Medikamentozā terapija stabilas KAS pacientiem

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 02.04.2025

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
AKEi	angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori
ARB	angiotenzīna receptoru blokatori
DHP	dihidropiridīnu
KAŠ	koronāro artēriju šuntēšana
KKB	kalciju kanālu bokatori
OMT	optimāla medikamentoza terapija
PKI	perkutāna koronāra intervence
SF	sirdsdarbības frekvence

Pamatinformācija

Šis klīniskais ceļš ir strukturēts ārstēšanas plāns pacientiem ar stabilu KAS. Tajā aprakstīta medikamentozā terapija pacientiem ar stabilu KAS dažādās klīniskajās situācijās un par pamatu ņemtas Eiropas Kardiologu biedrības stabilas KAS ārstēšanas vadlīnijas (2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease) [8].
Stabilas koronāro asinsvadu slimības pamatā ir aterosklerozes radītu sašaurinājumu esamība sirds vainagartērijās, kas provocē stenokardijas tipa sāpju parādīšanos fizisko aktivitāšu un emocionālā stresa laikā. Nereti šiem pacientiem pastāv arī elpas trūkums pie slodzēm, paātrināta sirdsdarbība un nespēks. Stabila KAS ietver pacientus: 1) ar stabilas stenokardijas simptomiem, kuriem KAS ir pirmreizēji diagnosticēta; 2) ar hronisku KAS pēc revaskularizācijas; 3) ar jau zināmu, bet revaskularizācijai neatbilstošu KAS, piemēram, stenoze sirds vainagartērijās neatbilst revaskularizācijas kritērijiem (<75%) vai ir izsmeltas revaskularizācijas iespējas.
Būtībā stabila KAS ietver koronāro artēriju slimības dažādas attīstības stadijas, neskaitot akūtu asinsvadu trombozi vai akūtu koronāru sindromu. Stabilas KAS ārstēšanas pamatā ir riska faktoru ierobežošana, optimāla medikamentozā terapija simptomu novēršanai un kardiovaskulārā riska mazināšanai kā arī invazīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

I Pirmais klīniskais ceļš. Medikamentozā terapija pacientiem ar pirmreizēji konstatētu stabilu KAS

Pirmā klīniskā ceļa shēma. Medikamentozā terapija pacientiem ar pirmreizēji konstatētu stabilu KAS

flowchart TD
1(Informācija pacientiem)
2(1.Terapija pacientiem ar 
pirmreizēji konstatētu 
stabilu KAS)
2---3("1.1.Simptomātiska terapija 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
3---4("1.1.1.Stenokardijas lēkmju 
 kupēšana ar īsas darbības 
nitrātiem 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
4---5("1.1.2.Stenokardijas lēkmju 
profilakse 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •1.1.2.1. Beta blokatori vai 
1.1.2.2. ne-DHP KKB 
 •Apsvērt 1.1.2.3. DHP-KKB, 
 ja zema SF vai beta
blokatoru 
kontrindikācijas/ nepanesamība 
 •Apsvērt 1.1.2.1. Beta 
blokatorus 
 +1.1.2.3.DHP-KKB c* 
 •Var pievienot arī: 
 •1.1.2.4.Garas darbības 
nitrātus 
 •1.1.2.5.Nikorandilu 
 •1.1.2.6.Trimetazidīnu a* 
 •1.1.2.7.Ivabradīnu 
 •1.1.2.8.Ranolazīnu a*")
5---6(Ja neapmierinošs efekts, 
 nosūta pie kardiologa)
5-->7("+apsverama 
 1.1.2.9. Koronārā
angiogrāfija 
 ar PKI vai KAŠ 
 (nozīmē kardiologs)")
2---8("1.2.Kardiovaskulāro 
notikumu riska mazināšana 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
8---9("1.2.1. Riska faktoru 
kontrole un dzīvesstila 
korekcijas 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
9-->10("1.3.Kardiovaskulāro 
notikumu medikamentoza 
prevencija 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •1.3.1. Aspirīns b* 
 •1.3.2.Statīni 
 •Apsverami 
 1.3.3. Renīna-angiotenzīna-
aldosterona 
 sistēmas blokatori")
click 1 "#informacija-pacientam"
click 2 "#1terapija-pacientiem-ar-pirmreizeji-konstatetu-stabilu-kas"
click 3 "#11simptomatiska-terapija"
click 4 "#111-stenokardijas-lekmju-kupesana-ar-isas-darbibas-nitratiem"
click 5 "#112-stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 7 "#112-stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 8 "#12kardiovaskularo-notikumu-riska-mazinasana"
click 9 "#121-riska-faktoru-kontrole-un-dzivesstila-korekcijas"
click 10 "#13-kardiovaskularo-notikumu-medikamentoza-prevencija"

a∗ - dati lietošanai cukura diabēta pacientiem b∗ - apsvērt klopidogrelu, ja nepanesamība
c∗ - ja > 2. stenokardijas klase pēc Kanādas Kardiovaskulārās biedrības klasifikācijas

1.Terapija pacientiem ar pirmreizēji konstatētu stabilu KAS

Galvenie stabilas KAS ārstēšanas mērķi ir atvieglot simptomus pacientiem ar stabilu KAS un samazināt kardiovaskulāro notikumu iespējamību nākotnē. Ārstēšanas pamatā ir riska faktoru ierobežošana, optimāla medikamentozā terapija simptomu novēršanai un kardiovaskulārā riska mazināšanai kā arī invazīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Būtiski atcerēties, ka tikai ar vienlaicīgu riska faktoru kontroli, dzīvesstila korekcijām un regulāri lietotu optimālu medikamentozo terapiju sasniedzami vislabākie rezultāti stabilas KAS ārstēšanā. Gadījumā, ja optimālas medikamentozas terapijas fonā ar riska faktoru kontroli un dzīvesstila korekcijām, kardiologa kompetencē ir izvērtēt invazīvas vai ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamību.

1.1.Simptomātiskā terapija

1.1.1. Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Īsas darbības nitrāti nozīmējami visiem pacientiem ar stabilu KAS. Nitroglicerīns sublingvāli ar devu 0.3 līdz 0.6 mg ik piecas minūtes ir standarta terapija stenokardijas simtomu mazināšanai. Izosorbīda dinitrāts (5 mg sublingvāli) novērš stenokardijas lēkmju rašanās risku apmēram uz vienu stundu, savukārt, lietojot perorāli, aizsardzība ir vairākas stundas. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

1.1.2. Stenokardijas lēkmju profilakse

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
1.1.2.1. Beta blokatori. Izmantojami kā pirmās rindas medikamenti stenokardijas simptomu mazināšanai pacientiem ar stabilu KAS un bez kontrindikācijām. Nepietiekamas simptomu kontroles gadījumā var kombinēt ar dihidropiridīnu KKB. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.1.2.2. Nedihidropiridīnu KKB (verapamils, diltiazems) iedarbojas uz sirds vadīšanas sistēmu, tādējādi samazinot sirdsdarbības frekvenci. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.1.2.3. Dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori (KKB). To vazodilatējošo īpašību dēļ apsverams pacientiem, kuriem ir zema sirdsdarbības frekvence vai beta blokatori ir kontrindicēti, nepanesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.1.2.4. Garas darbības nitrāti. Ilgstoši lietojot garas darbības nitrātus, nepieciešams ievērot vismaz astoņu līdz desmit stundu garus intervālus, kad nitrāti netiek lietoti, lai saglabātu to efektivitāti. Izvēles iespējas: izosorbīda dinitrāts (perorālā forma), mononitrāti un transdermālie nitrātu plāksteri. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.1.2.5. Nikorandils. Nitrātus saturošs nikotīnskābes derivāts, izmantojams stenokardijas ārstēšanai ilgtermiņā un simptomu mazināšanai pēc beta blokatoru un kalciju kanālu blokatoru terapijas uzsākšanas.
1.1.2.6. Trimetazidīns. Anti-išēmisks metabolisks līdzeklis ar līdzīgu anti-anginālu efektu kā propranololam 20mg devā trīs reizes dienā. Ir dati, ka trimetazidīna (35mg 2 reizes dienā) pievienošana beta blokatoru terapijai uzlabo slodzes toleranci.
1.1.2.7. Ivabradīns. Ieteicami pacientiem ar hronisku stabilu KAS, kuri vai nu nepanes beta blokatorus vai to terapijas fonā pacientiem ar sinusa ritmu sirdsdarbības frekvence pārsniedz 60 reizes minūtē. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
1.1.2.8. Ranolazīns. Dienas deva no 500 līdz 2000 mg samazina stenokardijas simptomus un uzlabo slodzes toleranci neietekmējot sirdsdarbības frekvenci un asinsspiedienu [17]. Ranolazīns ir apstiprināts lietošanai pacientiem ar stabilu KAS, kuriem simptomu kontroli nevar sasniegt vai kuri nepanes pirmās līnijas medikamentus beta blokatorus un/vai kalcija kanālu blokatorus. Ranolazīna lietošanu vēlams uzsākt kardiologa uzraudzībā ar sākumdevu ir 375 mg divas reizes dienā. Pēc 2 – 4 nedēļām devu ir pakāpeniski palielina līdz 500 mg divas reizes dienā, un, atkarībā no pacienta atbildes reakcijas, turpina palielināt līdz ieteicamai maksimālai devai 750 mg divas reizes dienā. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.1.2.9. Koronārā angiogrāfija ar PKI vai KAŠ. Apsver kardiologs un nosūta uz valsts apmaksātu procedūru, ja optimālas medikamentozas terapijas fonā pacients ir simptomātisks, kā arī progresē simptomu biežums un smagums, ir augsts kardiovaskulāro notikumu risks, pozitīvi vai neviennozīmīgi slodzes testi un neinvazīvi veiktie sirds asinsvadu izmeklējumi.

1.2.Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšana

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.

1.2.1. Riska faktoru kontrole un dzīvesstila korekcijas

Smēķēšanas atmešana ieteicama visiem pacientiem. Nepieciešamības gadījumā izmantojama nikotīna aizstājošā terapija.
Uzturs. Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanai nepieciešams ievērot veselīga uztura principus, vēlams pieturēties pie t.s.Vidusjūras diētas. Ievērojot sabalansētu un veselīgu diētu, uztura bagātinātāji papildus nav nepieciešami.
Fiziskās aktivitātes. Pacientiem, kas pārcietuši miokarda infarktu, KAŠ, PKI, ar stabilu KAS vai stabilu HSM vēlamas mērenas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes ≥3 reizes nedēļā 30 minūtes dienā.
Svara kontrole. Ķermeņa masas samazināšana pacientiem ar aptaukošanos un lieko svaru ieteicama, lai sasniegtu asinsspiediena, glikozes metabolisma un lipīdu mērķi un samazinātu kardiovaskulārās nāves risku.
Lipīdu līmeņa kontrole. Dislipidēmija koriģējama ar dzīvesstila izmaiņām un farmakoloģisko terapiju. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija neatkarīgi no sākotnējā ZBL līmeņa. Statīnu terapijas mērķa ZBL ir zem 1.8 mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājums, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Lielākajai daļai pacientu mērķa ZBL ir iespējams sasniegt ar statīniem monoterapijā, tomēr gadījumos, kad mērķi neizdodas sasniegt, terapijā pievienojami citi lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti (ezetimībs, fibrāti, rezīni, nikotīnskābes preparāti).
Arteriālās hipertensijas kontrole. Pacientiem ar KAS un arteriālu hipertensiju ieteicams sistolisko asinsspiedienu samazināt zem 130 mmHg (ja pacients to panes), bet ne zemāku kā 120 mmHg. Vecākiem pacientiem (≥65 gadu veciem) sistoliskā asinsspiediena mērķis ir 130-140 mmHg. Mērķa diastoliskais asinsspiediens ir <80 mmHg, bet ne zemāks kā 70 mmHg.
Cukura diabēta un citu slimību kontrole. Cukura diabēts ir nopietns kardiovaskulāro komplikāciju riska faktors, tādēļ šiem pacientiem nepieciešama laba glikētā hemoglobīna kontrole (visiem pacientiem <7.0% vai <6.5-6.9%, ja iespējams, ņemot vērā pacienta vecumu, cukura diabēta ilgumu un citas saslimšanas). Pacientiem ar hronisku nieru slimību īpaša uzmanība jāpievērš asinsspiediena un lipīdu līmeņa mērķa sasniegšanai.
Psihosociālie faktori. Pastāvot klīniski nozīmīgiem simptomiem (nemiers, depresija, paaugstināts stresa līmenis), ieteicama nosūtīšana pie attiecīgā speciālista, lai lemtu par adekvātas terapijas uzsākšanu, tādējādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
Kardiorehabilitācija. Lai gan karadiorehabilitācijas pieejamība Latvijā ir samērā ierobežota, to būtu ieteicams apsvērt visiem pacientiem ar KAS. Tā sevī iekļauj fiziskās aktivitātes un riska faktoru mazinošu režīmu, kas var samazināt kopējo un kardiovaskulāro mirstību un hospitalizāciju biežumu kā arī uzlabot ar veselību saistīto dzīves kvalitāti. Atbildīgie speciālisti ir kardiologs un fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts.
Vakcinācija pret gripu. Visiem pacientiem ar KAS, sevišķi vecāka gadagājuma, ieteicama vakcinācija pret gripu.

1.3. Kardiovaskulāro notikumu medikamentoza prevencija

1.3.1. Aspirīns. Kavē trombocītu agregāciju un mazina trombu veidošanās risku, stūrakmens arteriālas trombozes medikamentozajā prevencijā. Ieteicamā aspirīna deva ir 75-150 mg/dienā. Aspirīnu nepanesošiem pacientiem ieteicams P2Y12 receptoru inhibitors klopidogrels. Medikamenti nav iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS ilgstošai terapijai.
1.3.2. Statīni. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija ar mērķa ZBL zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājumu, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Statīnu nepanesamības gadījumā apsverama holeterola absorbcijas ihibitora ezetimība, žultsskābju sekvestrantu vai to kombinācijas lietošana. Ja nozīmētās statīnu terapijas fonā ZBL mērķis netiek sasniegts, apsverama statīna un ezetimība vai žultsskābju sekvestranta kombinēta lietošana. Augsta riska pacientiem ar augstu ZBL līmeni, neskatoties un maksimālām vai maksimāli tolerētām statīnu devām kombinācijā ar ezetimību vai pacientiem, kas nepanes statīnus, apsverama PCSK9 inhibitora terapija. Statīnu grupas medikamenti, ezetimībs un fenofibrāts iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
1.3.3. Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatori. Angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru terapija apsverama arī pacientiem bez kontrindikācijām un ar stabilu KAS, īpaši ar pavadošu arteriālu hipertensiju, kreisā kambara izsviedes frakciju mazāku kā 40%, cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB) terapija apsverama kā alternatīva AKE inhibitoru terapijai, ja AKE inhibitori ir indicēti, bet slikti panesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar hronisku išēmisku sirds slimību kā arī sirds mazspēju.

II Otrais klīniskais ceļš. Medikamentozā terapija pacientiem ar stabilu, revaskularizētu KAS

Klīniskā ceļa shēma: Medikamentozā terapija pacientiem ar stabilu, revaskularizētu KAS

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
2(2.Terapija pacientiem ar 
stabilu revaskularizētu KAS)
2---3("2.1.Simptomātiska terapija 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
3---4("2.1.1.Stenokardijas lēkmju 
kupēšana ar īsas darbības 
nitrātiem 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
4---5("2.1.2.Stenokardijas lēkmju 
profilakse 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •2.1.2.1.Beta blokatori vai 
2.1.2.2.ne-DHP KKB 
 •Apsvērt 2.1.2.3.DHP-KKB, 
ja zema SF vai 
beta blokatoru
kontrindikācijas/nepanesamība 
 •Apsvērt 2.1.2.1.beta blokatorus
+2.1.2.3.DHP-KKB c* 
 •Var pievienot arī: 
 •2.1.2.4.Garas 
darbības nitrātus 
 •2.1.2.5.Nikorandilu 
 •2.1.2.6.Trimetazidīnu a* 

 •2.1.2.7.Ivabradīnu 
(nozīmē kardiologs) 
 •2.1.2.8.Ranolazīnu a* 
(nozīmē kardiologs)")
5---6(Simptomu pasliktināšanās 
OMT fonā)
6-->7("2.1.2.9.Atkārtota 
angiogrāfija ar 
PKI vai KAŠ 
 (nozīmē kardiologs)")
2---8("2.2.Kardiovaskulāro 
notikumu riska mazināšana 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
8---9("2.2.1.Riska faktoru kontrole 
un dzīvesstila korekcijas 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
9-->10("•2.3.Kardiovaskulāro 
notikumu medikamentoza 
prevencija 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •2.3.1.Aspirīns b* 
 •2.3.2.Statīni 
 •Apsverami 2.3.3.renīna-
angiotenzīna-aldosterona 
 sistēmas blokatori 
 •Apsverama 2.3.4.aspirīna
un P2Y12 inhibitora 
kombinācija vai 
 2.3.5.aspirīna un Xa
faktora inhibitora 
 rivaroksabāna kombinācija 
(nozīmē kardiologs)")
click 1 "#informacija-pacientam"
click 2 "#2terapija-pacientiem-ar-stabilu-revaskularizetu-kas"
click 3 "#21simptomatiska-terapija"
click 4 "#211-stenokardijas-lekmju-kupesana-ar-isas-darbibas-nitratiem"
click 5 "#212-stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 7 "#212-stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 8 "#22-kardiovaskularo-notikumu-riska-mazinasana"
click 9 "#221-riska-faktoru-kontrole-un-dzivesstila-korekcijas"
click 10 "#23-kardiovaskularo-notikumu-medikamentoza-prevencija"

a∗ dati lietošanai cukura diabēta pacientiem
b∗ apsvērt klopidogrelu, ja nepanesamība
c∗ ja > 2.stenokardijas klase pēc Kanādas Kardiovaskulārās biedrības klasifikācijas

2.Terapija pacientiem ar stabilu revaskularizētu KAS

Šajā grupā ietilpst pacienti, kam ir stabila KAS un anamnēzē veikta KAŠ vai PKI ar stenta implantāciju. Galvenie stabilas KAS ārstēšanas mērķi ir atvieglot simptomus pacientiem ar stabilu KAS un samazināt kardiovaskulāro notikumu iespējamību nākotnē. Ārstēšanas pamatā ir riska faktoru ierobežošana, optimāla medikamentozā terapija simptomu novēršanai un kardiovaskulārā riska mazināšanai kā arī invazīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Būtiski atcerēties, ka tikai ar vienlaicīgu riska faktoru kontroli, dzīvesstila korekcijām un regulāri lietotu optimālu medikamentozo terapiju sasniedzami vislabākie rezultāti stabilas KAS ārstēšanā. Gadījumā, ja iepriekš minētās metodes nepalīdz, vērojama simptomu pasliktinšanās optimālas medikamentozas terapijas fonā ar riska faktoru kontroli un dzīvesstila korekcijām, kardiologa kompetencē ir izvērtēt atkārtotas invazīvas vai ķirurģiskas ārstēšanas nepieciešamību.

2.1.Simptomātiskā terapija

2.1.1. Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
2.1.1.Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem. Īsas darbības nitrāti nozīmējami visiem pacientiem ar stabilu KAS. Nitroglicerīns sublingvāli ar devu 0.3 līdz 0.6 mg ik piecas minūtes ir standarta terapija stenokardijas simtomu mazināšanai. Izosorbīda dinitrāts (5 mg sublingvāli) novērš stenokardijas lēkmju rašanās risku apmēram uz vienu stundu, savukārt, lietojot perorāli, aizsardzība ir vairākas stundas. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

2.1.2. Stenokardijas lēkmju profilakse

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
2.1.2.1. Beta blokatori. Izmantojami kā pirmās rindas medikamenti stenokardijas simptomu mazināšanai pacientiem ar stabilu KAS un bez kontrindikācijām. Nepietiekamas simptomu kontroles gadījumā var kombinēt ar dihidropiridīnu KKB. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.1.2.2. Nedihidropiridīnu KKB (verapamils, diltiazems) iedarbojas uz sirds vadīšanas sistēmu, tādējādi samazinot sirdsdarbības frekvenci. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.1.2.3. Dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori (KKB). To vazodilatējošo īpašību dēļ apsverams pacientiem, kuriem ir zema sirdsdarbības frekvence vai beta blokatori ir kontrindicēti, nepanesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.1.2.4. Garas darbības nitrāti. Ilgstoši lietojot garas darbības nitrātus, nepieciešams ievērot vismaz astoņu līdz desmit stundu garus intervālus, kad nitrāti netiek lietoti, lai saglabātu to efektivitāti. Izvēles iespējas: izosorbīda dinitrāts (perorālā forma), mononitrāti un transdermālie nitrātu plāksteri. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.1.2.5. Nikorandils. Nitrātus saturošs nikotīnskābes derivāts, izmantojams stenokardijas ārstēšanai ilgtermiņā un simptomu mazināšanai pēc beta blokatoru un kalciju kanālu blokatoru terapijas uzsākšanas. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
2.1.2.6. Trimetazidīns. Anti-išēmisks metabolisks līdzeklis ar līdzīgu anti-anginālu efektu kā propranololam 20mg devā trīs reizes dienā. Ir dati, ka trimetazidīna (35mg 2 reizes dienā) pievienošana beta blokatoru terapijai uzlabo slodzes toleranci. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
2.1.2.7. Ivabradīns. Ieteicami pacientiem ar hronisku stabilu KAS, kuri vai nu nepanes beta blokatorus vai to terapijas fonā pacientiem ar sinusa ritmu sirdsdarbības frekvence pārsniedz 60 reizes minūtē. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
2.1.2.8. Ranolazīns. Dienas deva no 500 līdz 2000 mg samazina stenokardijas simptomus un uzlabo slodzes toleranci neietekmējot sirdsdarbības frekvenci un asinsspiedienu[17]. Ranolazīns ir apstiprināts lietošanai pacientiem ar stabilu KAS, kuriem simptomu kontroli nevar sasniegt vai kuri nepanes pirmās līnijas medikamentus beta blokatorus un / vai kalcija kanālu blokatorus. Ranolazīna lietošanu vēlams uzsākt kardiologa uzraudzībā ar sākumdevu ir 375 mg divas reizes dienā. Pēc 2 – 4 nedēļām devu ir pakāpeniski palielina līdz 500 mg divas reizes dienā, un, atkarībā no pacienta atbildes reakcijas, turpina palielināt līdz ieteicamai maksimālai devai 750 mg divas reizes dienā. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.1.2.9. Atkārtota koronārā angiogrāfija ar PKI vai KAŠ. Apsver kardiologs un nosūta uz valsts apmaksātu procedūru, ja optimālas medikamentozas terapijas fonā pacients ir simptomātisks, kā arī progresē simptomu biežums un smagums, ir augsts kardiovaskulāro notikumu risks, pozitīvi vai neviennozīmīgi slodzes testi un neinvazīvi veiktie sirds asinsvadu izmeklējumi.

2.2. Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšana

2.2.1. Riska faktoru kontrole un dzīvesstila korekcijas.

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Smēķēšanas atmešana ieteicama visiem pacientiem. Nepieciešamības gadījumā izmantojama nikotīna aizstājošā terapija.
Uzturs. Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanai nepieciešams ievērot veselīga uztura principus, vēlams pieturēties pie t.s.Vidusjūras diētas. Ievērojot sabalansētu un veselīgu diētu, uztura bagātinātāji papildus nav nepieciešami.
Fiziskās aktivitātes. Pacientiem, kas pārcietuši miokarda infarktu, KAŠ, PKI, ar stabilu KAS vai stabilu HSM vēlamas mērenas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes ≥3 reizes nedēļā 30 minūtes dienā.
Svara kontrole. Ķermeņa masas samazināšana pacientiem ar aptaukošanos un lieko svaru ieteicama, lai sasniegtu asinsspiediena, glikozes metabolisma un lipīdu mērķi un samazinātu kardiovaskulārās nāves risku.
Lipīdu līmeņa kontrole. Dislipidēmija koriģējama ar dzīvesstila izmaiņām un farmakoloģisko terapiju. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija neatkarīgi no sākotnējā ZBL līmeņa. Statīnu terapijas mērķa ZBL ir zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājums, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Lielākajai daļai pacientu mērķa ZBL ir iespējams sasniegt ar statīniem monoterapijā, tomēr gadījumos, kad mērķi neizdodas sasniegt, terapijā pievienojami citi lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti (ezetimībs, fibrāti, rezīni, nikotīnskābes preparāti).
Arteriālās hipertensijas kontrole. Pacientiem ar KAS un arteriālu hipertensiju ieteicams sistolisko asinsspiedienu samazināt zem 130 mmHg (ja pacients to panes), bet ne zemāku kā 120 mmHg. Vecākiem pacientiem (≥65 gadu veciem) sistoliskā asinsspiediena mērķis ir 130-140mmHg. Mērķa diastoliskais asinsspiediens ir <80 mmHg, bet ne zemāks kā 70 mmHg.
Cukura diabēta un citu slimību kontrole. Cukura diabēts ir nopietns kardiovaskulāro komplikāciju riska faktors, tādēļ šiem pacientiem nepieciešama laba glikētā hemoglobīna kontrole (visiem pacientiem <7.0% vai <6.5-6.9%, ja iespējams, ņemot vērā pacienta vecumu, cukura diabēta ilgumu un citas saslimšanas). Pacientiem ar hronisku nieru slimību īpaša uzmanība jāpievērš asinsspiediena un lipīdu līmeņa mērķa sasniegšanai.
Psihosociālie faktori. Pastāvot klīniski nozīmīgiem simptomiem (nemiers, depresija, paaugstināts stresa līmenis), ieteicama nosūtīšana pie attiecīgā speciālista, lai lemtu par adekvātas terapijas uzsākšanu, tādējādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
Kardiorehabilitācija. Lai gan karadiorehabilitācijas pieejamība Latvijā ir samērā ierobežota, to būtu ieteicams apsvērt visiem pacientiem ar KAS. Tā sevī iekļauj fiziskās aktivitātes un riska faktoru mazinošu režīmu, kas var samazināt kopējo un kardiovaskulāro mirstību un hospitalizāciju biežumu kā arī uzlabot ar veselību saistīto dzīves kvalitāti. Atbildīgie speciālisti ir kardiologs un fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts.
Vakcinācija pret gripu. Visiem pacientiem ar KAS, sevišķi vecāka gadagājuma, ieteicama vakcinācija pret gripu.

2.3. Kardiovaskulāro notikumu medikamentoza prevencija

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
2.3.1.Aspirīns. Kavē trombocītu agregāciju un mazina trombu veidošanās risku, stūrakmens arteriālas trombozes medikamentozajā prevencijā. Aspirīna monoterapija ar devu ir 75-150 mg/dienā nozīmējama visiem pacientiem ar revaskularizāciju anamnēzē. Aspirīnu nepanesošiem pacientiem ieteicams P2Y12 receptoru inhibitors klopidogrels. Medikamenti nav iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS ilgstošai terapijai.
2.3.2.Statīni. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija ar mērķa ZBL zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājumu, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Statīnu nepanesamības gadījumā apsverama holeterola absorbcijas ihibitora ezetimība, žultsskābju sekvestrantu vai to kombinācijas lietošana. Ja nozīmētās statīnu terapijas fonā ZBL mērķis netiek sasniegts, apsverama statīna un ezetimība vai žultsskābju sekvestranta kombinēta lietošana. Augsta riska pacientiem ar augstu ZBL līmeni, neskatoties un maksimālām vai maksimāli tolerētām statīnu devām kombinācijā ar ezetimību vai pacientiem, kas nepanes statīnus, apsverama PCSK9 inhibitora terapija. Statīnu grupas medikamenti, ezetimībs un fenofibrāts iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
2.3.3.Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatori. Angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru terapija apsverama arī pacientiem bez kontrindikācijām un ar stabilu KAS, īpaši ar pavadošu arteriālu hipertensiju, kreisā kambara izsviedes frakciju mazāku kā 40%, cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB) terapija apsverama kā alternatīva AKE inhibitoru terapijai, ja AKE inhibitori ir indicēti, bet slikti panesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar hronisku išēmisku sirds slimību kā arī sirds mazspēju.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
2.3.4.Aspirīna un P2Y12 inhibitora kombinācija. Standarta terapija pacientiem pēc pārciesta akūta koronāra notikuma vai stabilas KAS pacientiem pēc plānveida PKI. Ārstēšanas ilgumu nosaka kardiologs, izvērtējot pacienta blakusslimības un paralēli lietotos medikamentus. Paaugtinātā asiņošanas riska dēļ neieteicama rutīnas lietošanai ikdienā stabilas KAS pacientiem. Aspirīna un P2Y12 inhibitora tikagrelora 60mg x2 kombinācija būtu apsverama pacientiem ar augstu išēmisko notikumu risku vai pēc pārciesta miokarda infarkta. Ir pierādīts, ka tādā veidā iespējams samazināt kardiovaskulāras nāves, miokarda infarkta un insulta risku nākotnē[28]. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.
2.3.5.Aspirīna un Xa faktora inhibitora rivaroksabāna kombinācija. Aspirīna 100 mg vienreiz dienā un rivaroksabāna 2.5 mg divreiz dienā kombinācija samazina kardiovaskulāro notikumu un mirstības risku pacientiem ar KAS tādēļ šo medikamentu kombinācija apsverama visiem augsta riska pacientiem ar stabilu KAS. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.

III Trešais klīniskais ceļš. Medikamentozā terapija pacientiem ar jau zināmu, bet nerevaskularizētu stabilu KAS

Klīniskā ceļa shēma: Medikamentozā terapija pacientiem ar jau zināmu, bet nerevaskularizētu stabilu KAS

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
2(3.Terapija pacientiem ar 
jau zināmu, bet 
nerevaskularizētu stabilu 
KAS)
2---3("3.1.Simptomātiska terapija 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
3---4("3.1.1.Stenokardijas lēkmju 
kupēšana ar īsas darbības 
nitrātiem 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
4---5("3.1.2.Stenokardijas lēkmju 
profilakse 
  •3.1.2.1.Beta blokatori vai
3.1.2.2.ne-DHP KKB 
 •Apsvērt 3.1.2.3.DHP-KKB, 
ja zema SF 
 vai beta blokatoru
kontrindikācijas/nepanesamība 
 •Apsvērt 3.1.2.1.beta blokatorus
+3.1.2.3.DHP-KKB c* 
 •Var pievienot arī: 
 •3.1.2.4.Garas darbības 
nitrātus 
 •3.1.2.5.Nikorandilu 
 •3.1.2.6.Trimetazidīnu a* 
 •3.1.2.7.Ivabradīnu 
 •3.1.2.8.Ranolazīnu a* 
(nozīmē kardiologs)")
5--->12(Ja neapmierinošs efekts, 
 nosūta pie kardiologa)
5---7(Simptomu pasliktināšanās 
OMT fonā)
7-->8("3.1.2.9.Atkārtota angiogrāfija 
ar PKI vai KAŠ")
2---9("3.2.Kardiovaskulāro 
notikumu 
riska mazināšana 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
9---10("3.2.1.Riska faktoru 
kontrole un 
dzīvesstila korekcijas 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
10-->11("•3.3.Kardiovaskulāro 
notikumu
medikamentoza prevencija 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •3.3.1.Aspirīns b* 
 •3.3.2.Statīni 
 •Apsverami
3.3.3.renīna-angiotenzīna-
aldosterona 
 sistēmas blokatori 
 •Apsverama 
3.3.4.aspirīna un 
 P2Y12 inhibitora kombinācija
vai 
 3.3.5.aspirīna un 
Xa faktora inhibitora 
 rivaroksabāna kombinācija 
(nozīmē kardiologs)")
click 1 "#informacija-pacientam"
click 2 "#3terapija-pacientiem-ar-jau-zinamu-bet-nerevaskularizetu-stabilu-kas"
click 3 "#31simptomatiska-terapija"
click 4 "#311stenokardijas-lekmju-kupesana-ar-isas-darbibas-nitratiem"
click 5 "#312stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 8 "#312stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 9 "#32kardiovaskularo-notikumu-riska-mazinasana"
click 10 "#321riska-faktoru-kontrole-un-dzivesstila-korekcijas"
click 11 "#33kardiovaskularo-notikumu-medikamentoza-prevencija"

a∗ dati lietošanai cukura diabēta pacientiem
b∗ apsvērt klopidogrelu, ja nepanesamība
c∗ ja > 2.stenokardijas klase pēc Kanādas Kardiovaskulārās biedrības klasifikācijas

3.Terapija pacientiem ar jau zināmu, bet nerevaskularizētu stabilu KAS

Šajā grupā ietilpst pacienti, kam ir stabila KAS un veiktajos sirds asinsvadu izmeklējumos konstatētie asinsvadu sašaurinājumi ir hemodinamiski maznozīmīgi vai neatbilst revaskularizācijas kritērijiem, piemēram, sašaurinājums ir mazāks kā 75%. Galvenie stabilas KAS ārstēšanas mērķi ir atvieglot simptomus pacientiem ar stabilu KAS un samazināt kardiovaskulāro notikumu iespējamību nākotnē. Ārstēšanas pamatā ir riska faktoru ierobežošana, optimāla medikamentozā terapija simptomu novēršanai un kardiovaskulārā riska mazināšanai kā arī invazīvas un ķirurģiskas ārstēšanas metodes. Būtiski atcerēties, ka tikai ar vienlaicīgu riska faktoru kontroli, dzīvesstila korekcijām un regulāri lietotu optimālu medikamentozo terapiju sasniedzami vislabākie rezultāti stabilas KAS ārstēšanā. Gadījumā, ja iepriekš minētās metodes nepalīdz, vērojama simptomu pasliktināšanās optimālas medikamentozas terapijas fonā ar riska faktoru kontroli un dzīvesstila korekcijām, kardiologa kompetencē ir izvērtēt atkārtotas koronārās angiogrāfijas nepieciešamību ar iespējamu invazīvu vai ķirurģisku ārstēšanu.

3.1.Simptomātiskā terapija

3.1.1.Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem. Īsas darbības nitrāti nozīmējami visiem pacientiem ar stabilu KAS. Nitroglicerīns sublingvāli ar devu 0.3 līdz 0.6 mg ik piecas minūtes ir standarta terapija stenokardijas simtomu mazināšanai. Izosorbīda dinitrāts (5 mg sublingvāli) novērš stenokardijas lēkmju rašanās risku apmēram uz vienu stundu, savukārt, lietojot perorāli, aizsardzība ir vairākas stundas. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

3.1.2.Stenokardijas lēkmju profilakse

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
3.1.2.1.Beta blokatori. Izmantojami kā pirmās rindas medikamenti stenokardijas simptomu mazināšanai pacientiem ar stabilu KAS un bez kontrindikācijām. Nepietiekamas simptomu kontroles gadījumā var kombinēt ar dihidropiridīnu KKB. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.1.2.2.Nedihidropiridīnu KKB (verapamils, diltiazems) iedarbojas uz sirds vadīšanas sistēmu, tādējādi samazinot sirdsdarbības frekvenci.Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.1.2.3.Dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori (KKB). To vazodilatējošo īpašību dēļ apsverams pacientiem, kuriem ir zema sirdsdarbības frekvence vai beta blokatori ir kontrindicēti, nepanesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.1.2.4.Garas darbības nitrāti. Ilgstoši lietojot garas darbības nitrātus, nepieciešams ievērot vismaz astoņu līdz desmit stundu garus intervālus, kad nitrāti netiek lietoti, lai saglabātu to efektivitāti. Izvēles iespējas: izosorbīda dinitrāts (perorālā forma), mononitrāti un transdermālie nitrātu plāksteri. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.1.2.5.Nikorandils. Nitrātus saturošs nikotīnskābes derivāts, izmantojams stenokardijas ārstēšanai ilgtermiņā un simptomu mazināšanai pēc beta blokatoru un kalciju kanālu blokatoru terapijas uzsākšanas. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
3.1.2.6.Trimetazidīns. Anti-išēmisks metabolisks līdzeklis ar līdzīgu anti-anginālu efektu kā propranololam 20mg devā trīs reizes dienā. Ir dati, ka trimetazidīna (35mg 2 reizes dienā) pievienošana beta blokatoru terapijai uzlabo slodzes toleranci. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
3.1.2.7.Ivabradīns. Ieteicami pacientiem ar hronisku stabilu KAS, kuri vai nu nepanes beta blokatorus vai to terapijas fonā pacientiem ar sinusa ritmu sirdsdarbības frekvence pārsniedz 60 reizes minūtē. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
3.1.2.8.Ranolazīns. Dienas deva no 500 līdz 2000 mg samazina stenokardijas simptomus un uzlabo slodzes toleranci neietekmējot sirdsdarbības frekvenci un asinsspiedienu[17]. Ranolazīns ir apstiprināts lietošanai pacientiem ar stabilu KAS, kuriem simptomu kontroli nevar sasniegt vai kuri nepanes pirmās līnijas medikamentus beta blokatorus un / vai kalcija kanālu blokatorus. Ranolazīna lietošanu vēlams uzsākt kardiologa uzraudzībā ar sākumdevu ir 375 mg divas reizes dienā. Pēc 2 – 4 nedēļām devu ir pakāpeniski palielina līdz 500 mg divas reizes dienā, un, atkarībā no pacienta atbildes reakcijas, turpina palielināt līdz ieteicamai maksimālai devai 750 mg divas reizes dienā. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.1.2.9.Atkārtota angiogrāfija ar PKI vai KAŠ. Apsver kardiologs un nosūta uz valsts apmaksātu procedūru, ja optimālas medikamentozas terapijas fonā pacientam ar hemodinamiski maznozīmīgu stenozi progresē simptomu biežums un smagums, ir augsts kardiovaskulāro notikumu risks, pozitīvi vai neviennozīmīgi slodzes testi un neinvazīvi veiktie sirds asinsvadu izmeklējumi.

3.2.Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšana

3.2.1.Riska faktoru kontrole un dzīvesstila korekcijas

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Smēķēšanas atmešana ieteicama visiem pacientiem. Nepieciešamības gadījumā izmantojama nikotīna aizstājošā terapija.
Uzturs. Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanai nepieciešams ievērot veselīga uztura principus, vēlams pieturēties pie t.s.Vidusjūras diētas. Ievērojot sabalansētu un veselīgu diētu, uztura bagātinātāji papildus nav nepieciešami.
Fiziskās aktivitātes. Pacientiem, kas pārcietuši miokarda infarktu, KAŠ, PKI, ar stabilu KAS vai stabilu HSM vēlamas mērenas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes ≥3 reizes nedēļā 30 minūtes dienā.
Svara kontrole. Ķermeņa masas samazināšana pacientiem ar aptaukošanos un lieko svaru ieteicama, lai sasniegtu asinsspiediena, glikozes metabolisma un lipīdu mērķi un samazinātu kardiovaskulārās nāves risku.
Lipīdu līmeņa kontrole. Dislipidēmija koriģējama ar dzīvesstila izmaiņām un farmakoloģisko terapiju. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija neatkarīgi no sākotnējā ZBL līmeņa. Statīnu terapijas mērķa ZBL ir zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājums, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Lielākajai daļai pacientu mērķa ZBL ir iespējams sasniegt ar statīniem monoterapijā, tomēr gadījumos, kad mērķi neizdodas sasniegt, terapijā pievienojami citi lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti (ezetimībs, fibrāti, rezīni, nikotīnskābes preparāti).
Arteriālās hipertensijas kontrole. Pacientiem ar KAS un arteriālu hipertensiju ieteicams sistolisko asinsspiedienu samazināt zem 130 mmHg (ja pacients to panes), bet ne zemāku kā 120 mmHg. Vecākiem pacientiem (≥65 gadu veciem) sistoliskā asinsspiediena mērķis ir 130-140mmHg. Mērķa diastoliskais asinsspiediens ir <80 mmHg, bet ne zemāks kā 70 mmHg.
Cukura diabēta un citu slimību kontrole. Cukura diabēts ir nopietns kardiovaskulāro komplikāciju riska faktors, tādēļ šiem pacientiem nepieciešama laba glikētā hemoglobīna kontrole (visiem pacientiem <7.0% vai <6.5-6.9%, ja iespējams, ņemot vērā pacienta vecumu, cukura diabēta ilgumu un citas saslimšanas). Pacientiem ar hronisku nieru slimību īpaša uzmanība jāpievērš asinsspiediena un lipīdu līmeņa mērķa sasniegšanai.
Psihosociālie faktori. Pastāvot klīniski nozīmīgiem simptomiem (nemiers, depresija, paaugstināts stresa līmenis), ieteicama nosūtīšana pie attiecīgā speciālista, lai lemtu par adekvātas terapijas uzsākšanu, tādējādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
Kardiorehabilitācija. Lai gan karadiorehabilitācijas pieejamība Latvijā ir samērā ierobežota, to būtu ieteicams apsvērt visiem pacientiem ar KAS. Tā sevī iekļauj fiziskās aktivitātes un riska faktoru mazinošu režīmu, kas var samazināt kopējo un kardiovaskulāro mirstību un hospitalizāciju biežumu kā arī uzlabot ar veselību saistīto dzīves kvalitāti. Atbildīgie speciālisti ir kardiologs un fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts.
Vakcinācija pret gripu. Visiem pacientiem ar KAS, sevišķi vecāka gadagājuma, ieteicama vakcinācija pret gripu.

3.3.Kardiovaskulāro notikumu medikamentoza prevencija

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
3.3.1.Aspirīns. Kavē trombocītu agregāciju un mazina trombu veidošanās risku, stūrakmens arteriālas trombozes medikamentozajā prevencijā. Aspirīna monoterapija ar devu ir 75-150 mg/dienā nozīmējama visiem pacientiem ar revaskularizāciju anamnēzē. Aspirīnu nepanesošiem pacientiem ieteicams P2Y12 receptoru inhibitors klopidogrels. Medikamenti nav iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS ilgstošai terapijai.
3.3.2.Statīni. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija ar mērķa ZBL zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājumu, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Statīnu nepanesamības gadījumā apsverama holeterola absorbcijas ihibitora ezetimība, žultsskābju sekvestrantu vai to kombinācijas lietošana. Ja nozīmētās statīnu terapijas fonā ZBL mērķis netiek sasniegts, apsverama statīna un ezetimība vai žultsskābju sekvestranta kombinēta lietošana. Augsta riska pacientiem ar augstu ZBL līmeni, neskatoties un maksimālām vai maksimāli tolerētām statīnu devām kombinācijā ar ezetimību vai pacientiem, kas nepanes statīnus, apsverama PCSK9 inhibitora terapija. Statīnu grupas medikamenti, ezetimībs un fenofibrāts iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
3.3.3.Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatori. Angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru terapija apsverama arī pacientiem bez kontrindikācijām un ar stabilu KAS, īpaši ar pavadošu arteriālu hipertensiju, kreisā kambara izsviedes frakciju mazāku kā 40%, cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB) terapija apsverama kā alternatīva AKE inhibitoru terapijai, ja AKE inhibitori ir indicēti, bet slikti panesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar hronisku išēmisku sirds slimību kā arī sirds mazspēju.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
3.3.4.Aspirīna un P2Y12 inhibitoru kombinācija. Paaugtinātā asiņošanas riska dēļ neieteicama rutīnas lietošanai ikdienā stabilas KAS pacientiem. Aspirīna un P2Y12 inhibitora tikagrelora 60mg x2 kombinācija būtu apsverama pacientiem ar augstu išēmisko notikumu risku vai pēc pārciesta miokarda infarkta. Ir pierādīts, ka tādā veidā iespējams samazināt kardiovaskulāras nāves, miokarda infarkta un insulta risku nākotnē[28]. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.
3.3.5.Aspirīna un Xa faktora inhibitora rivaroksabāna kombinācija. Aspirīna 100 mg vienreiz dienā un rivaroksabāna 2.5 mg divreiz dienā kombinācija samazina kardiovaskulāro notikumu un mirstības risku pacientiem ar KAS tādēļ šo medikamentu kombinācija apsverama visiem augsta riska pacientiem ar stabilu KAS. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.

IV Ceturtais klīniskais ceļš. Medikamentozā terapija pacientiem ar stabilu KAS, kuriem izsmeltas revaskularizācijas iespējas

Klīniskais ceļa shēma. Medikamentozā terapija pacientiem ar stabilu KAS, kuriem izsmeltas revaskularizācijas iespējas

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
2(4.Terapija pacientiem ar 
stabilu KAS, 
kuriem izsmeltas 
revaskularizācijas iespējas)
2---3("4.1.Simptomātiska terapija 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
3---4("4.1.1.Stenokardijas lēkmju 
kupēšana ar īsas
darbības nitrātiem 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
4---5("4.1.2.Stenokardijas lēkmju 
profilakse 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •4.1.2.1.Beta blokatori vai 
4.1.2.2.ne-DHP KKB 
 •Apsvērt 4.1.2.3.DHP-KKB, 
ja zema SF 
 vai beta blokatoru
kontrindikācijas/nepanesamība 
 •Apsvērt 4.1.2.1.beta
blokatorus
+4.1.2.3.DHP-KKB c* 
 •Var pievienot arī: 
 •4.1.2.4.Garas darbības 
nitrātus 
 •4.1.2.5.Nikorandilu 
 •4.1.2.6.Trimetazidīnu a* 
 •4.1.2.7.Ivabradīnu 
 •4.1.2.8.Ranolazīnu a* 
(nozīmē kardiologs)")
5--->12(Ja neapmierinošs efekts, 
 nosūta pie kardiologa)
5---7(Simptomu pasliktināšanās 
OMT fonā)
7-->8("4.1.2.9.Atkārtota koronārā 
 angiogrāfija ar paliatīvu PKI 
 (nozīmē kardiologs)")
2---9("4.2.Kardiovaskulāro 
notikumu riska mazināšana 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
9---10("4.2.1.Riska faktoru kontrole 
un dzīvesstila korekcijas 
 (nozīmē ģimenes ārsts)")
10-->11("•4.3.Kardiovaskulāro 
notikumu 
medikamentoza prevencija 
 (nozīmē ģimenes ārsts) 
 •4.3.1.Aspirīns b* 
 •4.3.2.Statīni 
 •Apsverami 4.3.3.renīna-
angiotenzīna-aldosterona 
 sistēmas blokatori 
 •Apsverama 4.3.4.aspirīna
un P2Y12 inhibitora 
kombinācija vai 
 4.3.5.aspirīna un 
Xa faktora inhibitora 
 rivaroksabāna kombinācija 
(nozīmē kardiologs)")
click 1 "#informacija-pacientam"
click 2 "#4terapija-pacientiem-ar-stabilu-kas-kuriem-izsmeltas-revaskularizacijas-iespejas"
click 3 "#41simptomatiska-terapija"
click 4 "#411stenokardijas-lekmju-kupesana-ar-isas-darbibas-nitratiem"
click 5 "#412stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 8 "#412stenokardijas-lekmju-profilakse"
click 9 "#42kardiovaskularo-notikumu-riska-mazinasana"
click 10 "#421riska-faktoru-kontrole-un-dzivesstila-korekcijas"
click 11 "#43kardiovaskularo-notikumu-medikamentoza-prevencija"

a∗ dati lietošanai cukura diabēta pacientiem
b∗ apsvērt klopidogrelu, ja nepanesamība
c∗ ja > 2.stenokardijas klase pēc Kanādas Kardiovaskulārās biedrības klasifikācijas

4.Terapija pacientiem ar stabilu KAS, kuriem izsmeltas revaskularizācijas iespējas

Šajā grupā ietilpst pacienti, kam ir stabila KAS anamnēzē jau veikta KAŠ vai PKI ar stenta implantāciju un ir izsmeltas revaskularizācijas iespējas nākotnē. Galvenie stabilas KAS ārstēšanas mērķi ir atvieglot simptomus pacientiem ar stabilu KAS un samazināt kardiovaskulāro notikumu iespējamību nākotnē. Ārstēšanas pamatā ir riska faktoru ierobežošana, optimāla medikamentozā terapija simptomu novēršanai un kardiovaskulārā riska mazināšanai. Būtiski atcerēties, ka tikai ar vienlaicīgu riska faktoru kontroli, dzīvesstila korekcijām un regulāri lietotu optimālu medikamentozo terapiju sasniedzami vislabākie rezultāti stabilas KAS ārstēšanā. Gadījumā, ja vērojama simptomu pasliktināšanās optimālas medikamentozas terapijas fonā ar riska faktoru kontroli un dzīvesstila korekcijām, kardiologa kompetencē ir izvērtēt paliatīvas perkutānas koronāras intervences veikšanas nepieciešamību.

4.1.Simptomātiskā terapija

4.1.1.Stenokardijas lēkmju kupēšana ar īsas darbības nitrātiem

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Īsas darbības nitrāti nozīmējami visiem pacientiem ar stabilu KAS. Nitroglicerīns sublingvāli ar devu 0.3 līdz 0.6 mg ik piecas minūtes ir standarta terapija stenokardijas simtomu mazināšanai. Izosorbīda dinitrāts (5 mg sublingvāli) novērš stenokardijas lēkmju rašanās risku apmēram uz vienu stundu, savukārt, lietojot perorāli, aizsardzība ir vairākas stundas. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

4.1.2.Stenokardijas lēkmju profilakse

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
4.1.2.1.Beta blokatori. Izmantojami kā pirmās rindas medikamenti stenokardijas simptomu mazināšanai pacientiem ar stabilu KAS un bez kontrindikācijām. Nepietiekamas simptomu kontroles gadījumā var kombinēt ar dihidropiridīnu KKB. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.1.2.2.Nedihidropiridīnu KKB (verapamils, diltiazems) iedarbojas uz sirds vadīšanas sistēmu, tādējādi samazinot sirdsdarbības frekvenci.Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.1.2.3.Dihidropiridīnu kalcija kanālu blokatori (KKB). To vazodilatējošo īpašību dēļ apsverams pacientiem, kuriem ir zema sirdsdarbības frekvence vai beta blokatori ir kontrindicēti, nepanesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.1.2.4.Garas darbības nitrāti. Ilgstoši lietojot garas darbības nitrātus, nepieciešams ievērot vismaz astoņu līdz desmit stundu garus intervālus, kad nitrāti netiek lietoti, lai saglabātu to efektivitāti. Izvēles iespējas: izosorbīda dinitrāts (perorālā forma), mononitrāti un transdermālie nitrātu plāksteri. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.1.2.5.Nikorandils. Nitrātus saturošs nikotīnskābes derivāts, izmantojams stenokardijas ārstēšanai ilgtermiņā un simptomu mazināšanai pēc beta blokatoru un kalciju kanālu blokatoru terapijas uzsākšanas. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
4.1.2.6.Trimetazidīns. Anti-išēmisks metabolisks līdzeklis ar līdzīgu anti-anginālu efektu kā propranololam 20mg devā trīs reizes dienā. Ir dati, ka trimetazidīna (35mg 2 reizes dienā) pievienošana beta blokatoru terapijai uzlabo slodzes toleranci. Medikaments nav iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā.
4.1.2.7.Ivabradīns. Ieteicami pacientiem ar hronisku stabilu KAS, kuri vai nu nepanes beta blokatorus vai to terapijas fonā pacientiem ar sinusa ritmu sirdsdarbības frekvence pārsniedz 60 reizes minūtē. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
4.1.2.8.Ranolazīns. Dienas deva no 500 līdz 2000 mg samazina stenokardijas simptomus un uzlabo slodzes toleranci neietekmējot sirdsdarbības frekvenci un asinsspiedienu[17]. Ranolazīns ir apstiprināts lietošanai pacientiem ar stabilu KAS, kuriem simptomu kontroli nevar sasniegt vai kuri nepanes pirmās līnijas medikamentus beta blokatorus un / vai kalcija kanālu blokatorus. Ranolazīna lietošanu vēlams uzsākt kardiologa uzraudzībā ar sākumdevu ir 375 mg divas reizes dienā. Pēc 2 – 4 nedēļām devu ir pakāpeniski palielina līdz 500 mg divas reizes dienā, un, atkarībā no pacienta atbildes reakcijas, turpina palielināt līdz ieteicamai maksimālai devai 750 mg divas reizes dienā. Medikaments iekļauts kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.1.2.9.Atkārtota koronārā angiogrāfija ar paliatīvu PKI. Apsver kardiologs un nosūta uz valsts apmaksātu procedūru , ja optimālas medikamentozas terapijas fonā pacientam ar anamnēzē jau veiktu KAŠ vai PKI ar stenta implantāciju un izsmeltām revaskularizācijas iespējām, balstoties uz klīnisko simptomātiku un neinvazīvajiem izmeklējumiem, aizdomas par stenta vai šunta restenozi.

4.2.Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšana

4.2.1.Riska faktoru kontrole un dzīvesstila korekcijas

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
Smēķēšanas atmešana ieteicama visiem pacientiem. Nepieciešamības gadījumā izmantojama nikotīna aizstājošā terapija.
Uzturs. Kardiovaskulāro notikumu riska mazināšanai nepieciešams ievērot veselīga uztura principus, vēlams pieturēties pie t.s.Vidusjūras diētas. Ievērojot sabalansētu un veselīgu diētu, uztura bagātinātāji papildus nav nepieciešami.
Fiziskās aktivitātes. Pacientiem, kas pārcietuši miokarda infarktu, KAŠ, PKI, ar stabilu KAS vai stabilu HSM vēlamas mērenas intensitātes aerobas fiziskās aktivitātes ≥3 reizes nedēļā 30 minūtes dienā.
Svara kontrole. Ķermeņa masas samazināšana pacientiem ar aptaukošanos un lieko svaru ieteicama, lai sasniegtu asinsspiediena, glikozes metabolisma un lipīdu mērķi un samazinātu kardiovaskulārās nāves risku.
Lipīdu līmeņa kontrole. Dislipidēmija koriģējama ar dzīvesstila izmaiņām un farmakoloģisko terapiju. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija neatkarīgi no sākotnējā ZBL līmeņa. Statīnu terapijas mērķa ZBL ir zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājums, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Lielākajai daļai pacientu mērķa ZBL ir iespējams sasniegt ar statīniem monoterapijā, tomēr gadījumos, kad mērķi neizdodas sasniegt, terapijā pievienojami citi lipīdu līmeni pazeminošie medikamenti (ezetimībs, fibrāti, rezīni, nikotīnskābes preparāti).
Arteriālās hipertensijas kontrole. Pacientiem ar KAS un arteriālu hipertensiju ieteicams sistolisko asinsspiedienu samazināt zem 130 mmHg (ja pacients to panes), bet ne zemāku kā 120 mmHg. Vecākiem pacientiem (≥65 gadu veciem) sistoliskā asinsspiediena mērķis ir 130-140mmHg. Mērķa diastoliskais asinsspiediens ir <80 mmHg, bet ne zemāks kā 70 mmHg.
Cukura diabēta un citu slimību kontrole. Cukura diabēts ir nopietns kardiovaskulāro komplikāciju riska faktors, tādēļ šiem pacientiem nepieciešama laba glikētā hemoglobīna kontrole (visiem pacientiem <7.0% vai <6.5-6.9%, ja iespējams, ņemot vērā pacienta vecumu, cukura diabēta ilgumu un citas saslimšanas). Pacientiem ar hronisku nieru slimību īpaša uzmanība jāpievērš asinsspiediena un lipīdu līmeņa mērķa sasniegšanai.
Psihosociālie faktori. Pastāvot klīniski nozīmīgiem simptomiem (nemiers, depresija, paaugstināts stresa līmenis), ieteicama nosūtīšana pie attiecīgā speciālista, lai lemtu par adekvātas terapijas uzsākšanu, tādējādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti.
Kardiorehabilitācija. Lai gan karadiorehabilitācijas pieejamība Latvijā ir samērā ierobežota, to būtu ieteicams apsvērt visiem pacientiem ar KAS. Tā sevī iekļauj fiziskās aktivitātes un riska faktoru mazinošu režīmu, kas var samazināt kopējo un kardiovaskulāro mirstību un hospitalizāciju biežumu kā arī uzlabot ar veselību saistīto dzīves kvalitāti. Atbildīgie speciālisti ir kardiologs un fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsts.
Vakcinācija pret gripu. Visiem pacientiem ar KAS, sevišķi vecāka gadagājuma, ieteicama vakcinācija pret gripu.

4.3.Kardiovaskulāro notikumu medikamentoza prevencija

Ārstēšana ģimenes ārsta uzraudzībā.
4.3.1.Aspirīns. Kavē trombocītu agregāciju un mazina trombu veidošanās risku, stūrakmens arteriālas trombozes medikamentozajā prevencijā. Aspirīna monoterapija ar devu ir 75-150 mg/dienā nozīmējama visiem šīs grupas pacientiem. Aspirīnu nepanesošiem pacientiem ieteicams P2Y12 receptoru inhibitors klopidogrels. Medikamenti nav iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS ilgstošai terapijai.
4.3.2.Statīni. Visi pacienti ar dokumentētu KAS ir augsta riska grupā, tādēļ ir indicēta statīnu terapija ar mērķa ZBL zem 1.8mmol/l un/vai vairāk kā 50% ZBL līmeņa samazinājumu, ja mērķa ZBL nav sasniedzams. Statīnu nepanesamības gadījumā apsverama holeterola absorbcijas ihibitora ezetimība, žultsskābju sekvestrantu vai to kombinācijas lietošana. Ja nozīmētās statīnu terapijas fonā ZBL mērķis netiek sasniegts, apsverama statīna un ezetimība vai žultsskābju sekvestranta kombinēta lietošana. Augsta riska pacientiem ar augstu ZBL līmeni, neskatoties un maksimālām vai maksimāli tolerētām statīnu devām kombinācijā ar ezetimību vai pacientiem, kas nepanes statīnus, apsverama PCSK9 inhibitora terapija. Statīnu grupas medikamenti, ezetimībs un fenofibrāts iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar stabilu KAS.
4.3.3.Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatori. Angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru terapija apsverama arī pacientiem bez kontrindikācijām un ar stabilu KAS, īpaši ar pavadošu arteriālu hipertensiju, kreisā kambara izsviedes frakciju mazāku kā 40%, cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Angiotenzīna receptoru blokatoru (ARB) terapija apsverama kā alternatīva AKE inhibitoru terapijai, ja AKE inhibitori ir indicēti, bet slikti panesti. Šīs grupas medikamenti iekļauti kompensējamo zāļu sarakstā pacientiem ar hronisku išēmisku sirds slimību kā arī sirds mazspēju.

Ārstēšana kardiologa uzraudzībā.
4.3.4.Aspirīna un P2Y12 inhibitoru kombinācija. Aspirīna un P2Y12 inhibitora tikagrelora 60mg x2 kombinācija apsverama visiem šīs grupas pacientiem kardiovaskulāras nāves, miokarda infarkta un insulta riska mazināšanai nākotnē[28]. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.
4.3.5.Aspirīna un Xa faktora inhibitora rivaroksabāna kombinācija. Aspirīna 100 mg vienreiz dienā un rivaroksabāna 2.5 mg divreiz dienā kombinācija apsverama visiem šīs grupas pacientiem kardiovaskulāro notikumu un mirstības riska mazināšanai. Medikamentu kombinācija nav iekļauta kompensējamo zāļu sarakstā.

Informācija pacientam

Koronāro jeb sirds vainagartēriju slimības pamatā ir aterosklerozes radītu sašaurinājumu esamība sirds vainagartērijās. Stabila koronāro artēriju slimība (SKAS) ietver stabilizētu, bieži bez simptomu periodu, kas seko akūtam koronāram sindromam (AKS) vai ilgstošu presimptomātisku koronārās aterosklerozes stāvokli.
SKAS pacientus dinamiski novēro ģimenes ārsts sadarbībā ar citiem speciālistiem, piemēram, kardiologu un rehabilitācijas ārstu.
Tikpat svarīga ir pacienta atsaucība un līdzdalība jautājumos, par kuriem individuāli informēs ģimenes ārsts vai ārsta palīgs. Galvenie uzdevumi ir sirds asinsvadu slimību riska faktoru mazināšana, rehabilitācija un optimālā medikamnetozā terapija (OMT).
Sadarbības veicināšanai starp medicīnas personālu un pacientu iesakāms:

• personisko medicīnisko dokumentāciju saglabāt sakārtotu vēsturiskā secībā;
• plānot un ievērot ārsta apmeklējumu grafiku;
• gatavoties vizītei pie ārsta ar neskaidrajiem jautājumiem;
• izmantot dienasgrāmatas principu, piemēram, atzīmējot medikamentu devas, lietošanas ritmu un blakus parādības u.c.

Atsauces

1. Eikelboom JW, Conolly, SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377:1319-1330.
2. Effect of Intensive Blood-Glucose Control with Metformin on Complications in Overweight Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 34). UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Lancet. 1998;352:854–65.
3. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–22.
4. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:1834–44.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–28.
6. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377:644–57.
7. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1812389
8. Montalescot g, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34, 2949–3003.