Klīniskais ceļš ģenētisko izmeklējumu veikšanai pacientiem ar aizdomām par retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 11.11.2025

1. Pacienta klīniskā ceļa shēma

2. Klīniskā ceļa lietotāju mērķa grupa

Klīniskā ceļa lietotāji – ģimenes ārsti, pediatri, bērnu endokrinoloģi, endokrinologi, ārsti-ģenētiki un citu specialitāšu ārsti.

3. Ārstu rīcības plāns pacientiem ar aizdomām par retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos

3.1. Aptaukošanās pakāpes novērtēšana

Ģimenes ārsts, pediatrs vai citu specialitāšu ārsti novērtē pacienta svaru, augumu, aprēķina ĶMI. Smagas aptaukošanās pakāpes kritēriji:

• ĶMI > 25kg/m2 līdz 5 gadu vecumam;

• ĶMI > 35kg/m2 no 5 līdz 14 gadiem;

• ĶMI > 40kg/m2 no 14 gadiem [1].

3.2. Papildus klīnisko kritēriju izvērtēšana

Papildus ārsts izvērtē klīniskos kritērijus, kas norāda uz iespējamu retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos. Klīniskās pazīmes, kas var liecināt par iespējamo monogēnu vai sindromālo aptaukošanos:

• Agrīna smaga aptaukošanās (<5 gadu vecumam)

• Hiperfāgija (nevaldāms izsalkums)

• Pozitīva agrīnas/smagas aptaukošanās anamnēze ģimenē

• Attīstības aizture un/vai garīga atpalicība/autisms

• Muskuļu hipotonija

• Dismorfiskas pazīmes vai iedzimtas anomālijas

• Hipogonādisms/aizkavēta pubertāte/kriptorhisms un/vai mazs augums/patoloģiska augšana

• Acu patoloģija (tīklenes distrofija)

• Nelieto medikamentus, kas palielina aptaukošanās risku [1,7]

3.3. Aptaukošanas endokrīnu iemeslu izslēgšana un skrīningizmeklējumi

Ārsts papildus veic asins spiediena mērījumus un skrīningizmeklējumus: glikoze tukšā dūšā; insulīna līmenis tukšā dūšā, lipidogramma tukšā dūšā, aknu transamināzes, tireotropais hormons (TSH) un brīvais tiroksīns (FT4), kortizola līmenis 24st. urīna un/vai kortizola līmenis siekalās (parauga savākšanas laiks plkst. 22.00-23.00) [3,5].

3.4. Rīcība, ja pacients atbilst bērnu endokrinologa/endokrinologa konsultācijas kritērijiem

Ārsts – nosūtītājs, izsniedzot nosūtījumu pacientam ar aizdomām par retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos pie endokrinologa norāda: aprēķināto ĶMI, papildus kritērijus un veiktu izmeklējumu rezultātus.

3.5. Rīcība, ja pacients neatbilst bērnu endokrinologa/endokrinologa konsultācijas kritērijiem

Ja pacients neatbilst smagas aptaukošanās pakāpes definīcijai un/vai nav papildus kritēriju - turpina standarta aptaukošanās aprūpi:

• multidisciplināra svara korekcijas programma bērniem. Iekļaušanas kritēriji: alimentāra (eksogēna) aptaukošanās bērniem no 7 līdz 17 gadiem, kuriem ĶMI virs 95 procentiles un pietiekama ģimenes motivācija iesaistīties programmas pasākumos. Izslēgšanās kritēriji: bērnam ir diagnosticēti ģenētiskie sindromi; endokrīnas patoloģijas; reimatologiskas saslimšanas, kuru ārstēšana tiek lietoti bioloģiskie medikamenti; diagnosticētas psihiskās saslimšanas; kustību traucējumi; garīgā atpalicība; krampju sindroms.

• uztura speciālista konsultācija;

• fizioterapeita konsultācija;

• bērnu endokrinologa/endokrinologa konsultācija, ja veiktos izmeklējumos tiek konstatētas novirzes no normas.

Pacients novērojams dinamikā. Atkārtota novērtēšana nepieciešama, ja parādās jaunas sūdzības, vai turpinās pozitīva svara dinamika, neskatoties uz pacienta centieniem ievērot veselīgu dzīvesveidu.

4. Bērnu endokrinologa/endokrinologa konsultācija

Bērnu endokrinologs/endokrinologs konsultācijas laikā iepazīstas ar ārsta - nosūtītāja sniegtiem datiem par pacienta:

• aptaukošanās pakāpi;

• papildus kritērijiem;

• veikto izmeklējumu rezultātiem.

4.1. Papildus novērtēšana un izmeklēšana pacientam ar aizdomām par retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos

• Papildus bērnu endokrinologs/endokrinologs izvērtē: Tanner skalu (dzimumnobriešanas pakāpi), aptaukošanās tipu, ir/nav strijas, ir/nav acanthosis nigricans pazīmes, ir/nav meitenēm/sievietēm virilizācijas pazīmes utt;

• Ja pirms konsultācijas nav veikti izmeklējumi, izslēdz endokrīnus aptaukošanās iemeslus (hipotireozi; Kušinga s.).

• Bērnu endokrinologs/endokrinologs nozīmē leptīna līmeņa noteikšanu (maksas izmeklējums) asinīs tukšā dūšā, ja rodas aizdomas par iespējamu leptīna gēna deficītu, jo šajā gadījumā, leptīna līmenis asinīs nav nosakāms vai pazemināts, citu aptaukošanas variantu gadījumā, leptīna līmenis normāls vai paaugstināts [2].

• Bērnu endokrinologs/endokrinologs pēc nepieciešamības un, izvērtējot pacienta sūdzības, nozīmē papildus izmeklēšanu: acu ārsta konsultācija, ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem, ehokardioskopija, klīniskā psihologa konsultācija, psihiatra konsultācija utt.

4.2. Bērnu endokrinologa rīcība, nosakot pacienta piemērotību ārsta-ģenētiķa konsultācijai

• ārsts aizpilda “Pacienta ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapu (bērnam)” (lūdzu skat. pielikumu Nr.2)

• vecāki aizpilda “Dyken’s hiperfāgijas anketu” (lūdzu skat. pielikumu Nr.1)

• ārsts izvērtē “Dyken’s hiperfāgijas anketā” iegūto rezultātu.

4.3. Endokrinologa rīcība nosakot pacienta piemērotību ārsta-ģenētiķa konsultācijai

• ārsts aizpilda “Pacienta ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapu (pieaugušajam)” (lūdzu skat. pielikumu Nr.4).

• pacients pats aizpilda “Trīs faktoru ēšanas paradumu anketu - TFEQ-R18” (lūdzu skat. pielikumu Nr.3)

• ārsts izvērtē “Trīs faktoru ēšanas paradumu anketā - TFEQ-R18” iegūto rezultātu.

4.4. Rīcība, ja pacients atbilst ģenētiskas testēšanas kritērijiem

Bērnu endokrinologs var izsniegt nosūtījumu uz metilēšanas specifisko MLPA analīzi SNRPN gēnu reģionam, ja rodas aizdomas par Prader-Willi sindromu; uz metilēšanas specifisko MLPA analīzi, ja rodas aizdomas par Beckwith-Wiedemann sindromu.

Bērnu endokrinologs vai endokrinologs var izsniegt nosūtījumu zēniem/vīriešiem nosūtījumu kariotipa analīzes veikšanai, lai izslēgtu Klinefelter s.

Citu iespējamu ģenētiskās aptaukošanās variantu gadījumā pacientu nepieciešams pieteikt ārsta-ģenētiķa konsultācijai.

4.5. Rīcība, ja pacients neatbilst ģenētiskas testēšanas kritērijiem

Ja pacients neatbilst ģenētiskas testēšanas kritērijiem - turpina standarta aptaukošanās aprūpi:

• multidisciplināra svara korekcijas programma bērniem. Iekļaušanas kritēriji: alimentāra (eksogēna) aptaukošanās bērniem no 7 līdz 17 gadiem, kuriem ĶMI virs 95 procentiles un pietiekama ģimenes motivācija iesaistīties programmas pasākumos. Izslēgšanās kritēriji: bērnam ir diagnosticēti ģenētiskie sindromi; endokrīnas patoloģijas; reimatologiskas saslimšanas, kuru ārstēšana tiek lietoti bioloģiskie medikamenti; diagnosticētas psihiskās saslimšanas; kustību traucējumi; garīgā atpalicība; krampju sindroms.

• uztura speciālista konsultācija;

• fizioterapeita konsultācija;

• bērnu endokrinologa/endokrinologa novērošana, ja tiek apstiprināti endokrīnie aptaukošanās iemesli vai tiek konstatētas ar aptaukošanos saistītas komplikācijas.

Pacients novērojams dinamikā. Atkārtota novērtēšana nepieciešama, ja parādās jaunas sūdzības, vai turpinās pozitīva svara dinamika, neskatoties uz pacienta centieniem ievērot veselīgu dzīvesveidu.

5. Ārsta-ģenētiķa konsultācija

Ārsts-ģenētiķis konsultācijas laikā novērtē sniegto bērnu endokrinologa/endokrinologa informāciju par pacientu – hiperfāgijas anketas vērtējumu, aptaukošanās klīniskās novērtēšanas veidlapu.

Veic pacienta dzīves anamnēzes izvērtēšanu, iegūst ģimenes ciltskoka datus, veic pacienta apskati, izslēdz dismorfijas pazīmes, nosaka ir vai nav attīstības aizture, nozīmē papildus izmeklējumus, kas palīdzētu noteikt atbilstošu diagnostisko testu izmantošanu [8].

Paskaidro pacientam testēšanas mērķi, rīcību pozitīva/negatīva/nezināmas nozīmes varianta (VUS) gadījumā, iespējamo testēšanas ietekmi uz ārstēšanas veidiem un ģimenes locekļiem.

Ņemot vērā iegūto informāciju, ārsts-ģenētiķis izvēlas pacientam atbilstošu ģenētiskās testēšanas veidu.

5.1. Testēšanas veida izvēle

Klīniskas pazīmes	Testa izvēle
Dismorfijas pazīmes/ attīstības aizture	Hromosomu mikrorindu analīze
Smaga agrīna aptaukošanās bez dismorfijas pazīmēm un attīstības aiztures	Mērķa gēnu paneli
Zināmi sindromi(Prader Willi s., Klinefelter s., Beckwith-Wiedemann s.)	DNS metilēšanas analīze/kariotips
Papildus atradne, multiorgānu iesaiste, attīstības aizture vai negatīvi rezultāti iepriekš veiktu testu gadījumā, bet ir ļoti ticama ģenētiskās aptaukošanās diagnoze	Pilna eksoma sekvencēšana

5.2. Rīcība, diagnosticējot retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos

Ģenētisko analīžu rezultātus izsniedz un diagnozi apstiprina ārsts-ģenētiķis, izskaidro analīžu rezultātus un sniedz informāciju par retās ģenētiskās slimības gaitu, dinamiskās uzraudzības un iespējamas ārstēšanas (ja tāda slimībai tiek aprakstīta) taktiku.

Turpmāka pacienta dinamiskā novērošana un izvērtēšana notiek Reto slimību centrā un Klīniskajās universitātes slimnīcās, multidisciplinārās komandas uzraudzībā. Multidisciplināra komanda ietver vairāku specialitāšu ārstus: bērnu endokrinologs/endokrinologs; pediatrs/internists ar kompetenci retajās slimībās, uztura speciālists, psihologs, citu specialitāšu ārsti pēc indikācijām.

Atbilstoši noteiktai diagnozei tiks apsvērta farmakoloģiskas terapijas iespēja (piemēram, GLP-1 agonisti, setmelanotīds MC4R/LEPR/POMC ārstēšanai). Visos gadījumos jāturpina dzīvesveida maiņa [6,9].

5.3. Rīcība neapstiprinot retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos

Neapstiprinot retu ģenētisko slimību ar aptaukošanos - turpina standarta aptaukošanās aprūpi:

• multidisciplināra svara korekcijas programma bērniem. Iekļaušanas kritēriji: alimentāra (eksogēna) aptaukošanās bērniem no 7 līdz 17 gadiem, kuriem ĶMI virs 95 procentiles un pietiekama ģimenes motivācija iesaistīties programmas pasākumos. Izslēgšanās kritēriji: bērnam ir diagnosticēti ģenētiskie sindromi; endokrīnas patoloģijas; reimatologiskas saslimšanas, kuru ārstēšana tiek lietoti bioloģiskie medikamenti; diagnosticētas psihiskās saslimšanas; kustību traucējumi; garīgā atpalicība; krampju sindroms.

• uztura speciālista konsultācija;

• fizioterapeita konsultācija;

• bērnu endokrinologa/endokrinologa novērošana, ja tiek apstiprināti endokrīnie aptaukošanās iemesli vai tiek konstatētas ar aptaukošanos saistītas komplikācijas.

Pacients novērojams dinamikā. Atkārtota novērtēšana nepieciešama, ja parādās jaunas sūdzības, vai turpinās pozitīva svara dinamika, neskatoties uz pacienta centieniem ievērot veselīgu dzīvesveidu.

6. Pielikumi

Pielikums Nr.1 Dyken’s hiperfāgijas izvērtēšanas anketa bērniem

Pielikums Nr.1 Dyken’s hiperfāgijas izvērtēšanas anketa bērniem

Pielikums Nr.2 Pacienta ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapa (bērnam)

Pielikums Nr.2 Pacienta ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapa (bērnam)

Pielikums Nr.3 Trīs faktoru ēšanas anketa pieaugušajiem (TFEQ-R18)

Pielikums Nr.3 Trīs faktoru ēšanas anketa pieaugušajiem (TFEQ-R18)

Pielikums Nr.4 Pacientam ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapa (pieaugušajiem)

Pielikums Nr.4 Pacientam ar smagu aptaukošanos klīniskās novērtēšanas veidlapa (pieaugušajiem)

Atsauces

1. Malhotra, S., Sivasubramanian, R., & Srivastava, G. (2021). Evaluation and Management of Early Onset Genetic Obesity in Childhood. Journal of pediatric genetics, 10(3), 194–204. https://doi.org/10.1055/s-0041-1731035

2. Farooqi IS. Genetic Obesity Syndromes. [Updated 2024 Dec 15]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279064/

3. Szczudlik, E., Stępniewska, A., Bik-Multanowski, M., Brandt-Heunemann, S., Flehmig, B., Małecka-Tendera, E., Mazur, A., Petriczko, E., Ranke, M. B., Wabitsch, M., Zachurzok, A., & Wójcik, M. (2024). The age of the obesity onset is a very important factor for the development of metabolic complications and cardiovascular risk in children and adolescents with severe obesity. European journal of pediatrics, 183(9), 3833–3841. https://doi.org/10.1007/s00431-024-05636-x

4. Loos, R.J.F., Yeo, G.S.H. The genetics of obesity: from discovery to biology. Nat Rev Genet 23, 120–133 (2022). https://doi.org/10.1038/s41576-021-00414-z

5. David Lim, Padraig Dixon, Nikki Davis, Helen Stewart. Genetics of Obesity Testing for Children and Young People. https://www.piernetwork.org/guidelines-obesity.html

6. Tirthani E, Said MS, Rehman A. Genetics and Obesity. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573068/

7. Lister, N.B., Baur, L.A., Felix, J.F. et al. Child and adolescent obesity. Nat Rev Dis Primers 9, 24 (2023). https://doi.org/10.1038/s41572-023-00435-4

8. Martin AR, Williams E, Foulger RE, Leigh S, Daugherty LC, Niblock O, Leong IUS, Smith KR, Gerasimenko O, Haraldsdottir E, Thomas E, Scott RH, Baple E, Tucci A, Brittain H, de Burca A, Ibañez K, Kasperaviciute D, Smedley D, Caulfield M, Rendon A, McDonagh EM. PanelApp crowdsources expert knowledge to establish consensus diagnostic gene panels. Nat Genet. 2019 Nov;51(11):1560-1565. doi: 10.1038/s41588-019-0528-2. PMID: 31676867. https://panelapp.genomicsengland.co.uk/

9. Faccioli, N., Poitou, C., Clément, K., & Dubern, B. (2023). Current Treatments for Patients with Genetic Obesity. Journal of clinical research in pediatric endocrinology, 15(2), 108–119. https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2023.2023-3-2