Izmeklējumu kārtība pacientam ar stabilu koronāro artēriju slimību ambulatorajā praksē

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 02.04.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1(1.Pacients ar aizdomām par 
stabilu koronāro artēriju 
slimību)
3(Informācija pacientam)
1---2(2.Ģimenes ārsts novērtē 
pacienta risku un 
sāpes krūtīs)
2-->4(2.1.Stenokardijas tipa sāpes 
 krūtīs un augsts KVS risks)
4-->5(2.1.1.Novērtē pirmstesta 
varbūtību)
5-->6(3.Slodzes tests)
5-->7(3.1.Kardiologa kompetence)
6-->7
2-->8(Miera stāvokļa EKG)
2-->9(2.2.Nestabilas stenokardijas 
sāpes krūtīs un 
augsts KVS risks)
9-->10(2.2.1.NMPD)
10-->11(2.2.2.Slimnīcas uzņemšanas
nodaļa)
11-->12(5.Kardiālas sāpes)
11-->13(4.Nekardiālas sāpes)
12-->14(Skatīt bez ST elevāciju AKS)
13-->15(Ārstē citu iemeslu)
click 1 "#1-pacients-ar-aizdomam-par-stabilu-koronaro arteriju-slimibu"
click 2 "#2-gimenes-arsts-noverte-pacienta-risku-un-sapes-krutis"
click 3 "#informacija-pacientam"
click 4 "#21stenokardijas-tipa-sapes-krutis"
click 5 "#211-noverte-pirmstesta-varbutibu"
click 6 "#3-slodzes-tests"
click 7 "#31talaka-izmeklesana-kardiologa-kompetence"
click 9 "#22-nestabilas-stenokardijas-sapes-krutis"
click 10 "#221nmpd"
click 11 "#222slimnicas-uznemsanas-nodala"
click 12 "#5kardialas-sapes"
click 13 "#4nekardialas-sapes"

Visi izmeklējumi var tikt apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem.

Informācija pacientam

Ja ikdienas aktivitāšu laikā parādās diskomforts krūtīs vai sāpes – žņaudzošas, spiedošas vai dedzinošas, kas var izstarot uz kreiso roku, plecu, kaklu vai apakšžokli, kas parasti pāriet miera stāvoklī vai lietojot Nitroglicerīnu, šadus simptomus nedrīkst ignorēt – jāgriežas pie ārsta. Ārsts noteiks koronārās sirds slimības risku, izdarīs nepieciešamās analīzes un izmeklējumus un, ja būs nepieciešams, nosūtīs pie speciālista tālākai izmeklēšanai.
Kornāra sirds slimība ir akūts vai hronisks miokarda išēmisks bojājums, ko rada koronāro artēriju slimība un tās noteikta neatbilstība starp koronāro asins apgādi un miokarda metaboliskajām prasībām. KAS nosaka koronāro asinsvadu organisks bojājums (stenozējoša ateroskleroze, tromboze), kā arī funkcionālie traucējumi (endotēlija disfunkcija, asinsvadu spazms, trombocītu agregācija u.c.) un/vai mikrovaskulāra patoloģija, un/vai pieaugošs miokarda skābekļa patēriņš.
Stabilu KAS raksturo atgriezeniska miokarda prasību un apgādes neatbilstība, kas rada išēmiju vai hipoksiju, ko parasti var izraisīt fiziska slodze un/vai emocionāls stress, kas klīniski izpaužas ar pārejošām sāpēm krūtīs.

1. Pacients ar aizdomām par stabilu koronāro artēriju slimību

Pacients ar sūdzībām par sāpēm aiz krūšu kaula vai ierobežotu fizisko toleranci griežas pie ģimenes ārsta.

2. Ģimenes ārsts novērtē pacienta risku un sāpes krūtīs

Ģimenes ārsts noskaidro pacienta pašsajūtu, sūdzības, ja pacients sūdzas par sāpēm vai diskomfortu krūtīs, jāizvērtē sāpju raksturs, ilgums un saistība ar fizisko slodzi. Pēc klīniskās klasifikācijas sāpēm krūtīs, jānovērtē stenokardijas iespējamība.
Jānovērtē pacienta kardiovaskulāro slimību (KVS) risks – pēc SCORE. Kopējā KV riska noteikšana, lietojot SCORE, ir ieteicama, izņemot gadījumus, kad indivīds ir novērtēts kā augsta vai ļoti augsta riska pacients, ņemot vērā dokumentētu KVS, cukura diabētu (CD) un/vai hronisku nieru slimību (HNS), vai ļoti augstu viena atsevišķa riska faktora līmeni.
Ģimenes ārsts novērtē pacienta Pirmstesta Varbūtību PTV (KAS varbūtība), ņemot par pamatu pacienta sūdzības par sāpēm krūtīs, vecumu un dzimumu.

2.1.Stenokardijas tipa sāpes krūtīs

Ja pacientam ir stenokardijas tipa sāpes un augsts KVS risks, jāizvērtē pirmstesta varbūtība PTV, un atkarībā no tās izdara slodzes testu (sk. šī ceļa soli 3.”Slodzes tests”), ko vērtē kardiologs vai arī nosūta pacientu pie kardiologa (sk. šī ceļa soli 3.1.”Kardiologa kompetence”), kurš izdara nepieciešamos testus išēmijas izvērtēšanai. Ja išēmiju nekonstatē, pacientu tālāk novēro ģimenes ārsts. Ja konstatē išēmiju, indicēta tālāka invazīva izmeklēšana.

2.1.1. Novērtē pirmstesta varbūtību

Pirmstesta varbūtība %

A. Pie zemas PTV <15% tālāka izmeklēšana nav nepieciešama.
B. Vidējas PTV gadījumā 15-85% ģimenes ārsts nosaka pacienta iespējas izdarīt slodzes testu, tā pieejamību (slodzes testu vēlams izdarīt 6-8 nedēļu laikā).
B.1. Slodzes testu veic un rezultātus interpretē kardiologs.
C. Pie PTV ir 15-65% jāizdara slodzes testi ar vizualizācijas metodēm - stresa EhoKG, MPS, MR, ja pieejama aparatūra un eksperti rezultātu izvērtēšanai.
D. Pie PTV >85% jāuzskata, ka pacientam ir KAS diagnoze un jānosūta uz koronāro asinsvadu angiogrāfiju - KG

2.2. Nestabilas stenokardijas sāpes krūtīs

Nestabilas stenokardijas sāpes krūtīs un augsts KVS risks:

2.2.1.NMPD

Jāizsauc neatliekamo medicīnisko palīdzību (NMP), ja ir aizdomas par akūtu koronāro sindromu (AKS), nestabilo stenokardiju vai pie tipiskas stenokardijas konkrētā brīdī, vai iepriekšējo 24 stundu laikā. Ja pacients ar aizdomām par KAS nokļūst uzreiz pie kardiologa vai cita speciālista, akūtas situācijas gadījumā jāizsauc NMP, un/vai jāsazinās ar ģimenes ārstu.

2.2.2.Slimnīcas uzņemšanas nodaļa

Ja pacienta situācija nav akūta, izdara EKG, bioķīmiskās analīzes, ja nepieciešams – krūšu kurvja Rtg diferenciāldiagnostikai.

3.1.Tālāka izmeklēšana kardiologa kompetencē

3. Slodzes tests

flowchart LR
3(3.PTV ir 15-65% 
 un KKIF>50%) --> 4(fiziskās slodzes tests, 
 bet ja pieejama 
 aparatūra un eksperti, 
 izdara stresa 
 EhoKG, MPS vai MR) --> 5(3.1., 4.1. Mazinformatīvs 
 tests)
4 --> 6(3.2., 4.2. Išēmija)
4 --> 7(3.3., 4.3. Bez išēmijas)
5 --> 8(Vizualizācijas tests, 
 ja nav veikts iepriekš)
5 --> 9(CT angiogrāfija, 
 ja nav veikta iepriekš)
5 --> 10(Koronāra 
 angiogrāfija)
11(4.PTV 66-85% 
 vai KKIF<50% 
 bez tipiskas stenokardijas) --> 12(izdara stresa 
 EhoKG, MPS vai MR, 
 ja nav pieejama 
  aparatūra un eksperti 
 rezultātu izvērtēšanai, 
 veic fiziskās 
 slodzes testu)
12 --> 5 & 6 & 7
6 -->13(Ir noteikta KSS diagnoze, 
 tālāka riska pārskatīšana 
 uz augstāku riska pakāpi)
7 --> 14(Jāmeklē 
 citi iemesli)
15(5.CT angiogrāfija 
 pacientiem ar PTV 15-50%, 
 atbilstoši iespējām 
 izdarīt izmeklējumu, 
 ja pieejama aparatūra 
 un eksperti) --->16(5.1. Nav koronāras 
 stenozes)
15 --->17(5.2. Koronāra stenoze)
15 ---> 18(5.3. Mazinformatīvs tests)
16 --> 14
17 --> 19(Ir noteikta KSS diagnoze, 
 tālāka riska pārskatīšana 
 uz augstāku risks)
18 --> 20(Vizualizācijas tests 
 išēmijas izvērtēšanai)

Skaidrojumi shēmai:
3. Pie PTV ir 15-65% un KKIF > 50%, jāizdara fiziskās slodzes tests, ja pieejams, labāka izvēle būtu stresa EhoKG, MPS, MR, ja pieejama aparatūra un eksperti rezultātu izvērtēšanai. 3.1. Ja tests mazinformatīvs, veic vizualizācijas testu, ja tas jau nav veikts iepriekš; vai CT angiogrāfiju, ja tā nav veikta iepriekš, vai koronāro angiogrāfiju.
3.2. Ja izmeklējumā konstatē išēmiskas izmaiņas, jāuzskata, ka ir noteikta KSS diagnoze, tālāk jāpārskata risku.
3.3. Ja rezultāts ir bez išēmijas, jāmeklē citi iemesli

4. Pie PTV 66-85% vai KKIF<50% bez tipiskas stenokardijas izdara stresa EhoKG, MPS, MR, bet - ja nav pieejama aparatūra un eksperti rezultātu izvērtēšanai, veic fiziskās slodzes testu
   4.1. Ja tests mazinformatīvs, veic vizualizācijas tests, ja tas jau nav veikts iepriekš; vai CT angiogrāfiju, ja tā nav veikta iepriekš, vai koronāro angiogrāfiju. Šī izvēle ir kardiologa kompetencē.
   4.2. Ja izmeklējumā konstatē išēmiskas izmaiņas, jāuzskata, ka ir noteikta KSS diagnoze, tālāk jāpārskata risku.
   4.3. Ja rezultāts ir bez išēmijas, jāmeklē citi iemesli.

5. Īpašas indikācijas ir CT angiogrāfija pacientiem ar PTV 15-50%, ja pieejama aparatūra un eksperti.
   5.1. Ja nav koronāras stenozes, jāmeklē citi iemesli.
   5.2. Ja konstatē koronāru stenozi, jāuzskata ka ir noteikta KSS diagnoze, tālāk jāpārskata pacienta risks.
   5.3. Ja tests ir mazinformatīvs, jāveic vizualizācijas tests.

4.Nekardiālas sāpes

Ja sāpes krūtīs ir nekardiālu jeb citu iemeslu dēļ, ārstē citu iemeslu.

5.Kardiālas sāpes

Jā sāpes ir kardiālas, jāizdara EhoKG. Ja kreisā kambara izsviedes frakcija ir zemāka par 50% un pacientam ir tipiska stenokardija, pacientu nosūta uz koronāro angiogrāfiju, ja sāpes krūtīs nav tipiskas, izdara vizualizācijas testu.
Ja kreisā kambara izsviedes frakcija nav zemāka par 50%, jānovērtē pirmstesta varbūtība koronārai stenozei, jālemj jaurtājums par koronārās angiogrāfijas nepieciešamību.