Sekundārā profilakse insultu rehabilitācijā

klīniskais algoritms | Pēdējās izmaiņas: 03.04.2025

Algoritma shēma

flowchart LR
1("Sekundārā profilakse 
 insulta rehabilitācijā: 
 1.Ievads, 2.Mērķis,
 3.Mērķa grupas 
 4.Rehabilitācijs veidi")
1-->2("FRM ārsts un 
 multiprofesionāla/
multidisciplināra 
 speciālistu komanda")
1~~~3("5.Profesionālie resursi: 
 - FRM ārsts 
 - Funkcionālie speciālisti 
 - Klīniskie un veselības 
psihologi 
 - Sociālais darbinieks 
 - FRM māsa 
 - Insulta vienības un
nodaļas māsa 
 un aprūpes atbalsta
personāls 
 - Papildus speciālisti")
2--->4(6.Monitorē 
 ar insultu saistītos stāvokļus 
 un sekundārās komplikācijas)
3~~~5(Rehabilitācijas 
 mērķi un plāns)
4-->6(6.1. Disfāgija)
6---7(Rīšanas funkcijas 
izvērtēšana GUSS)
7---8("Papildu speciālists: 
 ķirurgs, gastroentrologs, 
dietologs")
4-->9("6.2. Aspirācijas 
 pneimonija")
9---10(Rīšanas funkcijas 
izvērtēšana GUSS)
10---11("Papildu speciālists: 
 pulmonologs, radiologs")
4-->12("6.3. Malnutrīcija")
12---13(Ķermeņa masas indekss)
13---14("Papildu speciālists: 
 ķirurgs, gastroentrologs, 
dietologs")
4-->15(6.4. Izgulējumi)
15---16("Izgulējumu risks 
 Braden skala")
16---17("Papildu speciālists: 
 ķirurgs, dietologs")
4-->18("6.5. Vēnu 
 tromembolija")
18---19("VTE doplerogrāfija, 
 laboratoriskie izmeklējumi")
19---20("Papildu speciālists; 
 asinsvadu ķirurgs, 
radiologs")
4-->21("6.6. Urīnpūšļa un zarnu 
 trakta disfunkcija")
21---22("Urinēšanas un defekācijas 
 monitorēšana, 
dienasgrāmatas USG, 
 urīna analīzes")
22---23("Papildu speciālists: 
 urologs, dietologs, 
 ķirurgs, gastroentrologs")
4-->24("6.7. Depresija")
24---25("Psihodiagnostika, Hamiltona
depresijas skala, 
 Beka depresijas skala")
25---26("Papildu speciālists: 
 psihiatrs")
4-->27("6.8. Hemiplēģiska pleca 
 sāpes un subluksācija")
27---28("Sāpju novērtēšana klīniski 
un izmantojot sāpju 
novērtēšanas skalas")
28---29("Papildu speciālists: 
 traumatologs")
4-->30("6.9. Pēc insulta centrālās
neiropātiskās sāpes")
30---31("Sāpju novērtēšana klīniski 
un izmantojot sāpju 
novērtēšanas skalas")
31---32("Papildu speciālists: 
 algologs")
4-->33("6.10. Kompleksais 
reģionālais sāpju sindroms")
33---34("Sāpju novērtēšana klīniski 
un izmantojot sāpju 
novērtēšanas skalas")
34---35("Papildu speciālists: 
 algologs")
4-->36("6.11. Spasticitāte")
36---37(Ašforda skala)
4-->38("6.12. Kritieni")
38---39("Pacienta vispārējais, 
kognitītvais stāvoklis, 
 funkcionēšanas traucējumi, 
 redzes traucējumi, 
vides apstākļi")
4-->40("6.13. Osteoporoze")
40---41("DEXA")
26~~~42("7.Atkārtota 
 insulta profilakse")
click 1 "#ievads-rehabilitacijas-veidi"
click 3 "#5-profesionalie-resursi"
click 4 "#6-sekundaras-komplikacijas"
click 6 "#61-disfagija"
click 9 "#62-aspiracijas-pneimonija"
click 12 "#63-malnutricija"
click 15 "#64-izgulejumi"
click 18 "#65-venu-trombembolija-vte"
click 21 "#66-urinpusla-un-zarnu-trakta-disfunkcija"
click 24 "#67-depresija"
click 27 "#68-hemiplegiska-pleca-sapes-un-subluksacija"
click 30 "#69-pecinsulta-centralas-neiropatiskas-sapes"
click 33 "#610-kompleksais-regionalais-sapju-sindroms"
click 36 "#611-spasticitate"
click 38 "#612-kritieni"
click 40 "#613-osteoporoze"
click 42 "#7-atkartota-insulta-profilakse"

Ievads, rehabilitācijas veidi

1.Ievads
Sekundārā profilakse insultu rehabilitācijā tiek veikta visos rehabilitācijas veidos, atkarībā no klīniskās situācijas.
Insults ir otrais izplatītākais nāves cēlonis un trešais visbiežākais invaliditātes cēlonis visā pasaulē (1). Eiropā insultu, gan insulta izraisīto nāves gadījumu skaits samazinās profilakses un ārstēšanas attīstības dēļ. Tomēr novecošanas dēļ joprojām palielinās insultu absolūtais skaits, kā arī spēcīga korelācija starp insulta risku un vecumu. Tiek lēsts, ka no 2015. gada līdz 2035. gadam kopējais insulta gadījumu skaits Eiropā pieaugs par 34% (2). Vienlaikus nāves gadījumu skaita samazināšanās izraisīs to, ka vairāk cilvēku pārdzīvos savus insultus un dzīvos ar sekām. Tāpēc tiek rēķināts, ka gan insulta izmaksas, gan globālais slogs Eiropā palielināsies un nepieciešamība pēc rehabilitācijas pieaugs.
Insulta rehabilitācijas pasākumi arī ir sekundārās profilakses pasākumi, kas vērsti uz komplikāciju un atkārtotu insultu profilaksi. Insulta radīto seku diapazons ir ļoti liels un iespējamās komplikācijas vēl vairāk var pastiprināt insulta pacienta nespēju un funkcionēšanas traucējumus, tādējādi ierobežojot iespējas atgriezties ikdienas un darba aktivitātēs. Sekundāro komplikāciju dēļ būtiski pazeminās insulta pacientu neatkarības līmenis un pieaug nepieciešamība pēc atkārtotām hospitalizācijām un palielinās nepieciešamība pēc asistēšanas.

2.Algoritma mērķis

• Uzlabot insulta pacientu ārstēšanu, rehabilitāciju un aprūpi visos etapos
• Mazināt sekundārās komplikācijas un veikt preventīvus pasākumus
• Mazināt insulta pacientu nespēju un funkcionēšanas traucējumus
• Veicināt insulta pacientu ikdienas aktivitātes un dalību

3.Mērķagrupas

• Veselības organizatori
• Ģimenes ārsti
• Ārsti speciālisti - neirologi, tizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsti u.c.
• Funkcionālie speciālisti
• Klīniskie un veselības psihologi
• Medicīnas māsas un ārstniecības atbalsta personas

4.Rehabilitācijas veidi

• Specializēts rehabilitācijas stacionārs
• Vispārējā profila stacionārs – universitātes slimnīcas, reģionālās slimnīcas
• Ambulatora rehabilitācija (t.sk. dienas stacionārs)
• Mājas rehabilitācija
• Aprūpes iestāde

FRM ārsts nosaka personai optimālo medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumu saņemšanas veidu, ņemot vērā, ka medicīniskās rehabilitācijas pakalpojumus var saņemt ambulatorā ārstniecības iestādē, tai skaitā dienas stacionārā, stacionārā ārstniecības iestādē un mājās (MK noteikumi Nr. 555).

5. Profesionālie resursi

Multiprofesionālas komandas speciālisti savstarpēji sadarbojas un piesaista nepieciešamos citu disciplīnu konsultantus, tādējādi nodrošinot multiprofesionālu interdisciplināru komandas darbu rehabilitācijas procesā.
Sekundārās komplikācijas regulāri monitorē rehabilitācijas laikā un atkarībā no līmeņa un pieejamiem resursiem, šo procesu nodrošina multiprofesionāla rehabilitācijas komanda, kas strādā ar multi un interdisciplināru pieeju, pieaicinot nepieciešamos konsultantus.
Multiprofesionālā rehabilitācijas komanda:

• ārstējošais ārsts - FRM ārsts
• konsultants-neirologs
• funkcionālie speciālisti-fizioterapeits, ergoterapeits, audiologopēds, tehniskais ortopēds, uztura speciālists
• klīniskais vai veselības psihologs
• aprūpē iesaistītais ārstniecības un ārstniecības atbalsta personāls-medicīnas māsas (t.sk.FRM māsas) un māsu palīgi.

6. Sekundārās komplikācijas

Insulta rehabilitācijā jāmonitorē ar insultu saistītie stāvokļi un sekundārās komplikācijas, kas var vēl vairāk pastiprināt nespēju un tādējādi ierobežot turpmāku funkcionēšanu.
Algoritms parāda biežākās sekundārās komplikācijas, kurām jāpievērš uzmanība rehabilitācijas laikā, taču detalizēti pasākumi jāveic atbilstoši katrai klīniskai situācijai (Skat. shēmu).

6.1. Disfāgija

Novērtējumu veic klīniski FRM ārsts un audiologopēds, izmantojot profesionālās klīniskās zināšanas un/vai novērtēšanas instrumentus. Rīšanas funkcijas izvērtēšanai izmanto GUSS testu (pielikumā) uzreiz pirms pacients saņēmis jebko perorāli. Ja nepieciešams - videofluoroskopija, endoskopija.
Piemērotas konsistences uzturvielu uzņemšana (uzturspeciālists), pozicionēšana uzturvielu uzņemšanai, palīgierīces pozicionēšanai. Uzturvielu uzņemšanas veids (biezināts uzturs perorāli, nazogastrāla zonde līdz 2-3ned, perkutāna gastrostoma >2-3ned., parenterāla barošana).
Iesaistītie speciālisti – multiprofesionāla/multidisciplināra komanda (ārsts, medicīnas māsa, audiologopēds, uztura speciālists, fizioterapeits, ergoterapeits). Disfāgijas mazināšanas treniņam tiek izmantotas audiologopēda tehnoloģijas. Audiologopēda nodarbības vismaz 3x nedēļā pacientam ar disfāgiju pēc insulta, kurš ir spējīgs piedalīties terapijā līdz tam laikam, kamēr ir vērojams funkcionēšanas progress šajā jomā (7). Papildus speciālisti pēc nepieciešamības - ķirurgs, gastroenterologs, dietologs. Papildus speciālisti disfāgijas, aspirācijas pneimonijas u.c. gadījumos tiek piesaistīti atbilstoši klīniskai situācijai pēc ārstējošā ārsta aicinājuma, kad pacienta rehabilitācijā un ārstēšanā tas nepieciešams. Piem., ne katras disfāgijas gadījumā nepieciešams piem., gastroenterologs vai ķirurgs, kurš lemtu par PEG (perkutānas endoskopiskas gastrostomas) izveidi. Tāpat arī citu komplikāciju gadījumā.

6.2. Aspirācijas pneimonija

Aspirācijas pneimonija ir insulta komplikācija, kas saistīta ar paaugstinātu mirstību.
Pacientiem ar disfāgiju, pārtika un šķidrumi jāievada tādā veidā, ka tos var norīt bez aspirācijas. Novērtējumu veic klīniski FRM ārsts un audiologopēds, izmantojot profesionālās klīniskās zināšanas un/vai novērtēšanas instrumentus. Rīšanas funkcijas izvērtēšanai izmanto GUSS testu (pielikumā) uzreiz pirms pacients saņēmis jebko perorāli. Ja nepieciešams - videofluoroskopija, endoskopija.
Piemērotas konsistences uzturvielu uzņemšanas plāns (uzturspeciālists), pozicionēšana uzturvielu uzņemšanai, palīgierīces pozicionēšanai. Uzturvielu uzņemšanas veids (biezināts uzturs perorāli, nazogastrāla zonde līdz 2-3 ned., perkutāna gastrostoma >2-3ned., parenterāla barošana).
Iesaistītie speciālisti – multiprofesionāla/multidisciplināra komanda (ārsts, medicīnas māsa, audiologopēds, uztura speciālists, fizioterapeits, ergoterapeits).
Papildus speciālisti pēc nepieciešamības - pulmonologs, radiologs.

6.3. Malnutrīcija

Novērtējumu veic klīniski FRM ārsts, FRM māsa, medicīnas māsa, uzturspeciālists, izmantojot profesionālās klīniskās zināšanas un/vai novērtēšanas instrumentus. Novērtējumam tiek izmantots ķermeņa masas indekss.
Ja pacientam ir malnutrīcija, tiek izvērtēti iespējamie iemesli un disfāgijas gadījumā (skat iepriekš) noteikta piemērotas konsistences uzturvielu uzņemšana (uzturspeciālists), pozicionēšana uzturvielu uzņemšanai, palīgierīces pozicionēšanai. Uzturvielu uzņemšanas veids (biezināts uzturs perorāli, nazogastrāla zonde līdz 2-3 ned, perkutāna gastrostoma >2-3 ned., parenterāla barošana).
Iesaistītie speciālisti – multiprofesionāla/multidisciplināra komanda (ārsts, medicīnas māsa, audiologopēds, uztura specialists, fizioterapeits, ergoterapeits).
Perkutāna gastrostoma, ja rīšanas traucējumi ilgāk par 2-3 ned.(4).
Papildus speciālisti pēc nepieciešamības - dietologs, gastroenterologs, ķirurgs.

6.4. Izgulējumi

Novērtējumu veic klīniski FRM ārsts, FRM māsa vai medicīnas māsa izmantojot profesionālās klīniskās zināšanas un skalas izgulējumu riska novērtēšanai. Izgulējumu riska novērtēšanai tiek izmantota Braden skala (pielikumā).
Izgulējumu rašanās risks jāizvērtē katram pacientam, kas tiek stacionēts medicīnas aprūpes iestādē pirmo reizi vismaz pirmo 6 stundu laikā.(8) Izgulējumu riska novērtējuma skalas lietojamas tikai kā papildus līdzeklis vispusējai klīniskai izmeklēšanai un riska faktoru novērtēšanai. Mainoties pacienta vispārējam stāvoklim, riska novērtējums jāatkārto vienu reizi diennaktī (8).
Braden skala tiek izmantota Latvijā izgulējumu riska novērtēšanai stacionāros un skalas mērījums tiek izmantots funkcionālo gultu un pretizgulējuma matraču piešķiršanas kritērijos valsts finansēto tehnisko piešķiršanas noteikumos (14).
Pozicionēšanas grafiks, ādas aprūpe un rūpīga ikdienas higiēna, pozicionēšanas spilveni, papēžu polsteri, pretizgulējumi matrači gultai un riteņkrēslam, funkcionālā gulta, slīdvirsmas. Sabalansēts uzturs un šķidruma uzņemšana, anēmijas un hipoproteinēmijas korekcija.
Ja ādas defekts ir konstatēts, nepieciešams monitorings un rīcība atbilstoši Izgulējumu profilakses un ārstēšanas vadlīnijām (8).
Papildus speciālisti pēc nepieciešamības - dietologs, ķirurgs.

6.5. Vēnu trombembolija (VTE)

Akūtu insultu pārdzīvojušajiem ir paaugstināts dziļo vēnu trombozes (DVT) un plaušu artēriju trombembolijas (PATE) risks, ko izraisa ekstremitāšu paralīzes un samazināta mobilitāte. Latvijas Fleboloģijas biedrības izstrādātajās vadlīnijās, 2012 insults ar kustību traucējumiem ir mērenā riska grupā DVT attīstībai DVT attīstības risks šai pacientu grupai ir 10-40% bez tromboprofilakses(10) . VTE profilaksei izmanto farmakoloģiskos un nefarmakoloģiskos pasākumus.
VTE profilaksei iespējami šādi nemedikamentozi pasākumi (10):
Pacienta agrīna aktivizēšana. Adekvāta hidratācija. Elastīgas kompresijas zeķes vai elastīgās bandāžas lietošana. Kompresijas spiedienam potītes apvidū jābūt 14–26 mmHg (1.–2. kompresijas klase). Gultas kājgaļa pacelšana par 10–15°. 5. Regulāras pēdu un apakšstilbu kustības (arī gultas režīma gadījumā). Intermitējošā pneimatiskā kompresija (IPK) ar kompresijas spiedienu 35–40 mmHg ar kompresiju 10 reizes minūtē.
Medikamentozā profilakse. Profilakses pamatā ir antikoagulantu lietošana. Medikamenta izvēle un devas ir atkarīgas no klīniskām indikācijām.
Lai diagnosticētu VTE - doplerogrāfija, laboratoriskie izmeklējumi un pārējā diagnosika un ārstēšana pēc Latvijas Fleboloģijas biedrības vadlīnijām (10).
Papildus speciālisti - asinsvadu ķirurgi, radiologi.

6.6. Urīnpūšļa un zarnu trakta disfunkcija

Urīnpūšļa un zarnu trakta disfunkciju/iztukšošanās traucējumi ir bieži sastopama problēma pēc insulta. Aptuveni 40%-60% insulta pacientu ir urīna nesaturēšana akūtajā periodā, kas samazinās līdz 25% līdz izrakstīšanai no akūtā stacionāra. Pēc 1 gada 15% insulta pacientu saglabājas urīna nesaturēšana (5) Fēču nesaturēšana ir 40% akūtajā etapā, kas samazinās līdz 20% uz izrakstīšanās brīdi no akūtā hospitāļa. Vecums un funkcionēšanas traucējumi ir riska faktors inkontinences attīstībai.
Novērtējums - FRM ārsts, māsa, izmantojot profesionālās klīniskās zināšanas un urinācijas un defekācijas monitorēšanu, dienasgrāmatu, USG (atlieku urīna noteikšanai un mērīšanai), urīna analīzes.
Urīnpūšla disfunkcijas korekcija - urinācijas dienasgrāmata, intermitējošā kateterizācija, antiholinerģiskie medikamenti, starpenes muskulatūras treniņš, atgriezeniskās saites treniņš, režīma un dzīvesveida korekcijas, pacienta apmācība.
Papildus – urologs un citi speciālisti pēc nepieciešamības.
Zarnu iztukšošanās disfunkcija - diētas korekcijas, sabalansēta uzturvielu un šķidruma uzņemšana, defekācijas režīma ievērošana, defekācijas dienasgrāmata, medikamenti-laksatīvi līdzekļi, supozitoriji, mikroklizmas, digitāla stimulācija un digitāla fēču evakuācija, abdomināla masāža, režīma un dzīvesveida korekcijas, pacienta apmācība.
Uzturspeciālista konsultācijas un diētas rekomendācijas.
Papildus speciālisti pēc nepieciešamības - dietologs, gastroenterologs, ķirurgs.

6.7. Depresija

Novērtējumu veic FRM ārsts un klīniskais vai veselības psihologs, izmantojot klīniskās zināšanas un/vai novērtēšanas instrumentus, protokolus.
Psihodiagnostikas novērtējums. Pēc speciālista izvēlēs papildus var tikt izmantoti depresijas skrīninga instrumenti - novērtēšanas skalas, piemēram, vai Hamiltona depresijas skala, Beka depresijas skala (15; 16) un psiholoģiskā konsultēšana, pacienta izglītošana un atbalsts multidiprofesinālā un multidisciplinārā rehabilitācijas procesā. Ja iespējams un nepieciešams - psihoterapeitiska palīdzība. Medikamentoza korekcija ar antidepresantiem (4) atbilstoši vadlīnijām (16). Rutīnas veidā pēcinsulta pacientiem antidepresanti nav nozīmējami un priekšroka dodama selektīvajiem serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (20).
Psihiatrs – pēc nepieciešamības.

6.8. Hemiplēģiska pleca sāpes un subluksācija

Plecu sāpes pēc insulta ir bieži sastopamas, pirmajā gadā ir no 1% līdz 22%. Plecu sāpju attīstība pēc insulta ir saistīta ar plecu subluksāciju un motoru vājumu.
Paralizētās ekstremitātes pleca locītavas aizsardzības stratēģija pozicionējot roku, izmantojot atbalstam pleca ortozi- atbalsta somiņu akūtā un subakūtā periodā, kamēr ir šlauganā paralīze un augsts risks subluksācijai.
Pleca locītavas mobilizācija, masāža, fizikālā terapija.
Medikamenti - NPL, lokālas kortikosteroidu injekcijas, botulīna toksina injekcijas, akupunktūra (4).

6.9. Pēcinsulta centrālas neiropātiskas sāpes

Sāpes pēccinsulta ir plaši izplatīt simptoms un tās ietekmē pacienta atveseļošnos , līdzdalību rehabilitācijas procesā un dzīves kvalitāti pēc insulta. 10,6% no visiem išēmiska insulta pacientiem pēc insulta sastopamas jebkāda veida hroniskas sāpes (19).
Kombinācijā ar spasticitātes izsauktām, miofasciālām un citām muskuloskeletālām sāpēm pacientiem ar pārciestu insultu var attīstīties pēcinsulta centrālās neiropātiskas sāpes (PCNS).
Tās attīstās somatosensorās sistēmas bojājuma rezultātā, biežāk pēc insulta talāma vai stumbra apakšējās daļās, taču neiropātisko sāpju lokalizācija parasti ne vienmēr atbilst jušanas traucējumu zonai. PCNS biežumu min robežās starp 8-14% un pat līdz 35% pacientiem pēc insulta.)Atzīmē, ka tikai 1/3 pacientu tās parādās akūtajā insulta periodā un 1.meneša laikā, bet tipisks ir vēlīns sākums – 3 līdz 6 mēnešu pēc insulta. Šīs sāpes var pieaug vienlaikus ar sensoro un motoro labošanos, un tikai 14% pacientu tās izzūd pilnībā (21,22).
Tipiski centrālās neiropātiskās sāpes ir pastāvīgas, mainīgas vai lēkmjveida dedzinošas, velkošas, smeldzošas vai asas šaujošas; to izpausmes ir arī parestēzijas (tirpšanas, neesoša kairinājuma sajūtas), dizestēzijas (nepatīkamas, dedzināšanas, niezes sajūtas), alodīnija (normāla parasta kairinājumu izraisītas sāpes un dizestēzijas) un hiperpātija (pēckairinājuma sāpes, sāpju summācija).
Sāpju novērtēšana kliniski un izmantojot sāpju novērtēšanas skalas (skat pielikumā), lai varētu dokumentēt sāpju intensitāti dinamikā. Konkrētas skalas izvēle atstājama specialista ziņā.
Medikamentoza terapija: pirmās izvēles līdzekļi tiek ieteikti pregabalīns, gabapentīns, tricikliskie antidepresanti SNRI antidepresanti), un to neefektivitātes gadījumā arī lamotrigīns, tramadols, stiprie opioīdi, kanabinoīdi (23).
Nemendikamentoza terapija. Multidisciplināra aktīva rehabilitācija, kā arī ir rekomendācijas par transkraniālās magnētiskās stimulācijas un citu neiromodulējošu metožu pielietošanu.

6.10. Kompleksais reģionālais sāpju sindroms

Kompleksais reģionālais sāpju sindroms (KRSS) ir hronisks perifēro neiropātisko sāpju sindroms (6 mēnešus un ilgāk), kas skar insulta pacientu paralizētās puses locekļus (biežāk roku), un tā attīstība saistīta ar imobilizācija paralīzes dēļ. Insulta pacientiem tas veidojas pēc I tipa mehānisma bez tieša perifēro nervu vai pinumu traumas jeb kompresijas. Tā patoģenēzē iesaistītas arī simpātiskās eferentās nervu šķiedras. KRSS raksturo specifisks simptomu komplekss – spontānas neiropātiskas sāpes; izteikti sensorie traucējumi ar hiperalgēziju, alodīniju; autonomie jeb veģetatīvie traucējumi ar ādas temperatūras un krāsas izmaiņām, lokālu tūsku, motorie (tremors, distonija) un audu trofikas traucējumi. Var attīstīties jau akūtā insulta periodā, bieži simptomi izplatās ārpus sākotnēji skartās zonas un kļūst hroniski.
KRSS terapija ir sarežģīta, kompleksa, daudzreiz arī neefektīva, ievērojot šo sāpju komplekso patofizioloģisko dabu. Pamatā tā balstās uz 4 galvenajiem kompleksas multimodālas pieejas principiem jeb virzieniem, kas savstarpēji viens otru papildina: (24,25).
Sāpju novērtēšana klīniski un izmantojot sāpju novērtēšanas skalas (skat pielikumā), lai varētu dokumentēt sāpju intensitāti dinamikā. Konkrētas skalas izvēle atstājama specialista ziņā.
Medikamentoza terapija: neiropātikso sāpju medikamenti un mazinvazīvās manipulācijas (blokādes dažādos līmeņos). Akūtā periodā, kad ir izteikta lokāla iekaisuma pazīmes, iesaka bifosfonātus lielās devās vai steroīdus un dimetilsulfoksida (dimeksīda) krēmu. Ja nav sasniegts pietiekošs efekts 6 mēnešu laikā, apsverama simpātisko blokāžu terapija, intravenozi ketamīns subanestētiskās devāsi, intramuskulārās botulīna toksīna injekcijas, muguras smadzeņu vai spinālo gangliju stimulācija. Ja progresē distonija – baklofēna injekcijas lokāli vai intratekālā pumpja veidā (24,25).
Nemedikamentoza terapija. Multidisciplināra aktīva rehabilitācija izmantojot dažādas fizioterapijas, ergoterapija tehnoloģijas, ieskaitot t.s. “spoguļterapiju” un fizikālo terapiju, kā arī psiholoģisko palīdzību un blakuslimību korekciju .Liela nozīme ir pacienta informēšanai, izglītošanai un atbalstam pašpalīdzības pasākumos.

6.11. Spasticitāte

Farmakoloģiski un nefarmakoloģiski pasākumi, lai saglabātu pasīvās kustības un aktīvās kustības, kustību apjomu, izvairītos no kontraktūrām un saglabātu funkciju.
Rehabilitācijas fizioterapijas un ergoterapijas tehnoloģijas, ar mērķi mazināt spasticitāti, saglabāt kustību apjomu, mobilitāti, ikdienas aktivitātes.
Botulina toksīna injekcijas fokālas spasticitātes redukcijai, kustību apjoma palielināšanai un ikdienas aktivitāšu (ģerbšanās, higiēnas pasākumi) veikšanai.
Orālie medikamenti (tizanidini, baclofeni) multifokālas un ģeneralizētas traucējošas spasticitātes korekcijai (4).
Medikamentozā terapija jākombinē ar sekojošu fizioterapiju un ergoterapiju funkciju uzlabošanai,attīstīšanai un saglabāšanai.
Literatūrā minēto fenola/alkohola neirolīzi Latvijā nepielieto, taču pārējie medikamentozie spasticitātes korekcijas pasākumi ir pieejami (17).
Ģeneralizētas spasticitātes redukcijai iespējama intratekāla baklofēna ievade, kas līdz šim Latvijā ir neizmantota, lai arī MK Noteikumos Nr.555 valsts finansējums paredzēts intratekālai medikamentu ievadei.

6.12. Kritieni

Insulta pacientiem ir augsts kritienu risks. 37% no visiem insulta pacientiem ziņo par vismaz vienu kritienu pēdējo 6 mēnešu laikā (12).
Jānovērtē pacienta vispārējais stāvoklis, funkcionēšanas traucējumi un kognitīvais stāvoklis, t.sk. redzes traucējumi, vides apstākļi, palīglīdzekļi un lietotie medikamenti, kas var ietekmēt kritienu riska palielināšanos (trankvilizatori, miega līdzekļi, antihipertensīvie medikamenti). Antikoagulanti paši par sevi nepalielina kritienu risku, taču paaugstinās asiņošanas risks pie kritieniem.
Kritienu risku var mazināt fizioterapijas nodarbības ar mērķi stabilizēt gaitu, līdzsvara treniņi un sēšanās – vingrinājumi (12).
Nepieciešams izvērtēt palīglīdzekļu nepieciešamību - staiguļi, kruķi, riteņkrēsli.
Uzmanība jāpievērš apaviem - rekomendējami stabili, slēgti apavi.

6.13. Osteoporoze

Insulta pacientiem attīstās osteoporoze un kaulu trausluma dēļ palielinās lūzumu risks, pārsvarā, gūžas locītavā (13).
Izmeklējums - DEXA.
Osteoporozes mazināšanai izmntojamas rehabilitācijas tehnoloģijas un fiziskās aktivitātes, kā arī papildus kalcijs, D vit un osteoporozes medikamenti pēcinsulta osteoporozes ārstēšanai (13). Kritienu risku var mazināt fizioterapijas nodarbības ar mērķi stabilizēt gaitu, līdzsvara treniņi un sēšanās – celšanās vingrinājumi.
Nepieciešams izvērtēt palīglīdzekļu nepieciešamību - staiguļi, kruķi, riteņkrēsli.
Uzmanība jāpievērš apaviem - rekomendējami stabili, slēgti apavi, palīglīdzekļu izvēle.

7. Atkārtota insulta profilakse

Realizējot rehabilitācijas procesu, jāapzinās augsts atkārtota insulta risks, tādēļ regulāŗi jānovērtē neiroloģiskais stāvoklis, lai atpazītu un identificētu atkārtotu insultu. Savlaicīgi jālemj par nepieciešamajiem izmeklējumiem (radioloģija, analīzes) un konsultantiem (neirologs; neiroķirurgs) (3;4).
Sekundārā profilakse ietver arteriālās hipertenzijas, dislipidēmijas, glukozes līmeņa, ķermeņa masas kontroli un korekcijas, miega apnojes diagnosticēšanu un korekciju, sirds ritma traucējumu un kardiālas patoloģijas diagnosticēšana un ārstēšana, antitrombotisko terapiju, kā arī veselīga dzīvesveida ieteikumus: regulāras fiziskās aktivitātes, dietas rekomendācijas, smēķēšanas atmešanu un alkohola lietošanas ierobežošanu (18).
Ar terminu "sekundārā profilakse insulta rehabilitācijā” saprot gan sekundāro komplikāciju profilaksi gan atkārtota insulta profilaksi, kas jāveic katram insulta pacientam. Sekundāro komplikāciju profilakses pasākumi ir atkarīgi no klīniskās situācijas katram konkrētajam pacientam, taču algoritmā ir uzskaitītas biežāk sastopamās komplikācijas un stāvokļi, kam jāpievērš uzmanība insulta pacientu rehabilitācijā.
Rehabilitācijas laikā pacients ir jāinformē par insulta riska faktoriem un jāveic izglītojošs un konsultatīvais darbs.

1.pielikums. Rīšanas tests (Gugging Swallowing Screen (GUSS))

∗∗∗Izmanto sausas maizes gabaliņu

2.pielikums. Sāpju skalas

Vizuālā analogā sāpju skala (VAS)
Vienkāršās viendimensionālās sāpju intensitātes novērtēšanas skalas:

Vizuālo analogu skala (VAS) – indivīds atzīmē savu sāpju intensitāti uz 10 cm (100 mm) gara nogriežņa/lineāla atbilstoši savām izjūtām. Skalas sākuma jeb „0” punkts atbilst stāvoklim, kad sāpju nav nemaz, beigu punkts – maksimāli stiprām, visstiprākajām, kādas vien var iedomāties. Pārbaudītājs pēc tam izmēra šo norādīto atzīmi, to izsakot skaitliskās vienībās (cm vai mm), ko fiksē medicīniskajā dokumentācijā.

Numeriskā analogu (reitinga) skala (NRS)
Indivīds atzīmē sāpju intensitāti uz 11 ballu skaitliskas skalas, kur sāpju intensitātei atbilst skaitlis no 0 līdz 10, atbilstoši 0 - sāpju nav nemaz, 10 balles – maksimāli stipras, neizturamas sāpes.

Sāpju intensitāti ar abām minētajām skalām (VAS un NRS) var noteikt pārbaudītājs (ārsts, ārsta palīgs, sertificēta māsa), aktīvi iztaujājot pacientu, taču iespējama arī indivīda pašnovērtējuma sniegšana rakstiskā veidā, aizpildot anketas vai citādi. Visbiežāk nosaka pašreizējo (izmeklēšanas brīdī esošo) sāpju intensitāti, bet nereti kompleksā izvērtējumā vērtē vidējās sāpes pēdējās diennakts vai pēdējās nedēļas laikā; var mērīt arī maksimālo un minimālo sāpju līmeni, sāpes miera stāvoklī, pie kustībām; atsevišķi spontāno un provocēto sāpju stiprumu. Sāpes novērtē kā vieglas (vājas, maz izteiktas), ja tās ir 3 un mazāk balles stipras, 4-6 balles atbilst vidēji stiprām sāpēm, un stipras (intensīvas, stipri izteiktas) sāpes vērtējums ir 7 un vairāk balles. Pacienta sniegtā novērtējuma datus fiksē primārajos medicīniskajos dokumentos.

Verbālā sāpju intensitātes (reitinga) skala (VRS)
Indivīds uz skalas atzīmē sāpju intensitātes novērtējumu aprakstoši vārdiski: nav sāpju, maz izteiktas, vidēji izteiktas, stipras, ļoti stipras, maksimālās jeb visstiprāk izteiktas, ko pārbaudītājs fiksē medicīniskajos dokumentos.

3.pielikums. Bradena skala izgulējumu riska noteikšanai

Atsauces

1. Feigin VL, Norrving B, Mensah GA. Et al Global burden of stroke. Circ Res 2017;120:439–48.
2. Béjot Y, Bailly H, Durier J et all Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century. Presse Med 2016;45:e391–8
3. Lindsay, P., K. L. Furie, S. M. Davis et al World stroke organization global stroke services guidelines and action plan. Int J Stroke 2014 Vol 9, Issue SA100.
4. Küçükdeveci AA , Stibrant Sunnerhagen K , Golyk V et al. Evidence Based Position Paper on Physical and Rehabilitation Medicine (PRM) professional practice for persons with stroke. The European PRM position (UEMS PRM Section). Eur J Phys Rehabil Med. 2018 Dec;54(6):957-970
5. Winstein CJ, Stein J, Arena R et al.; Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016;47:e98–169.
6. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, et al. Canadian stroke best practice recommendations: stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke 2016;11:459–84
7. https://www.nice.org.uk/guidance/CG162/chapter/key-priorities-for-implementation#the-core-multidisciplinary-stroke-team
8. Izgulējumu profilakses un ārstēšanas vadlīnijas https://www.spkc.gov.lv/uploads/files/4fd984282306b.pd
9. Dennis M, Valeria Caso v, L Jaap KappelleLJ et all, European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke , 2016 Eur Stroke J Volume: 1 issue: 1, page(s): 6-19
10. Krieviņš D,Lejnieks A,Kalvelis A et all Dziļo vēnu trombozes profilakses vadlīnijas,2012 http://www.lfb.lv/vadlinijas/DTV
11. Francisco GE, John R. McGuireJR et all Poststroke Spasticity Management, 2012 STROKEAHA.Volume: 43, Issue: 11, Pages: 3132-3136
12. Kit M.T, Maw P T Stroke and Falls—Clash of the Two Titans in Geriatrics Geriatrics 2016, 1, 31
13. Stefano C, Carlo C, Invernizzi M, Osteoporosis after Stroke: A Review of the Causes and Potential Treatments Cerebrovasc Dis 2009;28:191–200
14. MK noteikumi Nr. 1474 "Tehnisko palīglīdzekļu noteikumi" https://likumi.lv/ta/id/279215-grozijumi
15. Vrubļevska J Depresijas izplatība Latvijas vispārējā populācijā un primārajā aprūpē Rīgā un Rīgas rajonā 2018, Promocijas darbs ,RSU https://www.rsu.lv/sites/default/files/dissertations/18-246-
16. Tērauds E, Andrēziņa R, Kupča B u.c. Depresijas norise un ārstēšanas iespējas Vadlīnijas 2009 Apstiprināts Latvijas Psihiatru Asociācijā 10.03.2009 http://psihosomatika.lv/public/files/depresijas_vadl_2009.pdf
17. Francisco G E, McGuire JR Poststroke Spasticity Management Stroke AHA 2012;43:3132–3136
18. Ralph L. Sacco RL, Adams R, AlbersG et all Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack, Stroke. 2006;37:577–617
19. Andrew K. Treister A K, Hatch M N, Steven C. Cramer S C et all Demystifying post-stroke pain: from etiology to treatmentPM R. 2017 Jan; 9(1): 63–75.
20. Laura Jolliffe L, Lannin N A, Cadilhac D A et all Systematic review of clinical practice guidelines to identify recommendations for rehabilitation after stroke and other acquired brain Open. 2018; 8(2): e018791.
21. Andersen G, et.al. Incidence of central post-stroke pain /Pain. 1995 May;61(2):187-93.
22. Osama A etal. Central post-stroke pain: predictors and relationship with magnetic resonance imaging and somatosensory evoked potentials / Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg. 2018;54(1):40.
23. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17:1113.
24. Birklein F, Dimova V Complex regional pain syndrome–up-to-date (2017) e624 PAIN Reports
25. Harden RN, Bruehl S, Perez RS et all Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest criteria”) for complex regional pain syndrome. PAIN 2010;150:268–74.