Rehabilitācija insulta vienībā un akūtajā stacionārajā etapā

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 03.04.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
1~~~2("Akūta rehabilitācija insulta
pacientiem 
 Ievads (sk. algoritma
„Akūta rehabilitācija insulta 
pacientiem” 1.,2. un 3.sadaļu)")
2-->3("4.Akūta insulta 
rehabilitācijas komanda 
 (papildus sk. algoritma 
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 4.sadaļu")
3-->4("5.Pacienta novērtēšana 
 (papildus sk. algoritma 
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 5.sadaļu) 
 FRM ārsts")
4~~~5("Papildus sk. algoritma 
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 
 5.1.Instrumenti pacienta 
vērtēšanai: 
 - Rīšanas funkcijas
izvērtēšana GUSS tests 
 - Modificētā Rankina skala 
(mRs) 
 - Nacionālā veselības 
institūta Insulta skala 
LV versija (NHSS LV) 
 - Bertela indekss 
 - Montreal Cognitive 
Assessment (MOCA) tests 
 - Starptautiskā 
funkcionēšanas, nespējas 
un veselības 
klasifikācija (SFK) 
 - Objektīvās vispārējās un 
neiroloģiskās apskates 
rezultāti")
4-->6("6.Rehabilitācijas plāns un 
mērķi 
 (papildus sk. algoritma 
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 
6.sadaļu 
 FRM ārsts")
4~~~7("Papildus sk. algoritma 
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 
 4.1.Multidisciplināra 
rehabilitācijas komanda: 
 - FRM ārsts 
 - Ārsts neirologs 
 - Funkcionālie speciālisti 
klīniskie un veselības 
psihologi 
 - Sociālais darbinieks 
 - FRM māsa 
 - Insulta vienības un nodaļas 
māsas un aprūpes 
atbalsta personāls")
6-->8("7.Plāna izstrāde. 
Rehabilitācijas apjoms 
un intensitāte akūta 
insulta pacientiem 
 (sk. algoritma
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 
7.sadaļu) 
 FRM ārsts")
7~~~9("9.Pacienta un piederīgo 
 izglītošana un informēšana")
8-->10("8.Akūta rehabilitācija 
stacionārā 
 (Papildus sk. algoritma
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem 
8.sadaļu)")
9~~~11("Rehabilitācija vismaz 5 
dienas nedēļā. 
 Katram rehabilitācijas
veidam veltot vismaz 
45 minūtes, ja to 
atļauj pacienta 
vispārējais stāvoklis")
10-->12("5.Pacienta atkārtota 
novērtēšana 
 (papildus sk. algoritma
„Akūta rehabilitācija 
insulta pacientiem” 
5.sadaļu 
 FRM ārsts/multidisciplināra
rehabilitācijas komanda")
12-->13("10.Nav rehabilitācijas 
potenciāla")
12-->14("11.Nav funkcionēšanas
traucējumu")
12-->15("12.Ir rehabilitācijas 
potenciāls 
 un funkcionēšanas
traucējumi")
13 & 14 & 15~~~16{pacienta izrakstīšana}
13--->17("13.Aprūpes gulta stacionārā 
 vai sociālās aprūpes iestādē")
13--->18("14.Ģimenes ārsts pārņem 
 pacienta aprūpes 
organizēšanu")
14--->18
15--->19("Nosūtīts uz subakūto
rehabilitāciju")
11~~~~20("Izsniegts rehabilitācijas
plāns/nosūtījums")
17 & 18 -->21("Sk. klīnisko ceļu 
 „Rehabilitācija un aprūpe 
pacientiem bez sākotnējā 
rehabilitācijas potenciāla”")
19-->22("Sk. klīnisko ceļu 
 „Rehabilitācija subakūtā 
periodā un ilgtermiņā”")
20~~~~23("Izsniegts rehabilitācijas
plāns/nosūtījums")
click 1 "#informacija-pacientam"
click 3 "#4-akuta-insulta-rehabilitacijas-komanda"
click 4 "#5-pacienta-novertesana"
click 6 "#6-rehabilitacijas-plans-un-merkis"
click 8 "#7-plana-izstrade-rehabilitacijas-apjoms-un-intensitate-akuta-insulta-pacientam"
click 9 "#9-pacienta-un-piederigo-izglitosana"
click 10 "#8-akuta-rehabilitacija-stacionara"
click 12 "#5-pacienta-novertesana"
click 13 "#10-nav-rehabilitacijas-potenciala"
click 14 "#11-nav-funkcionesanas-traucejumu"
click 15 "#12-ir-rehabilitacijas-potencials-un-ir-funkcionesanas-traucejumi"
click 17 "#13-aprupes-gulta-stacionara-vai-socialas-aprupes-iestade"
click 18 "#14-gimenes-arsts-parnem-pacienta-aprupes-organizesanu"

Visi klīniskajā ceļā minētie rehabilitācijas pasākumi ir pieejami par valsts budžeta līdzekļiem atbilstoši piešķirtajam finansējumam.

4. Akūta insulta rehabilitācijas komanda

Rehabilitācija var notikt insulta vienībā, pacienta gultā, bet mobilākiem pacientiem atsevišķā insulta vienības telpas daļā, kas paredzēta rehabilitācijai, vai aprīkotā rehabilitācijas zālē, kas izvietota netālu no Insulta vienības. Rehabilitācijas zālē jābūt nepieciešamajam inventāram, lai veiktu rehabilitāciju.
Būtu jātiecas, lai visi pacienti tiktu ārstēti insulta vienībās. Insulta vienībā ārstēto insulta pacientu mirstības rādītāji ir zemāki salīdzinoši ar vispārēja tipa nodaļām.
Insulta vienībās pašlaik uzņemam tos pacientus, kuri tiek stacionēti hiperakūtajā periodā - ne vēlāk kā 24 h pēc simptomu sākuma.
Pārējie, novēlotie pacienti nonāk tuvākajā slimnīcā atkarībā no dzīvesvietas. Saskaņā ar NVD datiem, 2015.gadā Latvijā Insulta vienībās stacionēti tikai 37.9% insulta pacientu, bet 2016.gadā - 35.2%. Jātiecas uz to, lai Insulta vienībās stacionētu >90% pacientu, tomēr ne 100%, jo ir arī gadījumi, kas ir novēloti, vai ar smagu blakussaslimšanu, kad arī insulta vienība nespēj uzlabot iznākumu.

5. Pacienta novērtēšana

Par rehabilitāciju atbild ārstējošais ārsts – neirologs un/vai fizikālās un rehabilitācjas medicīnas ārsts.
Pacientu novērtē, izmantojot speciālus novērtēšanas instrumentus (skalas), kā arī veic neiroloģisko objektīvo apskati un somatiskā stāvokļa izvērtējumu.
Pēc pacienta novērtēšanas sastāda rehabilitācijas plānu.
Rehabilitācijas komanda, novērtējot pacientu, dokumentē kontrindikācijas aktīvai rehabilitācijai, ja tādas pastāv, un vienojas par laika periodu pēc kura vērtējums jāatkārto.
Pacientu atkārtoti novērtē īsi pirms izrakstīšanas no stacionāra.

6. Rehabilitācijas plāns un mērķis

Par rehabilitāciju atbild ārstējošais ārsts – neirologs un/vai fizikālās un rehabilitācjas medicīnas ārsts.
Veidojot rehabilitācijas plānu, mērķis jāizvirza tāds, lai pacientam tas būtu svarīgs un saprotams, tomēr ne pārāk viegls, lai pacientu varētu motivēt to realizēt. Jānorāda īstermiņa un ilgtermiņa mērķi. Jākoncentrējas uz darbību un līdzdalību.

7. Plāna izstrāde. Rehabilitācijas apjoms un intensitāte akūta insulta pacientam

Akūtā rehabilitācija sākas iespējami agri pēc stacionēšanas. Par tās uzsākšanas laiku lemj akūtās rehabilitācijas komanda.
Mobilizācija būtu jāuzsāk 24 stundas pēc insulta sākuma, ja nav kontrindikāciju (Casaubon et al., 2016):

• arteriāla punkcija
• nestabils medicīniskais stāvoklis
• zems skābekļa piesātinājums
• apakšējās ekstremitātes bojājums

Akūtā rehabilitācija turpinās visu pirmreizējās stacionēšanas periodu, tā sākas Insulta vienībā un turpinās neiroloģijas vai citāstacionāra nodaļā, kur pacients turpina ārstēšanos.

8. Akūtā rehabilitācija stacionārā

Akūtie rehabilitācijas pakalpojumi var atšķirties pēc intensitātes un iesaistīto speciālistu uzdevumiem sākot ar vienkāršu funkcionālā speciālista konsultāciju un beidzot ar multiprofesionālas rehabilitācijas komandas iesaistīšanos, jo rehabilitācijas pakalpojumiem šai posmā ir jānodrošina kā fizisko, tā kognitīvo funkciju kapacitātes palielināšana, aktivitātes, līdzdalību un dzīves kvalitāti, iesakot vai modificējot iespējamos apkārtējās vides faktorus. Šie pasākumi prasa arī turpināt sekot pacienta veselības stāvoklim un turpināt medicīnisko ārstēšanu.

9. Pacienta un piederīgo izglītošana

Par izvirzītajiem mērķiem, ja pacients tam piekrīt, informē pacienta piederīgos. Lai sasniegtu labākus rezultātus, optimāli visai iesaistītajai komandai jātiekas regulārās iknedēļas sapulcēs (nice.org.uk/guidance/cg162).

10. Nav rehabilitācijas potenciāla

Pacientam tiek nodrošināta aprūpe un sekundāro komlikāciju profilakse (skat. algoritmu „Sekundārā insulta profilakse rehabilitācijā”). Pacienta rehabilitācijas potenciāls tiek atkārtoti izvērtēts atbilstoši klīniskajam ceļam „Rehabilitācija un aprūpe pacientiem bez sākotnējā rehabilitācijas potenciāla”.

11. Nav funkcionēšanas traucējumu

Rehabilitācijas pasākumi nav nepieciešami. Tiek veikti pasākumi sekundārai insulta profilaksei. Profilakses pamatmērķi - asinsspiediena un glikozes līmeņa kontrole, adekvāta antitrombotiska un lipīdus pazeminoša terapija. Dzīves veida rekomendācijas.

12. Ir rehabilitācijas potenciāls un ir funkcionēšanas traucējumi

FRM ārsts nosaka personai optimālo medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumu saņemšanas veidu, ņemot vērā, ka medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumus var saņemt ambulatorā ārstniecības iestādē, tai skaitā dienas stacionārā, stacionārā ārstniecības iestādē un mājās (MK not. 555).

13. Aprūpes gulta stacionārā vai sociālās aprūpes iestādē

Pacientam tiek nodrošināta aprūpe un sekundāro komlikāciju profilakse (skat algoritmu „Sekundārā insulta profilakse rehabilitācijā”) Pacienta rehabilitācijas potenciāls tiek atkārtoti izvērtēts atbilstoši klīniskajam ceļam „Rehabilitācija un aprūpe pacientiem bez sākotnējā rehabilitācijas potenciāla”.

14. Ģimenes ārsts pārņem pacienta aprūpes organizēšanu

Tiek veikti pasākumi sekundārai insulta profilaksei. Profilakses pamatmērķi - asinsspiediena un glikozes līmeņa kontrole, adekvāta antitrombotiska un lipīdus pazeminoša terapija. Dzīves veida rekomendācijas.

1. pielikums. Rīšanas tests (Gugging Swallowing Screen (GUSS))

(adaptēts pēc Trapl et al., 2007).

2. pielikums. Modificētā Rankina skala

3. pielikums. Nacionālā veselības institūta insulta skalas validētā LV versija (NIHSS LV)

4. pielikums. Modificētais Bartela indekss

5. pielikums. MOCA tests kognitīvo funkciju pārbaudei

Informācija pacientam

Insults ir pēkšņs smadzeņu bojājums, kas rodas un attīstās asinsvada nosprostojuma dēļ (to sauc par išēmisku insultu vai cerebrālu insultu) vai asinsvada plīsuma dēļ (to sauc par hemorāģisku insultu). Išēmiska insulta attīstība visbiežāk saistīta ar aterosklerozi un sirds ritma traucējumiem, kas rada embolus asinsvados. Hemorāģiska insulta biežākie cēloņi ir augsts asinsspiediens vai nepareizi veidots asinsvads (aneirisma).
Insulta pazīmes ir runas, līdzsvara, ādas jušanas traucējumi, koordinācijas un kustību traucējumi (no parēzes līdz paralīzei), galvassāpes, reibonis, vemšana, smagākos gadījumos samaņas un dzīvībai svarīgo funkciju traucējumi.
Insults ir neatliekama situācija, kas prasa cietušās personas iespējami ātru nogādāšanu stacionārā - vislabāk slimnīcā, kurā ir insulta vienība.
Rehabilitācija insulta pacientiem tiek sākta jau akūtajā ārstēšanas etapā. Par tās uzsākšanas laiku un apjomu lemj ārstējošais ārsts un akūtās rehabilitācijas komanda. Akūtie rehabilitācijas pakalpojumi var atšķirties pēc intensitātes un iesaistītajiem speciālistiem, sākot ar viena speciālista konsultāciju un/vai nodarbību un beidzot ar multiprofesionālas rehabilitācijas komandas iesaistīšanos.
Ja pacientam pēc izrakstīšanās no akūtā stacionāra ir funkcionēšanas traucējumi un rehabilitācijas potenciāls, tad jāturpina subakūtā rehabilitācija pēc iespējas drīzākā laikā pēc akūtā rehabilitācijas etapa pabeigšanas.
Rehabilitācijas speciālisti veic pacienta novērtēšanu un dod slēdzienu, kāda turpmākā rehabilitācija pacientam ir nepieciešama. FRM ārsts nosaka personai optimālo medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumu saņemšanas veidu, ņemot vērā, ka medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumus var saņemt ambulatorā ārstniecības iestādē, tai skaitā dienas stacionārā, stacionārā ārstniecības iestādē un mājās.( MK not 555) Pacienti subakūtai stacionārai rehabilitācijai tiek nosūtīti tad, ja nepieciešama 24 stundu medicīniskā uzraudzība/aprūpe ar kompleksiem funkcionēšanas traucējumiem un /vai nav citādi iespējams nodrošināt atbilstošas intensitātes rehabilitāciju mērķu sasniegšanai. Pacienti ambulatorai vai mājas rehabilitācijai tiek nosūtīti, ja nav nepieciešama 24 stundu medicīniskā uzraudzība un iespējams nodrošināt nepieciešamo rehabilitācijas intensitāti mērķu sasniegšanai ambulatori (t.sk. dienas stacionārā).
Rehabilitācijas process norisinās atbilstoši katra etapa rehabilitācijas plānam un sasniedzamajiem reālajiem mērķiem.
Ja izrakstoties no akūtā stacionāra pacientam nav funkcionēšanas traucējumu, tad pacients ar stacionāra izrakstu griežas pie ģimenes ārsta un turpina pasākumus sekundārai insulta profilaksei, kas ietver asinsspiediena un glikozes līmeņa kontroli, adekvātu antitrombotisku un lipīdus pazeminoša terapiju un ievēro dzīves veida rekomendācijas.
Ja pacienta neiroloģiskais vai vispārējais medicīniskais stāvoklis neatbilst rehabilitācijai, tad pacientam ir turpināma aprūpe vai nu mājās vai aprūpes gultā ārstniecības iestādē vai sociālās aprūpes iestādē. Mainoties pacienta stāvoklim, tiek veikta atkārtota pacienta novērtēšanu un lemts par turpmāko.