Perkutānas koronāras intervences veikšanas secība pacientam ar stabilu slodzes stenokardiju

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 31.03.2025

Klīniskā ceļa shēma

flowchart TD
1("1.Solis: Indikācijas 
revaskularizācijai (1.1 – 1.5): - Kreisās
artērijas stumbra 
stenoze >50% 
 - Kreisās lejupejošās
artērijas stenoze >50% 
 - Divu vai trīs artēriju
stenoze >50% un 
 samazināta kreisā kambara 
izsviedes frakcija (IF ≤35%) 
 - Ar funkcionālajiem 
testiem (MPS) pierādīta 
 nozīmīga išēmija >10% vai 
FFR <0.80 
 - Apsverama, ja vienai
koronārai artērijai 
stenoze >50%. 
 - Hemodinamiski nozīmīgs 
koronārās artērijas bojājums
 un klīniski stenokardija 
vai tās ekvivalenti 
 uz optimālas medikamentozas 
terapijas fona. 
 (kardiologs, invazīvais
kardiologs, kardioķirurgs)")
1-->2("2.Solis: Revaskularizācijas 
taktikas izvēle 
 Sirds komandai
jāizvērtē katra pacienta 
  kardiālie un nekardiālie 
faktori kopā ar paša 
pacienta izvēli un lēmums 
 par revaskularizācijas 
metodi jāpieņem individuāli. 
 Lemjot par PKI vai KAŠ 
izvērtē šādus faktorus: 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.")
2-->3("2.1. Pacienta izvēle 
 Pacientu informē par
revaskularizācijas indikācijām, 
 terapijas iespējām, riskiem 
un iespējamām 
 komplikācijām, kā arī
rehabilitācijas periodu. 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.)")
3~~~4("2.2. Revaskularizācijas 
pilnīgums 
 Prioritāte ir pēc iespējas
pilnīgi veikta revaskularizācija. 
 Pilnīga funkcionāla 
revaskularizācija ir, 
 ja visiem bojājumiem, 
kas izraisa miera vai 
 slodzes inducētu išēmiju, 
 ir veikta šuntēšana vai PKI. 
 Šos bojājumus identificē 
ar koronāro angiogrāfiju 
un FFR. 
 (kardiologs, invazīvais
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.)")
3~~~5("2.3.Ķirurģiskā mirstība 
 Ķirurģisko mirstību var 
prognozēt, izmantojot 
riska novērtēšanas skalas, 
 kas balstās uz dažādiem 
klīniskajiem faktoriem. 
 - Ir rekomendēta 
STS skala. 
 - Var lietot arī 
EuroSCORE II skalu. 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.")
4~~~6("2.4.Klīniskais raksturojums 
u.c. faktori: 
 - Nopietnas blakus
saslimšanas 
 - Samazināts sagaidāmais 
dzīves ilgums 
 - Ierobežota mobilitāte
vai apstākļi, kas ierobežo 
rehabilitāciju 
 - Izteikta krūšu kurvja
deformācija vai skolioze 
 - Porcelāna aorta 
 #8659; 
 Priekšroka PKI 
 (2.4.1. – 2.4.5.) 
 (kardiologs, Invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.)")
5~~~7("2.5. Klīniskais raksturojums 
u.c. faktori: 
 - Pavadošas citas sirds vai
ascendējošās aortas 
patoloģijas, kādēļ 
nepieciešama sirds 
 operācija 
 - Cukura diabēts 
 - Samazināta KK IF (<35%) 
 - Kontrindikācijas DAAT 
 - Atkārtotas difūzas stenta 
restenozes 
 - Izteikti kalcinēti bojājumi 
 #8659; 
 Priekšroka KAŠ 
 (2.5.1.-2.5.6.) 
 (kardiologs, Invazīvais
kardiologs, kardioķirurgs, 
 anesteziologs, u.c.)")
6~~~8("2.6. Anatomiskā sarežģītība 
 Pacientiem ar kreisās 
artērijas stumbra stenozi 
vai vairāku asinsvadu 
slimību ir jāaprēķina 
punktus pēc 
SYNTAX skalas, 
 lai novērtētu
anatomisko sarežģītību 
un ilgtermiņa risku 
saslimstībai un 
mirstībai pēc PKI. 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs)")
7~~~8
8~~~9(3.Revaskularizācijas taktika)
9~~~10("Vienas artērijas slimība 
 (3.1. ( 3.1.1. – 3.1.2.) 
 Nav iesaistīts proksimālais 
LAD #8658; PKI 
 Iesaistīts proksimālais 
LAD #8658; PKI vai KAŠ 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs)")
9~~~11("Divu artēriju slimība 
 (3.2. ( 3.2.1. – 3.2.2.) 
 Nav iesaistīts proksimālais 
LAD #8658; PKI 
 Iesaistīts proksimālais
LAD #8658; PKI vai KAŠ 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs)")
10~~~12("Trīs artēriju slimība 
 (3.3. (3.3.1.- 3.3.3.) 
 SYNTAX < 22 #8658; PKI vai KAŠ 
 SYNTAX 22-32 #8658; KAŠ 
 SYNTAX >32 #8658; KAŠ 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs)")
11~~~12
12~~~13("Kreisās artērijas stumbra 
slimība 
 (3.4. (3.4.1.- 3.4.3.) 
 SYNTAX < 22 #8658; PKI vai KAŠ 
 SYNTAX 22-32 #8658; PKI vai KAŠ 
 SYNTAX >32 #8658; KAŠ 
 (kardiologs, invazīvais 
kardiologs, kardioķirurgs)")
click 1 "#1-solis-indikacijas-revaskularizacijai"
click 2 "#2-solis-revaskularizacijas-taktikas-izvele"
click 3 "#21-pacienta-izvele"
click 4 "#22-revaskularizacijas-pilnigums"
click 5 "#23-kirurgiska-mirstiba"
click 6 "#24-prieksroka-pki"
click 7 "#25-prieksroka-sirds-kirurgijai"
click 8 "#26-anatomiska-sarezgitiba"
click 9 "#3-solis-revaskularizacijas-taktika"
click 10 "#31-vienas-arterijas-slimiba"
click 11 "#32-divu-arteriju-slimiba"
click 12 "#33-tris-arteriju-slimiba"
click 13 "#34-kreisas-arterijas-stumbra-lm-slimiba"

flowchart TD
1(Informācija pacientam)
click 1 "#informacija-pacientam"

Saīsinājumi

Saīsinājums	Skaidrojums
AKS	akūts koronārs indroms
AKS ASTE	akūts koronārs sindroms ar ST segmenta elevāciju
ASA	aspirīns
AKS BSTE	akūts koronārs sindroms bez ST segmenta elevācijas
DAPT	duāla antitrombotiska terapija (dual antiplatelet therapy)
DES	ar zālēm pildīts stents (drug eluting stent)
FFR	frakcionētās plūsmas rezerve
KAS	koronāro artēriju slimība
KAŠ	koronāro artēriju šuntēšanas operācija
KK IF	kreisā kambara izsviedes frakcija
KSS	koronāra sirds slimība
MI	miokarda infarkts
NOAK	netiešie orālie antikoagulanti
OAK	orālā antikoagulantu terapija
PKI	perkutāna koronāra intervence
TOAK	tiešie orālie antikoagulati
VKA	vitamīna K antagonisti

1. Solis: Indikācijas revaskularizācijai

Indikācijas revaskularizācijai:
1.1. Kreisās artērijas stumbra stenoze >50% - Kreisās lejupejošās artērijas stenoze >50%.
1.2. Divu vai trīs artēriju stenoze >50% un samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija (IF ≤35%).
1.3. Ar funkcionālajiem testiem (MPS – miokarda perfūzijas scintigrāfijā) pierādīta nozīmīga išēmija >10% vai FFR (fractional-flow reserve) <0.80.
1.4. Apsverama, ja vienai koronārai artērijai stenoze >50%.
1.5. Hemodinamiski nozīmīgs koronārās artērijas bojājums un klīniski stenokardija vai tās ekvivalenti uz optimālas medikamentozas terapijas fona.

Veselības aprūpes līmenis: Stacionārs ar invazīvas koronāras angiogrāfijas kapacitāti.
Atbildīgais speciālists: invazīvais kardiologs, pēc nepieciešamības (indikācijām) konsultējoties ar sirds ķirurgiem vai sirds komandu P. Stradiņa KUS Latvijas Kardioloģijas centrā.
Nokļūšanas veids: pacients plāna kārtā ar primārās aprūpes ārsta nosūtījumu stacionēts invazīvai koronārai angiogrāfijai.
Indikācijas tālākai virzībai: izpildīts viens no 1.1-1.5. minētajiem punktiem.
Stacionarā veicamie izmeklējumi: Divpadsmit novadījumu EKG (elektrokardiogramma) pre un post-procedurāli, preprocedurāli veikta asins aina un asins bioķīmijā noteikts kreatinīns, noteikta asins grupa. Procedūras laikā – hemodinamikas monitorēšana.
Informācija pacientam: Šajā posmā pacients tiek informēts par procedūras gaitu, potenciālajiem ieguvumiem, riskiem. Pacienta kompetences ietvaros tiek saskaņota tālākā taktika.
Apmaksa: Pakalpojumi tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem.

2. Solis: Revaskularizācijas taktikas izvēle

Veselības aprūpes līmenis: Stacionārs ar invazīvas koronāras angiogrāfijas kapacitāti.
Atbildīgais speciālists: Sirds komanda: kardiologs, Invazīvais kardiologs, kardioķirurgs, anesteziologs, intensīvās terapijas ārsts, kā arī ārsts-speciālists atkarībā no paciena nozīmīgajām blakusslimībām.
Nokļūšanas veids: pacients plāna kārtā ar primārās aprūpes ārsta nosūtījumu stacionēts invazīvai koronārai angiogrāfijai.
Indikācijas tālākai virzībai: sirds komandas lēmums.
Veicamie izmeklējumi (Ja pacientu virza ķirurģiskia revaskularizācijai ): Divpadsmit novadījumu EKG (elektrokardiogramma) pre un post-procedurāli, preprocedurāli veikta asins aina un asins bioķīmijā noteikts kreatinīns, aknu transamināzes, miokarda bojājuma marķieri koagulogramma, noteikta asins grupa. Izvērsta EhoKg, apsverot sirds operāciju - brahiocefālo artēriju ultrasonogrāfija ar doplerogrāfiju, krūšu kurvja rentgenogramma, hronisko dentālo un otorinolaringoloģisko orgānu infekcijas perēkļu sanācija.
Informācija pacientam: Šajā posmā pacients tiek informēts par iespējamajiem revaskularizācijas variantiem, to gaitu, iespējamām komplikācijām, riskiem, potenciālajiem ieguvumiem. Pacienta kompetences ietvaros tiek saskaņota tālākā taktika.
Apmaksa: Pakalpojumi tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem.

2.1. Pacienta izvēle

Pacienta izvēle - pacientu informē par revaskularizācijas indikācijām, terapijas iespējām, riskiem un iespējamām komplikācijām, kā arī rehabilitācijas periodu, lai nodrošinātu informētu piekrišanu.

2.2. Revaskularizācijas pilnīgums

Revaskularizācijas pilnīgums - prioritāte ir pēc iespējas pilnīgi veikta revaskularizācija. Pilnīga funkcionāla revaskularizācija ir, ja visiem bojājumiem, kas izraisa miera vai slodzes inducētu išēmiju, ir veikta šuntēšana vai PKI. Šos bojājumus identificē ar koronāro angiogrāfiju un FFR.

2.3. Ķirurģiskā mirstība

Ķirurģiskā mirstība - Ķirurģisko mirstību var prognozēt, izmantojot riska novērtēšanas skalas, kas balstās uz dažādiem klīniskajiem faktoriem (rekomendēta STS skala vai EuroSCORE II skala).

2.4. Priekšroka PKI

Priekšroka PKI (perkutānai koronārai intervencei):
2.4.1. Nopietnas blakus saslimšanas, kas var sarežģīt operācijas gaitu, provocēt postoperatīvas komplikācijas.
2.4.2. Nozīmīgi samazināts sagaidāmais dzīves ilgums.
2.4.3. Ierobežota mobilitāte vai apstākļi, kas ierobežo rehabilitāciju.
2.4.4. Izteikta krūšu kurvja deformācija vai skolioze.
2.4.5. Porcelāna aorta (atbilstoši datortomogrāfijas ainai).

2.5. Priekšroka sirds ķirurģijai

Priekšroka sirds ķirurģijai:
2.5.1. Pavadošas citas sirds vai ascendējošās aortas patoloģijas, kuru dēļ nepieciešama sirds operācija.
2.5.2. Cukura diabēts.
2.5.3. Samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija EhoKg - ehokardiogrāfijā (<35%).
2.5.4. Kontrindikācijas duālai antiagregantu terapijai (DAAT).
2.5.5. Atkārtotas difūzas stentu restenozes.
2.5.6. Izteikti kalcinēti sirds asinsvadu bojājumi.

2.6. Anatomiskā sarežģītība

Anatomiskā sarežģītība - pacientiem ar kreisās artērijas stumbra stenozi vai vairāku asinsvadu slimību ir optimālās revaskularizācijas taktikas izvēlei ir jāaprēķina punktus pēc SYNTAX skalas, lai novērtētu anatomisko sarežģītību un ilgtermiņa risku saslimstībai un mirstībai pēc PKI.

3. Solis: Revaskularizācijas taktika

Veselības aprūpes līmenis: Stacionārs ar invazīvas koronāras angiogrāfijas un sirds ķirurģijas kapacitāti.
Atbildīgais speciālists: Sirds komanda: kardiologs, Invazīvais kardiologs, kardioķirurgs, anesteziologs, intensīvās terapijas ārsts, kā arī ārsts-speciālists atkarībā no paciena nozīmīgajām blakusslimībām.
Nokļūšanas veids: pacients plāna kārtā ar primārās aprūpes ārsta nosūtījumu stacionēts invazīvai koronārai angiogrāfijai.
Indikācijas tālākai virzībai: sirds komandas lēmums.
Stacionārā veicamie izmeklējumi: Divpadsmit novadījumu EKG (elektrokardiogramma) pre un post-procedurāli, preprocedurāli veikta asins aina un asins bioķīmijā noteikts kreatinīns, aknu transamināzes, miokarda bojājuma marķieri koagulogramma, noteikta asins grupa. Izvērsta EhoKg, apsverot sirds operāciju - brahiocefālo artēriju ultrasonogrāfija ar doplerogrāfiju, krūšu kurvja rentgenogramma, hronisko dentālo un otorinolaringoloģisko orgānu infekcijas perēkļu sanācija.
Informācija pacientam: Šajā posmā pacients tiek informēts par iespējamajiem revaskularizācijas variantiem, to gaitu, iespējamām komplikācijām, riskiem, potenciālajiem ieguvumiem. Pacienta kompetences ietvaros tiek saskaņota tālākā taktika.
Apmaksa: Pakalpojumi tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem.

Pacienti ar stabilu slodzes stenokardiju pēc koronāra bojājuma revaskularizācijas ar PKI ambulatori novērojami primārās veselības aprūpes ārsta vadībā reizi ½ gadā pirmajā gadā pēc revaskularizācijas, pēc tam reizi gadā, ar ārsta-speciālista (kardiologa) piesaistīšanu atbilstoši pacienta klīniskajam profilam un komplikāciju spektram (balstoties uz sniegtajām rekomendācijām izrakstoties).
Pacienti ar stabilu slodzes stenokardiju pēc ķirurģiski revaskularizēta koronāra bojājuma ambulatori novērojami primārās veselības aprūpes ārsta vadībā, ar ārstu-speciālistu (kardiologa un kardioķirurga, kā arī, vismaz sākotnēji, rehabilitācijas speciālista (Valsts apmaksāts pakalpojums)) piesaistīšanu atbilstoši pacienta klīniskajam profilam un komplikāciju spektram (balstoties uz sniegtajām rekomendācijām izrakstoties).

3.1. Vienas artērijas slimība

Vienas artērijas slimība:
3.1.1. Nav proksimāla kreisās lejupejošās artērijas bojājuma – vēlama PKI, ja nav citu apsvērumu par labu sirds ķirurģijai.
3.1.2. Ir proksimāls kreisās lejupejošās artērijas bojājums – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.

3.2. Divu artēriju slimība

Divu artēriju slimība:
3.2.1. Nav proksimāla kreisās lejupejošās artērijas bojājuma – vēlama PKI, ja nav citu apsvērumu par labu sirds ķirurģijai.
3.2.2. Ir proksimāls kreisās lejupejošās artērijas bojājums – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.

3.3. Trīs artēriju slimība

Trīs artēriju slimība:
3.3.1. SYNTAX <22 punktiem – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.
3.3.2. SYNTAX 22-32 punkti – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PKI.
3.3.3. SYNTAX >32 punktiem – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PK.

3.4. Kreisās artērijas stumbra (LM) slimība

Kreisās artērijas stumbra (LM) slimība:
3.4.1. SYNTAX <22 punktiem – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.
3.4.2. SYNTAX 22-32 punkti – izvēle par labu PKI vai ķirurģiskai intervencei atbilstoši 2. punktā minētajam.
3.4.3. SYNTAX >32 punktiem – izvēles metode – ķirurģiska revaskularizācija, ja nav nozīmīgu apsvērumu par labu PKI.

Informācija pacientam

Stabila slodzes stenokardija raksturojas ar diskomfortu krūtīs, parasti spiedoša vai dedzinoša rakstura, kas parādās pie fiziskas slodzes. Iespējami arī citi pavadoši simptomi – sāpju izstarošana uz kaklu, kreiso roku vai starp lāpstiņām, kā arī elpas trūkums un izteikta svīšana. Pārtraucot slodzi sūdzības pāriet 10 minūšu laikā. Slodzes stenokardijai raksturīgi, ka sākotnēji sūdzības parādās pie lielām fiziskām slodzēm un laika gaitā raksturīga sūdzību parādīšanās pie arvien mazākām slodzēm. Par augstākminētajām sūdzībām nepieciešams stāstīt primārās aprūpes ārstam (ģimenes ārstam), kurš nozīmēs tālākus izmeklējumus, piemēram, elektrokardiogrammu, ehokardiogrammu (sirds sonogrāfiju), slodzes testu ar EKG monitoŗēšanu (veloergometriju) un izrietoši no tiem vērtēs tālāku nepieciešamību sirds asinsvadu izmeklēšanai.
Pie augstāk aprakstīto sūdzību parādīšanās miera stāvoklī vai to turpināšanās ilgāk par 20 minūtēm pēc slodzes nepieciešama neatliekama vēršanās pēc medicīniskās palīdzības.