Retās aknu slimības, iekļaujot informāciju par bērniem un pieaugušajiem

klīniskais ceļš | Pēdējās izmaiņas: 24.11.2025

Saīsinājumi un skaidrojošā vārdnīca

A1AT - afa-1 antitripsīns

A1ATD - alfa-1 antitripsīna deficīts

ABL - augsta blīvuma holesterīns

AIH - autoimūns hepatīts

ALAT - alanīnaminotransferāze

ANA - antinukleārās antivielas

anti AMA - antimitohondriālās antivielas

Anti SLA/LP - aknu/aknu-aizkuņģa dziedzera antigēna antivielas

anti-LC-1- aknu citosola 1. tipa antivielas

anti-LKM-1 - aknu-nieru mikrosomu 1. tipa antivielas

APTL - aktivētais parciālais tromboplastīna laiks

ASAT - aspartātaminotransferāze

BKUS - Bērnu Klīniskā Universitātes slimnīca

CDG - iedzimti glikolizācijas traucējumi (slimības)

CF- cistiskā fibroze

CMV - citomegalovīruss

CREST - kalcinoze, Reino sindroms, barības vada dismotilitāte, sklerodaktīlija un teleangiektāzijas

CTLN2 - II tipa citrulinēmija

DHA - dokozaheksaēnskābe

EBV - Epšteina-Barra vīruss

ERHP - endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija

Fe - dzelzs

GGT - gammaglutamiltransferāze

GSD - glikogēna uzkrāšanās slimība

HCC - hepatocelulāra karcinoma

HFE - heriditārā hemohromatoze

HIV - cilvēka imūndeficīta vīruss

HOPS - hroniska obstruktīva plaušu slimība

HSV - Herpes simplex vīruss

IgA - imūnglobulīns A

IgG4 - imūnglobulīns G4

IgG - imūnglobulīns G

IgM - imūnglobulīns M

IRD - zīdaiņu Refsuma slimība

JIHCD - citrīna deficīta izraisīta jaundzimušo intrahepatiska holestāze

KFK - kreatinīnfosfokināze

Kop.olbt. - kopējais olbaltums

LDH - laktātdehidrogenāze

MCT - vidēji garu ķēdes triglicerīdu

MRHP - magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija

mtDNS - mitohondriālā dezoksiribonukleīnskābe

Na - nātrijs

NALD - jaundzimušo adrenoleikodistrofija

NAR - normas augšējā robeža

NDCD - citrīna deficīta izraisīta fiziskās attīstības aizture un dislipidēmija

nDNS - kodola dezoksiribonukleīnskābe

NGS - jaunākās paaudzes sekvencēšana

OTC - ornitīna transkarbamilāzes deficīts

pANCA - perinukleārās antineitrofilās antivielas

PBH - primārā biliārā holangīta

PFIC - progresējoša ģimenes intrahepatiskā holestāze

PĢIH - progresējoša ģimenes intrahepātiskā holestāze

POI - priekšlaicīga olnīcu mazspēja (izsīkums)

PSH - primārs sklerozējošs holangīts

SF- sārmainā fosfotāze

SMA - gludās muskulatūras antivielas (autoantivielas)

USG - ultrasonogrāfija

ZBL - zema blīvuma holesterīns

ZS - Zelvēgera sindroms

ZSS - Zelvēgera slimības spektrs

Saīsinājumi	Skaidrojumi
Mērķtiecīga gēna testēšana	Ģenētiskās analīzes veids, kad atbilstoši klīniskajiem simptomiem un norādēm par konkrētu pārmantojamu slimību tiek veikta attiecīgā gēna un/vai šī gēna biežākās sastopamā patogēnā varianta (mutācijas) noteikšana. Analīzes metode atkarīga no mutācijas veida un gēna lieluma (Sangera sekvencēšana, delēcijas/duplikācijas analīze, NGS analīze)
Gēnu paneļa NGS	Ģenētiskās izmeklēšanas metode ar masīvās paralēlās sekvencēšanas metodi. Šai analīzei ir pieejami noteiktu slimību paneļi, kuros apkopoti atbilstoši klīniskajiem simptomiem vai slimību grupai piederošo slimību gēni. Laboratorijas izmeklējumu klāstā ir jau sagatavoti gēnu paneļi, kurus atbilstoši pacienta simptomātikai un diferenciālajai diagnozei var modificēt (veic ārsts ģenētiķis).
Patogēns variants	Slimību izraisošas izmaiņas gēnā, kas balstīts uz pierādījumiem (jau zināmu un aprakstītu ģenētisko variāciju datubāzes, piem., ClinVar, vai jauns (līdz šim neaprakstīts) variants ar atbilstošām Amerikas Medicīnas ģenētikas koledžas un Molekulārās patoloģijas asociācijas (American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology) vadlīnijām).
Bialēlisks	Ģenētiskās izmaiņas jeb mutācijas skar abas gēna kopijas. Patogēni bialēliskie varianti ir raksturīgi slimībām, kuras pārmantojamas pēc autosomāli recesīvā tipa.

Problēmas aktualitāte

Aknu slimības bērnu un pieaugušo vecumā var izraisīt virkne dažādu iemeslu, kā rezultātā rodas hepatocītu bojājums, holestāze (dzelte, hiperbilirubinēmija) vai kombinēti. Agrāk aknu slimību iemesls biežāk bija saistīts ar infekciju, šobrīd - vairāk ar iedzimtām ģenētiskām un vielmaiņu saslimšanām.

Paaugstinātus aknu fermentu rādītājus bērniem periodiski atklāj nejauši, veicot izmeklējumus cita iemesla dēļ. Vairumā gadījumu tie ir pārejoši un labdabīgi noritoši. Taču ir situācijas, ka tie var liecināt par aknu saslimšanu un sākotnēji būt kā vienīgā nespecifiskā pazīme. Savlaicīgi veikta precīza aknu slimības diagnostika un ārstēšana var dot labu bērna attīstību, neietekmējot viņa dzīves kvalitāti.

Klīniskā ceļa uzdevums

Nodrošināt agrīnu un savlaicīgu reto aknu slimību diagnostiku, izmantojot specializētas medicīniskās izmeklēšanas valsts apmaksātās ārstniecības iestādēs.

Algoritma lietotāju mērķa grupa

• Ģimenes ārsti
• Pediatri
• Internisti
• Ārsti-speciālisti
• Ārsti ģenētiķi
• Ārsti imunologi
• Ārstu palīgi

(Aizdomas par aknu slimību (dzelte (hiperbilirubinēmija), paaugstinātas aknu transamināzes)

Klīniskais ceļš “Retās aknu slimības, iekļaujot informāciju par bērniem un pieaugušajiem”

flowchart TD
1("Aizdomas par aknu slimību 
(dzelte (hiperbilirubinēmija), 
paaugstinātas aknu 
transamināzes") 
1-->2{"Vecums?"}
2-->3("Bērni 
(0-18 g.v.)")
2-->4("Pieaugušie
virs 18 g.v.")
3-->5("Hipertransaminazēmija
(ALAT, ASAT) 
1.")
3-->6("Dzelte
(Hiperbilirubinēmija)
2.")
5-->7("Diagnostikas algoritms
veselības 
primārajā aprūpē
1.1.")
7-->8("Diagnostikas algoritms
veselības 
sekundārajā un terciārajā 
aprūpē
1.2.")
8-->9("Ģenētisko un vielmaiņu
slimību diagnostika
4.")
6-->10("Diagnostikas algoritms
veselības
primārajā aprūpē
2.1.")
10-->11("Diagnostikas algoritms
veselības
sekundārajā un terciārajā
aprūpē 
2.2.")
11-->9
4--->12("Diagnostikas algoritms
veselība
primārajā aprūpē
3.")
12--->9
click 5 "#1-hipertransaminazemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv"
click 6 "#2-dzelte-hiperbilirubinemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv"
click 7 "#11-diagnostikas-algoritms-veselibas-primaraja-aprupe-hipertransaminazemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-1"
click 8 "#12-diagnostikas-algoritms-veselibas-sekundaraja-un-terciaraja-aprupe-hipertransaminazemija-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-2"
click 9 "#4-genetisko-un-vielmainu-slimibu-diagnostika"
click 10 "#21-diagnostikas-algoritms-veselibas-primaraja-aprupe-dzelte-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-34"
click 11 "#22-diagnostikas-algoritms-veselibas-sekundaraja-un-terciaraja-aprupe-dzelte-pediatriskajiem-pacientiem-0-18gv-78"
click 12 "#3-aizdomas-par-aknu-slimibu-pieauguso-vecuma-vecaki-par-18gv"

1. Hipertransaminazēmija pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.)

1. Izmeklējumi veselības primārajā aprūpē

• Vizītes laikā, ievācot anamnēzes datus, no pacienta aprūpētāja svarīgi uzzināt par medikamentu lietošanu, par infekciju saslimšanām gan pacientam un viņa radiniekiem, ceļojumiem pēdējos mēnešos, kā arī ģimenes anamnēzi par aknu autoimūnām saslimšanām radiniekiem. (1.1.1.)

• Veicot pacienta objektīvo vērtējumu, novērtēt, vai pacientam ir “sarkanā karoga” pazīmes, tas ir slikta svara dinamika, hipotonija, attīstības aizture vai regresija, bālums, dzelte, hepatosplenomegālija, telangiektāzijas, vēnu zīmējums uz vēdera priekšējās sienas, palmārā eritēma, 'bungvālīšu' pirksti. (1.1.2.)

• Ja konstatēta vismaz viena no “sarkanā karoga” pazīmēm, bērns nekavējoties stacionējams. (1.1.3.)

• Pēc transamināžu rādītāju saņemtajiem rezultātiem jānosaka hipertransaminazēmijas smaguma pakāpe, t.i. viegla pakāpe (2–5 x virs normas augšējās robežas), vidēja pakāpe (5–10x virs normas augšējās robežas) vai smaga pakāpe (vairāk kā 10 x virs normas augšējās robežas). (1.1.4.)

• Vieglas pakāpes hipertransaminazēmijas gadījumā:

  • pēc 1-2 nedēļām pacientam atkārtoti noteikt ASAT, ALAT līmeni serumā, kā arī GGT, SF, KFK, LDH, kopējā olbaltuma, albumīna, kopējā bilirubīna un tiešās frakcijas līmeni serumā, pilnu asins ainu un koagulācijas profilu. Nepieciešams apsvērt USG vēdera dobumam; (1.1.5.)

  • ja papildus pacientam ir konstatēta koagulopātija vai samazināts albumīna līmenis, nepieciešama steidzama hospitalizācija; (1.1.6.)

  • ja pacientam ir arī paaugstināts GGT līmenis serumā, izvērtēt žults ceļu patoloģiju; (1.1.7.)

  • ja bez hipertransaminazēmijas ir paaugstināts KFK līmenis serumā, tad izvērtēt, vai pēdējās dienās pacientam bijusi intensīva fiziska slodze. Tad izmaiņas rādītājos, iespējams, ir muskuļu slodzes dēļ; (1.1.8.)

  • ja pacientam ir paaugstināts LDH līmenis serumā un netiešās frakcijas hiperbilirubīnēmija, tad apsvērt hemolīzi; (1.1.9.)

• Ja pacientam ir virssvars (ĶMI >85. perc.) un nav paaugstināti citi aknu rādītāji, rekomendēt svara korekciju un atkārtot testus pēc 3–6 mēnešiem. (1.1.10)

• Vidēji smagas un smagas pakāpes hipertransaminazēmija:

  • vidēji smagas un smagas pakāpes hipertransaminazēmijas gadījumā nepieciešams izvērtēt infekcijas etioloģiju (A–E hepatīts, EBV, CMV, HSV, Parvovīruss, Adenovīruss); (1.1.11.)

  • ja ir aizdomas par medikamentu/toksīnu izraisītu hipertransaminazēmiju, tad pārtraukt to lietošanu un atkārtot laboratoriskos testus pēc 48-72 stundām; (1.1.12.)

  • nezināma iemesla gadījumā nepieciešama pacienta steidzama hospitalizācija. (1.1.13.)

2. Pieteikums BKUS steidzamības rindai

• Primārās aprūpes ārsts (ģimenes ārsts vai pediatrs) vai jebkurš cits ārsts, kuram radušās aizdomas par aknu slimību bērnam vecumā līdz 18 g.v., nosūta pacientu pie bērnu gastroenterologa BKUS. Ja konsultācija nepieciešama ārpus kārtas, iespējams rakstīt pieteikumu uz BKUS steidzamības rindu (https://www.bkus.lv/steidzamibas-rindas-pieteikums-gimenes-arstiem-un-specialistiem ). (1.1.14.)

3. Dinamiskā novērošana

• Ja nav būtiskas patoloģijas, bērns tiek novērots ambulatori ar atkārtotiem laboratoriskiem izmeklējumiem. Sadarbībā ar ģimenes ārstu nodrošina regulāru laboratorisko un klīnisko uzraudzību, dokumentējot datus medicīniskajā dokumentācijā. (1.1.15.)

4. Izmeklējumi veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē

• Pacientam ar hipertransaminazēmiju, izvērtējot anamnēzi, objektīvo stāvokli un iepriekš veiktos izmeklējumus, pirmkārt, veikt infekciju slimību diagnostiku (A–E hepatīts, EBV, CMV, HSV, Parvovīruss, Adenovīruss). (1.2.1.)

• Ja pacientam saglabājas hipertransaminazēmija, paaugstināts GGT līmenis serumā un konstatētas izmaiņas USG/MRHP, tad ir aizdomas par biliāru (žultsceļu) patoloģiju (piemēram, cista, Caroli slimība). (1.2.2.)

• Ja pacientam GGT līmenis ir normas robežās, tad ir aizdomas par toksisku bojājumu, tas ir toksīnu/medikamentu inducētu bojājumu. Ja ir negatīvi anamnēzes dati par toksisku bojājumu, tad jādomā par autoimūno hepatītu. (1.2.3.)

• Ja pacientam ir virssvars/adipozitāte un nav datu par citu etioloģiju, tad iespējama aknu taukainā hepatoze. Tādā gadījumā ir ieteicama uztura korekcija (diēta) un regulāra fiziskā aktivitāte. Atkārtoti ALAT/ASAT izvērtēt pēc 3–6 mēnešiem. Ja rādītāji normalizējas, tad turpināt dinamisko novērošanu; ja saglabājas paaugstināti, tad turpināt izmeklēšanu. (1.2.4.)

• Ja etioloģija nav skaidra, tad veic citus papildizmeklējumus, t.i. alfa-1 antitripsīna, ceruloplazmīna, dzelzs, feritīna, holesterīna frakciju līmenis serumā, vara līmenis diennakts urīnā, sviedru prove.(1.2.5.)

• Ja citi papildizmeklējumu rezultāti ir izmainīti, vai joprojām nav identificēts persistējošas hipertransaminazēmijas iemesls, nepieciešama ģenētiķa konsultācija. (1.2.6.)

1.1. Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē (Hipertransaminazēmija) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) [1]

1.2. Diagnostikas algoritms veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē (Hipertransaminazēmija) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) [2]

2. Dzelte (hiperbilirubīnēmija) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.)

1.Izmeklējumi veselības primārajā aprūpē

• Dzeltes gadījumā ir būtisks pacienta vecums, t.i. vai pacients jaunāks par 3 mēnešiem vai vecāks par 3 mēnešiem. Šis sadalījums nosaka atšķirīgu diagnostisko pieeju un izmeklējumu secību. (2.1.1.)

• Neatkarīgi no vecuma visiem pacientiem ar dzelti jāveic citas bioķīmiskās analīzes, t.i. ALAT, ASAT, GGT, SF, kopējā olbaltuma, albumīna, urīnvielas, kreatinīna, glikēmijas līmenis serumā, kā arī nepieciešams veikt pilnu asins ainu, noteikt koagulācijas profilu (INR, APTT). No radioloģiskiem izmeklējumiem nepieciešams veikt vēdera dobuma ultrasonogrāfiju, līdz 1 gada vecumam pat steidzamības kārtā. (2.1.2.)

• Nosakot kopējā bilirubīna līmeni serumā, ļoti svarīgi izvērtēt, kāda tipa hiperbilirubīnēmija vērojama pacientam, t.i. tiešās (konjugētās) vai netiešās (nekonjugētās) frakcijas hiperbilirubīnēmija. Turpmākā rīcība tiek noteikta atbilstoši frakcijas tipam un laboratorisko izmeklējumu rezultātiem.

• Ja konstatēta koagulopātija (INR >1,5), hipoglikēmija (<2,4 mmol/l) vai aholiskas fēces, bērns nekavējoties stacionējams. (2.1.3.)

• Netiešās frakcijas hiperbilirubīnēmijas gadījumā jāveic hematoloģiskie izmeklējumi hemolīzes noteikšanai, t.i. jānosaka retikulocīti, eritrocītu morfoloģija, LDH, haptoglobīns. Ja rezultāti apstiprina hemolīzi, tad ir nepieciešama bērnu hematologa konsultācija. Ja dzelte ir epizodiska un aknu funkcijas rādītāji normas robežās, aizdomas par Žilbēra sindromu. (2.1.4.)

• Tiešās frakcijas hiperbilirubīnēmijas gadījumā vērojamas izmaiņas vēl citos noteiktos laboratoriskos rādītājos vai USG aknu strukturālas izmaiņas, bet neatbilst neatliekamās stacionēšanas kritērijiem, veikt pieteikumu BKUS steidzamības rindai. (2.1.5.)

2. Pieteikums BKUS steidzamības rindai

• Primārās aprūpes ārsts (ģimenes ārsts vai pediatrs) vai jebkurš cits ārsts, kuram radušās aizdomas par aknu slimību bērnam vecumā līdz 18 g.v., nosūta pacientu pie bērnu gastroenterologa BKUS. Ja konsultācija nepieciešama ārpus kārtas, iespējams rakstīt pieteikumu uz BKUS steidzamības rindu (https://www.bkus.lv/steidzamibas-rindas-pieteikums-gimenes-arstiem-un-specialistiem ). (2.1.6.)

3. Dinamiskā novērošana

• Ja nav būtiskas patoloģijas, bērns tiek novērots ambulatori ar atkārtotiem bilirubīna un aknu rādītājiem. Sadarbībā ar ģimenes ārstu nodrošina regulāru laboratorisko un klīnisko uzraudzību, dokumentējot datus medicīniskajā dokumentācijā. (2.1.7.)

4. Izmeklējumi veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē

• Neatkarīgi no veiktajiem izmeklējumiem veselības primārajā aprūpē pacientiem ar dzelti un tiešās frakcijas hiperbilirubīnēmiju atkārtoti jānosaka laboratoriskie rādītāji, t.i. ALAT, ASAT, GGT, SF, kopējā olbaltuma, albumīna, urīnvielas, kreatinīna, glikēmijas līmeni serumā, pilnu asins ainu, koagulācijas profilu (INR, APTT), un jāveic USG vēdera dobumam. (2.2.1.)

• Nepieciešama padziļināta izvērtēšana pacientam ar dzelti un tiešās frakcijas hiperbilirubīnēmiju. Nepieciešams noteikt asins gāzu rādītājus, elektrolītu, laktāta, amonjaka līmeni serumā, kā arī veikt asins un urīna kultūras, un atkārtoti izvērtēt hepatobiliāro sistēmas strukturālas izmaiņas USG.(2.2.2.)

• Ja USG vēro izmaiņas (žultsceļu atrēzija, cista, 'biezās žults' sindroms), bērns steidzami stacionējams. (2.2.3.)

• Ja USG nevēro strukturālas izmaiņas hepatobiliārā sistēmā, jāveic infekciju slimību laboratorā diagnostika (TORCH, hepatīta vīrusi, CMV, EBV, HSV, Parvovīruss, HIV, sifiliss). Ja infekciju slimību laboratoriskie izmeklējumi ir negatīvi, tad jāapsver autoimūna vai medikamentu inducēta hepatīta iespējamība. (2.2.4.)

• Ja pacientam ir ilgstoša dzelte ar tiešās frakcijas hiperbilirubīnēmiju un radioloģiski bez strukturālām izmaiņām, jāizvērtē hipotireozes un hipopituitārisma diagnoze. Abos gadījumos nepieciešama bērnu endokrinologa iesaiste. (2.2.5.)

• Ja iepriekš veiktie izmeklējumi ir negatīvi un dzeltes iemesls joprojām nav zināms, tad jāveic vēl papildus laboratoriskie izmeklējumi, kas varētu liecināt par vielmaiņas vai ģenētisku saslimšanu, tas ir alfa-1 antitripsīna, ceruloplazmīna līmeņa), dzelzs un feritīna, holesterīna frakcijas noteikšana serumā, vara noteikšana diennakts urīnā (ar vai bez D-penicilamīna testu), sviedru prove. (2.2.6.)

• Ja iepriekš minētie izmeklējumu rezultāti izmainīti, paaugstināts laktāta vai amonjaka līmenis serumā, vai joprojām nav identificēts dzeltes iemesls, nepieciešama ģenētiķa konsultācija. (2.2.7.)

2.1. Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē (dzelte) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) [3,4]

2.2. Diagnostikas algoritms veselības sekundārajā un terciārajā aprūpē (dzelte) pediatriskajiem pacientiem (0-18g.v.) [7;8]

3. Aizdomas par aknu slimību pieaugušo vecumā (vecāki par 18g.v.)

1.Izmeklējumi veselības primārajā aprūpē

• Pacientam ar hronisku, fluktuējošu aknu enzīmu pieaugumu (ALAT, ASAT, GGT) vispirms jāizslēdz biežākie sekundārie cēloņi, īpaši žultsakmeņu slimība. Izvērtē klīniskos simptomus (sāpes labajā paribē, dispepsija, dzelte), veic laboratoriskos izmeklējumus (bilirubīns, GGT, sārmainā fosfatāze, transamināzes) un attēldiagnostiku (USG žultspūšļa un žultsceļu izvērtēšanai). Ja konstatē žultsakmeņu slimības pazīmes, ārstē pamatslimību. Ja strukturāls cēlonis nav atrasts, turpina etioloģisko meklējumu. (3.1.1.)

• Ja pacientam ir neiroloģiski vai psihiatriski simptomi, laboratoriski konstatēts pazemināts ceruloplazmīns un pozitīva ģimenes anamnēze, jāveic vara noteikšana serumā un diennakts urīnā, kā arī jāizvērtē Kaysera–Fleišera gredzenu klātbūtne (oftalmologa konsultācija). Apstiprinājuma gadījumā pacients nosūtāms pie hepatologa kādā no universitātes slimnīcām. (3.1.2.)

• Ja nav infekciozas vai toksiskas etioloģijas, bet saglabājas paaugstinātas aknu transamināzes, jāveic autoimūna hepatīta seroloģiskā diagnostika (ANA, SMA, anti-LKM1, IgG). Papildus jānosaka alfa-1 antitripsīna līmenis. Ja rezultāti ir pozitīvi, pacients nosūtāms pie hepatologa kādā no universitātes slimnīcām. Ja rezultāti ir negatīvi, tad pacients novērojams un veicami kontroles laboratoriskie izmeklējumi dinamikā. (3.1.3.)

• Ja pacientam konstatē paaugstinātu feritīna līmeni un palielinātu transferīna piesātinājumu, jāapsver hereditāras hemohromatozes iespējamība. Papildizmeklējumi ietver dzelzs, feritīna noteikšanu serumā, kā arī TIBC un UIBC noteikšanu. Ja apstiprinās aizdomas par hereditāro hemohromatozi, tad pacients nosūtāms pie hepatologa kādā no universitātes slimnīcām (HFE gēna analīze). (3.1.4.)

• Pacientiem ar paaugstinātu GGT vai ALP un holestātisku laboratorisko profilu jāveic seroloģiskais panelis, t.i. AMA (antimitohondriālās antivielas), pANCA, ANA, SMA un IgG4. Pozitīvas atradnes gadījumā pacients nosūtāms pie hepatologa kādā no universitātes slimnīcām . Negatīvu atradņu gadījumā pacients novērojams un veicami kontroles laboratoriskie izmeklējumi dinamikā. (3.1.5.)

2.Dinamiskā novērošana

• Ja iepriekš veiktie izmeklējumi ir negatīvi, bet aknu transamināzes saglabājas paaugstinātas, turpina dinamisko novērošanu ar atkārtotu aknu rādītāju noteikšanu ik 3–6 mēnešus. Novērošanas intervālu nosaka pēc klīniskās ainas. Ja laboratoriskās izmaiņas progresē, tad atkārtota izvērtēšana vai nosūtīšana pie hepatologa kādā no universitātes slimnīcām. (3.1.6.)

3.Konsultācijas universitātes slimnīcā (3.1.7.)

• Pozitīvu atradņu gadījumā pacients tiek nosūtīts uz specializētu hepatoloģijas centru:
  • Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīca, Gastroenteroloģijas, hepatoloģijas un uztura terapijas centrs, Ambulatorā daļa, tālr. 67069280 (darba dienās 8:00–19:00);
  • Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Ambulatorā nodaļa, tālr. 67000610 (darba laiks: P.–C. 7:00–18:00, P. 7:00–17:00).

3.1. Diagnostikas algoritms veselības primārajā aprūpē ar aizdomām par aknu slimību pieaugušo vecumā (vecāki par 18g.v.)

4. Ģenētisko un vielmaiņu slimību diagnostika

Ģenētisko un vielmaiņu slimību diagnostikā nosaka secīgu pieeju bērniem ar paaugstinātiem aknu enzīmu (ALAT, ASAT, GGT) vai kreatīnkināzes (KFK) rādītājiem, kad pastāv aizdomas par iedzimtu vielmaiņas, ģenētisku vai neiroloģisku patoloģiju. Tās paredz papildu laboratorisko un ģenētisko izmeklējumu izvēli atbilstoši klīniskajām pazīmēm, lai identificētu tādas slimības kā A1AT deficīts, Vilsona slimība, hereditāra hemohromatoze, cistiskā fibroze, Alagille sindroms, kā arī metabolās un neiromuskulārās slimības.

Pacientiem ar paaugstinātu GGT, paaugstinātām aknu transamināzēm (ALAT, ASAT) vai paaugstinātu KFK tiek veikta: anamnēzes ievākšana, klīniskā izvērtēšana, bāzes laboratoriskie izmeklējumi (ALAT, ASAT, GGT, KFK, bilirubīns, ceruloplazmīns, feritīns, transferrīna piesātinājums, varš serumā un urīnā) un attēldiagnostika – USG vai MRHP žultsceļu un aknu struktūras izvērtēšanai.

Ja bāzes izmeklējumi liecina par iespējamu vielmaiņas traucējumu vai ģenētisku slimību, tiek veikti: aminoskābju noteikšana asinīs un urīnā, organisko skābju analīze urīnā un acilkarnitīna profils serumā. Šie izmeklējumi ļauj identificēt metabolās dekompensācijas ar paaugstinātu laktātu, pazeminātu glikozi un izmaiņām aminoskābju un/vai organisko skābju spektrā.

Izvērtēšana tiek veikta atbilstoši klīniskajām un laboratoriskajām pazīmēm. Ja ir paaugstināts GGT un izmaiņas USG/MRHP (piemēram, aknu vai nieru cistas, žultsceļu paplašinājums), jāapsver: A1AT deficīts (pazemināts A1AT, paaugstināts GGT) – SERPINA1 gēna analīze; NGS žultsceļu iedzimtām vai progresējošām anomālijām – Caroli slimība, PĢIH.

Ja konstatē izolētu ALAT/ASAT pieaugumu ar specifiskām klīniskām pazīmēm, jāapsver: cistiskā fibroze (mekonija ileuss, bronhektātiskas izmaiņas, steatoreja, paaugstināts nātrijs sviedru provē) – CFTR gēna analīze; Vilsona slimība (neirologiska iesaiste, psihiski traucējumi, acu patoloģija, hemolītiska anēmija, samazināts ceruloplazmīns, paaugstināts varš 24h urīnā) – ATP7B gēna analīze; hereditāra hemohromatoze (hroniska artropātija, splenomegālija, neauglība, augsts feritīns un transferrīna piesātinājums) – HFE gēna analīze; Alagille sindroms (iedzimta sirdskaite, sejas dismorfijas, acu un skriemeļu anomālijas) – JAG1 un NOTCH2 gēnu analīze (NGS).

Ja konstatēts ievērojams kreatīnkināzes pieaugums, jāizvērtē attīstības un muskuļu tonusa traucējumi, neiromuskulāra vājuma pazīmes. Tiek veikts attīstības izvērtējums un neiromuskulārie izmeklējumi. Pēc tam – NGS izmeklējumi neiromuskulārām slimībām.

Ja konstatē laktāta pieaugumu, hipoglikēmiju vai izmaiņas aminoskābju vai organisko skābju profilā, jāveic NGS izmeklējums metabolām slimībām, kas ļauj noteikt retas iedzimtas vielmaiņas slimības, piemēram, mitohondriālas vai peroksisomālas disfunkcijas.

Mērķtiecīga gēnu analīze tiek veikta, ja klīniskā aina norāda uz noteiktu slimību (piemēram, ATP7B, SERPINA1, CFTR, HFE, JAG1 vai NOTCH2). Savukārt gēnu paneļa analīze ar NGS tiek izmantota, lai paralēli izvērtētu vairākus gēnus, kas saistīti ar līdzīgu fenotipu – žultsceļu anomālijas, metabolās slimības vai neiromuskulāras patoloģijas.

4.1. Ģenētisko un vielmaiņu slimību diagnostikas algoritms

Pielikumi

Pielikums Nr.1 Pieteikums BKUS steidzamības rindai

Pielikums Nr.2 Fēču krāsu vērtējuma karte zīdaiņiem [5]

Atsauces

1. Costa, J.M., et al., Incidental hypertransaminasemia in children-a stepwise approach in primary care. Eur J Pediatr, 2023. 182(4): p. 1601-1609.
2. Zou, Y.G., et al., Challenges in pediatric inherited/metabolic liver disease: Focus on the disease spectrum, diagnosis and management of relatively common disorders. World J Gastroenterol, 2023. 29(14): p. 2114-2126.
3. Kelly, D., et al., Atlas of Pediatric Hepatology. 1st 2018. ed. 2018, Cham: Springer International Publishing : Imprint: Springer.
4. Catzola, A. and P. Vajro, Management options for cholestatic liver disease in children. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2017. 11(11): p. 1019-1030.
5. https://www.perinatalservicesbc.ca/Documents/Screening/BiliaryAtresia/BA_Stool_Card_Print_2023Jan.pdf