Pacients ar sirds mazspējas simptomiem un samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF < 40%)

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 31.03.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1("1.Pacients ar sirds 
mazspējas simptomiem 
un KK EF < 40%")
1-->2(2.Ģimenes ārsts)
2-->5("5.Visiem SM pacientiem 
 indicēta vakcinācija pret 
gripu (katru gadu) 
 un pneimokoku vakcīna")
2-->3(3.Pacienta izglītošana)
3-->4("4.Uzsāk AKE-I (ARB) 
 un beta-blokatoru terapiju, 
 pakāpeniski titrējot 
medikamentu devas 
 līdz mērķa devai. 
 Ja pacients joprojām 
simptomātisks, 
terapijā pievieno 
 mineralokortikoīdu
receptoru antagonistus, 
pakāpeniski titrējot 
līdz mērķa devai")
4-->6("6.Ja pēc 2 mēnešiem 
 pacients joprojām 
simptomātisks un 
KK EF < 35%, 
 pacients nosūtāms 
pie kardiologa, lai lemtu 
par AKE-I (ARB) 
 nomaiņu uz ARNI")
6-->7(7.Pēc 3 mēnešiem 
 EhoKG kontrole 
 terapijas efektivitātes
izvērtēšanai)
4-->7
7-->8("8.Ja KK EF joprojām < 40%, 
 pacients nosūtāms uz 
 koronāro artēriju 
angiogrāfiju")
8-->9("9.Ja koronarogrāfijā 
 netiek konstatētas 
 hemodinamiskas stenozes un 
 #8226; ja KK EF < 35%  un 
 QRS elektrokrdiogrammā 
< 130 ms, 
 pacients nosūtāms 
ICD implantācijai 
 #8226; Ja KK EF < 35%  un 
 QRS elektrokardiogrammā 
> 130 ms (un QRS morfoloģija 
atbilst Hisa kūlīša kreisās 
kājiņas pilnai blokādei) 
 pacients nosūtāms 
CRT-D implantācijai")
8-->10("10.Ja koronarogrāfijā tiek
konstatētas hemodinamiski 
nozīmīgas stenozes, 
 pacients revaskularizējams 
(PCI vai KAŠ)")
10-->11("11.Pēc 3 mēnešiem 
 EhoKG kontrole 
 revaskularizācijas efekta
izvērtēšanai")
9-->12("12.Ja KK EF < 35% un 
 QRS elektrokrdiogrammā 
> 130 ms, (un QRS morfoloģija 
neatbilst Hisa kūlīša 
kreisās kājiņas pilnai 
blokādei) pacients nosūtāms 
pie kardiologa 
 specializētā centrā 
 (PSKUS Latvijas kardioloģijas 
centrs)")
11-->13("13.#8226; Ja KK EF < 35% joprojām 
 un QRS elektrokrdiogrammā 
< 130 ms, pacients nosūtāms 
ICD implantācijai 
 #8226; Ja KKE EF < 35% un 
 QRS elektrokrdiogrammā 
> 130 ms un QRS morfoloģija 
neatbilst Hisa kūlīša 
kreisās kājiņas 
pilnai blokādei), pacients 
nosūtāms CRT-D")
13-->12
13-->14(14.Pēc 3 mēnešiem 
 EhoKG kontrole CRT-D 
 ierīces efekta izvērtēšanai)
13-->15("15.Ja, optimizējot
medikamentozu terapiju, 
 beta blokatori maksimāli 
 tolerējamās
devās+ivabradīns 
(ja sinusa ritms) 
vai digoksīns 
 (ja priekškambaru mirdzēšana), 
neizdodas panākt 
 pacienta sirdsdarbību <70 
reizēm minūtē 
 (<100 reizēm min, ja
priekškambaru mirdzēšana), 
 pacients nosūtāms pie 
kardiologa specializētā 
centrā (PSKUS Latvijas 
kardioloģijas centrs). 
 Pacientam ar tahisistolisku 
ātriju mirdzēšanu, 
 apsverama CRT implantācija 
un AV mezgla RFKA.")
15-->16("16.Ja pacientam saglabājas
izteikti sirds mazspējas 
simptomi (III-IV FK (NYHA)) 
uz optimālas terapijas fona 
 un pacients gada laikā 
ticis hospitalizēts 
 sirds mazspējas dekompensācijas 
dēļ, kā arī, ja pacients 
netolerē sirds mazspējas 
medikamentozo terapiju, 
 pacients nosūtāms pie 
kardiologa specializētā 
centrā (PSKUS Latvijas 
kardioloģijas centrs) 
papildizmeklējumiem 
 (kardiopulmonālais slodzes 
tests, sirds labo 
daļu zondēšana, u.c.) 
 un turpmākās taktikas 
izlemšanai.")
16-->17(17.Indikācijas 
 mehāniskas palīgcirkulācijas 
ierīces implantēšanai 
 vai sirds transplantācijai 
tiek vērtētas 
multidisciplināras sirds 
mazspējas komandas ietvaros 
specializētā centrā.)
17~~~18(18.Informācija pacientam)
click 1 "#1pacients-ar-sirds-mazspejas-simptomiem-un-kk-ef-40"
click 2 "#2gimenes-arsts"
click 3 "#3-pacientu-izglitosana"
click 4 "#4-uzsak-ake-i-arb-un-beta-blokatoru-terapiju"
click 5 "#5vakcinacija-pret-gripu-un-pneimokoku-vakcina"
click 6 "#6-ja-pec-2-menesiem-pacients-joprojam-simptomatisks-un-kk-ef-35"
click 7 "#7-pec-3-menesiem-ehokg-kontrole-terapijas-efektivitates-izvertesanai"
click 8 "#8ja-kk-ef-joprojam-40-pacients-nosutams-uz-koronaro-arteriju-angiografiju"
click 9 "#9-ja-koronarografija-netiek-konstatetas-hemodinamiskas-stenozes"
click 10 "#10ja-koronarografija-tiek-konstatetas-hemodinamiski-nozimigas-stenozes"
click 11 "#11pec-3-menesiem-ehokg-kontrole-revaskularizacijas-efekta-izvertesanai"
click 12 "#12ja-kk-ef-35-un-qrs-elektrokrdiogramma-130-ms"
click 13 "#13-ja-kk-ef-35-joprojam-un-qrs-elektrokrdiogramma-130-ms-vai-ja-kke-ef-35-un-qrs-elektrokrdiogramma-130-ms"
click 14 "#14pec-3-menesiem-ehokg-kontrole-crt-d-ierices-efekta-izvertesanai"
click 15 "#15-ja-neizdodas-panakt-pacienta-sirdsdarbibu-70-reizem-minute"
click 16 "#16ja-pacientam-saglabajas-izteikti-sirds-mazspejas-simptomi"
click 17 "#17indikacijas-mehaniskas-paligcirkulacijas-ierices-implantesanai-vai-sirds-transplantacijai"
click 18 "#18-informacija-pacientam"

1.Pacients ar sirds mazspējas simptomiem un KK EF < 40%

Ja pacientam ar sirds mazspējai raksturīgiem simptomiem, veicot transtorakālu ehokardiogrāfiju, tiek konstatētas strukturālas sirds izmaiņas un kreisā kambara EF < 40%, pacientam ir sirds mazspēja ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

2.Ģimenes ārsts

Ja sirds mazspējas diagnoze apstiprināta, ģimenes ārsts uzsāk pacientu izglītošanu un medikamentozu sirds mazspējas terapiju atbilstoši sirds mazspējas ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju ārstēšanas algoritmam.

3. Pacientu izglītošana

Ģimenes ārsts veic pacienta izglītošanu par sirds mazspējas diagnozi, simptomiem, dzīvesveida izmaiņām, nepieciešamību regulāri lietot medikamentus un ierasties uz kontroles vizītēm.

4. Uzsāk AKE-I (ARB) un beta-blokatoru terapiju

Ģimenes ārsts uzsāk AKE-I (vai ARB, ja pacients nepanes AKE-I) un beta-blokatoru terapiju, pakāpeniski titrējot medikamentu devas līdz mērķa devai. Ja pacients pēc 2 nedēļu terapijas joprojām simptomātisks, terapijā pievieno mineralokortikoīdu receptoru antagonistus, pakāpeniski titrējot līdz mērķa devai.

5.Vakcinācija pret gripu un pneimokoku vakcīna

Visiem sirds mazspējas pacientiem indicēta vakcinācija pret gripu (katru gadu) un pneimokoku vakcīna.

6. Ja pēc 2 mēnešiem pacients joprojām simptomātisks un KK EF < 35%

Ja pacients pēc 2 mēnešiem joprojām simptomātisks un kreisā kambara izsviedes frakcija < 35%, pacients nosūtāms pie kardiologa, lai lemtu par AKE-I (ARB) nomaiņu uz ARNI.

7. Pēc 3 mēnešiem EhoKG kontrole terapijas efektivitātes izvērtēšanai

Mērķa devas būtu jāsasniedz 2 mēnešu laikā. Ja pacients optimālu sirds mazspējas terapiju maksimāli tolerējamās devās ir saņēmis 3 mēnešus, ģimenes ārsts nosūta pacientu uz kontroles transtorakālu ehokardiogrāfiju, lai izvērtētu terapijas efektivitāti un lemtu par turpmāko taktiku.

8.Ja KK EF joprojām < 40%, pacients nosūtāms uz koronāro artēriju angiogrāfiju

9. Ja koronarogrāfijā netiek konstatētas hemodinamiskas stenozes

Ja koronarogrāfijā netiek konstatētas hemodinamiskas stenozes un ja KK EF < 35% (vai EF < 35% arī pēc revaskularizācijas) un QRS elektrokrdiogrammā < 130 ms, pacients nosūtāms ICD implantācijai, savukārt, ja KK EF < 35% un QRS elektrokardiogrammā > 130 ms (un QRS morfoloģija atbilst Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilnai blokādei) pacients nosūtāms CRT-D implantācijai (piesakot pacientu CRT-D implantācijas rindā specializētā centrā). Ja pacientam tiek implantēta CRT-D ierīce transtorakālās ehokardiogrāfijas kontrole tiek nozīmēta pēc 3, 6 un 12 mēnešiem, turpmāk reizi gadā. CRT-D ierīces kontrole 1 reizi gadā vai agrāk, ja ir nepieciešamība (notikusi izlāde, simptomu pasliktināšanās vai norādes par mehānisku disinhroniju transtorakālā ehokardiogrāfijā).

10.Ja koronarogrāfijā tiek konstatētas hemodinamiski nozīmīgas stenozes

Ja koronarogrāfijā tiek konstatētas hemodinamiski nozīmīgas stenozes, pacients revaskularizējams (PCI vai KAŠ). Transtorakālās ehokardiogrāfijas kontrole pēc 3 mēnešiem.

11.Pēc 3 mēnešiem EhoKG kontrole revaskularizācijas efekta izvērtēšanai

12.Ja KK EF < 35% un QRS elektrokrdiogrammā > 130 ms

Ja KK EF < 35% un QRS elektrokardiogrammā > 130 ms (un QRS morfoloģija neatbilst Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilnai blokādei) ģimenes ārsts nosūta pacientu pie kardiologa specializētā centrā (Paula Stradiņa KUS Latvijas kardioloģijas centrs) turpmākās taktikas izvērtēšanai.

13. Ja KK EF < 35% joprojām un QRS elektrokrdiogrammā < 130 ms, vai ja KKE EF < 35% un QRS elektrokrdiogrammā > 130 ms

Ja KK EF < 35% joprojām un QRS elektrokardiogrammā < 130 ms, pacients nosūtāms ICD implantācijai, savukārt, ja QRS elektrokardiogrammā > 130 ms (un QRS morfoloģija atbilst Hisa kūlīša kreisās kājiņas pilnai blokādei) pacients nosūtāms CRT-D implantācijai (piesakot pacientu CRT-D implantācijas rindā specializētā centrā). Ja pacientam tiek implantēta CRT-D ierīce transtorakālās ehokardiogrāfijas kontrole tiek nozīmēta pēc 3, 6 un 12 mēnešiem, turpmāk reizi gadā. CRT-D ierīces kontrole 1 reizi gadā vai agrāk, ja ir nepieciešamība (notikusi izlāde, simptomu pasliktināšanās vai norādes par mehānisku disinhroniju transtorakālā ehokardiogrāfijā).

14.Pēc 3 mēnešiem EhoKG kontrole CRT-D ierīces efekta izvērtēšanai

15. Ja neizdodas panākt pacienta sirdsdarbību < 70 reizēm minūtē

Ja, optimizējot medikamentozu terapiju (beta blokatori maksimāli tolerējamās devās + ivabradīns (ja sinusa ritms) vai digoksīns (ja priekškambaru mirdzēšana), neizdodas panākt pacienta sirdsdarbību < 70 reizēm minūtē (< 100 reizēm min., ja priekškambaru mirdzēšana), pacients nosūtāms pie kardiologa specializētā centrā (Paula Stradiņa KUS Latvijas kardioloģijas centrs). Pacientam ar tahisistolisku ātriju mirdzēšanu apsverama CRT implantācija un AV mezgla RFKA.

16.Ja pacientam saglabājas izteikti sirds mazspējas simptomi

Pacienti ar izteiktiem sirds mazspējas simptomiem III-IV FK (NYHA) uz optimālas terapijas fona, īpaši, ja pacienti tikuši stacionēti sirds mazspējas dekompensācijas dēļ, kā arī pacienti, kuri netolerē sirds mazspējas standartterapiju, nosūtāmi pie kardiologa specializētā centrā (Paula Stradiņa KUS Latvijas kardioloģijas centrs), lai lemtu turpmāko tertapijas taktiku, veiktu nepieciešamos papildizmeklējumus (kardiopulmonālo slodzes testu, sirds labo daļu zondēšanu u.c.) un izvērtētu indikācijas mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantēšanai vai sirds transplantācijai.

17.Indikācijas mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantēšanai vai sirds transplantācijai

Pacienta atbilstība mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantēšanai vai sirds transplantācijai tiek vērtētas multidisciplināras sirds mazspējas komandas ietvaros specializētā centrā. Ja pacients ar galēji smagu sirds mazspēju ir piemērots sirds transplantācijai, viņš tiek iekļauts sirds transplantācijas gaidīšanas rindā. Ja pacients nav piemērots sirds transplantācijai, tiek apsvērta mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantācija kā “tilts” uz sirds transplantāciju vai mērķa terapija. Pacienti, kuri atrodas sirds transplantācijas gaidīšanas rindā regulāri tiek apsekoti atbilstoši sirds transplantācijas kandidāta izvērtēšanas algoritmam. To veic sirds mazspējas jomā specializējušies kardiologi. Uz izmeklējumiem nosūta ģimenes ārsts.

18. Informācija pacientam

Ja Jums ir sirds mazspējas simptomi (elpas trūkums, nogurums, potīšu tūska u.c.) un ehokardigrāfiski ir konstatēta sirds mazspēja ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju, Jums ir nekavējoties jādodas pie sava ģimenes ārsta, lai uzsāktu sirds mazspējas medikamentozu ārstēšanu. Ja Jums ir izteikti simptomi, kas saistīti ar šķidruma aizturi organismā, piemēram, tūskas, Jums tiks nozīmēti urīndzenoši medikamenti, kuru deva būs atkarīga no simptomu izteiktības. Sirds mazspējas ārstēšanu, ja ehokardiogrāfiski kreisā kambara izsviedes frakcija ir zemāka par 40% (EF< 40%) uzsāk ar beta blokatoriem vai angiotenzīna konvertāzes enzīma inhibitoriem (AKE-I). Parasti ārstēšanu sāk ar nelielām devām, tās pakāpeniski palielinot līdz mērķa devām (katram no sirds mazspējas ārstēšanā izmantotajiem medikamentiem ir sava mērķa deva). Ja simptomi neizzūd un kreisā kambara izsviedes frakcija joprojām ir zema, šiem medikamentiem var pievienot citas medikamentu grupas, piemēram, mineralokortikoīdu receptoru antagonistus, ivabradīnu, ja pie normāla sinusa ritma, sirsdarbības frekvence pārsniedz 70 reizes minūtē, vai diogoksīnu, ja ir mirdzaritmija un sirdsdarbība vidēji pārsniedz 100 reizes minūtē, kā arī AKE-I var aizstāt ar angiotenzīna receptoru un neprilizīna inhibitoru (ARNI). Ja medikamentoza terapija nav pietiekami efektīva un ir atbilstošas izmaiņas elektrokardiogrammā, var tikt apsvērta implantējamu ierīču terapija. Ja simptomi ir ļoti izteikti un pacients tiek gada laikā atkārtoti stacionēts sirds mazspējas pasliktināšanās dēļ, ja vien nav kontrindikāciju, tiek apsvērta sirds transplantācija un pacienta iekļaušana sirds transplantācijas gaidīšanas rindā. Ja nav atbilstoša donora, var tikt apsvērta palīgcirkulācijas ierīces implantācija, kas atvieglo sirds darbu un ļauj pacientam sagaidīt atbilstošu donoru.
Pacientiem ar sirds mazspēju, lai nodrošinātu labu terapijas efektu medikamenti jālieto regulāri, atbilstošās devās, kā arī jāsaprot, ka šī terapija pārsvarā ir ilgstoša. Tāpat terapijas laikā ir ļoti būtiski sekot līdzi gan sirdsdarbības frekvencei (pulsam), arteriālajam asinsspiedienam, svaram (straujš svara pieaugums nereti liecina par nepieciešamību palielināt diurētiķu devu), gan nieru funkcijai (kreatinīns, kālijs).

Valsts apmaksāti pakalpojumi	Valsts neapmaksāti pakalpojumi
Elektrokardiogramma ar 12 novadījumiem	Nātrijurētisko peptīdu noteikšana (ambulatori)
Krūšu kurvja rentgenogramma	Mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces implantācija
Transtorakāla ehokardiogrāfija
Kardiologa konsultācija
TSH noteikšana
FT3, FT4 noteikšana
Kreatinīna noteikšana
Kālija noteikšana
Koronāro artēriju angiogrāfija
Implantējama kardiovertera defibrilatora implantācija
Sirds resinhronizācijas ierīces implantācija
Sirds resinhronizācijas ierīces-defibrilatora implantācija
Atrioventrikulārā mezgla radiofrekvenču katetrablācija
Sirds labo daļu zondēšana
Kardiopulmonālais slodzes tests
Sirds transplantācija