Iekaisīgo zarnu slimību diagnostikas, ārstēšanas un dinamiskās novērošanas plāns bērnu vecumā

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 15.04.2025

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
Anti -TNFα	audzēja nekrozes faktora alfa antagonisti
ASCA	anti Saccharomyces cerevisiae antivielas
BKUS NMPON	Bērnu Klīniskās Universitātes slimnīcas Neatliekamās Medicīniskās palīdzības un ordinācijas nodaļa
CRO	C reaktīvais olbaltums
ČK	čūlains kolīts
EGĀ	Eritrocītu grimšanas ātrums
IK	neklasificēts kolīts
IZS	iekaisīgas zarnu slimības
KS	Krona slimība
MR	magnētiskā rezonanse
PCDAI	Pediatriskās Krona slimības aktivitātes indekss
PUCAI	Pediatriskā čūlainā kolīta aktivitātes indekss

Problēmas aktualitāte

Pēdējo gadu laikā iekaisīgās zarnu slimības, sevišķi Krona slimība, kļūst arvien izplatītākas visā pasaulē. Sākotnēji saslimstības pieaugums tika novērots Rietumu valstīs, bet tas kļuvis aktuāls arī citās valstīs. Iekaisīgas zarnu slimības arvien biežāk sastopamas jaunākiem bērniem.
Iekaisīgas zarnu slimības bērniem daudzos veidos, ievērojami atšķiras no pieaugušo slimības sākuma, tostarp slimības lokalizācijā un izpausmēs. Piemēram, lielākajai daļai bērnu ar čūlainu kolītu primārās diagnozes laikā ir iesaistīta visa resnā zarna, bet tikai nelielai daļai bērnu ir izolēts proktīts. Bērniem ar Krona slimību augšējā kuņģa zarnu trakta stāva iesaistīšanās tiek novērota daudz biežāk nekā pieaugušajiem (vismaz 60% pret 5%). Bērni un pusaudži ar iekaisīgām zarnu slimībām ir jāaprūpē bērniem draudzīgā vidē, savukārt personālam jābūt pieredzei dažāda vecuma bērnu un pusaudžu fizioloģijā IZS diagnostikā un ārstēšanā.
IZS bērniem un pusaudžiem parasti ietekmē augšanu un pubertātes attīstību. Gandrīz visiem bērniem ar Krona slimību un vismaz pusei bērnu ar čūlainu kolītu ir gļēvs svara pieaugums vai svara zudums pirms diagnozes noteikšanas, turklāt var būt traucēta lineārā augšana diagnozes laikā vai vēlāk. Iekaisīgas zarnu slimības, kas manifestējas agrīnā pusaudžu vecumā, būtiski ietekmē pubertātes norisi un progresu. Bērniem ar iekaisīgu zarnu slimību biežāk pastāv risks attīstīties psihosociālām problēmām un psihiatriskām saslimšanām, piemēram, depresijai. Šie faktori ietekmē galvenos IZS ārstēšanas aspektus bērniem un pusaudžiem.

Algoritma shēma

flowchart TD
1(Aizdomas par iekaisīgu 
zarnu slimību)
1-->2(Diagnostikas algoritms 
primārajā veselības aprūpē 
 2.; 3.a - 3.c)
2-->3(Diagnostikas algoritms 
specializētā klīnikā 
 3.d)
3-->4(APSTIPRINĀTA IZS)
4-->5(Slimības aktivitātes indekss 
 3.e)
5-->6(Imunizācijas kalendāra 
izvērtēšana pirms 
imūnsupresīvas terapijas 
uzsākšanas 
 4.a)
6-->7(Medikamentozā ārstēšana 
atbilstoši situācijai 
 4.b)
7-->8(Dinamiskā novērošana gan 
primārajā veselības aprūpē, 
 gan specializētā klīnikā 
 4.f)
8-->9(Ķirurģiskās ārstēšanas 
indikācijas bērniem ar IZS 
 4.c)
8-->10(Indikācijas stacionēšanai 
 bērniem ar IZS 
 4.e)
8-->11(Citu speciālistu piesaistes 
algoritms ekstraintestinālu 
manifestāciju un 
 komplikāciju gadījumos 
 4.d)
click 1 "#1-iekaisigo-zarnu-slimibu-definicija-un-klasifikacija-berniem"
click 2 "#2-diagnostikas-algoritmi-primaraja-un-specializetaja-aprupe"
click 3 "#3d-diagnostikas-algoritms-specializeta-klinika"
click 5 "#3e-iekaisigas-zarnu-slimibas-aktivitates-indekss"
click 6 "#4a-imunizacijas-kalendara-izvertesana-pirms-imunsupresivas-terapijas-uzsaksanas"
click 7 "#4-b-medikamentoza-arstesana"
click 8 "#4f-dinamiska-noverosana-primaraja-aprupe-un-specializeta-klinika"
click 9 "#4c-kirurgiskas-arstesanas-indikacijas"
click 10 "#4e-indikacijas-stacionesanai-berniem-ar-izs"
click 11 "#4d-citu-specialistu-piesaistes-algoritms-ekstraintestinalu-manifestaciju-un-komplikaciju-gadijumos"

1. Iekaisīgo zarnu slimību definīcija un klasifikācija bērniem

Iekaisīga zarnu slimība (IZS; angliski- Inflammatory bowel disease (IBD)) ir apkopojošs termins, kas apzīmē hronisku iekaisīgu procesu zarnu traktā, ko izraisa imūnās sistēmas regulācijas traucējumi ģenētiski predisponētām personām. Šajā slimību grupā ietilpst čūlains kolīts (ČK), Krona slimība (KS) un neklasificēts kolīts (IK).

1. Čūlains kolīts raksturojas kā vienmērīgs, virspusējs resnās zarnas gļotādas iekaisums, virzoties no taisnās zarnas proksimāli, bet bez tievo zarnu iesaistes. Bērniem čūlains kolīts visbiežāk izpaužas kā totāls pankolīts.
2. Krona slimību, savukārt, raksturo transmurāls perēkļains iekaisums ar fibrostenotisku dabu jebkurā kuņģa zarnu traktā daļā no mutes līdz anusam, ieskaitot perianālo apvidu.
3. Neklasificēts kolīts jeb bērnu vecumā manifestējusies neklasificēta iekaisīga zarnu slimība (N-IZS) (angliski- Pediatric-onset Inflammatory bowel disease type unclassified) bērnu vecumā sastopama apmēram divas reizes biežāk nekā pieaugušajiem, respektīvi 13% vs 6%. Šī iekaisīgas zarnu slimības forma ir grūti definējama, bet zināms, ka tā pēc kritērijiem neatbilst ne tipiskam čūlainam kolītam, nedz Krona slimībai, bet var izpausties dažādās kuņģa zarnu trakta daļās.

Etioloģija
Joprojām nav pilnīgi skaidra, bet ir svarīgi trīs faktori: gēni, baktērijas un imūnās sistēmas reakcija gremošanas traktā.

2. Diagnostikas algoritmi primārajā un specializētajā aprūpē

2.1. Diagnostikas algoritms primārajā aprūpē

3. a. Vai klīniskās pazīmes atbilst IZS?

Iekaisīgu zarnu slimību klīniskās izpausmes bērnu vecumā ir nespecifiskas, tādējādi primārās aprūpes ārstiem nereti rada grūtības tās saistīt ar konkrēto diagnozi. Biežākie simptomi Krona slimības pacientiem ir sāpes vēderā, caureja un svara zudums, bet čūlains kolīts parasti manifestējams ar šķidru vēderizeju ar asins piejaukumu (skat. tabulu Nr.1).

Tabula Nr.1. Klīniskie simptomi, kas var liecināt par iekaisīgu zarnu slimību bērniem.

	Klīniskie simptomi
Gastrointestinālie simptomi	Šķidra vēderizeja ar/ vai bez asins piejaukuma, sāpes vēderā, tenezmi.
Augšana	Augšanas aizture un/ vai aizkavēta pubertāte (vairāk Krona slimībai). Virssvars neizslēdz IZS!!
Fizikālā atradne	Palpējams veidojums vēderā, sevišķi labajā apakšējā kvadrantā; perianālas slimības pazīmes (fistulas, nedzīstošas fisūras, abscesi).
Sistēmiski simptomi	Drudzis, nogurums.
Ekstraintestinālas pazīmes	~10% pacientu manifestācijas brīdī. Aftozs stomatīts, uveīts, dzelte, artrīts.
Kolīta simptomi	Parasti subakūts sākums ar asiņainu diareju, nogurumu, anēmiju, dažkārt svara zudumu. Bērniem līdz 6 g.v. biežāk.

Ja primārās aprūpes speciālistam pastāv aizdomas, ka bērnam varētu būt IZS, detalizēti jāievāc dzīves un ģimenes anamnēze, jāizvērtē bērna fiziskā attīstība un jāveic perianālā rajona apskate (sk. tabulu Nr.2).

Tabula Nr.2. Trauksmes simptomi bērnam ar aizdomām par iekaisīgu zarnu slimību primārajā aprūpē

Simptoms vai tests	Kā noteikt	Aizdomas par IZS
Trauksmes simptomi
Tūpļa un taisnās zarnas asiņošana	Anamnēze	Asins piejaukums fēcēm pacientam bez aizcietējumiem
IZS ģimenes anamnēzē	Anamnēze	IZS pirmās pakāpes radiniekam
Svara zudums	Anamnēze, apskate, fiziskās attīstības izvērtēšana	Neplānots svara zudums > 1 kg
Augšanas aizture	Anamnēze, apskate, fiziskās attīstības izvērtēšana	Augums < - 1 SD
Ekstraintestinālie simptomi	Apskate	•acis (episklerīts, sklerīts, uveīts); •āda (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, psoriāze); •čūlas mutes dobumā; •bungvālīšu pirksti; •artrīts
Perianāls bojājums	Apskate	Izaugumi, hemoroīdi, fisūras, fistulas, abscesi

3.b. Laboratoriskie izmeklējumi

Tests	Kā noteikt	Aizdomas par IZS
Hemoglobīns	Laboratorija	4-12 g.v. < 11,4g/dL; Z. 12-18 g.v. < 13 g/dL; M. 12-18 g.v. < 11,9 g/dL
CRO	Laboratorija	>10 mg/L
EGĀ	Laboratorija	>20 mm/H
Trombocītu daudzums	Laboratorija	>450 tūkst.
Fēču analīze
Kalprotektīns	Laboratorija	>50 mkg/g: •ja pēdējo 4 nedēļu laikā bērns nav slimojis ar akūtu infekciju; •ja pēdējo 4 nedēļu laikā nav saņēmis medikamentus

3.c. Kad bērnu nosūta uz BKUS?

Primārās aprūpes ārsts (ģimenes ārsts vai pediatrs) vai jebkurš cits ārsts (piemēram, bērnu reimatologs), kuram radušās aizdomas par iekaisīgu zarnu slimību bērnam vecumā līdz 18 g.v., nosūta pacientu pie bērnu gastroenterologa BKUS. Ja konsultācija nepieciešama ārpus kārtas, iespējams rakstīt pieteikumu uz BKUS steidzamības rindu (https://www.bkus.lv/lv/content/steidzamibas-rindas-pieteikums-gimenes-arstiem-un-specialistiem-0).

3.d. Diagnostikas algoritms specializētā klīnikā

1. Laboratoriskie izmeklējumi;
2. Endoskopiskie izmeklējumi;
3. Tievo zarnu izmeklējumi (ieskaitot MR enterogrāfiju un kapsulas endoskopiju).

Indikācijas izmeklējumu apjomam un secībai katram pacientam nosaka bērnu gastroenterologs vai, komplicētu slimības manifestāciju gadījumā, multidisciplinārs konsīlijs.

3.e. Iekaisīgas zarnu slimības aktivitātes indekss

Tiek izvērtēts pēc pacienta pilnīgas izmeklēšanas BKUS bērnu gastroenterologa uzraudzībā. Krona slimības (PCDAI) un čūlainā kolīta (PUCAI) aktivitātes indeksi tiek plaši izmantoti klīniskajā praksē, pieņemot lēmumus ārstēšanā, izvērtējot slimības aktivitāti un terapijas efektivitāti, vadoties pēc slimības smaguma pakāpes norises. Aktivitātes indeksus izvērtē bērnu gastroenterologs.

Visi bērni, kuriem diagnosticēta iekaisīga zarnu slimība, tiek ārstēti un novēroti pie bērnu gastroenterologa BKUS. Lēmumus par diagnostikas nepieciešamību un terapiju pieņem bērnu gastroenterologs vai bērnu gastroenterologu organizēts multidisciplinārs konsīlijs.
Ģimenes ārsts uzrauga pacienta vispārējo veselības stāvokli, nepieciešamības gadījumā izraksta atsevišķus kompensējamos medikamentus, kā norādījis speciālists, veic imunizāciju, nepieciešamības gadījumā sazinoties ar bērnu gastroenterologu.

4.a. Imunizācijas kalendāra izvērtēšana pirms imūnsupresīvas terapijas uzsākšanas

Saskaņots ar BKUS Ģimenes vakcinācijas centra ārsti doc. L.Čupāni.

Tabula Nr.3 Imunizācija bērniem ar IZS
Skaidrojums: Par imūnsupresētiem uzskata visus IZS pacientus, kuri saņem terapiju ar glikokortikoīdiem, imūnmodulatoriem un bioloģiskajiem medikamentiem.

	Imunizācija
Pirms vakcinācijas:
	Antivielu titru noteikšana
	Precizēt imunizācijas anamnēzi
	B hepatīta, MMR un vējbaku titru noteikšana var palīdzēt noskaidrot, vai pacientam ir pietiekošs antivielu līmenis, it īpaši, ja imunizācijas anamnēze nav skaidra.
	- Ja B hepatīta titri ir negatīvi, rekomendē 3 devu vakcināciju. Analīzes var atkārtot 1 mēnesi pēc 1.devas. Ja pacientam ir adekvāta atbildes reakcija ( >/= 10 mIU/ml) pēc 1.devas, tālāka vakcinācija nav nepieciešama. Ja atbildes reakcija ir neadekvāta ( <10 mIU/ml) , nepieciešama pilnā 3 devu vakcinācija. (Brenner, Jhaveri, Kappelman&Gulati,2019); ( Moses et al, 2012);
	- Ja MMR (masalas, masaliņas, epidēmiskais parotīts) un vējbaku titri ir negatīvi, jāplāno revakcinācija. (skat. sadaļu par dzīvo vīrusu vakcīnām) (Lu & Bousvaros, 2014).
Inaktivētas vakcīnas	Ievada atbilstoši valsts vakcinācijas kalendāram. Inaktivētas vakcīnas ir drošas imūnsupresētiem pacientiem (Defilippis, Sockolow & Barfield, 2016).
	Ja iespējams, vakcīnas jāievada pirms plānotas imūnsupresijas (Rubin et al.,2014).
Inaktivēta gripas vakcīna	Vienu reizi gadā (Defilippis et al.,2016)
Pneimokoku vakcīna	Ja pacients ir imūnsupresēts: Pediatriskiem pacientiem ar IZS, kas nav saņēmuši pneimokoku vakcīnu, rekomendē 1 devu paplašināta spektra konjugēto vakcīnu (PCV 13 vai 15) atkarībā no pieejamības.
HPV vakcīna
	Rekomendē ievadīt gan meitenēm, gan zēniem 12 g.v. neatkarīgi no tā, vai viņi saņem imūnsupresīvo terapiju (Defilippis et al.,2016)
	Ja pacients ir imūnsupresēts, rekomendē 3 devu shēmu (Centers for Disease Control and Prevention,2017)
COVID – 19 vakcīna	Rekomendē visiem IZS pacientiem (primārā imunizācija imūnsupresētam pacientam sastāv no 3 devām).
Meningokoku vakcīna
	Rekomendē uzsākt pirms plānotas imūnsupresijas
	Rekomendē MenB 2 devas un Men ACWY 1 devu
DTP vakcīna	rekomendē turpināt revakcināciju, ievades laiku izvēlas atbilstoši veselības stāvoklim un IZS terapijas veidam
Dzīvas vīrusu vakcīnas
	jāievada vismaz 4 nedēļas pirms imūnsupresijas uzsākšanas (Rubin et al.,2014)
	jāizvairās ievadīt 2 nedēļas pirms imūnsupresijas uzsākšanas (Rubin et al.,2014)
	imūnsupresīva terapija jāpārtrauc vismaz uz 3 mēnešiem pirms dzīvo vakcīnu ievades, izņemot terapiju ar kortikosteroīdiem (tā jāpārtrauc vismaz uz 1 mēnesi) (Lu & Bousvaros, 2014)

Imūnsupresēto IZS pacientu ģimenes locekļu un vienā mājsaimniecībā dzīvojošo cilvēku vakcinācija
Var droši saņemt inaktivētas vakcīnas atbilstoši vakcinācijas kalendāram
Rekomendē gripas vakcināciju katru gadu, sākot no 6 mēnešu vecuma
Rekomendē COVID -19 vakcināciju
Rekomendē MMR, Rota vīrusa, vējbaku vakcināciju: 1) augsti imūnsupresētiem pacientiem jāizvairās no kontakta ar zīdaiņu autiņiem 4 nedēļas pēc Rota vīrusa vakcīnas saņemšanas; 2) imūnsupresētiem pacientiem jāizvairās no kontakta ar cilvēku, kuram pēc vējbaku vakcinācijas parādās izsitumi
Ceļošanai paredzētās dzeltenā drudža vakcīna un orālā tīfa vakcīna ir drošas
Nedrīkst nozīmēt orālo polio vakcīnu (Rubin et al.,2014)

4. b. Medikamentozā ārstēšana

1. Mesalazīns:

• Izvēles medikaments viegla - vidēji smaga ČK remisijas sasniegšanā un uzturēšanā;
• Kombinēta orāla+ rektāla terapija ir efektīvāka nekā orāla 5-ASA monoterapija;
• Atsevišķi pacienti ar vieglu Krona slimības kolīta formu (indikācijas nosaka bērnu gastroenterologs).

2. Kortikosteroīdi:

• Izmanto remisijas sasniegšanai pacientiem ar vidēju līdz smagu luminālu Krona slimību, ja nav iespējama ekskluzīva enterālā ēdināšana;
• Vieglas līdz vidēji smagas ileocekālas Krona slimības gadījumā izmanto topisko līdzekli budenosīdu;
• Smaga ČK gadījumā izmanto i/v steroīdus;
• Vidēji smaga ČK remisijas sasniegšanai;
• Neizmanto uzturošā terapijā.

3. Tiopurīni

• Izmanto gan Krona slimības, gan čūlaina kolīta uzturošā terapijā;
• Maksimālo efektu sasniedz pēc 8-14 nedēļām;
• Pirms uzsākšanas nosaka tiopurīna metiltransferāzes (TPMT) aktivitāti, lai identificētu riska grupas pacientus mielosupresijas attīstībai (nosūta bērnu gastroenterologs);
• Hep B, C, VZV, EBV IgG skrīnings pirms terapijas (veic bērnu gastroenterologs pirms imūnsupresīvās terapijas uzsākšanas);
• P.a.a un transamināzes ik 1-2 nedēļas 1 mēnesi, pēc tam reizi mēnesī, tad reizi 3 mēnešos (izvērtē bērnu gastroenterologs, jo izmaiņas analīzēs var būt iemesls terapijas atcelšanai; ja ģimenes ārsts konstatē leikopēniju< 4000/ mm3 vai transamināžu paaugstināšanos, informē gastroenterologu).

4. Metotreksāts

• Izmantojams pacientiem ar Krona slimību kā primārs uzturošā terapijā vai kuriem nav atbildes reakcijas uz tiopurīniem;
• Jākontrolē asinsaina un transamināzes reizi 3 mēnešos;
• Šķebināšanu un vemšanu var kontrolēt ar ondansetronu stundu pirms Mtx injekcijas.

5. Antibiotikas

• Izmanto perianālas Krona slimības gadījumā ilgstošu kursu veidā;
• Izmanto vieglas luminālas Krona slimības un čūlaina kolīta papildterapijā;
• Smagu komplikāciju, sepses terapijā.

6. Bioloģiskā terapija

• Remisijas indukcijai un uzturošai terapijai bērniem ar hroniski aktīvu luminālu Krona slimību, neraugoties uz optimālu imūnmodulējošu terapiju;
• Remisijas indukcijai bērniem ar aktīvu steroīdu refraktāru slimību;
• Primārai indukcijas un uzturošai terapijai pacientiem ar perianālu fistulizējošu slimību kombinācijā ar ķirurģiskām metodēm;
• Nepieciešams BKUS bērnu gastroenterologu vai multidisciplināra (ar bērnu gastroenterologa līdzdalību) konsīlija lēmums;
• Bērniem izraksta un terapiju uzrauga tikai BKUS bērnu gastroenterologs;
• Biežāk izmanto anti-TNF alfa inhibitorus (Infliximab, Adalimumab).

4.c. Ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas

Ķirurģiskās ārstēšanas metode varētu būt nepieciešama medikamentu nekontrolējamas slimības vai komplikāciju ārstēšanai (piemēram, zarnu stenozēšanās Krona slimības gadījumā).
Lai gan ķirurģiskās ārstēšanas metodei ir būtiska loma iekaisīgo zarnu slimības ārstēšanā, neatbilstošs pielietojums var būt saistīts ar nopietniem sarežģījumiem un nelabvēlīgiem klīniskiem rezultātiem.
Par ķirurģiskās ārstēšanas nepieciešamību lemj multidisciplinārs konsīlijs, piedaloties terciārā līmeņa speciālistiem (bērnu ķirurgs, bērnu gastroenterologs, gastrointestinālās endoskopijas speciālists, radiologs u.c.). Ķirurģisko manipulāciju veic terciārā līmeņa ķirurgs, kuram ir darba pieredze ar bērniem un pusaudžiem. Sarežģītu jautājumu risināšanā terciārā līmeņa pediatriskā ārstniecības iestāde var lūgt citas terciāra līmeņa ārstniecības iestādes ķirurga konsultāciju, kuram ir kolorektālas ķirurģijas pieredze ar pieaugušajiem pacientiem.

Ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas Krona slimības gadījumā:

1. Perianāla Krona slimība (fistulu, abscesu revīzija un/vai drenāža).
2. Refraktāra Krona slimība (lokalizētā forma).
3. Krona slimības fistulizējoša forma (enteroenteriskās fistulas ar procesā iesaistīto zarnu daļu rezekciju ar vai bez stomas izveides).
4. Krona slimības striktūrizējoša forma (fibrotiskas izmaiņas procesā iesaistītajās vienā vai vairākās zarnu daļās ar neefektīvu medikamentozu ārstēšanu).
5. Intra-abdominālas kolekcijas (flegmona, abscess, palpējamas masas) Krona slimības gadījumā.
6. Gastrostomas izveide smagi noritošas malnutrīcijas gadījumā.

Ķirurģiskās ārstēšanas indikācijas čūlainā kolīta gadījumā:

1. Akūts smags (fulminants) kolīts/ toksisks megakolons.
2. Hroniski aktīva slimība/ steroīdu atkarīga slimība, ja nav iespējams sasniegt slimības remisiju ar optimālu medikamentozo ārstēšanu.
3. Smagi noritoša nekontrolējama resnās zarnas asiņošana (ārkārtas situācijas kolektomija).

4.d. Citu speciālistu piesaistes algoritms ekstraintestinālu manifestāciju un komplikāciju gadījumos

Papildus IZS gremošanas trakta klīniskām pazīmēm var būt arī ekstra-intestinālas klīniskās izpausmes un komplikācijas. Lai gan literatūras avotos ir aprakstīta gandrīz visu orgānu sistēmu iesaiste, lielākā daļa no tām ir ļoti reti sastopamas. Nereti ekstra-intestinālie simptomi un pazīmes var izpausties agrāk kā gremošanas trakta klīniskās izpausmes. Biežāk no ekstra-intestinālām manifestācijām vēro ādas, locītavu un aknu iesaisti.

Manifestācija	Slimības izpausme	Speciālists
Skeletomuskulārā manifestācija	Oligoartropātija; poliartropātija; ankilozējošais spondilīts, sakroileīts	Bērnu reimatologs
Ādas manifestācija	Nodozā eritēma; gangrenozā piodermija; “Sweet” sindroms; metastātiskā Krona slimība	Dermatologs
Orālā manifestācija	Aftozs stomatīts; angulārs stomatīts; Pyostomatitis vegetans; orofaciāla granulomatoze	Stomatologs
Oftalmoloģiskā manifestācija	Uveīts; episklerīts; konjuktivīts; glaukoma; tīklenes asinsvadu slimība	Oftalmologs
Hepatobiliārā manifestācija	Primāri sklerotizējošs holangīts; aknu ciroze, aknu steatoze; granulomatozs hepatīts; autoimūns hepatīts; aknu abscess	Bērnu gastroenterologs
Hematoloģiskā manifestācija	Anēmija; leikocitoze; trombocitoze, trombocitopēnija; koagulācijas traucējumi; portālās vēnas tromboze	Bērnu hematologs
Kardiovaskulārā manifestācija	Kardiomiopātija; endokardīts; miokardīts	Bērnu kardiologs
Pulmonārā manifestācija	Hronisks bronhīts; bronhektāzes; fibrozējošs alveolīts; pulmonārs vaskulīts	Bērnu pneimonologs
Nefroloģiskā manifestācija	Nefrolitiāze; obstruktīva uropātija; amiloidoze	Bērnu nefrologs

4.e. Indikācijas stacionēšanai bērniem ar IZS

Indikācijas neatliekamai stacionēšanai bērniem ar čūlaino kolītu:

1. Pacientam vēdera izeja vairāk kā 6 reizes dienā ar asins piejaukumu, sirdsdarbība virs 90 x/min, ķermeņa T virs 37.5, Hb zemāk par 10 g/dl un/vai EGĀ virs 30 mm/h.
2. Pēkšņas sāpes vēderā un/vai vairāk kā 3dienas vēdera izeja biežāka kā iepriekš un ar lielāku asins piejaukumu, nakts defekācija.

Indikācijas neatliekamai stacionēšanai bērniem ar Krona slimību:
Ja pacientam vairāk kā 4 nedēļas:

1. Dinamikā pieaug diarejas biežums (vairāk kā 3-4 reizes dienā).
2. Nakts defekācija.
3. Svara zudums vairāk kā 5%.
4. Sāpes vēderā.
5. Dinamikā progresē perianāls bojājums (perianāls abscess, fistula).

4.f. Dinamiskā novērošana primārajā aprūpē un specializētā klīnikā

1.grupa: Klīniski stabili pacienti ar ČK vai Krona slimību, kuri saņem monoterapiju ar 5- ASA preparātiem:

• Vizītes pie bērnu gastroenterologa ik 3- 12 mēnešus.
• Svara, auguma kontrole katras gastroenterologa vizītes laikā.
• Oftalmologa konsultācija reizi 1- 2 gados.
• Kreatinīna līmenis ik 6- 12 mēnešus.
• Transamināzes, GGT, Bili, SF ik 6- 12 mēnešus.
• Ca, D vitamīns ik 12 mēnešus.
• Vakcinācijas kalendāra kontrole (ģimenes ārsts).

2.grupa: Pacienti remisijā, kuri saņem imūnsupresīvu terapiju:

• Vizītes pie gastroenterologa ik 3- 6 mēnešus.
• Svara, auguma kontrole katras gastroenterologa vizītes laikā.
• Asinsaina+ Leu skaita kontrole atkarībā no medikamenta.
• Citi laboratoriskie izmeklējumi pēc bērnu gastroenterologa norādījuma.
• Vakcinācijas kalendāra kontrole (ģimenes ārsts).

3.grupa: Pacienti ar paasinājumu:

• Diferencēt aktīva kolīta simptomus (diareja, asiņošana, drudzis) no infekcijas.
• Krona slimības paasinājums var izpausties kā akūta zarnu necaurejamība vai akūts vēders (abscesi).
• Var būt nepieciešama tūlītēja stacionēšana (skat. Indikācijas neatliekamai pacientu stacionēšanai).

Atsauces

1. Inflammatory bowel disease (IBD) in children and adolescents. https://starship.org.nz/guidelines/inflammatory-bowel-disease-ibd-in-children-and-adolescents/.
2. The Medical Management of Paediatric Crohn’s Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. Patrick F van Rheenen, Marina Aloi, Amit Assa, Jiri Bronsky, Johanna C Escher, Ulrika L Fagerberg, Marco Gasparetto, Konstantinos Gerasimidis, Anne Griffiths, Paul Henderson et al. Journal of Crohn's and Colitis, Volume 15, Issue 2, February 2021, Pages 171–194.
3. Amil-Dias, Jorge et al. on behalf of the IBD Working Group of ESPGHAN (IBD Porto Group). Surgical Management of Crohn Disease in Children: Guidelines From the Paediatric IBD Porto Group of ESPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 64(5):p 818-835, May 2017.
4. Levine, Arie et al. ESPGHAN Revised Porto Criteria for the Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 58(6):p 795-806, June 2014.
5. The Use of Fecal Calprotectin Testing in PaediatricDisorders: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Gastroenterology Committee. Carmen Ribes Koninckx et al. JPGN 2021;72: 617–640.
6. Lezyk-Ciemniak E. et al. Uselfulness of Testing for Fecal Calprotectin in Pediatric Gastroenterology Clinical Practice. Med Princ Pract 2021; 30: 311-319.
7. Turner, Dan et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 2: Acute Severe Colitis—An Evidence-based Consensus Guideline From the European Crohn's and Colitis Organization and the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 67(2):p 292-310, August 2018.
8. Turner, Dan et al. Management of Paediatric Ulcerative Colitis, Part 1: Ambulatory Care—An Evidence-based Guideline From European Crohn's and Colitis Organization and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 67(2):p 257-291, August 2018.
9. Crohn’s disease in children & adolescents. http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/crohns-disease-children-adolescents-0
10. Ulcerative colitis: Management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng130
11. Crohn`s disease: Management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng129
12. Esposito S, Antoniol G, Labate M, Passadore L, Alvisi P, Daccò V, Ghizzi C, Colombo C, Principi N. Vaccines in Children with Inflammatory Bowel Disease: Brief Review. Vaccines (Basel). 2021 May 11;9(5):487.
13. Gea A. Holtman et al. Diagnostic test strategies in children at increased risk of inflammatory bowel disease in primary care. Published in PLOS ONE, December 2017.
14. Hyo-Jeong Jang, Ben Kang, Byung-Ho Choe. The difference in extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease for children and adults. Transl Pediatr 2019;8(1):4-15.