Stabilas koronāro artēriju slimības (SKAS) pacientu dinamiska novērošana

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 02.04.2025

Saīsinājumi

Termins	Skaidrojums
AKS	akūts koronārais sindroms
DES	ar medikamentiem pārklāts stents (drug – eluting stent)
ĢĀ	ģimenes ārsts
EKG	elektrokardiogrāfija
KK IF	kreisā kambara izsviedes frakcija
KŠ	koronārā šuntēšana
MI	miokarda infarkts
NMP	neatliekamā medicīniskā palīdzība
NRS	notikumu riska stratifikācija
OMT	optimāla medikamentozā terapija
PKI	perkutāna koronāra intervence
RF	riska faktori
SKAS	stabila koronāro artēriju slimība
TTE	transtorakālā ehokardiogrāfija

Algoritma shēma. Stabilas koronāro artēriju slimības (SKAS) pacientu dinamiska novērošana

flowchart TD
1(I.VISPĀRĒJĀ DAĻA)
2(II.SKAS PACIENTS)-->3("ĢIMENES ĀRSTS  (ĢĀ)")
3-->4(6.SKAS pacients bez 
 revaskularizācijas)
3-->5("7.SKAS pacients pēc 
 revaskularizācijas 
 (PKI vai KŠ)")
3-->6(8.SKAS pacients pēc 
 AKS, t.sk., MI)
2-->7(5.SKAS destabilizācijas 
simptomi un tālākā rīcība, 
 simptomi liecina par 
AKS iespēju)
7-->8(NMP dienests 
 NMP brigāde pacientu 
nogādā atbilstošā 
stacionārajā 
 ārstniecības iestādē)
8-->9(Stacionārā ārstniecības 
iestāde)
3-->7
click 1 "#i-vispareja-dala"
click 2 "#ii-skas-pacients"
click 4 "#6-skas-pacients-bez-revaskularizacijas"
click 5 "#7-skas-pacients-pec-revaskularizacijas-pki-vai-ks"
click 6 "#8-skas-pacients-pec-aks-tsk-mi"
click 7 "#5-skas-destabilizacijas-simptomi-un-talaka-riciba"

I Vispārējā daļa

1. Ievads

SKAS pamatā ir aterosklerozes radītu sašaurinājumu esamība sirds vainagartērijās - kreisās koronārās artērijas stumbra un lejupejošās artērijas sašaurinājums var pārsniegt 50% un citu sirds asinsvadu sašaurinājums 70%, kādēļ fiziskās slodzes un emocionālā stresa laikā rodas pārejošs diskomforts krūtīs (stenokardija). SKAS ietver arī stabilizētu, bieži asimptomātisku periodu, kas seko akūtam koronāram sindromam (AKS) vai ilgstošu presimptomātisku koronārās aterosklerozes stāvokli.
SKAS pacientu dinamikas novērošanas algoritms ir klīnisks algoritms, kas domāts primārās aprūpes ārstiem sadarbībā ar kardiologiem ambulatorā etapā.
SKAS pacientu ambulatorās dinamiskās novērošanas vienots plāns veidots, ievērojot Latvijas veselības aprūpes struktūru un valstī apstiprinātās klīniskās vadlīnijas.
Efektīvāka un racionālāka primārās aprūpes ārstu un kardiologu sadarbība, informācijas apmaiņa par pacienta stāvokli ir nepieciešama, lai nodrošinātu savlaicīgu un rezultatīvu pacientu dinamisku novērošanu un ārstēšanu, lai mazinātu SKAS simptomus, palēlinātu slimības progresēšanu un komplikāciju attīstību.
Būtisks ir primārās aprūpes ārstu apmācības process saistībā ar izmeklējumu un konsultāciju indikācijām, to lietderīgumu un nepieciešamību atbilstoši pacienta stāvoklim.
Izveidots un apstiprināts SKAS pacientu ambulatoras dinamiskas novērošanas algoritms ir instruments, lai noteiktu kvalitātes standartus gan primārajā, gan sekundārajā veselības aprūpē. Tas novērš iespējamību veikt nevajadzīgus izmeklējumus un konsultācijas, tādejādi racionāli novirzot līdzekļus veselības aprūpē.
Šis algoritms ietver SKAS ārstēšanu pacientiem no 18 gadu vecuma.

2. Algoritma mērķis

1. Veicināt racionālu SKAS pacientu dinamisku novērošanu ambulatorajā etapā, kas ietver kā diagnostiku, ārstēšanu, tā slimības progresēšanas un komplikāciju attīstības mazināšanu.
2. Veicināt optimālu sadarbību starp ģimenes ārstiem un ambulatorajiem kardiologiem.
3. Veicināt pacientu un viņu aprūpētāju līdzdalību dinamiskās novērošanas procesā.

3. Mērķa grupas

• Ģimenes ārsti
• Ambulatorie kardiologi
• Pacienti ar SKAS un aprūpētāji

4. Rekomendācijas

Pacientiem ar SKAS stabilas slimības periodi var komplicēties ar slimības destabilizāciju, miokarda infarktu un sirds mazspēju. Slimības gaitā var būt nepieciešamas atkārtotas revaskularizācijas.
Diemžēl nav randomizētu pētījumu, kas novērtētu SKAS pacientu dinamikas novērošanas dažādu stratēģiju ietekmi uz dzīvildzi. Nav datu arī par to, ka jebkuru stresa testu veikšana asimptomātiskiem pacientiem, uzlabo rezultātu. Var apsvērt stresa testu atkārtošanu pēc iepriekšējā stresa testa tā saucamā “garantijas perioda” izbeigšanās, ko ietekmē tādi faktori kā pacieta vecums, dzimums (sievietes) un cukura diabēta klātbūtne. Nosakot atkārtota stresa testa, tai skaitā stresa attēldiagnostikas metodes nepieciešamību, jāveic pacienta klīniskais novērtējums.
Tomēr nevar apšaubīt, ka zemu notikumu risku var sasniegt, ja dinamiski pārvērtē pacienta prognozi pēc sākotnējās SKAS diagnozes un prognozes novērtējuma [3].
Liela pacientu grupa ir pacienti pēc akūta koronārā sindroma, kuru ārstēšanu un aprūpi, kas uzsākta stacionārā, jāturpina ģimenes ārstiem ilgtermiņā. Tas ietver optimālu medikamentozo terapiju (OMT), riska faktoru ( RF) modifikāciju un dzīves stila izmaiņas. Šai sakarā svarīga ir cieša sadarbība starp ģimenes ārstu un kardiologu, iesaistot arī rehabilitologu un diētas speciālistu [2, 4].
Pacientu dinamiska novērošana pēc miokarda revaskularizācijas – perkutānās koronārās intervences (PKI) vai koronārās šuntēšanas (KŠ) ietver sekundārās profilakses pasākumus ar optimālu medikamentozo terapiju, riska faktoru modifikāciju un dzīves stila izmaiņām. Neatņemama sastāvdaļa ir kardiāla tipa rehabilitācija. Šie pasākumi ilgtermiņā nodrošina saslimstības, mirstības samazināšanu un ir ekonomiski rentabli.
Ar zālēm pārklātu stentu (DES – no angļu val. drug eluting stents) ērā restenožu gadījumu skaits ir samazinājies. Izmantojot arteriālos šuntus uzlabojušies koronārās šuntēšanas rezultāti. Neskatoties uz to, dinamiskas novērošanas laikā liela uzmanība jāpievērš iespējamam slimības recidīvam vai slimības progresēšanai [1].

II. SKAS pacients

5. SKAS destabilizācijas simptomi un tālākā rīcība

Ja pacientam ar SKAS ir simptomi, kas liecina par AKS vai nestabilo stenokardiju (tipiska stenokardijas klīnika apskates brīdī un/vai pēdējo 24 stundu laikā, sevišķi miera stāvoklī) tiek izsaukta NMP dienesta brigāde.

I. Simptomi, kas liecina par SKAS destabilizāciju:

1. Tipiska stenokardija – raksturīgas 3 pazīmes
   1.1.Diskomforts aiz krūšu kaula
   1.2.To provocē fiziska slodze vai emocionāls stress
   1.3.To atvieglo miera stāvoklis un/vai nitrāti dažu minūšu laikā
2. Atipiska stenokardija – ir 2 no iepriekš minētajām pazīmēm
3. Neišēmiskas sāpes krūtīs - viena no iepriekš minētajām pazīmēm

II. Obligāts diagnostikas kritērijs ir 12 novadījumu EKG, kuru veic ne vēlāk kā 10 minūtes pāc pirmā medicīniskā kontakta un vērtē sekojoši:

1. ST elevācija
   1.1. Jauna ST - elevācija J-punktā 2 blakus esošos novadījumos vai 2 novadījumos no grupas ≥ 1 mm visos novadījumos, izņemot V₂ - V₃
   1.2.V₂ - V₃ ≥ 2 mm vīriešiem ≥ 40 gadiem
   1.3.V₂ - V₃ ≥ 2,5 mm vīriešiem < 40 gadiem
   1.4.V₂ - V₃ ≥ 1,5 mm sievietēm neatkarīgi no vecuma
   1.5.Ja iepriekšējā EKG V₂ - V₃ ST elevācija ir bijusi ≥ 1 mm, tad jauna ST elevācija ≥ 1 mm kā išēmija ir jāapsver.

2. ST depresija un T viļņa pārmaiņas
   2.1.Jauna horizontāla vai lejupejoša ST - depresija ≥ 0,5 mm 2 blakus esošos novadījumos vai 2 novadījumos no grupas
   2.2.Un/ vai T inversija > 1 mm 2 blakus esošos novadījumos vai 2 novadījumos no grupas ar prominetu R zobu vai R/S >1.

3.Hisa kūlīša zaru blokāde:
3.1.Kreiso zaru blokādes gadījumā:
3.1.1. Konkordata ST elevācija ≥ 1mm novadījumos ar pozitīvu QRS kompleksu
3.1.2. Konkordata ST depresija ≥ 1mm V₁- V₂ novadījumos
3.1.3. Diskordanta ST elevācija ≥ 5mm novadījumos ar negatīvu QRS kompleksu
3.2.Labo zaru blokāde traucē diagnostiku

III. Bioķīmiskie marķieri
Augsta jūtīguma troponīnam diagnostiskā vērtība parādās jau pēc trim stundām, tādēļ to izmanto, ja stenokardijas simptomi iekļaujas šajā laika periodā.

Ārstēšanas pasākumi sāpju, elpas trūkuma un trauksmes mazināšanai līdz ierodas NMP brigāde:

1. Indicēts skābeklis, ja ir hipoksēmija (O₂ saturācija < 90%). Rutīni skābekli nerekomendē, ja O₂ saturācija ≥90 %.
2. Sāpju atvieglošanai jāapsver opioīdu titrēšana intravenozi
3. Apsver vieglu trankvilizatoru (parasti benzodiazepīna) lietošanu, ja ir izteikta trauksme.

6. SKAS pacients bez revaskularizācijas

1. Pirmā gada laikā pēc SKAS diagnosticēšanas ģimenes ārsta apmeklējumi jāparedz ik 3-6 mēnešus ar rūpīgu subjektīvo, objektīvo simptomu un klīnisko analīžu novērtēšanu. Riska faktoru modifikācija un dzīves stila izmaiņas.
2. Optimāla medikamentozā terapija.
3. Neskaidrību gadījumā pacients tiek nosūtīts pie kardiologa.
4. Miera EKG jāveic visās vizītēs. Ja parādās jauni simptomi – stenokardija, aritmija vai tiek koriģēta terapija, EKG tiek veikta papildus.
5. Transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE) veicama, ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju.
6. Ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu.
7. Ja nav jaunu simptomu un pacients ir asimptomātisks, TTE atkārtojama ik 3- 5 gadus.
8. Stresa testi veicami, ja ir bijuši jauni simptomi un pacienta stāvoklis ir stabilizēts.
9. Asimptomātiskiem pacientiem prognozes atkārtotai novērtēšanai stresa testa nepieciešamību apsver, kad beidzies iepriekšējā stresa testa tā saucamais “garantijas periods”.
10. Tiek rekomedēts stresa tests ar EKG 2 gadus pēc pēdējā testa, izņemot gadījumus, ja ir SKAS pasliktināšanās.
11. Notikumu riska stratifikācija (NRS) un tālākā rīcība (skat. SKAS diagnostikas algoritmu).

7. SKAS pacients pēc revaskularizācijas (PKI vai KŠ)

1. ĢĀ vizīte tūlīt pēc pacienta izrakstīšanas no stacionāra.
2. ĢĀ rīkojas stingri pēc norādījumiem slimnīcas izrakstā.
3. Optimāla medikamentozā terapija.
4. Neskaidrību gadījumā ĢĀ sazinās ar kardiologu un/vai pacients tiek nosūtīts uz konsultāciju.
5. Pirmā gada laikā ĢĀ vai kardiologa apmeklējumi jāparedz ik 3- 6 mēnešus ar rūpīgu subjektīvo, objektīvo simptomu un klīnisko analīžu novērtēšanu. Riska faktoru modifikācija un dzīves stila izmaiņas.
6. Jāparedz kardiāla profila rehabilitācija.
7. Miera EKG jāveic visās vizītēs. Ja parādās jauni simptomi – stenokardija, aritmija vai tiek koriģēta terapija, EKG tiek veikta papildus.
8. TEE veicama, ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju.
9. Ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu.
10. Pirmā gada laikā stresa testi veicami pēc 3 un 6 mēnešiem. Turpmāk katrus 6 mēnešus vismaz 2 gadus.
11. Stresa testi veicami ārpus kārtas, ja ir bijuši jauni simptomi un pacienta stāvoklis ir stabilizēts. Apsver attēldiagnostikas stresa testa iespēju.
12. Koronārā angiogrāfija tiek rekomendēta pozitīva stress testa gadījumā.
13. Asimptomātiskiem pacientiem pēc augsta riska PKI 6- 12 mēnešu laikā rekomendē kontroles koronarogrāfiju pēc invazīvā kardiologa norādījumiem.
14. Asimptomātiskiem pacientiem prognozes atkārtotai novērtēšanai stresa testa nepieciešamību apsver, kad beidzies iepriekšējā stresa testa tā saucamais “garantijas periods”.
15. Stresa tests ar EKG tiek rekomedēts 2 gadus pēc pēdējā testa, izņemot gadījumus, ja ir SKAS pasliktināšanās.
16. Asimptomātiskiem pacientiem pēc KŠ stress testu noteikti rekomendē pēc 5 gadiem.
17. Notikumu riska stratifikācija (NRS) un tālākā rīcība (skat. SKAS diagnostikas algoritmu).

8. SKAS pacients pēc AKS, t.sk., MI

1. ĢĀ vizīte tūlīt pēc pacienta izrakstīšanas no stacionāra.
2. ĢĀ rīkojas stingri pēc norādījumiem slimnīcas izrakstā.
3. Optimāla medikamentozā terapija,
4. Neskaidrību gadījumā ĢĀ sazinās ar kardiologu un/vai pacients tiek nosūtīts uz konsultāciju.
5. Pirmā gada laikā ĢĀ vai kardiologa apmeklējumi jāparedz ik 3- 6 mēnešus ar rūpīgu subjektīvo, objektīvo simptomu un klīnisko analīžu novērtēšanu. Riska faktoru modifikācija un dzīves stila izmaiņas.
6. Jāparedz kardiāla profila rehabilitācija.
7. Miera EKG jāveic visās vizītēs. Ja parādās jauni simptomi – stenokardija, aritmija vai tiek koriģēta terapija, EKG tiek veikta papildus.
8. TTE veicama, ja ir sirds trokšņi, ritma traucējumi, arteriālā hipertensija vai aizdomas par sirds mazspēju.
9. Ja nav jaunu simptomu un pacients ir asimptomātisks, TTE atkārtojama ik 3- 5 gadus.
10. Pirmā gada laikā stresa testi veicami pēc 3 un 6 mēnešiem. Turpmāk katrus 6 mēnešus vismaz 2 gadus.
11. Ja kreisā kambara izsviedes frakcija (KK IF) TTE ir zemāka par 50 %, slodzes testu ar EKG neveic, bet nozīmē attēlu stresa testu.
12. Stresa testi veicami ārpus kārtas, ja ir bijuši jauni simptomi un pacienta stāvoklis ir stabilizēts. Apsver attēldiagnostikas stresa testa iespēju.
13. Koronārā angiogrāfija tiek rekomendēta pozitīva stress testa gadījumā.
14. Notikumu riska stratifikācija (NRS) un tālākā rīcība (skat. SKAS diagnostikas algoritmu).

Atsauces

1. A. Kalvelis. Kardioloģija. Informācijas materiāli. Rīga, 2018.
2. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal, Volume 40, Issue 2, 7 January 2019.
3. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) European Heart Journal, Volume 40, Issue 3, 14 Jan.2019.
4. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial infarction in Patients Presenting with ST segment Elevation. European Heart Journal ( 2017), Volume 39, Issue 2, 07 January 2018
5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, Volume 37, Issue 3, 14 January 2016.
6. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal, Volume 34, Issue 38, 7 October 2013.