezeniski perfūzijas defekti 3 un vairāk segmentos no 17 segmentiem vai >10% liecina par augstu notikumu risku.

d. Koronārās anatomijas/išēmijas neiznvazīva novērtēšana. Vērtējot datortomogrāfijas koronarogrāfijas (DT KG) datus un notikumu risku nozīme ir obstruktīvu un neobstruktīvu pangu skarto artēriju skaitam. Ja atrod stenozi kreisās artērijas stumbrā vai proksimālu trīs artēriju slimību, mirstības risks ir augsts. Ja DT KG konstatē obstruktīvu KAS, pirms invazīvās koronārās angiogrāfijas (IKA) pamatoti it veikt išēmijas testus.
e. Invazīva koronārā angiogrāfija atsevišķām pacientu grupām. Skatīt “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu stabilas KAS diagnostikas algoritms specializētos centros”.

3.3. SKAS bez revaskularizācijas pacients un aprūpētājs

SKAS bez revaskularizācijas pacients un aprūpētājs pieejamā valodā tiek informēti:
a. Par SKAS būtību, iespējamo gaitu un komplikācijām.
b. Par OMT, blakus parādību monitorēšanu un līdzestības būtību.
c. Par izmeklējumu būtību un plānošanu.
d. Par KV RF un to redukcijas nozīmi.
e. Par fiziskās aktivitātes iespējām un līmeni.
f. Par pacienta dienasgrāmatas nepieciešamību.

4. SKAS pacienti pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) (2. grupa)

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.
Laika intervāli mēnešos	ĢĀ apmeklējums	Klīniskās analīzes	Miera EKG	Kardiologa konsultācija	TTE	Slodzes testi	DT KG	Invazīvā KG	Cita attēldiagnostika	Notikumu riska stratifikācija
Pacients izrakstīts no stacionāra	x		x		x					x
3	x		x	x		x				x
6	x	x	x			x	vai	x	vai	x
9	x	vai	x	vai						x
12	x	vai	x	x		x	vai	x	vai	x

2. tabula. SKAS pacients pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ)
x - Laika intervāli mēnešos, korekcijas nosaka klīniskā situācija un ārsta lēmums.
x - ĢĀ vizīte tūlīt pēc pacienta izrakstīšanas no stacionāra, kas rīkojas stingri pēc norādījumiem slimnīcas izrakstā. Neskaidrību gadījumā ĢĀ sazinās ar kardiologu un/vai pacients tiek nosūtīts uz konsultāciju. Pirmā gada laikā ĢĀ vai kardiologa apmeklējumi jāparedz ik 3 - 6 mēnešus. Vizītes nedublē, ja pacients ir bijis stacionārā, vai konsultējis invazīvais kardilogs un/vai kardioķirurgs.

4.1. Ģimenes ārsts

2.tabula, 2.aile
a. Seko ambulatorā kardiologa un/vai invazīvā kardiologa un/vai kardioķirurga doto rekomendāciju stingrai izpildei.
b. Sastāda izmeklējumu kalendāro plānu “soli pa solim”, seko to izpildei un organizē atpakaļsaites mehānisma izpildi ( telefoniski, @ pasts u.c. kontakti ar speciālistiem, pacientu un aprūpētājiem).
c. Seko optomālās medikamnetozās terapijas (OMT) izpildei un novērtē efektivitāti pēc pacienta pašsajūtas, objektīvās izmeklēšanas un klīniskajiem izmeklējumiem.
d. Neefektīvas OMT gadījumā vai SKAS destabilizācijas gadījumā sazinās ar ambulatoro kardiologu ārpus kārtas konsultācijai.
e. Katrā vizītē seko KV RF mazināšanai, pārskata jautājumu par ēšanas paradumiem, fiziskās aktivitātes veicināšanu un rehabilitāciju (ārsta palīga/medicīnas māsas kompetence).
f. Nosūta uz konsultāciju pie FRM ārsta, lai plānotu rehabilitāciju, ja pacients ir motivēts.
g. OMT līdzestības vairāku līmeņu kontrole (ārsta palīga/medicīnas māsas kompetence).-

OMT norādījumi slimnīcu izrakstos.
Pacienta iegādāto un izlietoto medikamentu kontrole ar iepakojumiem.
Atkārtoti paskaidrojumi par optimālu devu (mg) principa ievērošanu nevis par tablešu skaitu, izskatu un lielumu.

2.tabula, 3.aile
Klīniskās analīzes
a. lipīdu profils tukšā dūšā, ieskaitot ZBL – H. Kontrole pēc 6 – 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas vai devas korekcijas;
b. aknu funkcionālie testi un kontrole pēc 6 - 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas;
c. kreatinīnfosfokināzi (KFK) nosaka pēc statīnu terapijas uzsākšanas 6 - 8 nedēļas vai pacientiem ar iespējamiem miopātijas simptomiem;
d. kreatinīns un GFĀ – dinamikā, salīdzinot ar norādījumiem slimnīcas izrakstos;
e. glikozes metabolisma rādītāji – dinamikā, salīdzinot ar norādījumiem slimnīcas izrakstos;
f. augsti jūtīgs troponīns, ja aizdomas par klīnisku nestabilitāti;
g. natrijurētiskais peptīds (BNP/NT- -proBNP), ja aizdomas par sirds mazspēju.

2.tabula, 4.aile
Miera EKG jāveic visiem pacientiem katras vizītes laikā. Tā noder par pamatu salīdzināšanai turpmākajās situācijās, kā arī ir iespējama “mēma” išēmija. Jāatceras, ka normāla EKG var būt smagas stenokardijas gadījumā un neizslēdz išēmijas iespēju. Obligāti jāveic sāpju laikā vai tūlīt pēc sāpju epizodes ST pacēlumu novērtēšanai un ritma traucējumu gadījumā.

2.tabula, 5.aile Neskaidrību gadījumā pacients tiek nosūtīts uz kardiologa konsultāciju ar ģimenes ārsta nosūtījumu un minimālu izmeklējumu apjomu (klīniskās analīzes un EKG) vai plašāku (ehokardiogrāfija, veloergometrija), kas atkarīgs no ģimenes kompetences un izmeklējumu nepieciešamības.

4.2.Ambulatorais kardiologs

2.tabula, 5.aile
a. Konsultē pacientus ar nepilnīgu OMT efektu. Pārskata OMT devas, medikamentu grupas, ņemot vērā medikamnetu panesamību, blakus parādības un blakus slimības. Rīcība atkarīga no simptomu un išēmijas smaguma pakāpes, ko novērtē pēc anamnēzes un iepriekš veiktajiem išēmijas stresa testiem.

Novērtējums	Stenokardijas FK	Išēmijas laukums	Rīcība
Viegla - mērena	I	< 5%	Vispirms OMT, Katetrizāciju atliek uz laiku
Mērena - smaga	II	5 - 10 %	OMT vai katetrizācija, sazinās ar invazīvo kardiologu
Smaga	III - IV	>10 %	Katetrizācija, sazinās ar invazīvo kardiologu

b. Pārskata NRS, ja nepieciešams nozīmē papildus izmeklējumus, tos interpretē, sazinās ar invazīvo kardiologu nepieciešamības gadījumā.
c. Novērtē pacienta funkcionālo kapacitāti pēc slodzes testiem, sadzīvē, sniedz sākotnējās konsultācijas par fiziskās aktivitātes iespējām.
d. Novērtē rehabilitācijas iespējas un iesaka rehabitologa konsultācijas.
e. Izsniedz rakstisku informāciju ģimenes ārstam par turpmākās izmeklēšanas plānu, terapijas izvēli, korekciju un atkārtoto konsultāciju grafiku.

2.tabula, 6.aile
Transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE) veicama visiem pacientiem, kuriem ir SKAS simptomi:
a. sirds sieniņu reģionālo kustību traucējumu noteikšanai;
b. sirds funkcijas novērtēšanai;
c. ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu;
d. ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju;
e. ja nav jaunu simptomu un pacients ir asimptomātisks, TTE atkārtojama ik 3 - 5 gadus.

2.tabula, 7.aile
Pirmā gada laikā stresa testi veicami pēc 3 un 6 mēnešiem. Turpmāk katrus 6 mēnešus vismaz 2 gadus. Stresa testi veicami ārpus kārtas, ja ir bijuši jauni simptomi un pacienta stāvoklis ir stabilizēts. Apsver attēldiagnostikas stresa testa iespēju.
Asimptomātiskiem pacientiem prognozes atkārtotai novērtēšanai stresa testa nepieciešamību apsver, kad beidzies iepriekšējā stresa testa tā saucamais “ garantijas periods” Stresa tests ar EKG tiek rekomendēts 2 gadus pēc pēdējā testa, izņemot gadījumus, ja ir SKAS pasliktināšanās . Asimptomātiskiem pacientiem pēc KŠ stress testu noteikti rekomendē pēc 5 gadiem.

2.tabula, 8.-10.ailes
Izvēli nosaka individuāli. Koronārā angiogrāfija tiek rekomendēta pozitīva stress testa gadījumā. Asimptomātiskiem pacientiem pēc augsta riska PKI 6 - 12 mēnešu laikā rekomendē kontroles koronarogrāfiju pēc invazīvā kardiologa norādījumiem. Skatīt “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu stabilas KAS diagnostikas algoritms specializētos centros”.

2.tabula, 11.aile
Notikumu riska stratifikāciju (NRS) izmanto SKAS pacientu ilgtermiņa prognozes novērtēšanai. To novērtē pēc vairākiem faktoriem ( a. – e.):
a. anamēzes un klīniskās ainas novērtējums. Anamnēze par pārciestu miokarda infarktu, stenokardiju, arteriālo hipertensiju, cukura diabētu, paaugstinātu holesterīna līmeni, smēķēšanu, perifēro artēriju slimību un hronisku nieru slimību prognozi dara nopietnu. Svarīgs faktors ir pacienta vecums. Faktoru daudzveidības dēļ tos novērtēt punktu sistēmā nav iespējams. Klīniski novērtē stenokardijas smagumu dinamikā un reakciju uz optimālu medikamnetozo terapiju, sirds mazspējas simptomu esamību un terapija efektivitāti.
b. kambaru funkcijas novērtējums pēc ehokardiogrāfijas datiem miera stāvoklī. Izmanto vienu no KK funkcijas rādītājiem - KK IF. Reģistra dati par 12 gadu dzīvildzi ir 21%, ja IF < 35 % līdz 73%, ja IF ≥ 50 %.
c. stresa testu rezultāti (i. – iv.):
i. Slodzes testa ar EKG prognozes rādītāji ir slodzes kapacitāte, asinspiediena reakcija un slodzes inducēta išēmija. Slodzes kapacitāti var ietekmēt vispārējā fiziskā sagatavotība, blakus slimības, psiholoģiskais stāvoklis un vecums. Maksimāla slodzes kapacitāte ir labas prognozes rādītājs To novērtē pēc maksimālā slodzes ilguma, maksimālā slodzes lieluma vatos, maksimālā sasniegtā metabolā ekvivalenta, sirdsdarbības frekvences un frekvences – spiediena raksturlieluma. Pacientiem ar normālu slodzes EKG un zemu KAS klīnisko risku ir laba prognoze. Ja slodzes tests nav informatīvs, jāveic neizvazīvi attēldiagnostikas farmakoloģiskie stresa testi. Savukārt, pacientam ar nelielu vai vidēju PTI var veikt DT angiogrāfiju.
ii. Stresa ehokardiogrāfiju apsver pacientam ar Hisa kreisā zara pilnu blokādi vai kardiostimulatora ritmu EKG. Pacientam ar inducējamu sirds kreisā kambara sieniņu kustību patoloģiju 2 un vairāk segmentos no 17 segmentiem ir augsts notikumu risks un jāapsver koronārā angiogrāfija. Ja sieniņu izmaiņas nav inducējamas, testa rezultāts ir negatīvs un notikumu risks nav augsts.
**iii. Stresa perfūzijas scintigrāfija (SPS) **. Stresa inducēti lieli atgriezeniski perfūzijas defekti > 10 % ( 2 un vairāk no 17 segmentiem) liecina par augstu notikumu risku. Šiem pacientiem indicēta agrīna koronārā angiogrāfija.
iv. Stresa sirds magnētiskā rezonanse (SMR). Stresa inducēti atgriezeniski perfūzijas defekti 3 un vairāk segmentos no 17 segmentiem vai >10% liecina par augstu notikumu risku.

d. koronārās anatomijas/išēmijas neiznvazīva novērtēšana. Vērtējot datortomogrāfijas koronarogrāfijas( DT KG) datus un notikumu risku nozīme ir obstruktīvu un neobstruktīvu pangu skarto artēriju skaitam. Ja atrod stenozi kreisās artērijas stumbrā vai proksimālu trīs artēriju slimību, mirstības risks ir augsts. Ja DT KG konstatē obstruktīvu KAS, pirms invazīvās koronārās angiogrāfijas (IKA) pamatoti ii veikt išēmijas testus.
e. invazīva koronārā angiogrāfija atsevišķām pacientu grupām. Skatīt “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu stabilas KAS diagnostikas algoritms specializētos centros”.

4.3.SKAS pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) pacients un aprūpētājs

SKAS pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ) pacients un aprūpētājs pieejamā valodā tiek informēti:
a. Par SKAS būtību, iespējamo gaitu un komplikācijām.
b. Par OMT, blakus parādību monitorēšanu un līdzestības būtību.
c. Par izmeklējumu būtību un plānošanu.
d. Par KV RF un to redukcijas nozīmi.
e. Par fiziskās aktivitātes iespējām un līmeni.
f. Par pacienta dienasgrāmatas nepieciešamību.

5. SKAS pacienti pēc AKS, t.s. MI (3. grupa)

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.
Laika intervāli mēnešos	ĢĀ apmeklējums	Klīniskās analīzes	Miera EKG	Kardiologa konsultācija	TTE	Slodzes testi	DT KG	Invazīvā KG	Cita attēldiagnostika	Notikumu riska stratifikācija
Pacients izrakstīts no stacionāra	x		x		x					x
3	x		x	x		x				x
6	x	x	x			x	vai	x	vai	x
9	x	vai	x	vai						x
12	x	vai	x	x		x	vai	x	vai	x

3.tabula. SKAS pacients pēc AKS, t.sk., MI
x - Laika intervāli mēnešos, korekcijas nosaka klīniskā situācija un ārsta lēmums.
x - ĢĀ vizīte tūlīt pēc pacienta izrakstīšanas no stacionāra, kas rīkojas stingri pēc norādījumiem slimnīcas izrakstā. Neskaidrību gadījumā ĢĀ sazinās ar kardiologu un / vai pacients tiek nosūtīts uz konsultāciju. Pirmā gada laikā ĢĀ vai kardiologa apmeklējumi jāparedz ik 3- 6 mēnešus. Vizītes nedublē, ja pacients ir bijis stacionārā vai konsultējis invazīvais kardilogs.

5.1.Ģimenes ārsts

3.tabula, 2.aile
a. Seko ambulatorā kardiologa un/vai invazīvā kardiologa doto rekomendāciju stingrai izpildei.
b. Sastāda izmeklējumu kalendāro plānu “soli pa solim”, seko to izpildei un organizē atpakaļsaites mehānisma izpildi (telefoniski, @pasts, u.c. kontakti ar speciālistiem, pacientu un aprūpētājiem).
c. Seko optImālās medikamentozās terapijas (OMT) izpildei un novērtē efektivitāti pēc pacienta pašsajūtas, objektīvās izmeklēšanas un klīniskajiem izmeklējumiem.
d. Neefektīvas OMT gadījumā vai SKAS destabilizācijas gadījumā sazinās ar ambulatoro kardiologu ārpus kārtas konsultācijai.
e. Katrā vizītē seko KV RF mazināšanai, pārskata jautājumu par ēšanas paradumiem, fiziskās aktivitātes veicināšanu un rehabilitāciju (ārsta palīga/medicīnas māsas kompetence).
f. Nosūta uz konsultāciju pie FRM ārsta, lai plānotu rehabilitāciju, ja pacients ir motivēts.
g. OMT līdzestības vairāku līmeņu kontrole (ārsta palīga/medicīnas māsas kompetence):

OMT norādījumi slimnīcu izrakstos.
Pacienta iegādāto un izlietoto medikamentu kontrole ar iepakojumiem.
Atkārtoti paskaidrojumi par optimālu devu (mg) principa ievērošanu nevis par tablešu skaitu, izskatu un lielumu.

3.tabula, 3.aile
Klīniskās analīzes
a. lipīdu profils tukšā dūšā, ieskaitot ZBL –H. Kontrole pēc 6 – 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas vai devas korekcijas;
b. aknu funkcionālie testi un kontrole pēc 6 - 8 nedēļām kopš statīnu terapijas uzsākšanas;
c. kreatinīnfosfokināzi (KFK) nosaka pēc statīnu terapijas uzsākšanas 6- 8 nedēļas vai pacientiem ar iespējamiem miopātijas simptomiem;
d. kreatinīns un GFĀ – dinamikā, salīdzinot ar norādījumiem slimnīcas izrakstos;
e. glikozes metabolisma rādītāji – dinamikā, salīdzinot ar norādījumiem slimnīcas izrakstos;
f. augsti jūtīgs troponīns, ja aizdomas par klīnisku nestabilitāti;
g. natrijurētiskais peptīds (BNP/NT- -proBNP), ja aizdomas par sirds mazspēju.

3.tabula, 4.aile
Miera EKG jāveic visiem pacientiem katras vizītes laikā. Tā noder par pamatu salīdzināšanai turpmākajās situācijās, kā arī ir iespējama “mēma” išēmija. Jāatceras, ka normāla EKG var būt smagas stenokardijas gadījumā un neizslēdz išēmijas iespēju. Obligāti jāveic sāpju laikā vai tūlīt pēc sāpju epizodes ST pacēlumu novērtēšanai un ritma traucējumu gadījumā.

3.tabula, 5.aile
Neskaidrību gadījumā pacients tiek nosūtīts uz kardiologa konsultāciju ar ģimenes ārsta nosūtījumu un minimālu izmeklējumu apjomu (klīniskās analīzes un EKG) vai plašāku (ehokardiogrāfija, veloergometrija), kas atkarīgs no ģimenes kompetences un izmeklējumu nepieciešamības.

5.2.Ambulatorais kardiologs

3.tabula, 5.aile
a. Konsultē pacientus ar nepilnīgu OMT efektu. Pārskata OMT devas, medikamentu grupas, ņemot vērā medikamnetu panesamību, blakus parādības un blakus slimības. Rīcība atkarīga no simptomu un išēmijas smaguma pakāpes, ko novērtē pēc iepriekš veiktajiem išēmijas stresa testiem.

Novērtējums	Stenokardijas FK	Išēmijas laukums	Rīcība
Viegla - mērena	I	< 5%	Vispirms OMT, Katetrizāciju atliek uz laiku
Mērena - smaga	II	5 - 10 %	OMT vai katetrizācija, sazinās ar invazīvo kardiologu
Smaga	III - IV	>10 %	Katetrizācija, sazinās ar invazīvo kardiologu

b. Pārskata NRS un nepieciešamības gadījumā nozīmē papildus izmeklējumus, tos interpretē, sazinās ar invazīvo kardiologu nepieciešamības gadījumā.
c. Novērtē pacienta funkcionālo kapacitāti pēc slodzes testiem, sadzīvē, sniedz sākotnējās konsultācijas par fiziskās aktivitātes iespējām.
d. Novērtē rehabilitācijas iespējas un iesaka rehabitologa konsultācijas. Izsniedz rakstisku informāciju ģimenes ārstam par turpmākās izmeklēšanas plānu, terapijas izvēli, korekciju un atkārtoto konsultāciju grafiku.

3.tabula, 6.aile
Transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE) veicama visiem pacientiem, kuriem ir SKAS simptomi:
a. sirds sieniņu reģionālo kustību traucējumu noteikšanai;
b. sirds funkcijas novērtēšanai;
c. ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu;
d. ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju;
e. ja nav jaunu simptomu un pacients ir asimptomātisks, TTE atkārtojama ik 3- 5 gadus.

3.tabula, 7.aile
Pirmā gada laikā stresa testi veicami pēc 3 un 6 mēnešiem. Turpmāk katrus 6 mēnešus vismaz 2 gadus. Stresa testi veicami ārpus kārtas, ja ir bijuši jauni simptomi un pacienta stāvoklis ir stabilizēts. Apsver attēldiagnostikas stresa testa iespēju.
Asimptomātiskiem pacientiem prognozes atkārtotai novērtēšanai stresa testa nepieciešamību apsver, kad beidzies iepriekšējā stresa testa tā saucamais “garantijas periods” Stresa tests ar EKG tiek rekomedēts 2 gadus pēc pēdējā testa, izņemot gadījumus, ja ir SKAS pasliktināšanās.

3.tabula, 8.-10.ailes
Izvēli nosaka individuāli. Koronārā angiogrāfija vai cita attēldiagnostika tiek rekomendēta pozitīva stress testa gadījumā. Asimptomātiskiem pacientiem pēc augsta riska PKI 6 - 12 mēnešu laikā rekomendē kontroles koronarogrāfiju pēc invazīvā kardiologa norādījumiem. Skatīt “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu stabilas KAS diagnostikas algoritms specializētos centros”.

3.tabula, 11.aile
Notikumu riska stratifikāciju (NRS) izmanto SKAS pacientu ilgtermiņa prognozes novērtēšanai. To novērtē pēc vairākiem faktoriem (a. – e.):
a. anamēzes un klīniskās ainas novērtējums. Anamnēze par pārciestu miokarda infarktu, stenokardiju, arteriālo hipertensiju, cukura diabētu, paaugstinātu holesterīna līmeni, smēķēšanu, perifēro artēriju slimību un hronisku nieru slimību prognozi dara nopietnu. Svarīgs faktors ir pacienta vecums. Faktoru daudzveidības dēļ tos novērtēt punktu sistēmā nav iespējams. Klīniski novērtē stenokardijas smagumu dinamikā un reakciju uz optimālu medikamnetozo terapiju, sirds mazspējas simptomu esamību un terapija efektivitāti.
b. kambaru funkcijas novērtējums pēc ehokardiogrāfijas datiem miera stāvoklī. Izmanto vienu no KK funkcijas rādītājiem - KK IF. Reģistra dati par 12 gadu dzīvildzi ir 21%, ja IF < 35 % līdz 73%, ja IF ≥ 50 %.
c. stresa testu rezultāti (i. – iv):
i. Slodzes testa ar EKG prognozes rādītāji ir slodzes kapacitāte, asinspiediena reakcija un slodzes inducēta išēmija. Slodzes kapacitāti var ietekmēt vispārējā fiziskā sagatavotība, blakus slimības, psiholoģiskais stāvoklis un vecums. Maksimāla slodzes kapacitāte ir labas prognozes rādītājs.To novērtē pēc maksimālā slodzes ilguma, maksimālā slodzes lieluma vatos, maksimālā sasniegtā metabolā ekvivalenta, sirdsdarbības frekvences un frekvences – spiediena raksturlieluma. Pacientiem ar normālu slodzes EKG un zemu KAS klīnisko risku ir laba prognoze. Ja slodzes tests nav informatīvs, jāveic neizvazīvi attēldiagnostikas farmakoloģiskie stresa testi. Savukārt, pacientam ar nelielu vai vidēju PTI var veikt DT KG.
ii. Stresa ehokardiogrāfiju apsver pacientam ar Hisa kreisā zara pilnu blokādi vai kardiostimulatora ritmu EKG. Pacientam ar inducējamu sirds kreisā kambara sieniņu kustību patoloģiju 2 un vairāk segmentos no 17 segmentiem ir augsts notikumu risks un jāapsver koronārā angiogrāfija. Ja sieniņu izmaiņas nav inducējamas, testa rezultāts ir negatīvs un notikumu risks nav augsts.
iii. Stresa perfūzijas scintigrāfija (SPS). Stresa inducēti lieli atgriezeniski perfūzijas defekti > 10 % ( 2 un vairāk no 17 segmentiem) liecina par augstu notikumu risku. Šiem pacientiem indicēta agrīna koronārā angiogrāfija.
iv. Stresa sirds magnētiskā rezonanse (SMR). Stresa inducēti atgriezeniski perfūzijas defekti 3 un vairāk segmentos no 17 segmentiem vai >10% liecina par augstu notikumu risku.

d. koronārās anatomijas/išēmijas neiznvazīva novērtēšana. Vērtējot datortomogrāfijas koronarogrāfijas (DTKG) datus un notikumu risku nozīme ir obstruktīvu un neobstruktīvu pangu skarto artēriju skaitam. Ja atrod stenozi kreisās artērijas stumbrā vai proksimālu trīs artēriju slimību, mirstības risks ir augsts. Ja DTKG konstatē obstruktīvu KAS, pirms invazīvās koronārās angiogrāfijas (IKA) pamatoti it veikt išēmijas testus.
e. invazīva koronārā angiogrāfija atsevišķām pacientu grupām. Skatīt “Invazīvi veicamu funkcionālo un anatomisko izmeklējumu stabilas KAS diagnostikas algoritms specializētos centros”.

5.3. SKAS pacients pēc AKS, t.sk. MI, un aprūpētājs

SKAS pacients pēc AKS, t.sk. MI, un aprūpētājs pieejamā valodā tiek informēti
a. Par SKAS būtību, iespējamo gaitu un komplikācijām.
b. Par OMT, blakus parādību monitorēšanu un līdzestības būtību.
c. Par izmeklējumu būtību un plānošanu.
d. Par KV RF un to redukcijas nozīmi.
e. Par fiziskās aktivitātes iespējām un līmeni.
f. Par pacienta dienasgrāmatas nepieciešamību.

Informācija pacientam

Koronāro jeb sirds vainagartēriju slimības pamatā ir aterosklerozes radītu sašaurinājumu esamība sirds vainagartērijās. Stabila koronāro artēriju slimība (SKAS) ietver stabilizētu, bieži bez simptomu periodu, kas seko akūtam koronāram sindromam (AKS) vai ilgstošu presimptomātisku koronārās aterosklerozes stāvokli.
SKAS pacientus dinamiski novēro ģimenes ārsts sadarbībā ar citiem speciālistiem, piem., kardiologu un rehabilitācijas ārstu.
Tikpat svarīga ir pacienta atsaucība un līdzdalība jautājumos, par kuriem individuāli informēs ģimenes ārsts vai ārsta palīgs. Galvenie uzdevumi ir sirds asinsvadu slimību riska faktoru mazināšana, rehabilitācija un optimālā medikamnetozā terapija (OMT).
Sadarbības veicināšanai starp medicīnas personālu un pacientu iesakāms:

personisko medicīnisko dokumentāciju saglabāt sakārtotu vēsturiskā secībā,
plānot un ievērot ārsta apmeklējumu grafiku,
gatavoties vizītei pie ārsta ar neskaidrajiem jautājumiem,
izmantot dienasgrāmatas principu, piem, atzīmējot medikamentu devas, lietošanas ritmu un blakus parādības u.c.