Intrauterīnas augļa augšanas aizture (IUAAA)

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 06.04.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart
1(Klīniskais ceļš “Intrauterīnas 
augļa augšanas aizture”)
2(1.Cēloņi un biežums)
3("`**4. skrīnings:
Aprūpes	sniedzēji	– 
multidisciplināra komanda:**
Ginekologi-dzemdību
speciālisti, ultrasonogrāfijas 
speciālisti	ar ekspertīzi 
IUAAA`")
4(2.Informēt	pacienti	par	
riskiem vai	komplikācijām)
5(3.Profilakse)
1~~~2
2-->3 & 4
4-->5
subgraph I 
6(5.Riska	faktoru 
identifikācija)
7(≥3	mazie	riska	faktori
Mātes	vecums	≥35;
nullipara;
ĶMI<20,	ĶMI>25;
smēķē	1-10	cigaretes	dienā;
ikdienā	lieto	mēreni	daudz	
alkoholu;
grūtniece	trešajā	trimestrī	
lieto	≥300	mg	kofeīna;
IVF	vienaugļa	grūtniecība;
pirms	grūtniecības	grūtniece	
lietojusi	maz	augļu;
Afroamerikāņu	vai	indiešu/
aziātu	izcelsme;
sociāli	nelabvēlīga	vide;
vientuļa;
vardarbība	ģimenē;
preklampsija;
intervāls	starp	grūtniecībām	
<6	mēneši,	intervāls	starp	
grūtniecībām	≥60	mēneši;
nopietna	asiņošana	1. trimestrī)
8("Mātes	vecums	>40	gadi;
smēķē	≥11	cigaretes	dienā;
lieto	kokaīnu;
ikdienā	intensīvi	treniņi;
MGL	bērns	anamnēzē;
nedzīvi	dzimis	bērns	
anamnēzē;
neskaidrs	priekšlaicīgi	
dzimis	nedzīvs	bērns	
anamnēzē;
māte	bijusi		MGL;
mātei	hroniska	hipertensija;
diabēts	ar	angiopātijām;
vidēji	smags	un	smags	nieru 
bojājums	(īpaši	saistībā	ar	
hronisku	hipertensiju);
antifosfolipīdu	sindroms;
tēvs	bijis	MGL;
PAPP-A	zems	līmenis	
(<0.4	MoM)")
end
3-->6
6-->7 & 8
9(6.Klīniskā	izmeklēšana- 
Dzemdes	augstuma	mērījumi)
10(7.Diagnostika)
3-->9
9-->10
11("8.USG	biometrija un	 8a	
biofizikālie	testi	
-Aprēķinātais	augļa	svars	
(EFW)	vai	vēdera	
apkārtmērs	(AC)	ir	
zem	10. Percentīles")
12("9.Smagi	MGL (EFW	vai	AC	ir	
zem	3. Percentīles)
-nosūtīt	uz	perinatālas	
aprūpes	centru.	
Arūpes	sniedzēji:	
dzemdību	speciālisti		
un	USG	speciālisti		
ar	ekspertīzi")
10-->11 & 12
13(11.Novērošana:	aprūpes	
sniedzēji- USG	
speciālisti	ar	ekspertīzi	
IUAAA	grūtniecības)
14("11.a-b-c Citi	testi	
(a.cerebri	media,	
ductus	venosus un	
nabas	vēnas	
doplerogrāfija,	
augļūdeņu	tilpums,	
KTG,	biofizikālais	profils)")
15(13.Arteria	Umbilicalis 
doplerogrāfija no	26.-28.	
grūtniecības	nedēļām.)
12-->13
13-->14
14-->15
8-->15
16("10.Izmeklējumi	Izteikti	MGL	
auglim
1.Detalizēta	augļa	
anatomijas	izvērtēšana	un	
AUtD,	ja	2.diagnosticēta	
18-20	nedēļu	USG	
3.Kariotipa	noteikšana
4.Infekciju	diagnostika	
(toksoplazmozes,	CMV)")
12-->16
17(14.Sērijveida	USG	augļa	
izmēra	noteikšanai	un	
A.	umbilicalis doplerogrāfiju	
sākot	no	26.-28.	
grūtniecības	nedēļām)
16-->17
15-->17
18(15.Norma)
19("16.PEDV	(PI	>2	SD)")
20(17.AREDV)
17-->18 & 19 & 20
21(Atkārtot	USG	reizi	divās	
nedēļās
1.	AC&EFV
2.A. Umbilicalis 
doplerogrāfija
3.	ACM	doplerogrāfija)
22(Atkārtot	USG	reizi	divās	
nedēļās
1.AC&EFV
2.A. Umbilicalis 
doplerogrāfija
3.ACM	doplerogrāfija)
23(Atkārtojiet USG:
1.Ik nedēļu AC&EFW
2.Ik dienu AU, d. venosus
doplerogrāfiju un KTG)
18-->21
19-->22
20-->23
24(18.Dzemdību	veids: 
Aprūpes	sniedzēji:	
dzemdību	speciālisti,	
neonatologi		un	USG	
speciālisti		ar	ekspertīzi)
21 & 22 & 23-->24
25(19.Ko	nedarīt)
24-->25
subgraph II
26(12.A. uterina	doplerogrāfija	
20.-24.	grūtniecības	nedēļās)
27(Norma)
28(USG	un	A.	umbilicalis	
doplerogrāfiju	 III trimestrī)
29("AUtD	(PI>95.	
percentīles)	un/vai	
protodiastoliskie	“zobi”")
end
26-->15 & 17
click 2 "#1-celoni-un-biezums"
click 3 "#4-skrinings"
click 4 "#2-risks-vai-komplikacijas"
click 5 "#3-profilakse"
click 6 "#5-riska-faktoru-identifikacija"
click 7 "#5b-grutniecem-ar-mazajiem-riska-faktoriem"
click 8 "#5a-grutniecem-ar-lieliem-riska-faktoriem"
click 9 "#6-kliniska-izmeklesana"
click 10 "#7-diagnostika"
click 11 "#8-ultrasonografiska-biometrija"
click 12 "#9-izteikti-mgl-auglis"
click 13 "#11-noverosana"
click 14 "#11a-citi-noverosanas-testi"
click 15 "#13-arteria-umbilicalis-doplerografija"
click 16 "#10-izmeklejumi-izteikti-mgl-auglim-veic-specialists-ar-ekspertizi-iuaaa-vadisana"
click 17 "#14-serijveida-usg-augla-izmera-noteiksanai-un-a-umbilicalis-doplerografija-sakot-no-26-28-grutniecibas-nedelam"
click 18 "#15-norma"
click 19 "#16-pedv-pi-2-sd"
click 20 "#17-aredv"
click 24 "#18-dzemdibu-veids-aprupes-sniedzeji-dzemdibu-specialisti-neonatologi-un-usg-specialisti-ar-ekspertizi"
click 25 "#19-ko-nedarit"
click 26 "#12-arteria-uterina-doplerografija"

Algoritma lietotāji:
Ārsti ginekologi,
Dzemdību speciālisti,
Ultrasonogrāfijas speciālisti dzemdniecībā un ginekoloģijā
Vecmātes,
Neonatologi
Ģimenes ārsti

Pakalpojumu apmaksa:
Visus algoritmā iekļautos izmeklējumus un konsultācijas grūtniecēm apmaksā NVD

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
AC	vēdera apkārtmērs (angl. - abdominal circumference)
ACM	Arteria Cerebri Media
AFV	augļūdeņu tilpums (angl.-Amniotic Fluid Volume)
AREDV	iztrūkstoša/reversa beigu distoliska plūsma –(angl. - Absent/Reverse End Diastolic Velocity)
AUtD	Arteria Uterina doplerogrāfija
AU	Arteria Umbilicalis doplerogrāfija
AŪI	Augļa ūdeņu indekss
EFW	Aprēķinātais Augļa svars (angl.- Estimated Fetal Weight)
GLMA	Grūtniecības laikam mazs auglis
hCG	horioniskais gonadotropiīns
MoM	attiecība pret vidējo vērtību (angl.- multiple of median)
MGL	Mazs Gestācijas Laikam
PAPP-A	ar grūtniecību saistītais plazmas proteīns A
PEDV	pozitīva beigu diastoliska plūsma
PI	pulsatilitātes indeks
RI	rezistences indeks

1. Cēloņi un biežums

MGL – jaundzimušais, kura aprēķinātais augļa svars (EFW) vai vēdera apkārtmērs (AC) ir zem 10. percentīles. Izteikti MGL – jaundzimušais, kura EFW vai AC ir zem 3. percentīles. 50-70% MGL augļu ir konstitucionāli mazi un viņu intrauterīnā augšana ir atbilstoša mātes izmēriem un etniskajai piederībai. Intrauterīna augļa augšanas aizture (IUAAA) – auglis, kura ģenētiskais augšanas potenciāls ir patoloģiski ierobežots. Var būt novērojamas pazīmes, ka auglļa stāvoklis ir traucēts (izmaiņas a. umbilicalis doplerogrāfiskajos rādītājos, samazināts augļūdens daudzums).
Auglis ar augšanas aizturi var nebūt MGL.
IUAAA varbūtība ir lielāka bērniem, kuri ir smagi MGL.
Zems dzimšanas svars (MDS) – bērns, kura dzimšanas svars ir <2500 g.
MGL

1. Normāli (konstitucionāli) mazs.
2. Augšanas aizture, kas nav saistīta ar placentas funkciju (strukturālas un hromosomālas anomālijas, iedzimti vielmaiņas traucējumi un augļa infekcija).
3. Ar placentas funkciju saistīta augšanas aizture.

Mātes raksturlielumiem (garumam, ķermeņa masai, paritātei un etniskajai piederībai) kā arī gestācijas vecumam dzimšanas brīdī un dzimumam pielāgotu percentīļu lietošana palīdz labāk identificēt jaundzimušos, kam ir augstāks saslimstības un mirstības risks, salīdzinot ar vispārējai populācijai piemērotu percentīļu pielietošanu.

2. Risks vai komplikācijas

Strukturāli normāliem MGL augļiem ir paaugstināts perinatālās mirstības un saslimstības risks, taču lielākā daļa nevēlamu iznākumu ir koncentrēta grupā ar augšanas aizturi. Augstāks augļa nāves, hipoksijas dzemdībās un neonatālo komplikāciju risks.
Traucēta nervu sistēmas attīstība.
2. tipa (insulīnneatkarīgā) diabēta un hipertensijas risks pieaugušā vecumā.

3. Profilakse

Smēķēšanas atmešana. Nepieciešams piedāvāt visām grūtniecēm, kas smēķē. Grūtnieces, kas spēj pārtraukt smēķēšanu līdz 15 gestācijas nedēļām, samazina risku līdz nesmēķētājas līmenim.
Antiagreganti var būt efektīvi grūtniecēm, kam ir augsts PE risks.
Sievietēm ar augstu PE risku antiagregantus uzsākt līdz 16 grūtniecības nedēļām.
Nav pierādījumu, ka izmaiņas uzturā novērš MGL.

4. Skrīnings

Pirmajā un otrajā trimestrī - slimību un dzemdnieciskā anamnēze; apskate; mātes seruma bioķīmiskais skrīnings un a. uterina doplerogrāfija grūtniecēm ar anamnēzi un PAPA-A <0,45.
Sākot no 24. Nedēļas- dzemdes augstuma mērījumi, gravidogrammas aizpildīšana (skatīt algoritmu Augļa augšanas un labsajūtas izvērtējums grūtniecības laikā).

Aprūpes sniedzēji – multidisciplināra komanda: ģimenes ārsts, ģinekologs, dzemdību speciālists, vecmāte, prenatālas diagnostikas speciālists.

5. Riska faktoru identifikācija

Stājoties uzskaitē, nepieciešams novērtēt augļa augšanas aiztures riska faktorus

Lielie riska faktori:

1. Mātes vecums >40 gadi, smēķē ≥11 cigaretes dienā, lieto kokaīnu, ikdienā intensīvi treniņi.
2. MGL bērns anamnēzē, nedzīvi dzimis bērns anamnēzē, neskaidrs priekšlaicīgi dzimis nedzīvs bērns anamnēzē.
3. Māte bijusi MGL, mātei hroniska hipertensija, diabēts ar angiopātijām, vidēji smags un smags nieru bojājums (īpaši saistībā ar hronisku hipertensiju), antifosfolipīdu sindroms, tēvs bijis MGL.
4. SLE un atsevišķi iedzimtu sirdskaišu veidi (īpaši cianotiskās iedzimtās sirdskaites) ir saistītas ar lielāku risku, ka jaundzimušais būs MGL, bet nav publicētu pētījumu par izredžu attiecību. Risku nepieciešams izvērtēt individuāli.

Mazie riska faktori:

1. Mātes vecums ≥35, nullipara, ĶMI<20, ĶMI>25, smēķē 1-10 cigaretes dienā, ikdienā lieto mēreni daudz alkoholu, grūtniece trešajā trimestrī lieto ≥300 mg kofeīna , IVF vienaugļa grūtniecība, pirms grūtniecības grūtniece lietojusi maz augļu.
2. Afroamerikāņu vai indiešu/aziātu izcelsme, sociāli nelabvēlīga vide, vientuļas, vardarbība ģimenē.
3. Preklampsija, intervāls starp grūtniecībām <6 mēneši, intervāls starp grūtniecībām ≥60 mēneši, nopietna asiņošana 1. trimestrī.
   Astma, vairogdziedzera saslimšana, KZS, depresija – ja nav komplikāciju un saņem adekvātu ārstēšanu, tie netiek uzskatīti par riska faktoriem.

5.a. Grūtniecēm ar lieliem riska faktoriem

Grūtniecēm ar lieliem riska faktoriem – sērijveida USG augļa izmēra noteikšana un A. Umbilicalis doplerogrāfija sākot no 26.-28. grūtniecības nedēļām.

5.b. Grūtniecēm ar ≥mazajiem riska faktoriem

Grūtniecēm ar ≥mazajiem riska faktoriem a. uterina doplerogrāfija 20.-24. grūtniecības nedēļās.

6. Klīniskā izmeklēšana

• Vēdera fiziskai izmeklēšana ir ierobežota iespēja precīzi paredzēt GLMA. Vēdera fiziska izmeklēšana apskatot un palpējot var noteikt tikai aptuveni 30% MGL jaundzimušo.
• Dzemdes augstuma mērījumi – ir jāveic sērijveida dzemdes augstuma mērījumus katras antenatālās vizītes laikā sākot no 24 grūtniecības nedēļām, jo tas paaugstina GL MA noteikšanas iespēju.
• Dzemdes augstumu mērīt no fundus (mainīgais punkts) līdz simfīzei (fiksētais punkts) tā, lai cm vērtības būtu slēptas no mērījuma veicēja.
• Dzemdes augstuma mērījuma precizitāti var ietekmēt mātes aptaukošanās, patoloģiska augļa guļa, lielas dzemdes miomas, izmainīts augļūdens daudzums un augļa galviņas iestāšanās dzemdību ceļos.
• Dzemdes augstuma mērījumiem ir augsta inter- un intranovērotāju variabilitāte, un sērijveida dzemdes augstuma mērījumi var uzlabot to precizitāti.
• Pirmā trimestra marķiera PAPP-A zems līmenis (<0.4 MoM) – lielais riska faktors.
• Otrā trimestra Dauna sindroma marķieriem (AFP, paaugstināts hCG , zems brīvais estriols) ir ierobežota paredzošā precizitāte
• Hiperehogēnas augļa zarnas ir saistītas ar GLMA jaundzimušo un augļa nāvi – lielais riska faktors
• Zema riska populācija – neveikt AutD, jo tai ir ierobežotas iespējas paredzēt GLMA un nav pierādīta pozitīva ietekme uz grūtnieci vai bērna veselību
• Atsevišķs dzemdes augstuma mērījums zem 10. percentīles vai sērijveida mērījumi uzrāda lēnu vai statisku augšanu, šķērsojot percentīļu līnijas - jāveic USG augļa izmēru noteikšana.
• Grūtniecēm, kuru dzemdes augstuma mērījumi nav precīzi (ĶMI> 35, lielas dzemdes miomas, izmainīts augļūdens daudzums) – sērijveida USG augļa izmēra noteikšanai un a. umbilicalis doplerogrāfiju sākot no 26.-28. grūtniecības nedēļām.

7. Diagnostika

GLMA diagnoze balstas uz biometriskiem testiem

8. Ultrasonogrāfiska biometrija

Robeža GLMA diagnostikai ir AC vai EFW 10. percentīle.
Individualizētas USG EFW skalas (pielāgoti pēc mainīgajiem, kā mātes ķermeņa masas, auguma, etniskās grupas un paritātes) varētu uzlabot iespēju paredzēt MGL jaundzimušo un normālu/nelabvēlīgu perinatālo iznākumu.
Augļa AC un EFW mērījumi rutīnā trešajā trimestrī zema riska grūtniecībā neuzlabo perinatālo iznākumu.
Lai paredzētu augļa augšanas aizturi un sliktu perinatālo iznākumu, sērijveida AC un EFW mērījumi (augšanas ātrums) ir pārāki par atsevišķu aprēķinu.
Lai samazinātu viltus pozitīvus rezultātus, augļa augšanas noteikšanai diviem AC vai EFW mērījumiem jābūt ar vismaz 3 nedēļu intervālu. Biežāki mērījumi var būt noderīgi, lai aprēķinātu paredzamo svaru pēc piedzimšanas, taču tie nav attiecināmi uz MGL/IUAAA diagnostiku.
Vidējais AC un EFW augšanas ātrums pēc 30 gestācijas nedēļām ir 10 mm/14 dienās un 200 g/14 dienās, taču apakšējā robežā ir iespējamas variācijas. Tomēr, ja AC pieaugums 14 dienu laikā ir <5 mm, tas liecina par IUAAA.
Nav pierādījumu, kas liktu rekomendēt kādu konkrētu AC mērīšanas metodi vai kuru augšanas grafiku lietot.
Attiecības, kā HC/AC un FL/AC attiecība, sliktāk spēj paredzēt MGL salīdzinājumā ar AC vai EFW.
Gadījumos, kad AC vai EFW ir zem 10. percentīles vai ir liecības par samazinātu augļa augšanu – Jāveic sērijveida augļa izmēru noteikšanu un a. umbilicalis doplerogrāfiju.

8.a Biofizikālie testi

Tie ir veidoti, lai paredzētu augļa labsajūtu, nevis izmēru. Ja auglis jūtas labi, tas liecina, ka viņam nav acidēmija.
Izmaiņas biofizikālajos testos drīzāk liecina par IUAAA nekā par MGL. Visi biofizikālie testi, tajā skaitā augļūdeņu tilpums (AFV), nabassaites doplerogrāfija KTG un biofizikālais profils slikti spēj paredzēt, vai auglis būs MGL.
Augļūdeņu tilpums (AFV) – minimāla spēja diagnosticēt IUAAA. AŪI sērijveida mērījumi nesniedz gaidīto rezultātu.
Lai gan IUAAA paredzēšanai ir mēgināts lietot dažādus doplerogrāfiskos rādītājus, piemēram, aortas un ACM pulsatilitātes indeksu attiecība, to pielietojums ir vēl jāpēta.

9. Izteikti MGL auglis

Izteikti MGL auglis (AC vai EFW ir zem 3. Percentīles) - nosūtiet uz perinatālas aprūpes centru atbilstoši NVD hospitalizācijas vadlīnijām. Arūpes sniedzēji: dzemdību speciālisti un USG speciālisti ar ekspertīzi IUAAA grūtniecības vadīšanā (prenatālās diagnostikas eksperti).

10. Izmeklējumi Izteikti MGL auglim: veic speciālists ar ekspertīzi IUAAA vadīšanā

Detalizēta augļa anatomijas izvērtēšana un AUtD, ja diagnosticēta 18-20 nedēļu USG.
Kariotipa noteikšana augļiem ar strukturālām anomālijām un diagnosticētiem pirms 23. gestācijas nedēļas, īpaši, ja AUtD ir normāls.
Pie smaga GLMA hromosomālo anomāliju incidence ir 19%. Visbiežākās hromosomālās izmaiņas ir triploīdija augļiem līdz 26 grūtniecības nedēļām un 18. hromosomas trisomija pēc 26 grūtniecības nedēļām. Aneiploīdiju risks ir augstāks, ja tiek novērotas strukturālas izmaiņas, normāls augļūdeņu tilpums, augstāka HC/AC attiecība vai normāli AUtD rādītāji.
Augļa infekcija – iemesls aptuveni 3% GLM augļu. Nepieciešams veikt toksoplazmozes un CMV infekciju izslēgšanu. Veikt sifilisa un malārijas analīzes riska populācijās.
AUtD spējas paredzēt nelabvēlīgu iznākumu trešajā trimestrī diagnosticētiem GLM augļiem ir ierobežotas.

11. Novērošana

Mērķis ir paredzēt augļa acidēmiju tādējādi ļaujot izvēlēties piemērotu laiku dzemdībām pirms attīstās neatgriezeniski orgānu bojājumi vai antenatāla augļa nāve. Aprūpes sniedzēji - USG speciālisti ar ekspertīzi IUAAA grūtniecības vadīšanā.

11.a Citi novērošanas testi

Augļūdeņu tilpums (AFV)

• Neizmantot augļūdeņu daudzuma mērījumus kā vienīgo novērošanas metodi.
• Augļūdeņu tilpuma interpretēšanai izmantot dziļāko vertikālo kabatu.
• Gan AŪI, gan atsevišķas vertikālās kabatas mērījums slikti korelē ar patieso augļūdeņu daudzumu.
• Augļūdeņu izvērtējums – skatīt.algoritmu par mazūdeņainību.

KTG

• Neizmantot KTG kā vienīgo novērošanas veidu.
• Nav pierādījumu, ka antenatāla KTG pielietošana augsta riska grūtniecībās uzlabotu perinatālo iznākumu.

Biofizikālais profils (BFP) – neizmantot BFP augļu novērošanai neiznēsātas grūtniecības gadījumā.

• BFP izmantošana novērošanai augsta riska grūtniecībās neuzlabo perinatālo iznākumu un ir saistīta ar augstāku ķeizargrieziena risku.

11.b ACM (A. cerebri media) doplerogrāfija

• Galvas smadzenu asinsvadu dilatācija, kas radusies palielinoties diastoliskajai plūsmai, ir smadzeņu aizsardzības efekta pazīme hroniskas hipoksijas dēļ, tā rezultējas ar samazinātiem ACM doplerogrāfijas rādītājiem. Tādējādi samazināts ACM PI ir agrīna augļa hipoksijas pazīme GLM augļiem.
• ACM doplerogrāfijai ir ierobežota spēja paredzēt augļa acidozi un nelabvēlīgus iznākumus priekšlaicīgiem GLM augļiem, tādēļ neizmantot to, lai noteiktu grūtniecības atrīsināšanas laiku.
• MGL augļiem ar normālu A. Umbilicalis doplerogrāfiju pēc 37 grūtniecības nedēļām izmaiņām ACM doplerogrāfijā (PI<5. percentīles) ir vidēji laba spēja paredzēt acidozi dzemdību laikā, tādēļ to var izmantot, lai noteiktu grūtniecības atrisināšanas laiku.

11.c Ductus venosus un nabas vēnas doplerogrāfija

• Ductus venosus plūsmas ātrums atspoguļo priekškambaru spiediena-tilpuma izmaiņas sirds cikla laikā. IUAAA progresējot, samazinās a-viļņa ātrums, kas rodas palielinātas priekšslodzes un pēcslodzes, kā arī palielināta beigu diastoles spiediena dēļ, kas ir tiešs hipoksijas/acidēmijas un adrenerģiskas reakcijas rezultāts. Retrogrāds a-vilnis un pulsatila plūsma v. umbilicalis norāda uz klīniskiem augļa sirds darbības traucējumiem.
• Ductus venosus doplerogrāfijai ir vidēji augsta spēja paredzēt augļa acidēmiju un nelabvēlīgus iznākumus. Priekšlaicīgam GLMA ar izmaiņām a. umbilicalis doplerogrāfijā izmantot ductus venosus doplerogrāfiju, lai novērotu un noteiktu grūtniecības atrisināšanas laiku.

12. Arteria Uterina doplerogrāfija:

Izmaiņas AUtD nozīmējiet sērijveida USG augļa izmēra noteikšanai un A. Umbilicalis doplerogrāfiju sākot no 26.-28.
Grūtniecēm ar ≥mazajiem riska faktoriem a. uterina doplerogrāfija 20.-24. grūtniecības nedēļās.
Normāls AUtD – viena USG augļa izmēru noteikšanai un A. Umbilicalis doplerogrāfija trešajā trimestrī.

13. Arteria Umbilicalis doplerogrāfija

Zema riska populācijai neveikt A. Umbilicalis doplerogrāfiju, jo tā neuzlabo perinatālo mirstību un saslimstību. A. umbilicalis mērījumi samazina perinatālo mirstību un saslimstību augsta riska grupā (GLMA).
Grūtniecēm ar lieliem riska faktoriem –sērijveida USG augļa izmēra noteikšana un A. Umbilicalis doplerogrāfija sākot no 26.-28. grūtniecības nedēļām.
Normāli A. Umbilicalis indeksi – veikt kontroli ik 14 dienas. Biežāka doplerogrāfiska novērošana varētu būt nepieciešama izteikti GLM augļiem.
Tomēr salīdzinot ar augļiem, kas aug normāli, MGL augļiiem pat ar normāliem A. Umbilicalis doplerogrāfiskajiem rādītājiem ir lielāks risks neonatālai mirstībai un nelabvēlīgam neiroloģiskajam iznākumam.
Izmainītu A. Umbilicalis indeksu gadījumā (pulsatilitātes (PI) vai rezistences (RI) indeksi >+2 SD virs vidējā attiecīgajam gestācijas vecumam), kad dzemdības nav indicētas, novērošanas biežums nav skaidrs.

14. Sērijveida USG augļa izmēra noteikšanai un A. Umbilicalis doplerogrāfija sākot no 26-28. grūtniecības nedēļām

15. Norma

Atkārtot USG reizi divās nedēļās
AC&EFV
A. Umbilicalis doplerogrāfija
ACM doplerogrāfija

1. Rekomendēt dzemdības 34-37 nedēļām
2. Rekomendēt dzemdības >34 nedēļām, ja 3 nedēļas netiek novērota augšana un/ vai ACM<5%
   Konsīlijā piedalās dzemdību speciālisti un neonatologi.

16. PEDV (PI >2 SD)

Atkārtot USG

1. Ik nedēļu AC&EFW

2. Divreiz nedēļā A. Umbilicalis doplerogrāfija

3. Apsvērt dzemdības līdz 37 nedēļām

4. Apsvērt dzemdības >34 nedēļām, ja 3 nedēļas netiek novērota augšana

Konsīlijā piedalās dzemdību speciālisti un neonatologi.

17. AREDV

Atkārtot USG

1. Ik nedēļu AC&EFW

2. Ik dienu A. Umbilicalis, DV doplerogrāfiju un KTG

3. Rekomendēt dzemdības līdz 32 nedēļām

4. Apsvērt dzemdības 30-32 nedēļās

5. Rekomendēt dzemdības pirms 32 nedēļām ja ir DV doplers un/vai KTG, ja grūtniecība ≥24 nedēļas un EFW >500 g.

Konsīlijā piedalās dzemdību speciālisti un neonatologi.

18. Dzemdību veids: aprūpes sniedzēji: dzemdību speciālisti, neonatologi un USG speciālisti ar ekspertīzi

• Laicīgiem un gandrīz laicīgiem MGL augļiem ir palielināts risks, ka dzemdībās būs sirdsdarbības traucējumi, un dzemdības būs neatliekami jāatrisina ar ķeizargriezienu sakarā ar augļa distresu un metabola acidēmijas dēļ.
• Ja MGL auglim A. Umbilicalis doplerogrāfijā ir AREDV – grūtnieciba ir jāatrisina ar ķeizargriezienu.
• GLM auglis ar normālu A. Umbilicalis doplerogrāfiju vai izmaiņām PI bet ar PEDV – var piedāvāt dzemdību indukciju, bet ir palielināts neatliekama ķeizargrieziena biežums. Jāveic nepārtraukta elektroniska augļa novērošana no kontrakciju sākuma.
• Ja grūtniecei ar GLM augli sākas spontānas dzemdības, viņa pēc iespējas ātrāk ir jāstacionē, lai nodrošinātu nepārtrauktu augļa elektronisku uzraudzību.
• Grūtniece jāstacionē nodaļā, kur ir pieejama optimāla jaundzimušā aprūpe un iekārtas.
• Ja dzemdības ir izteikti priekšlaicīgas vai smagi GLM auglis, dzemdībās ir jāpiedalās neonatologam.

19. Ko nedarīt

• Nelietojiet A. Uterina doplerogrāfiju zema riska populācijā, lai paredzētu GLM bērnu.
• Ja ir izmaiņas A. Uterina doplerogrāfijā, neatkārtot izmeklējumu 20-24 grūtniecības nedēļās.
• Neveikt rutīnā trešā trimestra augļa biometriju zema riska populācijā.
• Nelietot A. Uterina dolperogrāfiju nelabvēlīgu notikumu paredzēšanai, ja GLM auglis ir diagnosticēts trešā trimestra laikā.
• Nerekomendēt diētas izmaiņas, progesteronu vai kalciju GLM augļa novēršanai.
• Nenozīmēt antitrombotisku terapiju GLM augļa novēršanai augsta riska grūtniecēm.
• Nelietot KTG vai augļūdeņu tipuma noteikšanu kā vienīgo novērošanu GLM augļa gadījumā.
• Nelietojiet BFP GLM augļa novērošanai pirms 37 nedēļām.
• Nelietot ACM doplerogrāfiju grūtniecības atrisināšans laika noteikšanai priekšlaicīga GLMA gadījumā.

Informācija pacientēm

Ko nozīmē termins mazs gestācijas vecumam (MGV)?

MGV nozīmē mazu svaru piedzimstot, kas neatbilst grūtniecības jeb gestācijas nedēļai. Šī jaundzimušā svars ir vismaz par 10% mazāks, salīdzinot ar citiem jaundzimušajiem, kas piedzimuši atbilstošajā grūtniecības nedēļā.
Jaundzimušie ar MGV, kas piedzima iznesti (≥37. gestācijas nedēļā) visbiežāk ir pietiekami labi attīstījušies un veseli, tomēr piedzimstot var saskarties ar dažādām veselības problēmām, kas apkopotas šajā rakstā zemāk. Jaundzimušajiem, kas ir MGV un dzimuši priekšlaicīgi (˂37 gestācijas nedēļām), ir nepieciešama plašāka medicīniskā aprūpe, salīdzinot ar laikā dzimušajiem, šajā rakstā priekšlaicīgi dzimušo jaundzimušo aprūpe netiek aprakstīta.

Kādi ir riska faktori, lai jaundzimušais piedzimtu MGV?

Daži jaundzimušie ir mazi, jo arī viņu vecāki konstitucionāli ir nelieli. Citi jaundzimušie neuzņēma pietiekami daudz uzturvielu un/vai skābekļa grūtniecības laikā, lai sasniegtu nepieciešamos izmērus noteiktā gestācijas nedēļā, un medicīniski to apzīmē ar terminu jaundzimušā augšanas aizture (angl. fetal growth restriction (FGR)) jeb intrauterīna augļa augšanas aizture (IUAAA).

Kas ir IUAAA?

IUAA ir stāvoklis, kad auglis nav sasniedzis savu ģenētiski paredzēto lielumu vai masu. Auglim ir augšanas aizture, ja ultrasonogrāfijā augļa vēdera apkārtmērs un aprēķinātā augļa dzimšanas masa ir <10. percentiles attiecīgam gestācijas laikam. Šāds stāvoklis var attīstīties jebkurā grūtniecības laikā, un iemesli var būt dažādi:
1.Mātes

• Vecums (<16, >35 gadiem)
• Zems sociāli-ekonomiskais līmenis
• Grūtniecību skaits (0 vai >5)
• Starpgrūtniecību intervāls (<6 mēnešiem)
• Nelabvēlīga anamnēze (iepriekšējā grūtniecībā nedzīvi dzimis auglis, spontāns aborts, IUAA)
• Mātes vielu atkarība – smēķēšana, alkohola/narkotiku lietošana
• Medikamentu lietošana (piem. varfarīns, steroīdi, pretkrampju līdzekļi u.c.)
• Paaugstināts vai samazināts ķermeņa svars
• Grūtniecības iestāšanās izmantojot asistētās reproduktīvās tehnoloģijas
• Blakussaslimšanas (piem. astma, arteriālā hipertensija, pre-eklampsija, cukura diabēts, antifosfolipīdu sindroms, hroniskas nieru, sirds un palušu saslimšanas u.c.)
• Infekcijas: TORCH sindroms (= toksoplazmoze, masalas, citomegalovīruss, herpes simplex), malārija, tuberkoluoze, urīnceļu infekcija, bakteriāla vaginoze

2.Augļa

• Hromosomālas izmaiņas (piem. 13, 18 vai 21 hromosomas trisomija)
• Iedzimti defekti –iedzimta sirdskaite, iedzimta diafragmas trūce, vēdersienas defekti (omfalocele vai gastrošīze), neirocaurules defekti u.c
• Daudzaugļu grūtniecība
• Priekšlaicīgas dzemdības
  Iedzimtas infekcijas (TORCH, HIV infekcija, sifiliss)

3.Placentas

• Placentas mazspēja - samazināta asins plūsma placentā, kas izraisa sliktāku O2 pieplūdi auglim
• Priekšlaicīga placentas atslāņošanās
• Genētiskie faktori – mātes, augļa, placentas gēni

Kā var diagnosticēt IUAAA?

1. Precīza grūtniecības laika noteikšana (pēc pēdējo menstruāciju pirmās asiņošanas dienas vai pirmā trimestra ultrasonogrāfijas (USG) skrīninga)
2. Dzemdes augstuma noteikšana katras vizītes laikā
3. Sērijveida ultrasonogrāfija (USG) ar doplerometriskiem izmeklējumiem - IUAAA attīstības riska izvērtēšana (to vērtē šīm nolūkam akreditēta programma FMF (Fetal Medicine Foundation), kas pieejama speciāli apmācītiem un sertificētiem ultrasonogrāfijas speciālistiem/ekspertiem prenatālā diagnostikā) - USG pamatmērījums ir augļa vēdera apkārtmērs (angl. bdominal circumference - AC) un paredzamais augļa svars (angļ. estimated fetal weight - EFW) <10.percentili, ja ir radušās aizdomas par IUAAA, nepieciešams veikt papildus izmeklējumu ar nabassaites artērijas doplerometriskiem izmeklējumiem, metodē tiek izmantots aparāts, kas izstaro skaņas viļņus, tas palīdz noteikt asins plūsmu un cirkulāciju noteiktos asinsvados, palīdzot noskaidrot, vai bērns saņem pietiekami daudz skābekļa normālai attīstībai.
4. Jaundzimušā novērtēšana – bērnam piedzimstot, viņš pirmās stundas laikā tiek nosvērts un nomērīts. Šie rezultāti tiek salīdzināti ar zīdaiņu vidējo svaru un augumu noteiktajā gestācijas vecumā.

Klīniskās pazīmes jaundzimušajam

• Salīdzinot ar citām ķermeņa daļām, jaundzimušā galva ir izteikti lielāka
• Plats lielais avotiņš
• Uzbudināts un skaļš jaundzimušais
• Gari nagi
• Sausa un viegli ievainojama āda
• Vaigos nav taukaudu (veca cilvēka izskats)
• Kakla mugurējā virsmā, padusēs, starp lāpstiņām u.c. vietās – āda neveido kroku
• Samazināts zemādas tauku slānis un muskuļu apjoms – tievas rociņas un kājiņas
• Mazs vai ieliekts (tā saucamais laivveidīgs) vēderiņš
• Neatbilstoši izveidojušies krūtsgali un nenobrieduši sieviešu dzimumorgāni
• Salīdzinoši lielas rokas un kājas
• Tieva nabassaite, var būt pildīta ar mekoniju (jaundzimušā pirmā vēdera izeja)

Kādi varētu būt sarežģījumi uzreiz pēc dzemdībām?

Lielākā daļu jaundzimušo ar MGV ir veseli. Tomēr ja jaundzimušajam tika diagnosticēta IUAAA, grūtniecības laikā un piedzimšanas brīdī var būt šādas problēmas:

• pazemināts skābekļa līmenis asinīs un asfiksija dzemdībās
• vēl esot dzemdē, notiek priekšlaicīga zarnu atvēršanās un mekonija izdalīšanās, ja tas notiek, bērnam ir risks norīt mekoniju un iegūt elpošanas problēmas piedzimstot (medicīniski - mekonija aspirācijas sindroms)
• hipoglikēmija piedzimstot (zems glikozes līmenis asinīs)
• pazemināta ķermeņa temperatūra - hipotermija
• policitēmija – bērna asinīs ir pārāk daudz sarkanu asins šūnu jeb eritrocītu, paaugstinot risku bērnam attīstīties jaundzimušā dzeltei un asiņu hiperviskozitātei
• Respiratorā distresa sindroms
• Priekšlaicīgi dzimušo retinopātija
• Koagulācijas jeb asinsrecēšanas traucējumi
• Imūndeficīts
• Sepse u.c

Kāda papildus terapija var būt nepieciešama jaundzimušajam?

Lai gan fiziski MGV jaundzimušie ir nobrieduši attiecīgi savam vecumam, pastāv risks, ka tie nespēs uzņemt nepieciešamo barības vielu daudzumu, uzturēt atbilstošu ķermeņa temperatūru un šādiem jaundzimušajiem ir lielāka iespēja attīstīsies jaundzimušo dzeltei. Ir svarīgi, lai vecāki iesaistās jaundzimušā aprūpē, nodrošinot regulāru barošanu, lai izvairītos no zema glikozes līmeņa asinīs, un temperatūras kontroli.

Sildīšana
Ja bērna āda kļūst auksta, nepieciešams bērnu sasildīt:

• uzvilkt siltākas drēbes
• nodrošināt ādas-ādas kontaktu (uz atkailinātas miesas uzlikt jaundzimušo)
• izmantot speciālās apsildāmās segas/virsmas matračus u.c.
• izmantot jaundzimušā inkubatoru

Barošana
Ja Jūsu bērns neuzņem pietiekami daudz barības vielu barojot ar krūti, nepieciešams apsvērt mākslīgās barošanas pievienošanu. Daži MGV jaundzimušie pietiekami labi nepieķeras krūts galam un zīžot ātri nogurst, šādā veidā nepietiekamā daudzumā uzņemot uzturvielas, paaugstinot hipoglikēmijas risku. Šādā gadījumā var būt nepieciešama gastroenterāla barošana – ievietojot tievu caurulīti no deguna vai mutes uz kuņģi, tiek nogādātas nepieciešamās barības vielas.

Jaundzimušo dzelte un glikozes līmeņa noteikšana
Nepieciešamības gadījumā no jaundzimušā papēža var tikt paņemtas asinis glikozes un bilirubīna līmeņa noteikšanai, lai izmainītu rezultātu gadījumā, uzsāktu nepieciešamo ārstēšanu.

Kad bērns var tikt izrakstīts mājās?

Jūsu bērns var tikt izrakstīts mājās, kad jaundzimušais ir:

• vesels (piem. nav infekcijas pazīmju klīniski un laboratoriski)
• stabils (spēj kontrolēt ķermeņa temperatūru, normāls glikozes līmenis asinīs)
• labi zīž un stabili uzņem svaru

Kādas problēmas MGV bērniem var veidoties dzīves laikā?

Lielākā daļa MGV jaundzimušo, kas piedzimuši laicīgi, dzīves laikā izaug par veseliem bērniem. Ir daudz dažādu faktoru, kas var ietekmēt bērnu attīstību, par tiem jārunā ar ārstu katrā gadījumā individuāli. Svarīgi ir izprast, cik ātri sāka veidoties augšanas aizture un kāds ir bijis iemesls, cik ilgi auglim trūka skābekļa, kādas komplikācijas izveidojās pēc dzemdībām. Iespējamie sarežģījumi bērnam ar IUAA ir apkopoti 2. tabulā

Nervu sistēmas attīstības traucējumi

Citu sistēmu attīstības traucējumi

Zemāki prāta spēju rādītāji Apgrūtināta apmācība skolā, samazināta informācijas uztveršanas spēja Uzvedības problēmas (hiperaktīvs bērns), koncentrācijas trūkums Kustību un jušanas traucējumi Depresija, trauksme, bipolārie traucējumi

Augšanas problēmas Hipertenzija (paaugstināts asinsspiediens) Hiperholesterīnēmija (paaugstināts holesterīna līmenis asinīs) Sirds-asinsvadu saslimšanas Aptaukošanās, metabolais sindroms, 2. tipa cukura diabēts Aknu un nieru saslimšanas Plaušu saslimšanas (piem. bronhiālā astma) Audzēji – krūts, olnīcu, resnās zarnas, plaušu, asins Policistisko olnīcu sindroms, priekšlaicīga pubertāte Imūnā disfunkcija Osteoporoze Sociālas problēmas

Kādā veidā varētu izvairīties no IUAAA nevēlamām sekām?

1. Savlaicīga stāšanās uzskaitē un visu nepieciešamo skrīningu apmeklēšana
2. Antiagregantu (piem. aspirīna) lietošana augsta riska grūtniecēm sākot no 16. gestācijas nedēļas, tomēr svarīgi piebilst, ka klīniskie pētījumi par šīs grupas medikamentu lietošanu turpinās
3. Nav zinātniski pierādījies, ka uztura paradumu mainīšana, progesterona vai kalcija lietošana samazina IUAAA attīstības risku.
4. Nepieciešams atmest smēķēšanu un citu kaitīgu vielu lietošanu grūtniecības laikā
5. Ja ir aizdomas par IUAAA, grūtniecību nepieciešams atrisināt pēc noteiktām vadlīnijām specializētajos perinatālās aprūpes centros, kur kopš dzimšanas jaundzimušajam tiks veiktas pārbaudes un nozīmēta ārstēšana

Atsauces

1. The investigatation and Managment of the Small –for –Gestational –Age Fetus. RCOG Guidlines No.31; 2nd Edition; February 2013.
2. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clin Med Insights Pediatr. 2016; 10: 67–83. doi: 10.4137/CMPed.S40070.
3. Alberry M, Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92(1): F62–F67. doi: 10.1136/adc.2005.082297.
4. Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Screening for fetal growth restriction with universal therd trimester ultrasonography in nuliparous women in the Pregnancy outcome prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet. 2015; 386(10008): 2089–2097. doi: 10.1016/S0140- 6736(15)00131-2
5. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.